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CURSO DE PREPARACION PARA EL EJE

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									                                                              1



    CURSO DE PREPARACION PARA EL
    EJERCICIO DEL INTERNADO 2009

                  Departamento de Emergencia Hospital de
                  Clínicas-Facultad de Medicina-Universidad
                  de la República
                  Prof. Dr. Augusto Müller




Material docente de distribución gratuita versión 2009
Material docente de distribución gratuita versión 2009              2




                                 STROKE EN LA URGENCIA
                                 Prof. Agdo. Dr. Norberto Liñares
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    Objetivos de la clase




    Material docente de distribución gratuita versión 2009
       1.       Colaborar en la preparación de la prueba del Internado, no
                sustituyendo lo conocido por los estudiantes, si no
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                agregando un segmento más dentro de sus conocimientos.
       2.       Remarcar aspectos particulares del manejo moderno del
                Stroke durante las primeras horas, incluyendo la medicina
                de urgencia prehospitalaria y su conexión con los sistemas
                de urgencia hospitalarias.
       3.       Crear un ámbito de análisis y respuesta, con un
                dinamismo particularmente distinto.
       4.       Dejar las bases elementales de detalles, para el momento
                muy próximo, dónde buena parte de los hoy estudiantes,
                desempeñarán algún trimestre de su internado
                (Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas).


    Material docente de distribución gratuita versión 2009
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       Historia Clínica




    Material docente de distribución gratuita versión 2009
    70 años sexo, femenino, diabetes, hipertensión arterial.
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    Síntoma Guía: Pérdida de fuerzas y desviación de rasgos faciales.
    Traída por Emergencia móvil desde domicilio, luego de presentar cuadro de 1 hora de
       evolución caracterizada por pérdida de fuerzas en miembro superior derecho y
       desviación de rasgos faciales a izquierda. No vómitos, no ictus, no convulsiones,
       al parecer no cefaleas previas.
    Viene con máscara de flujo libre, 20 respiraciones por minuto, ventilan ambos campos
       pulmonares, no estertores.
    Pulsos presentes en todos los territorios, no soplos en vasos periféricos; bien
       perfundida, ritmo regular de 100 ciclos por minutos, abundantes extrasístoles. No
       soplos cardíacos. Presión arterial 170/100 mm de Hg.
    Vigil, mirada desviada simétricamente a izquierda, afásica, comprende órdenes
       simples. Pupilas simétricas, fotomotor conservado.
    Fuerzas disminuidas distalmente a predominio braquial derecho y distal.
       Hiporreflexia rotuliano derecho, cutáneo-plantar indiferente a derecha.
    Sensibilidad táctil y dolorosa conservado.
    Exámen abdominal, normal.
                                                 Material docente de distribución gratuita versión 2009
  Pregunta 1: Enumere en orden de relevancia vital, los
  elementos aportados por la historia clínica (A,B, C y
7 D).


    1. Vigil, hemiparesia derecha; PA 170/100 mm de Hg;
       taquicardia de 100 con buena perfusión periférica;
       y 20 respiraciones por minuto (con máscara de O2).
    2. Taquicardia de 100 por minuto, PA 170/100 mm de
       Hg con buena perfusión periférica; 20 respiraciones
       por minuto (con máscara de O2), vigil y
       hemiparesia derecha.
    3. Máscara de O2, 20 rpm, buena perfusión periférica,
       taquicardia de 100 cpm y PA 170/100 mm de Hg,
       vigil y hemiparesia derecha.
  Material docente de distribución gratuita versión 2009
            Pregunta 2: ¿Qué gran síndrome
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            neurológico realiza, y justifíquelo?.
      1.       Síndrome Piramidal, a pesar de no tener un
               cutáneo plantar en extensión, por la
               disminución de fuerzas a predominio distal.
      2.       Síndrome Piramidal, dado que tiene una
               hemiparesia a predominio distal y un cutáneo-
               plantar indiferente (a derecha).
      3.       Síndrome deficitario motor a derecha, dado que
               no tiene un signo de Babinski no podrá
               catalogarse de Síndrome Piramidal.

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            Pregunta 3: Topografíe a nivel del SNC la localización
            aproximada de la lesión que explica la signo-sintomatología
            de la paciente.
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         1.       Está ubicado a nivel de cápsula interna, dado
                  la proporcionalidad del déficit.
         2.       Cortico-subcortical, por la desproporcionalidad
                  del déficit más la afasia de expresión.
         3.       Paracapsulo-capsular, por la
                  desproporcionalidad constatada, más la afasia
                  consignada.


    Material docente de distribución gratuita versión 2009
     Pregunta 4: Que elementos toma usted como parámetros
10   esenciales para diferenciar si el cuadro es de naturaleza
     vascular, tumoral, inflamatoria o degenerativa.
       1.       Es vascular, por la brusquedad y el territorio del
                SNC comprometido.
       2.       Es obligatorio plantear primero lo tumoral por la
                edad de la paciente.
       3.       Es inflamatorio por la afasia, único crompromiso
                de encefalitis.
       4.       Es degenerativo-desmielinizante, por que
                compromete más de un territorio del SNC.

     Material docente de distribución gratuita versión 2009
             Pregunta 5: Usted es el médico de la unidad de emergencia
             médica, indique que conducta adoptaría en lo referente a
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             las primeras medidas y traslado.
       1.       Lo traslada al primer centro asistencial de zona para planificar
                luego la conducta.
       2.       Busca un centro de atención que cuente con un área de
                reanimación básico dónde como máximo se pueda intubar a la
                paciente en caso necesario.
       3.       Al día de hoy, la emergencia del Hospital Pasteur es una buena
                opción.
       4.       Esta paciente debe ser trasladada a un centro entrenado con
                TAC y especialistas en neurología (incluido cirugía).
       5.       No necesita ser trasladada debiendo comunicarnos con el
                médico tratante de zona.
       6.       Realizar un hemoglucotest como primera medida, y en caso de
                estar normal, proceder a trasladarla.


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     Escala Prehospitalaria de Accidente
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     Cerebrovascular de Cincinatti
     Asimetria facial.
     Descenso del brazo.
     Lenguaje anormal.

     Realizadas estas tres maniobras en menos de 1
     minuto, con uno sólo positivo y
     confirmadamente nuevo, la posibilidad de un
     ACV es de un 72%, mientras que con los tres,
     es de un 85%.
       Pregunta 6: En puerta del hospital, señale el exámen de mayor relevancia
       y plazo aceptable para realizarlo y debido a qué.

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       1.       Es la gasometría arterial por que de ella
                depende el tratamiento definitivo.
       2.       El fondo de ojo, dado que con él podemos
                descartar hipertensión endocraneana.
       3.       La glicemia con cetonemia, para descartar
                hipoglucemia, que podría explicar el cuadro
                actual y resolver el cuadro actual.
       4.       La TAC de cráneo, y antes de 3 horas, dado que
                permitiría realizar fibrinolíticos en caso de
                descartar hemorragia cerebral.

     Material docente de distribución gratuita versión 2009
     La TAC precoz puede mostrar signos
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     incipientes de isquemia


                                      pero puede ser
                                      normal las
                                      primeras horas, y
                                      de poca
                                      sensibilidad para
                                      infartos corticales
                                      o subcorticales o
                                      infartos de tronco
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     Indicaciones de fibrinólisis en el Stroke
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        Inicio de síntomas antes de 3 horas.
        Escala de NIHSS mayor o igual a 3.
        Sintomas neurológicos persistentes.
        Síntomas neurológicos no menores y aislados
        TAC sin evidencia de hemorragia cerebral, ni
         hipodensidad mayor de 1/3 del hemisferio cerebral.
        Consentimiento informado, habiendo estado
         informados pacientes y familiares de los beneficios y
         los riesgos

         www.arsxxi.com/pfw_files/cma/ArticulosR/Neurologia/2006/04/109040
         601920202.pdf
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     ¿El fibrinolítico?, el rTPA.
        Desde 1995, luego de los estudios ECASS y NINDS,
20
         el Recombinante Tisular activador del Plasminógeno
         (rTPA) , a pesar del riesgo hemorrágico, es la única
         droga aprobada por la FDA para ACV agudo.
        El objetivo es la recanalización precoz de la arteria
         cerebral ocluída, con la intención de reperfundir el
         tejido cerebral isquemiado.
        Debe ser usado por expertos en el diagnóstico
         clínico y tomográfico de Stroke.
     Dosis y forma de suministro de r TPA
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        Dosis 0,9 mg / kg (dosis máxima 90 mgs).
        El 10% en bolo a pasar en 1 minuto.
        El resto en infusión continua en 60 minutos
         (Clase I, evidencia A).
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     Criterios de exclusión
     Criterios de exclusión
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        Horario de inicio           Plaquetas < 100.000.
         incierto.                   Glicemia <0,5 o >4 g/l.
        NIHSS >25 o coma.           Sangrado activo.
        Convulsiones, fenómeno      ACV, neurocirugia o TEC
         de Todd con TAC o            severo en los 3 meses
         RNM que no muestran          previos.
         isquemia.
                                     Malformación cerebral o
        PA >185 /110 mm de           tumor conocido.
         Hg.
                                     Cirugía mayor en los
        Hemodinamia inestable.       últimos 14 días
        Hemorragia cerebral.
     Criterios de exclusión (continuación)‫‏‬
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        Sangrado en los             Anticoagulación con
         últimos 21 días.             INR >1.7, KPTT
        Punción arterial en          mayor a 40”.
         lugar no compresible        Gestación o parto en
         en los últimos 7 días.       los últimos 30 días
        Punción lumbar o            Riesgo de sangrado o
         biopsia de órgano            enfermedad terminal.
         interno en los últimos      Ausencia de recursos
         7 días.                      en caso de sangrado.
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        No son criterios absolutos de exclusión, la
         edad menor a 18 años ó mayor a 80; , signos
         precoces de infarto mayor a 33 % de cerebral
         media.
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     ¿Por qué en una Unidad de Stroke?
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         Las unidades de Stroke, reducen la morbi-
          mortalidad de los pacientes que ingresan a ella,
          pero también los costos.
         Impact of a Stroke Unit on Length of Hospital Stay and In-Hospital Case Fatality
         Hai Feng Zhu, MD, MSc; Nancy N. Newcommon, RN, MN; Mary Elizabeth Cooper, RN, MN; Teri
          L. Green, RN, PhD; Barbara Seal, RN; Gary Klein, MD, FRCPC; Nicolas U. Weir, MD, MSc;
          Shelagh B. Coutts, MBChB, FRCPC; Tim Watson, MD, FRCPC; Philip A. Barber, MBChB, FRCPC;
          Andrew M. Demchuk, MD, FRCPC; Michael D. Hill, MD, MSc, FRCPC for the Calgary Stroke
          Program
         Stroke. 2009;40:18-23
          Published online before print November 13, 2008, doi: 10.1161/STROKEAHA.108.527606




     Material docente de distribución gratuita versión 2009
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            La introducción de las unidades de Stroke, atrajo un
             importante cambio de dinamismo en muchos
             hospitales, lo que fue graficado en Japón.

            Impact of the Approval of Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator Therapy on the
             Processes of Acute Stroke Management in Japan
            The Stroke Unit Multicenter Observational (SUMO) Study
            Shoichiro Sato, MD; Toshiyuki Uehara, MD; Kazunori Toyoda, MD; Nobuyuki Yasui, MD; Takashi Hata, MD;
             Toshihiro Ueda, MD; Yasushi Okada, MD; Akihiro Toyota, MD; Yasuhiro Hasegawa, MD; Hiroaki Naritomi,
             MD; Kazuo Minematsu, MD the Stroke Unit Multicenter Observational (SUMO) Study Group
            Stroke. 2009;40:30-34
             Published online before print October 23, 2008, doi: 10.1161/STROKEAHA.108.524942




     Material docente de distribución gratuita versión 2009
         Escala de ACV del National Institue
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         of Health
        Nivel de Conciencia (0-3)‫‏‬
        Conciencia; preguntas orales (0-2).
        Conciencia; órdenes motoras (0-2).
        Mirada conjugada (0-2).
        Visual (0-3)‫‏‬
        Paresia facial (0-3)‫‏‬
        Paresia braquial (0-9, derecho e izquierdo separados).
        Paresia crural (0-9, derecha e izquierda) separadas).
        Dismetriía (0-9)‫‏‬
        Sensibilidad (0-2)‫‏‬
        Lenguaje (0-3).
        Disartria (0-9)‫‏‬
        Extinción-Negligencia-Inatención (0-2)‫‏‬



     www.arsxxi.com/pfw_files/cma/ArticulosR/Neurologia/2006/04/109040601920202.pdf
       Pregunta 7: ¿El terreno de la enferma, obliga a diagnósticos
       diferenciales en algún sentido diagnóstico?
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         1.       La presencia de Hipertensión arterial, actual
                  como en sus antecedentes, obliga a descartar la
                  hemorragia cerebral.
         2.       No puede ser una hemorragia cerebral por lo
                  desproporcionado del cuadro.
         3.       El hemoglucotest, debería ser uno de los
                  primeros exámenes, dado que es la única
                  enfermedad metabólica que determina
                  síndrome focales

     Material docente de distribución gratuita versión 2009
             Pregunta 8: ¿Qué otros exámenes le
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             resultan imprescindibles?

            Hemograma, glicemia, crasis sanguínea, KPTT,
             fibrinógeno.
            Gasometria arterial y saturación de O2.
            ECG y monitorización electrocardiográfica.
            Ultrasonografía.



     Material docente de distribución gratuita versión 2009
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              Pregunta 9: En caso de un hematoma lobar, indique
              interconsulta, posibles conductas terapéuticas y tratamiento
              médico que planearía                            .


     Material docente de distribución gratuita versión 2009
     Stroke Hemorrágico
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        15 % de los Stroke.
        Mortalidad a los 30 días del 35 al 52% (la mitad
         dentro de las primeras 48 horas).
        Causas: enfermedad vascular hipertensiva,
         angiopatía amiloide, tumores cerebrales,
         malformaciones vasculares.
        Favorecen el sangrado la terapia anticoagulante,
         el alcohol y enfermedades hematológicas.
     Formas anátomo-clínicas
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        Hemorragia ganglio-basal (putaminal, talámica con
         invasión de cápsula interna, del subtálamo, o del III
         ventrículo, de la cabeza del núcleo caudado, total)‫‏‬
        Hemorragia cerebral lobar (frontal, temporal,
         parietal, occipital, témporo-parieto-occipital).
        Hemorragia del tronco cerebral (pontina, ponto-
         mesencefálica, ponto-bulbar.
        Hemorragia del cerebelo.
     Exámenes paraclínicos específicos
35


        TAC.
        RNM.
        Angiografía cerebral.
        Angio-TAC
        Angio RNM
     Objetivos del tratamiento
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     1.   Apoyar las funciones vitales.
     2.   Estabilizar el agravio encefálico.
     3.   Estar atentos al resangrado, hidrocefalia, edema
          cerebral, aumento de la PIC y crisis convulsivas.
     4.   Estar atentos a complicaciones extraneurológicas:
          neumonias, cardíacas, TEP, infecciones urinarias,
          escaras y desnutrición.
     Medidas generales
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        Permeabilidad de la vía aérea.
        Mantener una correcta oxigenación.
        Tratar la hipertensión arterial.
        Hidratación, fiebre, alimentación.
        Prevención de las convulsiones.
     Hipertensión arterial
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        Recordar que la PA puede aumentar por efecto
         Cushing.
        Recomendación Clase II b C, son descender cifras
         mayores de 185/105 mm de Hg.
        La droga de elección, Labetalol a 2 mg/minuto,
         repitiendo cada 5 a 10 minutos, sin sobrepasar
         120 mg por hora o 300 mg en 24 horas.
        Luego de las 24 horas, puede restablecerse la
         medicación antihipertensiva habitual.
     Crisis convulsivas
39




        Uso de anticomiciales (Difenilhidantoina 1 gramo y
         luego 150 mg cada 8 horas, en los hematomas
         lobares (clase IIb, evidencia C).
     Fiebre, hidratación, alimentación
40




        Dipirona 1 g i/v cada 6 horas.
        Suero fisiológico 1 litro cada 8.
        Alimentación.
     Aumento de la presión intracraneana
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        Elevación de la cabeza 20 a 30º.
        Corregir hipoxemia, hipercapnia e hipertermia.
        Diuréticos osmóticos.
        Tiopental sódico
        Drenaje de LCR.
        Cirugía descompresiva
       Pregunta 10: En caso de que fuera un evento isquémico y la
       consulta se hiciera después de 3 horas, indique el tratamiento
       planeado para emergencia.
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       a)       Elija uno de los subtipos de infarto cerebral
       b)       ¿Cual es la forma topográfica del infarto
                cerebral?.
       c)       ¿Qué indica la evidencia con respecto a los
                estudios paraclínicos?




     Material docente de distribución gratuita versión 2009
     Subtipos de stroke isquémico
43


     1.   Ateroesclerosis de grandes arterias.
     2.   Infarto cardioembólico.
     3.   Infarto por oclusión de pequeño vaso (infarto
          lacunar).
     4.   Infarto producido por otras causas: vasculopatías
          no arterioescleróticas, trastornos protrombóticos,
          etc.
     5.   Infarto de causa indeterminada.
           Formas topográficas del infarto
44
                     cerebral:
     1.   Infarto de un territorio arterial (por ejemplo
          silviano total).
     2.   Infarto parcial de un territorio arterial (rama).
     3.   Infarto lacunar (menos de 15 mm gangliobasal,
          subcortical o tronco cerebral).
     4.   Infarto “watershed”, infartos de zonas limítrofes
          entre territorio cerebral media y posterior)‫‏‬
     Exámenes paraclínicos
45


     •TAC de cráneo.
     •RNM .
     •Ecodoppler arterial de vasos de cuello.
     •Arteriografía cerebral.
     •Angioresonancia.
     •Angiotomografía.

     •ECG, Rx de tórax, ecocardiograma transtorácico, o
     ecocardiograma transesofágico.
     •Valoración general.
     •EEG
     Tratamiento médico (1)‫‏‬
46


        Internación en una unidad de stroke.
        Apoyo respiratorio y hemodinámico en caso de
         falla de alguno de éstos sistemas.
        Internación domiciliaria para pacientes con
         enfermedades terminales, demencia, postración,
         déficit neurológico residual, o pacientes
         rápidamente estudiados con regresión total de los
         síntomas.
        Controles frecuentes durante las primeras 48 horas
         de signos vitales y exámen neurológico.
     Tratamiento médico (2)‫‏‬
47


        Permeabilidad de la vía aérea.
        Monitorización de gases en sangre y
         cardiovascular.
        Tratamiento de las alteraciones de la presión
         arterial.
        Control de la glicemia.
        Fiebre, hidratación y alimentación.
        Tratamiento antitrombótico.
     Tratamiento médico (3)‫‏‬
48


     TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO:
      Todos los pacientes deben recibir AAS de 160 a

       325 mg / día en las primeras 48 horas (Clase I A).
      A largo plazo, AAS con clopidogrel o

       dipiridamol/día (Clase II A).
      El Clopidogrel es (III, C).

      Los anticoagulantes solo estarían indicados en

       stroke por disección arterial, infarto en progresión,
       trombosis de tronco cerebral.
     Tratamiento médico (4)‫‏‬
49


     TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:
      No tiene indicación en el stroke en las primeras 48

       horas.
      Es riesgosa en todos los subgrupos, aún en las

       cardioembolias con riesgo de sangrado
       extracraneano importante (Clase III, A).
      Los infartos hemorrágicos deben comenzar a
       anticoagular se luego de la primera semana.
     Tratamiento médico (5a)‫‏‬
50


     TRATAMIENTO DEL AIT (no cardioembólico):
      Antiagregantes (Clase I, A); AAS 160 -325 mg;

       clopidogrel 75 mg/día, o AAS (50 mg)-Dipiridamol
       200 mg (clase IIa, A).
     TRATAMIENTO DEL AIT (cardioembólico):
      FA : warfarina (Clase I, A) hasta un INR 2 a 3;

       alternativa: AAS 325 mgs/día.
      IAM : warfarina 1 año (IIa, C); concomitantemente,
       AAS 162 mg (en enfermedad coronaria) (IIa, A)‫‏‬
     Tratamiento médico (5b)‫‏‬
51


     TRATAMIENTO DEL AIT (cardioembólico):
      Miocardiopatía dilatada, warfarina o
       antiagregantes (II b, C)‫‏‬
        Enfermedad valvular reumática bajo
         anticoagulación oral, agregar AAS 81 mg (II a, C).
        Recambio valvular protésico mecánico, ACO (I, B)
         con INR 2,5 y 3,5. En caso de embolias recurrentes
         AAS 75-100 mgs/día (II a, B)
     Tratamiento médico (6)‫‏‬
52




     Arteriopatía coronaria asociada, AIT por
       ateromatosis, o hipercolesterolemia, LDL-colesterol
       menor a 75 (Clase I, evidencia A)‫‏‬
       Pregunta 11: Realice un resumen de transferencia para un
       centro de cuidados neurológicos para un paciente aún en
       estudio.
53

            Paciente de 70 años, hipertensa y diabética, que ingreso
             por cuadro de hemiparesia derecha y afasia de 1 hora de
             evolución, que hemos constatado en el servicio de
             urgencia. Con estabilidad respiratoria con máscara, con
             20 rpm. Bien perfundida con ritmo regular de 100 cpm y
             presión arterial 170/100 cpm; glasgow 15, NIHSS …, la
             cual hemos estudiado con TAC de cráneo descartando
             hemorragia cerebral. Del resto de la paraclínica no
             hemos consatado contraindicaciones para aplicar el
             protocolo de Stroke isquémico agudo con fibrinolisis con r
             TPA intraveno a dosis de 0,9 mg/kg. Pasa a Unidad de
             Stroke para mejor contralor. Pronóstico vital inmediato y
             funcional, malo.


     Material docente de distribución gratuita versión 2009

								
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