Credit card payment authority form

Document Sample
Credit card payment authority form Powered By Docstoc
					                                     
 

                    Credit card payment authority form 
                                                     
I, ____________________________________________ hereby authorise the Centre for English 
Language in the University of South Australia (CELUSA) to debit my credit card, as outlined below. 

IELTS candidate 
 
Family name           ______________________________________________________________ 
 
 
Given name(s)         ______________________________________________________________ 
         
 
Date of birth         ______________________________________________________________ 
 
 
Amount (select one)        $310                      $341 including GST 
                      (if you are paying)       (if your company is paying) 
                                
                           $176                      $20 
                      (remark ‐EOR)             (per copy, additional TRF’s) 
 
Credit card details 
 
 
Visa / MasterCard / Bankcard (please circle one only) 
 
 
Credit card number      ______________________________________________________________ 
 
 
Name on card           ______________________________________________________________ 
 
 
Expiry date            ______________________________________________________________ 
 
 
Printed name           ______________________________________________________________ 
 
 
Signed                 ______________________________________________________________ 
 
 
Date                   ______________________________________________________________ 
 



                     Please include this form with your IELTS application
                                                

				
DOCUMENT INFO