Registration Form and Invoice Fiched'inscription et Facture

							                                         Registration Form and Invoice
                                         Fiche d'inscription et Facture
Name / nom                                               Title / titre
»                                                        »

Organization / organisme
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Mailing Address / adresse postale
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Phone number / No. de téléphone                          Fax number / No. du télécopieur
»                                                        »

Email / Courriel
»

Special Needs / Besoins particuliers
»

Workshop Title & Date / Titre et date de l’atelier                         Fees to be paid / Frais d’inscription




Is your organization a Volunteer Ottawa member?
Est-ce que votre organisme est membre chez Bénévoles Ottawa?
Yes          No           No, please send a membership package
Oui          Non          Non, svp faire parvenir une trousse d’adhésion
Credit Card :
Carte de crédit :
                                          VISA          Mastercard
Cardholder’s Name                     Card Number                        Expiry Date
Nom du titulaire de la carte          No. de la carte                    Date d’expiration


                                  Mail your registration form with payment to :
                  Faites parvenir votre fiche d’inscription avec paiement à l’adresse suivante :
                                     Volunteer Ottawa / Bénévoles Ottawa,
                       402 – 2197, promenade Riverside Drive, Ottawa (Ontario) K1H 7X3

                              Please make cheque payable to « Volunteer Ottawa »
                  For credit card payment, send in your form by email or fax to: 613-736-5262

                    Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de « Bénévoles Ottawa »
Pour les paiements par carte de crédit, envoyez votre formulaire par courriel ou par fax au : 613-736-5262

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613 736-5270.