“MANEJO ANESTESICO DEL TRANSPLANTE RENAL”

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					MANEJO ANESTESICO DEL
  TRASPLANTE RENAL
    DRA. MA. LUISA PRIETO DUARTE
     HOSP. REG. DE ESPECIALIDADES. NO. 25, I.M.S.S.,
     CENTRO MEDICO DEL NORTE MONTERREY, N.L.


Course : 6
Year : 2004
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Monterrey
Weight : 1330 kb
Related text : no
                                              http://www.feea.net
             INTRODUCCION

No se puede dejar de reflexionar en el salto en materia
de ciencia y tecnología que dio la humanidad
Abrió la esperanza a pacientes con fallas tisulares u
orgánicas graves
La Ley General de Salud 1984 da un marco jurídico
para Trasplantes
Reg. Nal.Trasplantes: México 4, origen cadavérico, 34
España y 24 de E.U.A. p.m.h.
La cultura de donación de órganos y tej. ha sido lenta
en relación a la demanda

                               Javier Castellanos Coutiño
                       HISTORIA
   Hipocrates de Cos: Padre de la Nefrología
   Malphigi XVII: Unidades estructurales
   John Hunter 1758: Trasplantes, Padre de la Cirugía
    experimental
   Bowman y Henle 1842-62: S. porta-arterial y Asa
   Carrel y Gthrie 1902: Anastomosis Vasculares
   Yuyu Voronoy 1933: 1° Trasplante sin éxito
   Smith 1945: Tec. de depuración
   Kolf: 1° riñón artificial
   Murray y cols. 1954: 1° trasplante con éxito
            ESTADISTICAS

Incidencia:
   México: 50 a 60/1,000 000 (0.005%)
         Lista de Espera HRE No. 25 105
   U.S.:        20,000,000
                 260,000
                 230,000
                 50,000        mueren
                 lista de espera 61,596
   Mortalidad:24%
   Quirúrgica:            E=4%           U=20%
             ESTADISTICAS




TRASPLANTES RENALES HOSP. REG. ESP. NO. 25,
           I.M.S.S. MONTERREY
 1980-1990   1991-2000 2001 2002   2003   TOTAL
 116         444       52   105    94     809
         “LISTA DE ESPERA E.U.A.”
45,000   40,971

                                               R
40,000
                                               H
35,000                                         P
                                               P-R
30,000                                         I
                                               C
25,000
                                               PUL
20,000
                  12,332
15,000

10,000                                         4,180    3,184
                           446   1,787   110
 5,000

    0
         R        H        P     P-R     I     C       PUL
          INDICACIONES
   Insuficiencia Renal Crónica Terminal
   Definición:       Enfermedad       sistémica,
    puede ser consecutiva a enfermedades que
    afectan el parénquima renal ó la
    obstrucción de las vías de eliminación.
   Pérdida progresiva de las nefronas
    remanentes y la repercusión a aparatos y
    sistemas. Pérdida: 75-80 %
                                Pérdida: 85-90 %
                 CAUSAS IRC
   CAUSAS        %      SEXO   % EDAD      %     RAZA       %
DIABETES        32.5   HOMBRE 54 <19      1.8   BLANCA     61.1
MELLITUS

HIPERTENSION    24.5   MUJER   46 20-24   26    NEGRA      32.3
ARTERIAL
GLOMERULONE-    17.7              45-64   38.7 ASIATICA    3.5
FRITIS

RIÑONES         4.7               65-74   20.6 NATIVO A.   1.6
POLIQUISTICOS
INDETERMINAD. 22.7                >75     12.9 OTROS       1.6

            Diabetes Tipo I:  2-5 años
                              30-40%
            Diabetes Tipo II: 10-30 años
CLASIFICACION IRC

    RESERVA       Cr    TFG ml/min
Disminuida      <2      50-60
Insuf. Renal    2-8     25-50
Falla renal     8-20    10-25
Sind. Urémico   > 20    < 10
Diálisis        10-20   0
IRC Moderada      60
                 ⇓ ml/min
IRC Severa        20
                 ⇓ ml/min
Sind. Urémico    5-7 ml/min
FUNCION RENAL
         Equilibrio Acido-Base
         Regulación del Volumen y
          composición del líquido
          corporal
         Detoxificación y excreción de
          materiales no escenciales
          (drogas)
         Elaboración de Renina
         Síntesis de Hormonas
          (Eritropoyetina)
CONSIDERACIONES
FISIOPATOLOGICAS
    CV- Hipertensión, Insuf. Cardiáca
    GI- Enteropatía Urémica, Gastritis
    H- Anemia, Disfunción Plaquetaria
    I- Inmunosupresión
    L y E- Acidosis Metabólica
    M- Hipoproteinemia, Desnutrición
    N- Encefalopatía Urémica, Neuropatía
    OM- Osteodistrofía, Artritis
    O- Amaurosis Urémica
    P- Derrame Pleural, Edema Pul.
    TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

   META: Permite la         TIPOS:
    supervivencia y vida      Diálisis Peritoneal
    activa en carencia de     Hemodiálisis
    función renal
                              Hemofiltración
   INDICADA:          FG
                              Trasplante Renal
    < 5ml/min           Cr
    12-15 mg/dl
“TRASPLANTE RENAL”
      DEFINICION: Es un complejo
       procedimiento anestésico, quirúrgico
       y postquirúrgico que ofrece ayuda a
       la paciente con Enfermedad Renal
       en etapa terminal.
      SUPERVIVENCIA:
       Cadáver: 13 años
       Vivos: 33 años
      SOBREVIDA:
       1° año      85-90%
       2° año      82%
       5°     año      72%
TIPOS DE DONADOR:
         Gemelos Idénticos
          homocigotos
         Hermanos HLA idénticos
         Padres e Hijos, entre
          hermanos HLA no
          idénticos
         Emocionalmente
          relacionado
         Cadáver
         Xenotrasplante
     SELECCIÓN DEL DONADOR
   VIVO:                      CADAVER:
   Edad 3 a 60 años           Diagnóstico de Muerte
   Sin antecedentes           Cerebral Conocida
                               Sin antecedentes:
   Evaluación Renal,          Tumores, Has, Infección
    Hepática, Cardiáca,        Hemodinámicamente E.
    Pulmonar, Vascular,        Función renal normal
    Dental, GastroI., etc.     Tipificación tisular HLA-
   Evaluación Psicológica y   A, B, DR
    Psiquiátrica               Autorización de
   Tipificación tisular HLA   donación
   Autorización de donación   HIV, Hepatitis B, C (-)
                               Muerte Cerebral <72 hr.
  SELECCIÓN DEL                  CRITERIOS DE
    RECEPTOR                      EXCLUSION
Edad de 1 a 60 años          Neoplasias malignas
Evaluación Hepática,         Sepsis Activa
Cardiáca, Pulmonar,           TBP activa, Vasculitis grave,
Vascular, Dental,              IAM reciente
GastroIntestinal,
                              SIDA ó Hepatitis Activa
Genitourinaria
                              Esperanza de vida < 5 años
Evaluación Psicosocial       Apoyo social Insuficiente
Evaluación Inmunológica      Inestabilidad emocional por
                               Psicosis
(ABO, HLA, panel              ⇓ Capacidad mental
anticuerpos activos)          Enf. Terminales Pulmón,
Tipo de Remplazo (D,
                               Hígado, etc.
FAVI-E)
TIPOS DE TRASPLANTE
      TECNICA DE TRASPLANTE
       RENAL HETEROTOPICO
TERMINO-TERMINAL      TERMINO-LATERAL
Leadbetter-Politano        Litch
            SOLUCIONES DE
            PRESERVACION

META: Mantener la viabilidad de un órgano por un
   periodo de tiempo suficiente
TIPOS: Collins, UW (Wisconsin), HTK, C.H
PRESERVACION RENAL: Supresión del
   metabolismo por hipotermia (0-5°C):
a) Simple almacenamiento hipotérmico que incluye
   la irrigación vascular con solución, seguida de
   almacenamiento en hielo
b) Perfusión hipotérmica (6-10°C)
          MANEJO ANESTESICO
              OBJETIVOS
PREVENIR:              MONITOREO:
 Broncoaspiración      Hemodinámico,

 Hipotermia, Stress     Respiratorio y
 Hipertensión Art.      Metabólico
                        Líq. y Electrolitos
 Infecciones
                        Evitar fármacos
 Protección ósea y
                         nefrotóxicos y
  nerviosa
 FAVI, Mahurker, T      vida larga
EVALUACION PREANESTESICA

        Etiología
        Tipo de Diálisis
        Tratamiento actual
        Complic. Sistémicas
        Zona Catéter
        Estudios: Bh, Qs, Es, Tp, Ttp,
         ECG, Gases, Tele Tórax
        Valoración Psicológica
        Consentimiento Informado
OBJETIVOS (D-R)
    PREPARACION
      PREOPERATORIA:
     Realizar Diálisis ó Hemodiálisis un

      día antes
     Transfusión sanguínea: Ht < 20

     Tranfusión de plaquetas: < 100,000

      mm3
     Control Estricto de HTA

     Medicación Preanestésica

      Moderada, Bloq. H2
     MONITOREO (D-R)
     NO INVASIVO:            INVASIVO:
   ECG 5, PANI, FR,      PAM
    NEUROMUSCULAR         PVC
   OXIMETRIA             URESIS
   CAPNOGRAFIA           ELECTROLITOS,
   TEMPERATURA            GLICEMIA
                          GASOMETRIAS
                         INTUBACION
                      PREOXIGENAR
                      SECUENCIA RÁPIDA
                      MANIBRA SELLICK
     TECNICA ANESTESICA (D-R)


1.   ANESTESIA REGIONAL
2.   ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
3.   ANESTESIA GENERAL BALANCEADA
4.   ANESTESIA COMBINADA (MIXTA)
            1.   8%
            2.   2%
            3.   88%
            4.   2%
            H.R.E. NO. 25, IMSS, MTY, N. L., 2003.
TECNICA ANESTESICA (D-R)

 INDUCTORES:   NARCOTICOS:
  Propofol     Alfentanil

  Etomidato    Sulfentanil

  Tiopental    Fentanilo

  Midazolam
RELAJANTES
    RELAJANTE   EXCRECION
                   RENAL
   PANCURONIO   40%
   PIPECURONIO 38%
   DOXACURIO    30%
   VECURONIO    15%
   ATRACURIO    10%
   ROCURONIO    10%
   MIVACURIO    < 10%
   CISATRACURIO <10%
             INHALADOS




AGENTES       FSR VFG FFG FU FLUOR
HALOTANO      88   92   104 --   ⇓
ISOFLURANO    51   63   119 34 ⇓
 25
SEVOFLURANO                       25 umol
DESFLURANO    68   92       --   ----
ENFLURANO     77   79   111 67
METOXIFLURANO ⇓    ⇓    ⇓   ⇓    30-50
TRASPLANTE RENAL
     MANEJO ANESTESICO
      Mantener Volumen PVC 12

       cmH2O, TA 130/80
      PAM 100 mmHg, SaO2 99%,

       Gases Arteriales basal
      Alt. Electrolíticas:   corregir, D
       O-Hb
     PREINJERTO: Sonda Foley,
       Abordaje
     TRANSINJERTO: Anastomosis T-
       T., uréter-vejiga
      Tiempo Isq. caliente

      Tiempo Isquemia Fría

     POSTINJERTO
    LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

SOLUCIONES                   SANGRE Y
 Fisiologicas: Na, K, Cl,     DERIVADOS
  Mg                          Paq. Globular

 Glucosadas: Glucosa         Plasma

 Mixtas: Glucosa, Na,        Conc. Plaquetarios

  K, Cl, Mg                   Crioprecipitados
ANALGESIA POSTOPERATORIA

          Cateter epidural
          Analgésicos No esteroideos
          Analgésicos Narcóticos en
           infusión continua,
           fraccionado
EVOLUCION POSTOPERATORIA

         FUNCION INMEDIATA:
           Diuresis abundantes
         FUNCION
           RETARDADA:
          Rechazo Hiperagudo:
           En cirugía
          Rechazo Acelerado:
            3 al 5 día
          Rechazo: Agudo:
           1° Sem.-3 meses
          Rechazo Crónico:
           6 meses-años
COMPLICACIONES
  QUIRURGICAS

      Vasculares:   Arteria Renal
                           Vena Renal

       Anastomosis
      Ureterales:   Fuga ureteral

       Obstrucción uréter
      Lecho del Transplante
                       Linfocele
                       Hemorragia
COMPLICACIONES
  ANESTESICAS
          Arritmias
          Sobrecarga de líquidos
          Edema agudo pulmonar
          Inestabilidad hemodinámica
          Descontrol metabólico
          Atelectasias
          Sepsis
          Neumonía
    CONCLUSIONES
  “LA VALORACION INTEGRAL DEL
PACIENTE Y LA ELECCION ADECUADA
     DEL MANEJO ANESTESICO
     OTORGARAN SEGURIDAD Y
BIENESTAR DURANTE LA ANESTESIA”
SOLUCIONES
               1° ELECCION: FISIOLOGICA 0.9%
               2° ELECCION: GLUCOSADA, MIXTA

SOLUCION        GLUCOSA      Na*      K*       Cl*   Lactat Ca*        PH    Osm
Dextrosa 5%     50           ------- ------ ----     --------  -----   4.5   253
Ringer          ----------   147      4        155   --------  4       6.0   309
Lactato-R       ---------    130      4        109   28        3       6.3   273
D5Lact-R        50           130      4        109   28        3       4.9   525
D5SSN0.22% 50                38.5     ------- 38.5   -------   -----   4.4   330
D5SSN0.45% 50                77       ------ 77      -------   -----   4.4   330
SSN 0.9%        --------     154      ------- 154    -------   -----   5.6   308
SSN-solución salina normal      D5- dextrosa al 5%      * mEq/lt
      MANEJO ANESTESICO
   Accesos venosos necesarios y gruesos
   Sonda Nasogástrica
   Técnica Estéril en procedimientos invasivos
   FAVI, evitar TA
   Mantener Respiratoria, Hemodinámica y
    Metabólicamente Estable (Evitar inestabilidad
    hemodinámica)
   Manejo Estricto de Líq. y Electrolitos
   Usar medicamentos de vida media corta y
    nefrotóxicos
   Evitar desviar curva de Disosiación Ox-Hb
   Corregir alteraciones electrolíticas
   Disminuir dosis del 25-50%
   O2 > 50% (aire)
      Living KIDNEY Tx in the World – Rate PMP 1999



                         North
                                                                                                                                                          Asia (6)
                         America (1)
                         15,9                                                     3,2                    Europe(5)                                        2,2
                                                      Caribbean (2)

                  Central
                                                                  2,9
                  America (3)
                    6,1                            South
                                                  America (4)

                                                        5,0                                                                                                           Australia

                                                                                                                                                                     8,8
DATA SOURCE: International Registry Organ Donation and Trasplantation (web site www.tpm.org)
(1) NORD AMERICA - 1999: Canada, USA (2) CARIBBEAN - 1998: Cuba, Dominican Republic, Puerto Rico - (3) CENTRAL AMERICA - 1998:


                                                                                                                                                                     www.tpm.org
 Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Panama (4) SOUTH AMERICA -1998: Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Paraguay, Peru, Uruguay,
Venezuela (5) EUROPE - 1999: Austria, Belgium, Croatia, Czech.R, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Italy, Luxemburg, Norway,
Poland, Portugal, Spain, Sweden, Swizterland, The Netherland, UK+Ireland, Slovenia (6) ASIA - 1998/99: Turkey, Bangladesh, Saudi Arabia, Taiwan, Israel

				
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