Informe sobre el examen anual de su perro by uzz16657

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									Informe sobre el examen anual de su perro
Complete la siguiente información para ayudarnos a mantener actualizados nuestros registros.

Nombre _____________________________ Fecha __________ Nombre del perro _____________________ Edad ______ Peso _____ lb

Si su información de contacto se ha modificado desde su última consulta, actualícela.

________________________________________________________________________________________________________________________
Calle, número, ciudad, estado, código postal

( _____ ) __________________       ( _____ ) __________________       ( _____ ) __________________        ________________________________
Teléfono particular                Teléfono laboral                   Teléfono celular                    Correo electrónico

¿Tiene seguro para su perro?    H Sí H No         En caso de respuesta afirmativa, mencione el nombre del asegurador ____________________


Complete la siguiente información sobre la salud de su perro.

1.    ¿Utiliza algún tratamiento preventivo contra la dirofilaria?   H Sí H No             En caso de respuesta afirmativa, mencione el

      nombre __________________________________________________________ Última fecha en que lo utilizó ______________________

2.    ¿Utiliza algún tratamiento preventivo contra pulgas/garrapatas?       H Sí H No            En caso de respuesta afirmativa, mencione

      el nombre ________________________________________________________ Última fecha en que lo utilizó ______________________

      ¿Ha descubierto pulgas o garrapatas en su perro?        H Sí H No
3.    ¿Tiene más perros o gatos?      H Sí H No           ¿Cuántos? Cantidad de perros _____________ Cantidad de gatos _____________

      ¿Sus perros y gatos están todos vacunados y bajo tratamiento preventivo contra la dirofilaria y las pulgas?        H Sí H No
      En caso de respuesta negativa, explique _______________________________________________________________________________

      ¿Tiene otras mascotas?     H Sí H No            Si tiene otras, especifique (tipo de animal, cantidad, salud en general) ______________

      ___________________________________________________________________________________________________________________

4.    ¿Cuál opción es la más adecuada para describir la cantidad de tiempo que su perro permanece afuera?

      H Diariamente para hacer sus necesidades/salir a caminar            H 50:50 Adentro/afuera          H Mi perro permanece afuera
5.    Marque las opciones que correspondan a su perro:

      H Estadía en residencia canina H Estetica H Visita a parques para perros H Clases de obediencia/entrenamiento
      H Contacto con perros del vecindario H Viajes con usted
6.    ¿Qué marca de alimento le da a su perro? ___________________________ Mencione la cantidad y frecuencia __________________

7.    ¿Su perro recibe atención odontológica?         H Sí H No       En caso de respuesta afirmativa, explique ________________________

      ___________________________________________________________________________________________________________________

8.    ¿Ha notado bultos o protuberancias en su perro?        H Sí H No         En caso de respuesta afirmativa, explique _________________

      ___________________________________________________________________________________________________________________

9.    ¿Ha notado problemas en la piel o el pelaje de su perro?       H Sí H No           En caso de respuesta afirmativa, explique __________

      ___________________________________________________________________________________________________________________

10. Marque los problemas que su perro haya presentado:     H Tos o dificultad para respirar H Cojera H Aumento de la sed
      H Cansancio/aletargamiento H Aumento de orina H Diarrea H Vómitos H Otro _________________________________
11.   ¿Desearía modificar algún comportamiento de su perro? H Sí H No

      En caso de respuesta afirmativa, explique cuál _________________________________________________________________________

12. Mencione los problemas de salud que desearía consultar con su veterinario. _______________________________________________

¡Gracias! Entregue el formulario en recepción.
                                              Para ser completado por el personal clínico


Informe sobre el examen anual canino
                                                                      H Normal              H Delgado       H Pesado H Peso ideal __________lb
                                                                      H Normal              H Aletargado    H Nervioso
GENERAL                                  Peso
                                         Comportamiento

                                         H Rabia H DAP (feromona apaciguante canina) H Bordetella/PI (parainfluenza)
VA C U N A S

                                         H Enfermedad de Lyme H Leptospirosis H Coronavirosis
ADMINISTRADAS HOY



                                                                                                           H Negativo   H Positivo
                                                                                                           H Negativo   H Positivo
ANÁLISIS DE SANGRE                       Análisis   de   antígenos contra la dirofilaria

                                                                                                           H Negativo   H Positivo
                                         Análisis   de   anticuerpos contra enfermedad de Lyme

                                                                                                           H Negativo   H Positivo
                                         Análisis   de   anticuerpos contra E. canis
                                         Análisis   de   parásitos internos

                                         H Apariencia normal H Sin brillo, escamoso, seco H Con escozor H Apelmazado y duro
                                         H Parásitos H Ácaros de la sarna H Otro _______________________________________________
PELAJE Y PIEL



                                         H Apariencia normal H Cera en exceso H Secreción H Infección H Ácaros H Cataratas
                                         H Otro __________________________________________________________________________________
OJOS Y OREJAS



                                         H Apariencia normal H Estornudos H Inflamación H Secreción H Hinchazón H Tumor
                                         H Otro___________________________________________________________________________________
N A R I Z Y G A R G A N TA



                                         H Apariencia normal H Dientes rotos H Sarro H Gingivitis H Cálculos H Úlceras
                                         H Enfermedad periodontal: Etapa ____ / 4 H Otro _________________________________________
BOCA/DIENTES/
ENCÍAS

                                         H Apariencia normal H Soplo cardiaco H Congestión H Tos H Dificultad para respirar
                                         H Otro ___________________________________________________________________________________
CORAZÓN Y
PULMONES

                                         H Apariencia normal H Problemas en las uñas H Tumor
                                         H Cojera: H Delantera H Derecha H Izquierda H Trasera H Derecha H Izquierda
PATA S Y G A R R A S


                                         H Otro __________________________________________________________________________________
                                         H Apariencia normal H Diarrea H Vómitos H Órgano dilatado H Tumor
                                         H Otro ___________________________________________________________________________________
TRACTO GI/ABDOMEN



N O TA S ________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

L I S TA D E C O N T R O L
ANUAL                                   Tiene Necesita
                                         H          H
                                         H          H
                                                              Tratamiento preventivo contra la dirofilaria _______________________________________


                                         H          H
                                                              Tratamiento preventivo contra las pulgas _________________________________________


                                         H          H
                                                              Alimento _____________________________________________________________________


                                         H          H
                                                              Pastillas o multivitaminas para perro ______________________________________________


                                         H          H
                                                              Atención dental _______________________________________________________________


                                         H          H
                                                              Microchip/etiqueta de identificación _____________________________________________


                                         H          H
                                                              Análisis de sangre _____________________________________________________________
                                                              Otro _________________________________________________________________________

P R Ó X I M A C I TA                     _____________________________ para ________________________________________________________

Un servicio de Intervet Inc. para usted, sobre un formato desarrollado por el Dr. Ernest Ward.                                       CA-CD-17216CH7/05

								
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