GAZİ MEDICAL JOURNAL - GAZİ TIP DERGİSİ

2005, Cilt 16, Sayı 2 - 2005, Volume 16, Issue 2 GAZİ MEDICAL JOURNAL - GAZİ TIP DERGİSİ ISSN 1300-056X GAZİ TIP DERGİSİ GAZİ MEDICAL JOURNAL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinin resmi yayınıdır Yılda dört kez çıkan Tıbbi Dergi Is official publication of Gazi University Faculty of Medicine Quarterly Medical Journal Sahibi – Official Owner Rektor: Dr. Kadri YAMAÇ Editör - Editor Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dekan: Dr. F. Sedef TUNAOĞLU Editörler Kurulu – Editorial Board Dr. Hakan ÖZDEMİR (Başkan) Dr. Selçuk CANDANSAYAR Dr. Nedret KILIÇ Dr. Serdar KULA Dr. Reha YAVUZER Dr. Cem YÜCEL Dil Editörü – Language Editor Russell FRASER Sekreter - Secretary Güldane ERDEMİL Duygu ÇEMEREZ Abone Bedeli 150 YTL Türkiye İş Bankası Gazi Tıp Şubesi Hesap No: 436731616 Subcription Rate 100 USD Türkiye İş Bankası Gazi Branch Account No: 137248032 Adres - Address Gazi Tıp Dergisi – Editor Ofisi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlık Binası 5.Kat Beşevler 06500, Ankara - TÜRKİYE Tel - Phone: 90 312 202 6850 - 312 223 7466 Faks - Fax: 90 312 212 4647 e-mail: gmj@med.gazi.edu.tr http://www.gmjournal@gmjournal.net İndeks Bilgileri – Index Information EMBASE / Excerpta Medica Electronic Publishing Division, Chemical Abstracts (CA) TUBİTAK/ULAKBİM - Türk Tıp Dizini Baskı Şen Matbaa Tel - Phone: 90 312 229 64 54 e-mail: info@senmatbaa.com Baskı Hazırlık Merdiven Reklam Tanıtım Organizasyon Yayın Tel - Phone: 90 312 232 30 88 e-mail: merdivenyayin@merdivenyayin.com 2005, Cilt 16, Sayı 2 İÇİNDEKİLER - 2005, Volume 16, Issue 2 ERİŞKİNLER İÇİN KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON II- İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Cardiopulmonary Resuscitation For Adults II. Advanced Cardiac Life Support Zerrin ÖZKÖSE ..................................................................................................................................................................................... 55 A SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS: A STUDY OF 1400 SURGICAL PATIENTS Subjektif Global Değerlendirme İndeksi İle 1400 Cerrahi Hastanın Nutrisyonel Durumunun Değerlendirilmesi Mehmet OĞUZ, Osman KURUKAHVECİOĞLU, Bülent SALMAN, Erhan ONUK, Ertan TATLICIOĞLU ................................... 66 KLİNİĞİMİZDE YATARAK TEDAVİ GÖREN ESTETİK VE REKONSTRÜKTİF HASTA PROFİLİ Profıle of Aesthetic and Reconstructive Patients Hospitalized in Our Department Kemal FINDIKÇIOĞLU, Fulya FINDIKÇIOĞLU, Selahattin ÖZMEN, M. Cemalettin ÇELEBİ ................................................... 70 DEPRESSION AND ANXIETY IN PATIENTS WITH MIGRAINE AND TENSION-TYPE HEADACHE Migren ve Gerilim Tipi Başağrısında Depresyon ve Anksiyete Funda Uysal TAN, Nurper Erberk ÖZEN, Şaziye KAZEZOĞLU, Fatma KÖKOĞLU, Cumhur BORATAY..................................... 74 EVALUATION OF THE COCHLEAR FUNCTIONS WITH OTOACOUSTIC EMISSION IN PATIENTS IRRIADIATED FOR NASOPHARYNGEAL CARCINOMA Nazofarengeal Karsinoma İçin Radyoterapi Almış Hastalarda Kohlear Fonksiyonların Otoakustik Emisyon ile Değerlendirilmesi Metin YILMAZ, Müge AKMANSU, Diclehan ÜNSAL, Bülent GÜNDÜZ, Ahmet URAL, Yıldırım A. BAYAZIT, Yusuf K. KEMALOĞLU ................................................................................................................................. 80 RADIOSENSITIVITY OF HUMAN BRONCHIAL EPITHELIAL CELLS WITH GENETIC ALTERATIONS Genetik Farklılık Gösteren İnsan Bronş Epitel Hücrelerinin Radyoterapiye Hassasiyetleri Z.Günnur DİKMEN, Erkan DİKMEN, Pakize DOĞAN .................................................................................................................... 84 PRIMARY MUCINOUS ADENOCARCINOMA OF THE EYELID Göz Kapağının Primer Müsinöz Adenokarsinoması Ersin ÜLKÜR, Bahattin ÇELİKÖZ, Hüseyin BALOĞLU, Tuğrul AKIN ............................................................................................ 88 ESOPHAGEAL PERFORATION DUE TO PARAESOPHAGEAL HIATAL HERNIA IN A BOY Çocukta Paraözofagial Hiatal Herniye Bağlı Özofagus Perforasyonu Orhan DEMİRTAŞ, Mete KAYA, Mehmet Emin BOLEKEN, Turan KANMAZ, Selçuk YÜCESAN............................................... 90 PSEUDOANEURYSM OF THE BRACHIAL ARTERY AND MEDIAN NERVE COMPRESSION AFTER A STAB WOUND Kesici Alet Yaralanması Sonrası Brakial Arter Psödoanevrizması Ve Mediyan Sinir Kompresyonu Mustafa BÜYÜKATEŞ, S. Akın TURAN, S. Aykut ALTUNKAYA. .................................................................................................... 92 UTERINE ARTERIOVENOUS MALFORMATION: GRAY-SCALE AND DOPPLER SONOGRAPHY FINDINGS WITH CT ANGIOGRAPHY CORRELATION Uterin Arteriovenöz Malformasyon: Gri Skala, Doppler Ultrason Bulguları ve BT Anjiyografi İle Korelasyonu A. Yusuf ÖNER, Süheyl POCAN .......................................................................................................................................................... 95 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 99-106 DERLEME YAZISI - REVIEW ARTICLE HEKİMİN YASAL SORUMLULUKLARI Birol DEMİREL Tıp, bir sanat ve bilim olarak tanımlansa da uygulayıcıları için kazanç sağlayıcı bir meslektir. Bu mesleğin uygulayıcısı olan hekimler de diğer vatandaşlar gibi hukuk kurallarına bağlı olarak yaşamak ve çalışmak durumundadır (1). Hekimlerin kendileriyle ilgili yasal yükümlülükleri bilmemeleri, onları sorumluluktan kurtarmaz (2). Bu nedenle her hekimin ülkesindeki tıbbi uygulamaları düzenleyen yasaları çok iyi bilme zorunluluğu vardır (3). Hekim, mesleki uygulamalarından dolayı hukuken sorumludur. Ancak ülkemizde bu sorumluluk çeşitli yasa, tüzük ve yönetmelikler içerisinde vurgulanmakta olup bu konuda özel bir yasa bulunmamaktadır. Ülkemizde, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (1219 SK) ve Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi (TDN) hekimlik mesleğinin yürütülmesini ve hekimin hastaları ve meslek örgütü ile ilişkilerini düzenleyen kurallar getirmiştir. Ayrıca, Umumi Hıfzısıhha Kanunu (UHK), Nüfus Planlaması Kanunu (NPK), Organ ve Doku Alınması Saklanması ve Nakli Hakkındaki Kanun (2238 SK), Türk Ceza Kanunu (TCK), Ceza Muhakemesi Kanunu (CMK), Hasta Hakları Yönetmeliği (HHY), Hekimlik Meslek Etiği Kuralları (HMEK) ve diğer bazı kanun, yönetmelik ve tüzüklerde hekimlerin uyması gereken yada hekimlik uygulamalarını belirleyen kurallar gösterilmiştir (1). Hukuk; kişilerin doğuştan kazanılmış sayılan yaşam, sağlık gibi maddi; onur, sır, özgürlükler, saygınlık gibi manevi değerlerini kişilik hakkı sayarak güvence altına almıştır. Tıp sanatı insanlar üzerinde iyileştirme amacıyla uygulandığı için kişinin yasalarca korunan yaşamı, beden bütünlüğü, sağlığı bozulsa bile hekimlik uygulamaları hukuken korunmuştur. Ancak, tıbbi müdahalelerin hukuken korunması, hukuka uygun oldukları sürece söz konusudur ve sınırsız değildir. Hukuka uygunluk sınırı aşıldığında hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu ortaya çıkar (4). Tıp, bir sanat ve bilim olarak tanımlansa da uygulayıcıları için aynı zamanda kazanç sağlayıcı bir meslektir. Bu mesleğin uygulayıcısı olan hekimler de diğer vatandaşlar gibi hukuk kurallarına bağlı olarak çalışmak durumundadır. Hekimlerin meslekleriyle ilgili hukuki yükümlülüklerini bilmemeleri, onları sorumluluktan kurtarmamaktadır. Bu nedenle her hekimin ülkesindeki tıbbi uygulamaları düzenleyen mevzuatı çok iyi bilme zorunluluğu vardır. Pek çoğu olumsuz koşullarda çalışmak durumunda olan ülkemiz hekimlerinin, son düzenlemelerle daha da artan yasal sorumluluklarını bilmelerinin, kendilerini “sanık” veya “suçlu” konumunda bulmalarından koruyacak davranış tarzları geliştirmelerinde etkili olabileceği düşünülebilir. Bu amaçla yazıda; ülkemizde, çok sayıda yasa, tüzük ve yönetmelikler içerisinde vurgulanan, “hekimin yasal sorumlulukları” anlatılacaktır. Anahtar Kelimeler: Hekimin Yasal Soru lulukları, Aydınlatılmış Onam, Malpraktis. LEGAL RESPONSIBILITIES OF A PHYSICIAN Although medicine is defined as both an art and a science, it is also a profession through which one can earn income. Physicians, who are the practitioners of this occupation, are liable to perform their profession according to the laws, similar to other citizens. A lack of legal knowledge cannot protect physicians from liability. It is therefore a must for physicians to be well aware of the rules and regulations for medical practice in their country. In this country, physicians, most of whom work under difficult conditions, should know the new regulations in order to safeguard themselves against becoming a “suspect” or “criminal”. With this aim, “the legal responsibilities of a physician”, which are specified in many laws and regulations, are discussed. Key words: Legal Responsibilities of a Physician, Informed Consent, Malpractice. TARİHÇE Hekimin, tarih boyunca, insan sağlığına faydalı olduğu zaman takdir edilmesine karşın, zarar verdiğinde, sorumlulukla karşı karşıya kaldığı tarihi belgelerden anlaşılmaktadır. Mezopotamya uygarlığından günümüze yazılı belgeler olarak gelen, Hammurabi Kanunları’nda “hekimin neşter ile tehlikeli bir yara açarak hastasını öldürmesi veya gözünü harap etmesi halinde iki elinin de kesileceği” belirtilmektedir. Burada istenmeyen sonucun, sorumluluk için yeterli kabul edildiği anlaşılmaktadır (4). Hindistan’da Manu ve Zoroastra Kanunları’nda, hekimin sorumluluğunun yine hekimlerden oluşan bir jüri tarafından saptanan kusura dayandırıldığı görülmektedir (5). Mısır’da ise hekim, deney ve uygulamalara dayanan tıp kurallarına uymadığı zaman sorumlu tutulmuştur. Burada ise kurallara uymama kusur olarak kabul edilmektedir. Eski Yunan’da Hipokrat ve onu izleyenler tarafından, hekim sorumlu- Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, ANKARA GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL luğunun ilk temelleri ortaya atılmış, “tıp kurallarına uyulmama” kusur olarak kabul edilmiştir. Çağlar boyunca da kusur, hekim sorumluluğunda temel ve değişmez bir unsur olarak günümüze kadar gelmiştir (4). Hekimlik Uygulamalarının Hukuka Uygunluğu Her türlü tanı ve tedavi girişiminin, tıbbi yardım ve müdahalenin hukuken korunması bir başka deyişle olumsuz, zararlı sonuçlarından hekimin sorumlu tutulmaması için hekimin yetkili olması, hasta onamının varlığı ve uygulamanın tıp ilke ve kuralları ile genel hukuk kurallarına uygun olması gereklidir. Uygulamanın tıp ilke ve kurallarına uygunluğu, hekimin hastasına karşı sadakat, özen, tedavi ve tedavinin sürdürülmesi, bilgi ve belgeleri kayda geçirme ve saklama yükümlülüklerini içerir (6). Hekimin yetkili olması Ancak yasalarla belirlenen koşulları taşıyanlar tıp sanatını uygulamaya hak kazanır. Sağlık Bakanlığı’nca tescil edilmiş Tıp Doktorluğu diploması, hekimlik mesleğinin yapılması için ilk koşuldur. Bazı istisnaları dışında Türk vatandaşı olmak ikinci koşuldur (1219 SK Md.1,4). Türkiye’de genel tababet-pratisyen hekimlik yapmak için ihtisas şartı yoktur. Ancak Radyodiagnostik,Radyoterapi,Nükleer Tıp sahalarındaki cihazları kullanmak, rahim tahliyesi ve sterilizasyon işlemleri yapmak için özel eğitim veya uzmanlık sınırlaması vardır. Cerrahi branşta ihtisas sahibi olmayanların büyük cerrahi işlemleri yapamayacağı, lokal ve genel anestezi ile yapılan büyük ameliyatların uzmanı ile beraber diğer bir hekimle yapılabileceği, ancak uzman bulunmayan ve getirilmesi imkanı olmayan durumlarda bir hekimin cerrahi müdahalede bulunabileceği 1219 sayılı kanunda (Md.3,23) belirtilmektedir (1). Hasta onamı Kişiler tıbbi yardım isteme yada hastalığın kaçınılmaz sonucuna katlanma konusunda seçme hakkına sahiptir. Hastanın, yaşam yada sağlık hakkını kullanması için hekime izinonay-vekalet vermesi gerekir (1). Yapılacak tıbbi bir girişimin hukuka uygunluğunu sağlayan hasta onamının alınmasında ilk adım, hastanın ayırtım (temyiz) yeteneğine sahip olup olmadığının saptanmasıdır. Türk Medeni Kanunu’nun ayırtım yeteneğini kaldıran koşullar olarak kabul ettiği yaş küçüklüğü, akıl zayıflığı ve hastalığı durumlarında ise veli veya vasinin onamı geçerli olmaktadır (1219 SK Md.70). İyiyi kötüden, doğruyu yanlıştan ayırt etmesinde herhangi bir güçlüğü bulunmayan bir hastadan onam alınırken bunun “aydınlatılmış onam” biçiminde olması gerekir. Bu “aydınlatma” hastanın kültürel, toplumsal ve psikolojik durumuna uygun olmalıdır. Burada amaç; hastanın o anki sağlık durumu, konulan tanı, önerilen tedavi yönteminin türü, bu yöntemin başarı şansı ve süresi, tedavinin uygulanması sırasında meydana gelebilecek yan etkiler ve sonuçları, diğer tedavi seçenekleri ve bunların başarı şansları, bu girişimlerin yapılmaması halinde gelişebilecek durumlar hakkında anlayabileceği şekilde hastaya bilgi verilmesidir (7). 100 Demirel Kendisine yapılan bu “aydınlatma” ile sağlık durumu hakkında etraflı bilgi sahibi olan hastanın vereceği onam ile hekim yetkili kılınmış olur. Bu yetki hiçbir zaman sınırsız ve süresiz değildir. Ayrıca hasta, vermiş olduğu onamı istediği zaman geri alma hakkına da sahiptir. Ancak, hasta tedaviyi reddediyor ve bunu serbest iradesiyle yapabiliyorsa durumu belgeleyen bir tutanak tutulması, ilerde ortaya çıkabilecek iddialardan hekimin korunması açısından önemlidir. Onam alınmadan girişimde bulunan hekimin eylemi, hukuka aykırı olarak değerlendirilir. Ancak,yapılacak tıbbi girişimde bir zorunluluk hali mevcut olup hastanın bu zorunluluğu anlayamayacağı veya değerlendiremeyeceği durumlarda (bilinç bozukluğu, koma vb.), kişilik hakkına verilen değer gereği onamın var olduğu kabul edilmelidir (8). Kişilerin yaşamını veya beden bütünlüğünü ortadan kaldıracak, ötenazi, uygun olmayan rahim tahliyesi, tehlike hali haricinde deneysel işlemler gibi tıbbi girişimlere hastaca verilecek onam, mutlak olarak geçersizdir. Alınan onamın, baskı, tehdit, eksik aydınlatma yada kandırma yoluyla alındığı durumlarda da onam yine geçersizdir. Bu gibi durumlarda, verilen onamın hukuken geçersiz olması sebebiyle, girişimde bulunan hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu gündeme gelebilmektedir (9). Alınan onam sözlü veya yazılı olabilir.Ancak büyük cerrahi girişimlerde (1219 SK Md.70), rahim tahliyesi ve sterilizasyon işlemlerinde, organ ve doku alınmasında yazılı onam alınması zorunluluğu vardır. Bu durumlar dışında da ilerde ortaya çıkabilecek olumsuz durumları önlemek amacıyla tüm hasta onamlarının yazılı ve şahitli olmasına özen gösterilmelidir (1). Hastanelerde sıklıkla kullanılan ve ilk başvuru sırasında imzalatılan “her türlü tedavi ve ameliyata razı olduğunu” ifade eden matbu kağıda yazılı “genel onam” alınması, her zaman hukuki sorumluluğu ortadan kaldırmamaktadır. Tıbbi girişim sonrası bu belgelerde bahsedilmeyen bir zarar yada arızanın meydana gelmesi halinde, hastaların uygulanan tedavinin hukuka aykırı olduğunu iddia ederek dava açmaları söz konusu olabilmektedir (7). Tıbbi ve cerrahi girişimler sonucu hastanın normal günlük yaşamında, mesleğinde, toplumsal yeri ve saygınlığında önemli değişiklikler yapabilecek durumlarda (örneğin; boyna yönelik bir cerrahi girişim sonucu bir spikerin sesinin bozulması, bir mankende karın bölgesinde yapılacak ameliyata bağlı keloid oluşumu gibi.) aydınlatma kapsamı geniş tutulmalı, tüm olasılıklar hastaya bildirilmelidir. Günümüzde, aydınlatılmış onam alınmaması veya eksik bilgilendirme ve onamı aşan girişim iddiaları, batı ülkelerinde hekimler aleyhine açılan tazminat davalarının en sık nedenlerindendir.Ülkemizde de bu tip davaların artma potansiyelinin bulunması, hekimlerimizin ve hastane idarelerinin bu konularda daha duyarlı ve dikkatli olmasını zorunlu kılmaktadır (1). Uygulamanın tıp ilke ve kuralları ile genel hukuk kurallarına uygun olması GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL • • • • Sadakat (sır saklama), Özen, Tedavi ve tedavinin sürdürülmesi, Bilgi ve belgelerin kayda geçirilmesi ve saklanması, yükümlülüklerine uyulmasını gerektirir. Sadakat (sır saklama) bilimsel teknik kuralları ile sınırlı olmayıp, tıp mesleğini hukuka uygun hale getiren tüm hukuk ve deontoloji kurallarının uygulanmasında da söz konusudur. Özen yükümlülüğünün yerine getirilmesinde gösterilen eksiklik sorumluluğu kaçınılmaz duruma getirir (4). Tedavi ve tedavinin sürdürülmesi yükümlülüğü İnsan sağlığına verilen değer gereği, hekimlik hizmetlerinin topluma her an açık olma zorunluluğu vardır. Hukuk düzeni, hekimlerin hastalarla tanı-tedavi sözleşmesine hazır olduklarını hatta belirli durumlarda bundan kaçınamayacaklarını kabul eder. Hekimlerin görev ve uzmanlıkları ne olursa olsun gerekli bakımın sağlanamadığı acil vakalarda ilk yardımda bulunma zorunluluğu vardır (TDN Md.3,18). Bu maddelerde belirtilen acil yardım, acil vaka kavramının kesin tanımlanması ise oldukça zordur. Bunun en doğru yolu; günün herhangi bir vakti hastanın acil tıbbi bakım ve yardıma ihtiyacı olduğunu düşündüğü ve istediği tüm durumları “acil” kabul etmektir. Görevin sağlık kuruluşunun kapısında başladığı düşünülerek başvuran her vakanın mutlaka hekim tarafından görülmesi gerekir. Hekim hastayı gördükten sonra aciliyeti olmadığına karar verirse tedavisini reddetme hakkı vardır (8). TCK’nun 83. maddesine göre; özellikle acil durumdaki hastanın hekim tarafından kabul edilmemesi sonucunda ölmesi, ihmali davranışla kasten adam öldürme kapsamında değerlendirilmektedir. Bu şekilde, koşullar ne olursa olsun (sevk kağıtsız, parasız vb.) gerekçeli bir mazeret olmadıkça hekimlerin acil hastalara müdahalesi zorunlu kılınmıştır. Hastanın yapılan işlemlerin bedelini ödeyemeyecek durumda olması gerekli ilk yardım ve bakım alma hakkını yok etmez. Özellikle hangi hastane veya tedavi kuruluşu olursa olsun, hastanın vital bulguları düzelip, nakli mümkün oluncaya kadar gerekli bakımı sağlamak üzere kabule mecburdur (2219 SK.Md.32). Acil durumlarda müdahalede bulunan hekim ücretini sonradan isteyebilir (TDN. Md.35). Hasta kabul edildikten sonra başka bir formaliteye gerek olmaksızın hekim hastasına beklenilen standartta tanı ve tedavi hizmeti vermek, gerekli özen ve sadakati göstermek zorundadır (8). Hekim tedaviyi sürdürmek zorundadır. Ancak, vardiya usulü çalışmada yada uzmanlık sınırlaması nedeniyle başka bir hekimin tanı ve tedavisine bırakılacak hastanın, muhakkak devredilmesi ve bunun gözlem kağıdına kaydı gerekir. Muayene yapılmadan konsültan hekimin telefonla yürüttüğü tedavinin sorumluluğu tedaviyi bizzat yürüten hekime aittir. Tedavinin sürdürülmediğine dair iddialar hastanın başka bir merkeze sevkinde de gündeme gelebilir. Hastanın naklinde hayati tehlike varsa, sevki ancak nakledilmemesi halinde de aynı tehlikenin devam edeceği durumlarda mazur görülebilir. Bu durum kayıtlara büyük dikkatle geçirilmelidir. Hastanın güvenli biçimde sevki ilk merkezin görevidir. Sevk sırasında hastaya ait tüm radyoloji ve laboratuar tetkik bulguları, muayene ve gözlem notları yada bu bilgileri içeren bir epikriz hasta ile birlikte gönderilmelidir. Sevk edilen merkezin bilgilendirilmesi ve kabul edileceğine dair onayının alınması, Demirel Hekime başvuran hasta zorunlu olarak yaşamı ve sağlığı ile ilgili tüm bilgileri vermek zorundadır, aksi takdirde hekim tanı ve tedavide yanılabilir. Ayrıca hekimler de mesleklerini uygularken hastalarının bedeni, ruhsal, ahlaki kusur ve sakatlıklarına tanık olabilirler (1). Mesleğin uygulanması sırasında öğrenilen ve hasta tarafından açıklanmaması öngörülen veya başkalarınca bilinmesi halinde hastanın sosyal statüsünü, onur ve saygınlığını, ekonomik durumunu ve geleceğini etkileyebilecek bilgiler meslek sırrı olarak nitelendirilir (8). Sır, kişilik hakkının bir parçası olarak yasalarca korunmuştur. Sırrın açıklanmasında zarar verme amacı aranmaz, sırrın bilerek isteyerek açıklanması veya başkalarınca öğrenilmesine izin verilmesi cezai sorumluluk için yeterlidir (1). Hekimler, mesleki uygulamaları sırasında öğrendikleri sırları yasal zorunluluk olmadıkça açıklayamazlar (TDN Md.4). Meslek sırrını açıklamak manevi ve koşulları varsa maddi zararları tazmin etmeyi gerektirir. Hekimin, meslek sırrını açıklamasının hukuka uygun olmadığı durumlarda cezai sorumluluğu vardır (TCK Md.134,137). Hekim, meslek sırrının söz konusu olduğu durumlarda tanıklıktan çekinebilir. Ancak, hastasının onamının varlığı halinde, tanıklıktan çekinemez (CMK Md.46). Hekimin meslek sırrını açıklamasının hukuka uygun olduğu durumlar (1): 1. Sır sahibi hastanın onamı ve izni ile yapılan açıklamalar. 2. Bildirimi zorunlu durumlar. (TCK ve UHK gereğince bildirimi zorunlu durumlarda bildirim görevini yapan hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu olamaz.) 3. Meslek yemini yapanlara ve hastanın yakınlarına yapılan açıklamalar. (Hastanın tersine bir isteği olmayan durumlarda) 4. Toplum yararına olan haller; ihbarı zorunlu bulaşıcı hastalıklar ve meslek hastalıkları. 5. Yetkili makamın emri. 6. Polise ve avukatlara yapılan açıklamalar. (Hastanın bilgisi ve onamı halinde) Özen yükümlülüğü Hekimin tıbbi müdahaleyi iyileştirmeyle sonuçlandırma, hastanın sağlığına kavuşacağı yolunda bir güvence verme zorunluluğu yoktur (TDN Md.13). Ancak mesleki uygulamalarını yüksek özenle yürütme borcu vardır ( TDN Md.2,14). Tıp sanatının içerdiği tehlikeler ayrıca insan yaşam ve sağlığının kişilik hakkı ile korunmuş olması özen yükümlülüğünü daha duyarlı hale getirmiştir. Özen yükümlülüğü sadece mesleğin 101 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL gerektiğinde hekimin sevk sırasında eşlik etmesi beklenilen özenli davranıştır (10). Bazı durumlarda, hastalığın doğası gereği yada tanı konulamaması nedeniyle hastalar mevcut problemleriyle gönderilir. Göğüs-karın ağrısı, kafa travması vb. şikayetleri olup da geri gönderilen hastalara, izlemeleri gereken tedavi ve durumunda değişiklik veya kötüleşme olduğunda neler yapması, nereye başvurması gerektiği anlatılmalı, mümkünse yazılı olarak kendisine verilmeli ve hasta dosyasına kaydedilmelidir (1). Tıbbi müdahalenin hukuka uygun olması için hastaya yararlı ve tedavi amacına yönelik olması gerekir. Çağdaş hukuk, kişinin onamı olsa bile iyileştirme amacı dışında yaşam ve sağlığı bozacak müdahaleleri yasaklamıştır. Hekim tanı, tedavi ve korunma amacı olmaksızın hastanın arzusuna uyarak veya diğer sebeplerle akli veya bedeni direnci azaltacak herhangi bir şey yapamaz (TDN Md.13). Hekim kural olarak tedaviyi sürdürmek zorundadır. Mesleki ve şahsi sebeplerle tedaviyi bitirmeden hastasını terk edebilir. Ancak başka bir hekimin tedavi ve müdahalesine imkan sağlayacak süreyi hesaplayarak hastayı vaktinde haberdar etmesi gerekir; hastanın bırakılması halinde hayatının tehlikeye düşmesi veya sağlığının zarara uğraması ihtimali varsa başka bir hekim temin edilmeden hastayı terk edemez (TDN Md.19). Uzmanlık sınırlaması getiren yada beceri, araç ve gereç yönünden kendisinin yeterli olmadığı durumlarda konsültasyon istemelidir. Hekim, hastanın konsültasyonu kabul etmediği, yada konsültan hekimin kanaati ile kendi kanaatinin çeliştiği ve hastanın konsültanın kanaatini tercih ettiği durumlarda hastanın tedavisini terk edebilir (TDN Md.24-28). Bilgi ve belgeleri kayda geçirme ve saklama yükümlülüğü Tıbbi kayıtlar (hasta kartı, gözlem kağıtları, ameliyat ve protokol defteri vb.) adli işlemlerde kanıt olarak kullanılan belgelerdir. Tıbbi kayıtların doğru ve eksiksiz tutulması hastaya karşı yüklenilen bir borç olduğu gibi, hekimi-hastaneyi ileride doğabilecek anlaşmazlıklardan yada ihmal iddialarından korumak yada kusurun kime ait olduğunu saptayabilmek için gereklidir (10). Hasta kayıtlarında; hastanın kimlik bilgileri, gereğinde aydınlatılmış onam beyanı, şu andaki şikayeti ve öyküsü, tanı ve tedavi işlemleri, konsültasyon ve gözlem bulguları, tedavi etki ve sonuçları, taburcu halindeki durumu ve önerilerin bulunması gerekir. Kayıtların okunaklı, düzeltmelerin az ve açıklamalı olması adli işlemlerde bu belgelere duyulan güveni arttırıcı özelliklerdir (8). Belgeler üzerinde hastanın mutlak bir görme ve inceleme hakkı vardır. Kayıtlara geçen bilgilerin, tetkik sonuçları ve raporların özellikle başka hekim ve hastanelere başvurularda kullanılmak üzere istenildiğinde çoğaltılmak suretiyle hastalara verilmesi gerekir. Hastanın hekimine açıkladığı ve sır teşkil eden bilgileri olduğu gibi iadesini isteme hakkı vardır (1). Hekimlerin mesleki uygulamaları ile ilgili olarak hem hukuki hem de cezai sorumlulukları bulunmaktadır. Bu sorumlu102 Demirel luklar, hekimin aynı zamanda devlet memuru olduğu durumlarda daha da artmaktadır. HUKUKİ SORUMLULUK Hekimlerin her türden tıbbi müdahale ve tedaviden dolayı sorumlu tutulabilmeleri için üç ana unsur gereklidir. Eylem hukuka aykırı ve/veya kusurlu olmalı, sonucunda bir zarar ve zararla eylem arasında uygun nedensellik (illiyet) bağı bulunmalıdır (11). Hekimin amacı yaşamı kurtarmak veya iyileşmeyi sağlamak olsa da sonucu garanti etmesi beklenemez. Hekim tıbbi müdahalenin iyileşmeyle sonuçlanacağını değil, tıp sanatının zarar vermeyecek şekilde uygulanacağını yüklenir. Tıp sanatının uygulanmasını düzenleyen yasa ve tüzüklere, genel tıp ilke ve kurallarına aykırı davranışı olmadıkça hukuka aykırılıktan söz edilemez. Yapılan müdahalelerin tıp bilimince kabul edilen, normal sapmalarından oluşan zararlarda hukuka aykırılık ve sorumluluk yoktur. Kusurdan söz edebilmek için öncelikle yapma veya kaçınma biçiminde bir eylem olması, zararlı sonucun öngörülebilir ve önlenebilir olması ve beklenilen zararlı sonucu önleme olanağı olan bir davranış biçimi varken bu şekilde davranılmayıp somut olaydaki gibi davranılmış olması gerekir (1). Hukuki sorumlulukta kusur belirlenirken, o işteki normal ve orta nitelik ve düzeydeki insanların davranışları temel alınır. Buna göre hekim, sahip olduğu uzmanlıkta mesleki ve teknik bilgi, beceri ve ahlaki değerler yönünden en az orta düzey ve nitelikteki hekimin özelliği, yeteneği, bilgi ve becerisine sahip olmalıdır. Tecrübe, teknik imkanlar ve olası tehlike oranı arttıkça daha yüksek standartlar beklenir. Bu durumda olağan ve orta düzeydeki hekim şöyle tanımlanabilir. a. Tedavi nedeniyle belirli bir davranış emreden hukuk kurallarına (onamın alınması, zorunlu hallerde tıbbi yardımdan kaçınmama, uzmanlık sınırlaması vb.) ve bilimsel açıdan genel kabul görmüş tıp kurallarına mutlaka uyar. b. Öngörülebilir zararlı sonucu önleyebilecek, uyanıklık, duyarlılık ve beceri sahibidir (6). Diploma ve çalışma izni devlet güvencesine sahip olan hekimin ülkemizde tıp biliminin ulaştığı düzeydeki bilgi ve beceriye sahip olduğu kabul edilmektedir . Hekim, kendi bilgi ve beceri eksikliğinin hasta tarafından da bilindiğini ileri sürerek sorumluluktan kurtulamaz (1). Tanı kusurları Hastayı özenle tedavi etmeyi yüklenen hekim, hastalık hakkında doğru tanı koymakla yükümlüdür. Hekim olanakları içerisinde tanı koymada araç olarak kullanacağı zorunlu olan tüm yöntem ve incelemeleri yaptığı, şüpheli durumlarda tanı araçlarını tekrarladığı, konsültasyon istediği, laboratuar incelemelerini doğru yorumladığı halde olası tanı hatalarından sorumlu tutulamaz. Hekim tanı hatalarından sorumlu olmasa da doğru tanı koymak için gerekli yöntem ve araştırmaları yapmada göstereceği özensizlik ağır kusur olarak nitelendirilebilir (1). GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Tedavi kusurları Hekim tanı ve tedavide kullanacağı metotları seçmekte serbesttir (TDN Md.6). Bu tercih hakkı genel kabul görmüş yöntemlerle sınırlıdır. Kesin tartışmasız tanı ve tedavi yöntemi olan durumlarda bunlara uymamasından doğan zararlardan kusuru nedeniyle sorumlu olacaktır. Hekimin tedavi kusurları tıp ilke ve kurallarıyla sınırlı değildir. Tedavi nedeniyle hastanın zarar görmemesi için durum ve koşulların gerektirdiği özen yükümlülüklerine uyma zorunluluğu vardır. Riskli ve tehlikeli sonuçları önlemek için hastasını hastalığın gelişimini yakından izlemek ve gerekli önlemleri almak zorundadır.Tıbbi müdahaleler sırasında olası riskli durumları önleyecek araç ve gereçleri bulundurulmaması ve gerektiğinde başka bir uzman hekimin, hastanenin yardımının istenmemesi de kusurlu bir davranıştır (8). Sorumluluğun bir unsuru da zarardır. Tıbbi müdahaleler tedavi amacına yönelik olduğundan ve iyileşmeyle sonuçlanacağı garanti edilmediğinden; kişinin yaşam ve sağlığına yönelik kusur içermeyen eylem ve bu nedenle oluşan istenmeyen değişiklikler zarar olarak nitelendirilemez. Hekim sorumluluğunda; yaşam ve sağlık, meslekte kazanma gücü, genel beden çalışma gücü ve mal varlığında oluşan değişiklikler maddi zararı; ruhsal bütünlüğü ile manevi değerleri üzerindeki bozulma ve etkiler ise manevi zararı oluşturur (11). Hekimin kusuru nedeniyle sorumlu olabilmesi için zararla kusurlu davranış arasında uygun illiyet (nedensellik) bağı bulunmalıdır. Hekimin tıbbi müdahalede tedavi kusuru hastalığın veya sakatlığın doğal gelişimini etkilemiş ve zararlı sonucun gerçekleşmesini önemli ölçüde arttırmış ise illiyet bağı kurulur. Ancak kusurlu davranış olmasaydı bile hastalığın doğal gelişmesi kapsamı bakımından aynı sonucu doğurabilecekse illiyet bağından söz edilemez. Doğal gelişme kavramı içerisinde orta düzey ve nitelikteki hekimin tedavi uygulamaları da vardır. Hukuk uygulamalarında kusurun, zarar ve illiyet bağının kanıtlanması kural olarak kabul edilse de, özel durumlarda kusursuzluğun kanıtlanması hekime veya hastaneye yüklenebilir. Zararlı sonucun ilk görünüşten hekimin kusurlu eylemi sonucu meydana geldiğinin hiçbir incelemeye gerek kalmadan anlaşıldığı; yanlış taraf ve organ ameliyatları, yanlış ilaç veya doz uygulanması gibi durumlarda hekim-hastane kusursuzluğunu kanıtlamak zorundadır (1,8,11). Hekim hastalık veya arızaların tamamen iyileşeceğini değil tıp sanatının zarar vermeden uygulanacağını üstlenir. Ancak zaman zaman standart tanı ve tedavi hizmetinin verilmediği ‘tıbbi ihmal’ ve hekime yaraşır profesyonel davranış biçiminin sergilenmediği ‘profesyonel kötü davranış’ olguları mevcuttur. Malpraktis her iki durumun genel adıdır. Bilgisizlik, deneyimsizlik yada ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi “hekimliğin kötü uygulaması” (malpraktis) anlamına gelir (HMEK Md.13). Tıp sanatının uygulanmasında ihmal sayılabilecek durumların tam bir listesini vermek imkansızdır. Ancak batı ülkele- rinde tazminat davalarında ileri sürülen ve haklı bulunan tıbbi ihmal örnekleri şunlardır; 1. Hastanın hastalığına rağmen tedaviye kabul edilmemesi, 2. Tedavi ve ameliyat için aydınlatılmış onamın alınmaması, 3. Radyoloji ve laboratuar bulgularının değerlendirilmemesi, 4. Farkedilmeyen kemik kırıkları, göz içi veya yara içinde farkedilmeyen, unutulan cisimler, akut abdominal bozuklukların geç tanısı, tanımlanmayan intrakraniyal kanamalar, myokard enfarktüsü gibi dahili problemlerin tanısında aksama, 5. Ameliyat sahasında alet ve gazlı bez vb. bırakılması, iyi onarılmayan el yaraları, flaster-diatermi-koter vb. ile oluşan deri lezyonları, yanlış taraf ve organ ameliyatı, uzamış doğum sonucu yenidoğan beyin harabiyeti, yanlış tip veya doz ilaç verilmesi, yanlış kan transfüzyonu, yanlış veya gereksiz anestezi verilmesi, 6. Hastayı bir uzmana ya da hastaneye göndermede ihmal, eksik tıbbi kayıt tutulması (1,9). CEZAİ SORUMLULUK “Ceza kanunlarını bilmemek mazeret sayılmaz” (TCK Md.4). Kişilerin yaşam ve sağlığı, beden bütünlüğü yasalarca korunmuştur. Ancak, hekimin hastanın onamı ile yaptığı genel tıp ilke ve kurallarına uygun tıbbi müdahaleler sonucu, sağlık ve beden bütünlüğü bozulsa bile bu durum hukuka aykırı sayılamaz. Hekime ceza verilmesi gündeme gelmez. Hekimlerin kişiler aleyhine işlediği suçlar Kasten öldürme veya yaralama Hekimlerin mesleği uygularken veya bu durumdan yararlanarak kasten adam öldürme ve yaralama suçlarını çok ender de olsa işlemeleri olasılığı vardır. Adam öldürme bir ifa suçudur. Ancak, öldürme kastı ile aç ve susuz bırakmak, kanayan arteri bağlamamak gibi kaçınma şeklinde bir hareketle de işlenebilir. Türk hukukunda ötenazi hakkında özel bir yasal düzenleme yoktur. Bu sebeple amacı ne olursa olsun, hastanın talebi ve onamıyla dahi olsa yaşama son verilmesi veya buna yardımcı olunması “öldürme” suçunu oluşturur (TCK Md.81,82). Hekimlik uygulamalarında hasta onamının alınmadığı veya geçersiz olduğu hallerde tedavi amacının dışında şahsın vücut bütünlüğüne ve sağlığına yönelik eylemler, “ yaralama” suçu olarak değerlendirilebilir (TCK Md.86,87). Bir akıl hastasının isteği üzerine cinsiyet değiştirme ameliyatı yapılması gibi. Ayrıca, yasanın tanımlandığı koşullara aykırı olarak insan üzerinde yapılan deneyler sonucunda, bir kişinin yaralanması veya ölmesi durumunda, hekim hakkında “kasten yaralama” veya “kasten öldürme” suçuna ilişkin hükümler uygulanır (TCK Md 90). 103 Demirel GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Taksirli (kusurlu) suçlar Taksir; “dikkatsizlik, tedbirsizlik, meslekte acemilik veya düzene, buyruklara ve talimata uymazlıktan doğan kusurlu olma durumu” olarak tanımlanmaktadır (12). Dikkatsizlik; yapılmaması gerekeni yapmaktır. Tedbirsizlik; önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde gösterilen kusurluluktur. Acemilik ise kişinin meslek ve sanatının esaslarını bilmemesi ve beceriden yoksun olmasıdır (13). TCK’ da; bir hekimin bu şekilde hastasının ruh ve beden sağlığına zarar vermesi (TCK Md.89) veya ölümüne neden olması (TCK Md.85) halinde hapis veya para cezasına çarptırılabileceği belirtilmektedir. Taksirli bir suçtan hapis cezası alan hekim, ceza yasamıza göre, üç aydan az ve üç yıldan fazla olmamak üzere mesleğini yapmaktan men edilebilmektedir (TCK Md.53/6). Ayrımcılık Hekim görevini her durumda hastaları arasındaki siyasal görüş, sosyal durum, dini inanç, milliyet, etnik köken, ırk, cinsiyet, yaş; toplumsal ve ekonomik durum ve benzeri farklılıkları gözetmeksizin yerine getirmekle yükümlüdür (HMEK Md.7). Kişiler arasında dil, ırk, renk, cinsiyet, siyasî düşünce, felsefî inanç, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayırım yaparak bir hizmetin uygulanmasını veya hizmetten yararlanılmasını engelleyen, kamuya arz edilmiş bir hizmeti yapmayı reddeden kimse hakkında altı aydan bir yıla kadar hapis veya para cezası verileceği, TCK’nun 122.maddesinde belirtilmektedir. Hekimin “suçu” bildirimi TCK’nun 280.maddesi; bir hekimin görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmemesi veya bu hususta gecikme göstermesi halinde bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağını belirtmektedir. Hekimin, devlet eliyle işletilen sağlık kuruluşlarında görev yapması halinde, kamu görevlisi sıfatını taşıyacağından, bu durumda hapis cezası iki yıla kadar çıkabilmektedir (TCK Md.279). Suç; hukuka aykırı olan ve yasaca cezalandırılan eylemdir. Bir hekimin, mesleki uygulamaları sırasında “suçun işlendiği yönünde bir belirti” tanımına giren olayların tümünü saptayıp değerlendirmesini beklemek kuşkusuz hekime yüklenmiş çok ağır bir sorumluluktur. Cezai sorumluluğu oldukça ağır olan bu durum karşısında her hekimin en azından; her türlü ateşli silah ve patlayıcı madde ile olan yaralanmalar, her türlü kesici, kesici-delici, delici, kesici- ezici ve ezici alet yaralanmaları, trafik kazaları, düşmeler, darp olguları, iş kazaları, cinsel saldırılar, çocuk ve yaşlı istismarları, intoksikasyonlar ( ilaç, ensektisit, boğucu gazlar ), yanıklar (alev, kızgın cisim, yakıcı-aşındırıcı madde), elektrik çarpmaları, sindirim kanalına oral veya anal yoldan yabancı madde girmesi, mekanik asfiksi olguları (Ası, elle veya iple boğulma, suda boğulma vb.), her türlü intihar girişimleri, işkence iddiaları, tüm cinayet, intihar veya kaza orijinli olduğundan kuşkulanılan ölüm (şüpheli ölümler) olguları ile karşılaştığında bu olguların bir “suç” unsuru içerebile104 ceklerini düşünerek, durumu yetkili makamlara (adli rapor ile) bildirmesi gerekmektedir. Şüpheli ölümün ihbarı Ülkemizde, her ölüm olayında, cesedin gömülmeden önce, bir hekim tarafından muayenesi zorunlu kılınmıştır (UHK Md.215,216). Ölü muayenesi; herhangi bir nedenle canlılığı sona ermiş bir insan bedeninde, başta ölüm sebebi olmak üzere, pek çok bilinmeyene cevap bulmaya yönelik bir incelemedir. Bu incelemenin yapılması, her hekimin görev ve sorumlulukları içerisinde yer alır. Ölünün muayenesi sırasında, ölümün doğal nedenlerden meydana gelmediği kuşkusunu doğuracak bir durumun varlığı veya ölünün kimliğinin belirlenememesi halinde hekim durumu derhâl Cumhuriyet Başsavcılığına bildirmekle yükümlüdür. Bu durumda ölünün gömülmesi ancak Cumhuriyet Savcısı tarafından verilecek yazılı izne bağlıdır (CMK Md.159). Organ veya doku alınması TCK’nun 91.maddesinde; hukuken geçerli rızaya dayalı olmaksızın, bir kişiden organ alan kimsenin, beş yıldan dokuz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı, suçun konusunun doku olması halinde, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunacağı, yine hukuka aykırı olarak, ölüden organ veya doku alan kimseye ise bir yıla kadar hapis cezası verilebileceği belirtilmektedir. İnsan üzerinde deney TCK’nun 90/2. maddesine göre; insan üzerinde yapılan rızaya dayalı bilimsel bir deneyin ceza sorumluluğu gerektirmemesi; deneyle ilgili olarak yetkili kurul veya makamlardan gerekli iznin alınmış olmasına, deneyin öncelikle insan dışı deney ortamında veya yeterli sayıda hayvan üzerinde yapılmış olmasına, insan dışı deney ortamında veya hayvanlar üzerinde yapılan deneyler sonucunda ulaşılan bilimsel verilerin, varılmak istenen hedefe ulaşmak açısından bunların insan üzerinde de yapılmasını gerekli kılmasına, deneyin, insan sağlığı üzerinde öngörülebilir zararlı ve kalıcı bir etki bırakmamasına, deney sırasında kişiye insan onuruyla bağdaşmayacak ölçüde acı verici yöntemlerin uygulanmamasına, deneyle varılmak istenen amacın, bunun kişiye yüklediği külfete ve kişinin sağlığı üzerindeki tehlikeye göre daha ağır basmasına, deneyin mahiyet ve sonuçları hakkında yeterli bilgilendirmeye dayalı olarak açıklanan rızanın yazılı olmasına ve herhangi bir menfaat teminine bağlı bulunmamasına bağlıdır. Aksi durum, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır (TCK Md.90/1). Bu suçun işlenmesi sonucunda mağdurun yaralanması veya ölmesi hâlinde, kasten yaralama veya kasten öldürme suçuna ilişkin hükümler uygulanır (TCK Md.90/5). Hasta üzerinde rıza olmaksızın tedavi amaçlı denemede bulunan kişi, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılmaktadır. Ancak, bilinen tıbbî müdahale yöntemlerinin uygulanmasının sonuç vermeyeceğinin anlaşılması üzerine, kişi üzerinde yapılan rızaya dayalı bilimsel yöntemlere uygun tedavi amaçlı deneme, ceza sorumluluğu gerektirmemektedir. Açıklanan rı- Demirel GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL zanın, denemenin mahiyet ve sonuçları hakkında yeterli bilgilendirmeye dayalı olarak yazılı olması ve tedavinin uzman hekim tarafından bir hastane ortamında yapılması gereklidir (TCK Md.90/4). Çocuklar üzerinde deney Çocuklar üzerinde yapılacak bir bilimsel deneyin ceza sorumluluğu gerektirmemesi; TCK 90/2.maddede aranan koşulların yanı sıra; yapılan deneyler sonucunda ulaşılan bilimsel verilerin, varılmak istenen hedefe ulaşmak açısından bunların çocuklar üzerinde de yapılmasını gerekli kılmasını, rıza açıklama yeteneğine sahip çocuğun kendi rızasının yanı sıra ana ve babasının veya vasisinin yazılı muvafakatinin de alınmasını, deneyle ilgili izin verecek yetkili kurullarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanının da bulunmasını gerekmektedir (5328 SK Md.7). Genital muayene TCK’nun 287.maddesinde; yetkili hakim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunacağı, bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından ise bu hükmün uygulanmayacağı belirtilmektedir. Madde metni, her türlü genital muayene için “hakim ve savcı kararı” alınmasını çağrıştırmakta ise de; uygulamada, kendi rızası ile hekime başvuran ve şikayetleri nedeni ile tedavi olmak isteyen, herhangi bir adli yönü bulunmayan olgularda bu maddenin uygulanmasının mümkün olamayacağı açıktır. Aksi düşünce büyük bir karmaşaya sebep olabilir. Madde, bu hali ile çeşitli yorumlara açık durumdadır. Çocuk düşürtme Ceza Yasamızda; rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişinin, beş yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı (TCK Md.99/1), tıbbi zorunluluk bulunmadığı halde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişinin, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı, bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında da bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunacağı belirtilmektedir (TCK Md.99/2). Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunun düşmesine neden olan eylem, kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, eylemi uygulayan kişi, altı yıldan oniki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılmakta; eylemin kadının ölümüne neden olması hâlinde, onbeş yıldan yirmi yıla kadar hapis cezasına çarptırılabilmektedir (TCK Md.99/3). TCK Md. 99/2 de yazılı eylem, kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, buna neden olan kişi, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılmakta; eylemin kadının ölümüne neden olması hâlinde, dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına çarptırılabilmektedir (TCK Md.99/4). Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı doldurmamış olan bir kadının çocuğunun yetkili olmayan bir kişi tarafından düşürtülmesi hâlinde; iki yıldan dört yıla kadar hapis cezasına hükmolunmaktadır. Yukarıda tanımlanan diğer eylemler yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde, verilecek ceza, yarı oranında artırılmaktadır (TCK Md.99/5). Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir (TCK Md.99/6). Kısırlaştırma TCK’nun 101.maddesine göre; bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimseye, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası verilebilmekte, eylem; kısırlaştırma işlemi yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafından yapıldığında ise ceza üçte bir oranında artabilmektedir. Rızaya dayalı olsa bile, kısırlaştırma eyleminin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunmaktadır. Kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak biçimde ilâç yapma veya satma Kişilerin hayatını ve sağlığını tehlikeye sokacak biçimde ilaç üreten veya satan kimseye, bir yıldan beş yıla kadar hapis ve adlî para cezası verilmekte; bu suçun hekim veya eczacı tarafından yada resmi izne dayalı olarak yürütülen bir meslek ve sanatın uygulanması kapsamında işlenmesi hâlinde ise verilecek ceza üçte bir oranında artırılmaktadır (TCK Md.187). Görevi kötüye kullanma TCK’nun 257.maddesinde; görevinin gereklerine aykırı hareket etmek, görevini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan yada kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisinin altı aydan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacağı belirtilmektedir. İrtikap (TCK Md.250) ve rüşvet (TCK Md.252) suçları birbirine çok benzer. Rüşvette taraflar arasında rızaya dayanan bir anlaşma vardır. İrtikap suçunda ise mağdur hile veya zorlama ile rıza göstermiştir. Rüşvet suçunda alan ve veren beraber suçludur, irtikapta ise memuriyet sıfatını veya görevini kötüye kullanmak suretiyle kendisine veya başkasına haksız olarak para vs. çıkar sağlayan kişiye ceza verilir. Örneğin; hastanın tanı ve tedavi işlemlerini çabuklaştırmak, yatak bulmak amacıyla para veya menfaat kabul eden hekim “rüşvet” suçunu, haksız para veya çıkar sağlanmadığı taktirde tanı ve tedavi işlemlerini yapmayacağını, hastayı yatırmayacağını belirtip çıkar elde eden hekim ise “irtikap” suçunu işlemiş olur (4). Gerçeğe aykırı belge düzenleme İstirahat raporu, sağlık kurulu raporu, adli rapor, reçete, epikriz, hasta dosyası ve benzerleri, tıbbi belgeler olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi belgelere gerçeğe aykırı verilerin yazılması yada sonradan değiştirilmesi cezai sorumluluk getirir. 105 Demirel GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Üstelik bu belgeler gerektiğinde mahkemede delil özelliği taşımaktadır. Hekimin tüm yaşantısına egemen olması gereken doğruluk ve dürüstlük ilkesi tıbbi belgelerin düzenlenmesinde de geçerlidir. Çünkü, bir şahsın akıl ve beden durumu hakkında rapor düzenleme yetkisi sadece hekimlere verilmiştir (1219 SK Md.13). Hekim bir kimsenin sağlık durumu hakkında bizzat yaptığı muayene sonucu edindiği vicdani ve bilimsel kanaate ve kişisel gözlemine göre rapor verir. Özel bir amaçla veya hatır için rapor veya herhangi bir belge verilemez (TDN Md.16). TCK’nun 210.madde 2.fıkrasında “gerçeğe aykırı belge düzenleyen hekimin üç aydan bir yıla kadar hapis cezasıyla cezalandırılacağı, düzenlenen belgenin kişiye haksız bir menfaat sağlaması yada kamunun veya kişilerin zararına bir sonuç doğurucu nitelik taşıması halinde, resmi belgede sahtecilik hükümlerine göre (3-8 yıl arası hapis) cezaya hükmolunacağı belirtilmektedir. “Bilirkişi” olarak hekim Mahkemeler, hakimlik mesleğinin gerektirdiği genel ve hukuki bilgi ile çözümlenmesi mümkün olmayan ve çözümü özel teknik ve bilgiyi gerektiren durumlarda, bilirkişiye başvurmaktadırlar (14). Adli olaylarda bilgisinden yararlanılan kişilere “bilirkişi” denilir (2). Hekimlerin, yasalarımıza göre sağlıkla ilgili konularda “bilirkişilik” görevi vardır. 1219 SK’ un 11.maddesinde; “Mahkemeler, bilirkişi olarak Türkiye’de hekimlik yapma yetkisine sahip hekimlere başvurabilirler.” denmektedir. Bu maddeye göre; hakim yada savcı bilirkişinin seçilmesi ve yetkisinin belirlenmesi hakkına sahiptir. Ayrıca, üniversitelerin bütün bilim dalları, adli olaylarda bilirkişilerdir (15). Hekim, ister resmi ister özel görevde olsun bilirkişi olarak görevlendirildiğinde bu çağrıya uymak zorundadır. Kabul edilebilir, geçerli bir neden olmaksızın adli görevin yerine getirilmemesi, görevi savsaklama yada kötüye kullanma suçunu oluşturur ve hekim hakkında kanuni işlem yapılır. Bilirkişi olarak gerçeğe aykırı değerlendirmede bulunan hekime bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası verilebilir (TCK Md.276) . İnsan vücudunda meydana gelen lezyonların niteliği, nasıl meydana gelmiş olabileceği ve her türlü biyolojik kanıtların incelenmesi bilirkişi hekim tarafından yapılır. Ayrıca suçlunun, mağdurun yada medeni haklarını kullanmak isteyenlerin durumlarının belirlenmesi ve tanımlanması da bilirkişi hekimin görevlerindendir (16). Bu amaçla, bilirkişilik görevini üstlenen hekim; istediği gibi muayene ve inceleme yapabilme, gerekirse tanıkları dinleme, sanıkların sorguya çekilmesinde hazır bulunma ve hatta bunlara doğrudan soru sorma ve dosya incelemesi yapma hakkına sahiptir.Bilirkişi hekime, inceleme ve seyahat gideri ile çalışmasıyla orantılı bir ücret ödenir. Bilirkişilikle ilgili yasal mevzuat CMK 62-73.maddeleri ile düzenlenmiştir. Yazışma Adresi Dr. Birol DEMİREL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, 06510 Emek/ANKARA Tel: 0 312 202 50 32 E-mail : bdemirel@gazi.edu.tr KAYNAKLAR 1. Işık AF, Tunalı İ. Acil durumlarda adli tıp sorunları. In. Karaaslan Y, Köroğlu E, Özdemir O, Özkardeş H.(ed): Acil Durumlarda Tanı ve Tedavi. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1995.p.542-553. Birinci Basamak İçin Adli Tıp El Kitabı. Türk Tabipler Birliği. Ankara: Polat Matbaası; 1999. Knight B.Simpson’s Forensic Medicine.11th ed.London: Arnold; 1997. Aşçıoğlu Ç. Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Doğan Sorumluluklar. Ankara: Tek Işık Ofset Tesisleri; 1993. Polat O. Tıbbi Uygulama Hataları. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2005. Işık AF.Mediko-legal sorunlar. In: Ekim N, Türktaş H. (ed): Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi; 2000.p.333343. Koç S, Yorulmaz C. Hekimin yasal sorumlulukları. In.Soysal Z,Çakalır C.(ed): Adli Tıp Vol I. İstanbul: İÜCTF Yayınları; 1999. p.45-60. Işık AF, Demirel B. Jinekolojik ve obstetrikal cerrahide tıp hukukuetik. In.Güner H.(ed): Jinekolojik ve Obstetrikal Cerrahi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2005.p.393-405. Hancı H. Malpraktis-Tıbbi Girişimler Nedeniyle Hekimin Ceza ve Tazminat Sorumluluğu. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2002. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Işık AF, Tunalı İ. Acil durumlarda hekimin adli görevleri. İlaç ve Tedavi Dergisi 1998;11: 505-510. 11. Işık AF.Hastane enfeksiyonlarının hukuksal boyutu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi. 2000;4:175-182. 12. Türkçe Sözlük. Türk Dil Kurumu. Ankara: Türk Tarih Kurumu Basım Evi ; 1988. 13. Bilge Y. Adli Tıp. Ankara:Üçbilek Matbaası; 2005. 14. Polat O, İnanıcı MA, Aksoy ME. Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri;1997. 15. Öztürel A. Adli Tıp. Ankara: Olgaç Matbaası;1983. 16. Hancı H. Adli Tıp ve Adli Bilimler. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2002. 106 Demirel Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 107-110 ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE EFFECT OF PSYCHOLOGICAL STATUS ON RESPIRATORY SYMPTOMS Aydanur EKİCİ1, Ömer OĞUZTÜRK2, Mehmet EKİCİ1, Ercan KURTİPEK1, Ahmet AKIN1, Mesut ARSLAN1, Türkan KARA1, Pınar KOÇYİĞİT1, Ali KARLIDAĞ1, Müge TUNÇKOL1 Objective: To investigate whether psychological status affects respiratory symptom reporting and objective measures of the respiratory system. Materials and Methods: This study was performed in 1090 male gun factory workers and in 420 women exposed to biomass. The subjects were questioned using a Respiratory questionnaire. Respiratory functions were measured by portable spirometer. Psychological status was measured by HAD scale. Groups with high HAD total scores and low HAD total scores were classified by the median value. Results: In males: Chronic cough (17.6% vs. 10.7% p=0.001), chronic phlegm (13.2% vs. 8.9%, p=0.02), and probable asthma (39.5% vs. 25.5%, p=0.0001) were significantly more frequent in the group with high HAD total scores than in the group with low HAD total scores but definite asthma was not (6.2% vs. 4.6%, p=0.2). In women: Chronic cough (34.8% vs. 23.5% p=0.009), chronic phlegm (23.9% vs. 15.4%, p=0.02), and probable asthma (53.5% vs. 35.3%, p=0.0001) were significantly more frequent in the group with high HAD total scores than in the group with low HAD total scores but definite asthma was not (7.0% vs. 9.0%, p=0.4). Conclusion: Psychological status might affect the frequency of symptom reporting in respiratory questionnaires. The questionnaires and psychological status indices should be interpreted simultaneously. Key Words: Psychological status, respiratory symptom reporting RESPİRATUAR SEMPTOMLAR ÜZERİNE PSİKOLOJİK DURUMUN ETKİSİ Amaç: Psikolojik durumun solunum semptomu bildirmeye ve solunum sisteminin objektif ölçümlerine etkisinin olup olmadığını araştırdık. Materyal ve Metotlar: Çalışmaya silah fabrikasında çalışan 1090 erkek işçi ve biomasse maruz kalan 420 kadın alındı. Olgular respiratuar sorgulama formu ile sorgulanarak portable spirometre cihazı ile solunum fonksiyonları ölçüldü.Psikolojik durum HAD scalası ile ölçülerek ;median değere göre yüksek ve düşük HAD total skorlu gruplar olarak sınıflandırıldılar. Bulgular: Erkeklerde: Kronik öksürük (%17,6 vs %10,7 p=0,001), Kronik balgam (13,2% vs.8,9%, p=0,02) ve muhtemel astım (%39,5 vs %25,5, p=0,0001) yüksek HAD total skorlu grupta düşük HAD total skorlu grupa göre önemli olarak daha sık bulunurken kesin astım (%6,2 vs %4,6, p=0,2) için gruplar arasında fark yoktu. Kadınlarda: Kronik öksürük (%34,8 vs %23,5 p=0,009), kronik balgam (%23,9 vs. %15,4, p=0,02) ve muhtemel astım (%53,5 vs %35,3, p=0,0001) yüksek HAD total skorlu grupta düşük HAD total skorlu grupa göre önemli olarak daha sık bulunurken kesin astım (%7,0 vs %9,0, p=0,4) için gruplar arasında fark yoktu. Sonuç: Respiratuar sorgulamada semptom bildirme sıklığı psikolojik durumdan etkilenebilir.Respiratuar sorgulama ve psikolojik durum göstergeleri eşzamanlı olarak yorumlanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Psikolojik durum,respiratuar semptom bildirme. Respiratory distress or airway diseases can be mimicked by psychiatric disorders. It was reported that psychogenic upper airway obstruction was an unusual but often unrecognized cause of wheezing, dyspnea or stridor (1). The physician may not find a medical explanation for every respiratory symptom in clinical practice (2). Simon et al. reported that multiple unexplained respiratory symptoms were more common in depressive patients (3,4). Negative results from asthma tests have been identified in most of these patients, who reported asthma-like symptoms such as heavy breathing, increased sputum production, hoarseness, cough, and subjective hyper-reactivity among patients referred to asthma clinics for investigation of asthma. These patients were found to be significantly more depressed, less hedonic and more hypochondriac than asthmatics (5). Lavietes et al. have shown that, with the addition of small inspiratory loads to breathing, high intensity of dyspnea was perceived in the patient with a high depression score compared to the control group (6). According to these studies, respirator symptoms may reflect an increased awareness of physical symptoms in individuals with psychological problems. In this study, our aim was to investigate whether psychological status has an effect on the data of a respiratory questionnaire and spirometer. MATERIALS AND METHODS We only evaluated the effect of psychological status on the reporting of respiratory symptoms. The other characteristics of the present study have been published in different journals. In a gun factory, there were 2350 male workers in different sections. This study was performed with a total of 1090 workers split into two groups: those exposed to only solvents and those not exposed (control group), who work in support sections such as security, the office and departments related to engineering. We excluded workers such as welders, carpenters, and lathe operators. In this factory gun parts are produced from raw materials in workshops. These parts are cleaned with solvents and the workers are exposed to toluene, acetone, butanol, xylene, benzene and trichlorethylene during their shift (continually 8 h/day, 5 days a week). The women included in the study were from ten villages situated about 5-20 km from the city of Kırıkkale, Turkey. Women aged >40 years were invited to attend the health center for screening via an announcement, and 420 responded. 1 2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Kırıkkale University Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Kırıkkale University In both studies, chronic respiratory symptoms were recorded using a modified British Medical Research Council questionnaire. Chronic nonproductive cough was defined as answering yes to the GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL following question: ‘’Do you usually cough during the day or at night in the winter for a minimum of 3 months a year?’’ and additionally a negative answer to the question concerning phlegm (Do you usually bring up any phlegm from your chest during the day or at night in the winter). Chronic phlegm was defined as phlegm for a minimum of three months a year (7). Asthma definitions: For the purposes of this study, “definite asthma” was defined as positive responses to all three of these questions (ATS questions 20A, 20B, and 20C3): (1) “Have you ever had asthma?” (2) “Do you still have it?”; and (3) “Was it confirmed by a doctor?”. “Probable asthma” was defined as positive responses to both of the following questions (1): “Have you had wheezing or whistling in your chest at any time during the last 12 months?”; (2) “Have you felt chest tightness or been breathless when the wheezing noise was present?” (8). Then the participants were asked to fill in the self-reported HAD questionnaire. The questionnaire consists of 14 questions in which the overall severity of anxiety and depression is rated on a four-point scale (0 to 3). Seven questions are related to anxiety and seven to depression (9). Groups with a high HAD total score and a low HAD total score were classified by median value (median value: for males=13; for females=19). Lung-function testing was performed in all participants with a portable spirometer (MIR spirobank, Italy) according to the recommendation of the American Thoracic Society (10). Forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC), peak expiratory flow (PEF) and 25%– 75% forced expiratory flow (FEF25-75) were measured with the best value of three forced expiratory maneuvers in the standing position. All variables were then converted into percentage predicted. Analysis of contingency tables was performed with the chi-square or Fischer exact test when any table’s cell had expected values of less than five. The influence of combined variables on respiratory symptoms was analyzed by logistic regression analysis. A value of p <0.05 was regarded as statistically significant. Table I: Respiratory symptoms according to HAD total score in males High HAD total score Symptom Chronic cough Chronic phlegm Definite asthma n 80 55 16 (%) 34.8 23.9 7.0 Low HAD total score n 52 34 20 (%) 23.5 15.4 9.0 P value 0.009 0.02 0.4 Table 2 shows the prevalence of respiratory symptoms in the high HAD total score and low HAD total score groups in females. Subjects with high HAD total scores in both groups reported respiratory symptoms more often than those with low HAD total scores. Table 2: Respiratory symptoms according to HAD total score in females High HAD total score Symptom Probable asthma n 123 (%) 53.5 Low HAD total score n 78 (%) 35.3 P value 0.0001 However, there is no difference between the high HAD total score and low HAD total score groups in respiratory function tests in either gender (Tables 3, 4). Table 3: Pulmonary functions according to HAD total score in males High HAD total score FEV1% FEV1/FVC MMF% 98.08±15.8 82.56±7.27 95.98±29.9 Low HAD total score 99.1±14.4 83.06±7.18 98.51±29.0 P value 0.2 0.2 0.1 Table 4: Pulmonary functions according to HAD total score in females High HAD total score FEV1% FEV1/FVC MMF% 87.14±7.51 95.33±21.1 82.21±28.8 Low HAD total score 86.77±8.52 93.47±20.9 77.46±28.8 P value 0.6 0.3 0.08 RESULTS This study was performed in 1090 male gun factory workers and in 420 women exposed to biomass. Mean age was 40.8±7.5 (range: 17-60) in males and 54.3±10.4 (range: 40-85) in females. The prevalence of respiratory symptoms in the high HAD total score and low HAD total score groups in males is seen in Table 1. Logistic regression analysis indicated that a high HAD total score ±OR in male: 1.9 (1.4 to 2.5), p=0.0001; OR in female: 2.0 (1.3 to 2.9), p=0.0001± was an important predictor for respiratory symptom reporting after adjusting for age, smoking and exposure in both genders. 108 Ekici ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL DISCUSSION In this study, respiratory symptom reporting was significantly more frequent in the group with high HAD total scores than in the group with low HAD total score in both genders. Self-reports, which are dependent on the respondent’s perception of physical sensations, may be importantly influenced by psychological factors. If so, variation in psychological status could potentially reduce precision and bias results (11). According to our data, psychological status might change respiratory symptoms reporting significantly. Burns et al. investigated why one group of patients with a depressive illness had symptoms localized to the chest, while another group with a depressive illness did not. They concluded that factors determining the presence of localized symptoms in the chest were previous and current organic respiratory disease; a preexisting excessively health-conscious obsessive personality; a high frequency of severe lower respiratory tract disease in the family, including recollection of prolonged breathlessness in a parent; and recent separation from or death of a family member (12). In another study conducted by Burns et al., they found that in those with depression breathlessness occurred at rest; the main difficulty was on inspiration and this was frequently associated with a sensation of heaviness, or pressure on the chest. They also reported that somatic symptoms related to the chest disappeared with psychiatric treatment and during follow-up (13). In the literature, there are many reports investigating the association between psychological status and respiratory symptoms. Janson reported that individuals with more psychological symptoms might be more likely to report respiratory symptoms (14). Dales et al. found a strong positive association between respiratory symptoms and psychological status indicators (11). In a random study, anxiety and depression had a positive significant correlation with habitual coughing and productive coughing, which may reflect an increased awareness of physical symptoms in anxious individuals (15). A study of 100 patients with panic disorder found that a life-long prevalence of respiratory disease (asthma, chronic bronchitis, emphysema, and allergy) was 16% versus 5% among patients with no psychiatric diagnosis (16). Persistent cough and throat clearing were more frequent in patients with obsessive-compulsive disorder or with neurological “tics” (1). Oswald et al. reported in a hospital-based study that personality scores appeared to be more closely related to breathlessness than to the diagnostic categories such as bronchitis and asthma based on cough, phlegm, and wheezing (17). Burns and Howell showed that depression, anxiety, and hysterical reactions were more common among the group with disproportionate breathlessness, comparing subjects (patients without lung disease) with more breathlessness than predicted from clinical and physiologic cardio-respiratory examination to subjects (a group of patients with lung disease) with breathlessness thought to be consistent with their degree of physical impairment (18). Hutchings et al. found an association between psychological factors and coughing, indicating that obsessive personalities had greater difficulties in maintaining voluntary cough suppression (19). In our study, respiratory symptom reporting was higher in high scored workers and women. In conclusion, the results of our study were similar to those reported previously. Smoking and exposure to irritants might affect the association between depression and respiratory symptom reporting (14). After eliminating the effects of smoking and exposure to respiratory irritants, there was an important association between psychological status and respiratory symptom reporting. The present study suggests that psychological status affected the frequency of symptoms reporting in the respiratory questionnaire. Thus, the respiratory questionnaire should be interpreted with psychological status indices simultaneously. Corresponding Address Dr. Aydanur Ekici, Atatürk Bulvarı 9.sok. Hacı Mustafa Bey Ap. No: 2/2 07100 Kırıkkale / TÜRKİYE REFERENCES 1. Gordon GH, Bernstein MJ. Psychiatric mimics of allergic airways disease. Immunology and Allergy Clinics of North America.1996; 16: 199-214. Speckens AEM, van Hemert AM, Spinhoven P, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HGM. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomised controlled trial. BMJ 1995; 311: 1328-1332. Simon GE, VonKorff M. Somatization and psychiatric disorder in the NIMH Epidemiologic Catchment Area study. Am J Psychiatry 1991; 148(11): 1494-500. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341: 1329-35. Ringsberg KC, Lowhagen O, Sivik T. Psychological differences between asthmatics and patients suffering from an asthma-like condition, functional breathing disorder: a comparison between the two groups concerning personality, psychosocial and somatic parameters. Integr Physiol Behav Sci 1993; 28(4): 358-67. Lavietes MH, Sanchez CW, Tiersky LA, Cherniack NS, Natelson BH. Psychological profile and ventilatory response to inspiratory resistive loading. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(3 pt 1): 73744. Medical Research Council Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis. Standardized questionnaire on respiratory symptoms Br Med J.1960;11:1665. Enright PL, McClelland RL, Newman AB, Gottlieb DJ, Lebowitz MD. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Healthy Study Research Group. Chest 1999; 116(3): 603-13. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: 361-70. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and other interpretative strategies. Am Rev Respir Dis. 1991; 144: 1202-1218. 11. Dales RE, Spitzer WO, Schechter MT, Suissa S. The influence of psychological status on respiratory symptom reporting. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1459-1463. 12. Burns BH, Nichols MA. Factors related to the location of symptoms to the chest in depression. Brit. J. Psychiat. 1972; 121: 405-9. 13. Burns BH. Breathlessness in depression. Brit. J.Psyciat. 1971; 119: 39-45. Ekici ve Arkadaşları 109 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 14. Janson C, Björnsson E, Hetta J, Boman G. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir. Crit Care Med 1994; 149: 930-4. 15. Ludviksdottir D, Bjornsson E, Janson C, Boman G. Habitual coughing and its associations with asthma, anxiety, and gastroesophageal reflux. Chest 1996; 109(5): 1262-8. 16. Spinhoven P, Ros M, Westgeest A, et al: The prevalence of respiratory disorders in panic disorder, major depressive disorder, and Vcode patients. Behav Res Ther 1994 Jul; 32(6): 647-9. 17. Oswald NC, Waller RE, Drinkwater J. Relationship between breathlessness and anxiety in asthma and bronchitis. BMJ 1970; 2: 14-17. 18. Burns BH, Howell JB. Disproportionately severe breathlessness in chronic bronchitis. Q J Med 1969; 38: 277-94. 19. Hutchings HA, Eccles R, Smith AP, Jawad MS. Voluntary cough suppression as in indication of symptom severity in upper respiratory tract infections. Eur Respir J 1993; 6(10): 1449-54. 110 Ekici ve Arkadaşları Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 111-113 ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE İYATROJENİK PNÖMOTORAKS: EĞİTİM PROBLEM Mİ ÜRETİYOR? İsmail Cüneyt KURUL, Mahmut TOKUR, İbrahim Can KÜRKÇÜOĞLU, Cemil Deniz YORGANCILAR, Ali ÇELİK, Özgür KARAKURT, Sedat DEMİRCAN Amaç: Tanı veya tedavi amaçlı invazif girişimlerin artmasına paralel olarak iyatrojenik pnömotorakslı olgularla sıklıkla karşılaşmaktayız. Bu çalışmada tanısal veya tedavi amaçlı girişimler sonucu pnömotoraks gelişen olgular incelenmiş ve tedavisi tartışılmıştır. Yöntem: 1 Ocak 2003-31 Aralık 2004 döneminde kliniğimizde pnömotoraks tanısı ile tedavi edilen 196 olgunun 53’ünde iyatrojenik pnömotoraks saptandı. Olgular; yaş, cins, primer tanı, iyatrojenik travma nedeni, direnaj süresi ve tedavi sonuçları, ile analiz edildi. Bulgular: Olguların 26’sı kadın, 27’si erkek ve ortalama yaşları 44,16 bulundu (yaş aralığı:26 gün-82 yaş). Bu olgular, aynı dönemde tedavi edilen tüm pnömotorakslı olguların %27,04’ünü oluşturmaktadır. Uzayan hava kaçağı nedeniyle 6 olguda plörodezis uygulanmıştır. Altı olguda (% 11,32) primer patolojilerine bağlı olarak pnömotoraks dışı nedenlerle mortalite izlenmiştir. Diğer olguların 2-6 ay süren takiplerinde nüks saptanmamıştır. Sonuç: İyatrojenik pnömotaraks gelişimi eğitim hastanelerinde karşılaşılabilecek bir komplikasyondur. İnvazif girişimlerde pnömotoraks riski temel olarak uygulamacı doktorun tecrübesine dayanır. Tecrübe arttıkça komplikasyon riski azalmaktadır. Pnömotoraks gelişme riski olan uygulamalarda eğitim süreci daha uzun tutulmalı ve araştırma görevlilerinin eğitimi deneyimli uzmanlar refakatinde yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Pnömotoraks, iyatrojenik, eğitim IATROGENIC PNEUMOTHORAX: DOES EDUCATION GENERATE NEW PROBLEMS? Purpose: Etiological factors that cause iatrogenic pneumothorax were evaluated and the risk factors for iatrogenic pneumothorax in various diagnostic procedures and clinical applications were emphasized. Methods: From January 2003 to December 2004, we treated 196 patients with pneumothorax. Fifty-three of them were found to have iatrogenic pneumothorax. Patients’ age, gender, primary diagnoses, etiology of iatrogenic pneumothorax, time of drainage and treatment results were analyzed. Results: Mean age of the 53 patients (26 women, 27 men) was 44.16 (range: 26 days-82 years). That was 27.04% of all pneumothorax patients. Mean time drainage was 8 days. Pleurodesis was applied to 6 patients with persistent air leak. Six patients (11.32%) died because of primary pathologies. No recurrence was seen in the other patients during the 2 to 6 months of the survey. Conclusion: With the increased number of thoracic procedures, the incidence of iatrogenic pneumothorax could be high in teaching hospitals. This depends on the experience of the doctor; therefore, we think that the procedures that may cause pneumothorax should be taught by experienced staff over longer periods. Key Words: Pneumothorax, Iatrogenic, Education Pnömotoraks, intraplevral aralıkta serbest hava birikimidir (1,2). Genellikle spontan veya travmaya sekonder pnömotoraks oluşumu görülse de, tanı veya tedavi amaçlı invazif girişimlerin artmasına paralel olarak iyatrojenik nedenlere bağlı pnömotorakslarla sıklıkla karşılaşmaktayız. Farklı kliniklerce yapılan tanısal veya tedaviye yönelik işlemler sonucu pnömotoraks gelişen olgular kliniğimiz tarafından tedavi ve takip edilmektedir. Bu çalışmada iyatrojenik pnömotoraks oluşumuna yol açan invazif girişimler incelenmiş ve tedavisi tartışılmıştır. MATERYAL VE METOD 1.Ocak 2003, 31 Aralık 2004 dönemlerinde göğüs cerrahisi kliniğimizde toplam 196 olgu pnömotoraks tanısı almış ve tedavi edilmiştir. Tedavi edilen 196 olgudan 53’ünde pnömotoraks iyatrojenik nedenlerle gelişmiştir (Tablo 1). İyatrojenik pnömotoraks gelişen olguların; yaşları, cinsleri, primer tanıları, pnömotoraks nedenleri, direnaj süreleri ve tedavi sonuçları retrospektif incelendi. Tablo 1: İyatrojenik pnömotoraksa neden olan girişimler. Tanı amaçlı girişimler Torasentez CT eşliğinde biyopsi Olgu sayısı 6 4 Tedavi amaçlı Olgu sayısı girişimler Subklavyan Kateter Mekanik ventilasyon Özofagus cerrahisi Vertebra cerrahisi Pacemaker Trakeostomi Juguler Kateter CPR KT Port implantasyonu Toplam 14 14 13 1 1 2 2 2 3 1 39 USG eşliğinde 2 torasentez FOB 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD. GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Resim 1 : Trakeostomi sonrası iyatrojenik pnömotoraks gelişen olgunun PA akciğer grafisinde bilateral pnömotoraks saptanmıştır. Visseral plevra hattı her iki hemitoraksta oklarla işaret edilmektedir. torakslardan sonra, en çok görülen pnömotoraks tipi olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle hastanede kalış süresini arttıran ve hasta konforunu azaltan bir morbidite nedeni olduğu için önem verilmesi gereken bir komplikasyondur. Toraksla ilgili girişimler olan; santral venöz kateter yerleştirilmesi, perkütan subklavyan ven yoluyla yerleştirilen kalp pilleri, transtorasik iğne biyopsileri, torasentez, transbronşiyal akciğer biyopsileri, bronkoskopi, trakeostomi potansiyel olarak iyatrojenik pnömotoraks sebebi olabilmektedir (1,3). Ender olarak rastlanılan iyatrojenik pnömotoraks nedenleri arasında daha önce geçirilmiş diyafragma operasyonuna sekonder olarak laparaskopik cerrahi esnasında insuflasyonu takip eden pnömotoraks oluşması da bildirilmiştir (4). Weissberg’e göre pnömotorakslı olguların %6,1’inde iyatrojenik sebep varlığı bildirilmiştir (2). Bizim serimizde ise bu oran %27,4 dü. Merkezimizde bu oranın yüksek olmasının sebebinin multidisipliner bir eğitim hastanesi olmamıza bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Sassoon ve arkadaşları 538 olguluk serilerinde iyatrojenik pnömotorakslarda en çok rastlanılan sebebin transtorasik iğne aspirasyonu (%23,7) olduğunu, bunu sırasıyla subklavyan uygulamalar (%22,1), torasentez (%19,7), transbronşiayal biyopsiler (%10), plevra biyopsisi (%8,3) ve mekanik ventilasyonun (%7) takip ettiğini bildirmektedir (5). Serimiz incelendiğinde iyatrojenik pnömotoraksa en sık neden olan girişimin 53 olgunun 14’ünde uygulanan subklavyan kateterizasyon olduğunu görmekteyiz (%26,4). Çeşitli kliniklerce iyatrojenik pnömotorakslar ve nedenleri için farklı oranlar verilmektedir (6). Oranlar kliniklerin verdiği hizmet ve eğitime göre farklılık gösterebilir bu yüzden verilen oranların rasyonel olmadığını, her çalışma için farklı olacağını düşünmekteyiz. İyatrojenik pnömotorakslı olguların büyük bölümünün özellikle yoğun bakım hastaları olduğunu görmekteyiz. Özellikle santral venöz girişimler ve pozitif basınçlı mekanik ventilasyon sonrası görülebilmektedir. Literatürde özellikle pozitif basınçlı olguların %15’inde görülebildiği bildirilmiştir (3,7). Serimizi incelediğimizde 53 olgunun 13 ünde sebebin mekanik ventilasyona bağlı olduğunu görmekteyiz (%24,5). Karşılaştığımız ilginç olgulardan birisi trakeostomiye bağlı, bilateral iyatrojenik pnömotoraks görülmesiydi (Resim 1). Tüm olgularda tanı işlem sonrası ve işlemden 24 saat sonra çekilen P-A akciğer grafileriyle kondu. Pnömotoraksın tedavisinde uygulanan klasik tedavi yöntemi konvansiyonel kapalı su altı direnajıdır (8). Özellikle iyatrojenik pnömotoraksta tüp torakostomi ile %99 oranında başarı bildirilmiştir. Bu yöntemin dezavantajının hasta konforunun kötü yönde etkilenmesi olduğu bildirilmiştir (8). Aynı şekilde Schoenenberger ve arkadaşları, iyatrojenik pnömotoraksların konvansiyonel kapalı su altı direnajı ile tedavi edilmesinin güvenilir ve efektif bir tedavi yolu olduğunu belirtmişlerdir (9). Klinisyenler hasta konforunu düşünerek kapalı su altı direnajı dışında farklı metotlar üzerinde de çalışmalar yapmıştır. Özellikle küçük çaplı kateterlerle ilgili çalışmalar yapılmış özellikle seçilmiş olgularda tedavi seçeneği olduğu belirtilmiştir (8). Milman ve arkadaşları 43 hastada uyguladıkları 2 mm çaplı teflon kateterlerin etkili olduğunu, ortalama 48 saatlik direnaj süresi ile daha ucuz ve daha az travmatik SONUÇLAR İki yıl içerisinde pnömotoraks nedeniyle göğüs cerrahisi kliniğinde takip edilen pnömotorakslı olgu sayısı 196‘dır. Bu olguların 53’ünde (%27,04) iyatrojenik pnömotoraks saptanmıştır. Serimizdeki travmatik pnömotorakslı olgu sayısı 95, (%48,46)tir. Spontan pnömotoraks ise 48 olguda görülmüştür (%24,48). İyatrojenik pnömotorakslı olguların 26’sı kadın, 27’si erkekti. Olguların yaşları 26 gün ile 82 yıl arasındaydı. Ortalama yaş 44,16 bulunmuştur. Olguların 14 (%26,41)’ü tanısal işlemler sonucu meydana geldi. 8 olguda torasentez sonrası pnömotoraks görüldü, bu olguların 2’sinde torasentez ultrasonografi eşliğinde uygulanmıştı. 4’ü bilgisayarlı tomografi eşliğinde biyopsiye, 2 olguda ise, fiberoptik bronkoskopik sonrası pnömotoraks tespit edildi. Kalan 41 olguda ise tedavi amaçlı girişimler; 14’ünde subklavyan kateterizasyon,13’ünde mekanik ventilasyon, 1’inde özofagus cerrahisi, 1’inde vertebra cerrahisi, 2’sinde kardiyak pace uygulaması, 3‘ünde kardiyopulmoner resüssitasyon (CPR), 1’inde kemoterapi port implantasyonu, 2 sinde Juguler kateterizasyon ve 2’sinde de trakeostomi etyolojik sebep olarak saptandı. İnvazif girişimler sonrası çekilen kontrol akciğer grafileri ile tanı konulmuştur. Pnömotoraks olguların tama yakın kısmında %20 den fazlaydı. Tüm olgulara kapalı su altı direnajı uygulandı. Ortalama direnaj süresi 8 gün olarak izlendi. Altı olguda uzamış hava kaçağı nedeniyle plörodezis uygulandı. Olguların 2 ay ila 2 yıla kadar süren takiplerinde nüks saptanmadı. Altı olguda (%11,32) primer patolojilerine bağlı olarak, pnömotoraks dışı nedenlerle takip süresinde mortalite izlendi. TARTIŞMA Girişimsel uygulamaların artmasıyla eğitim ve araştırma hastanelerinde iyatrojenik pnömotorakslar, travmatik pnömo112 Kurul ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL olarak hastaları tedavi ettiklerini bildirmişlerdir (10). Küçük çaplı kateter kullanımı için önerilen hasta populasyonu genel durumu iyi olup evde tedavi edilmesi önerilen hastalardır (11). Ek olarak küçük çaplı katater kullanımı ile ilgili olarak çeşitli kriterler belirtilmiştir. Olgu yaşının 50 ve üzerinde olması, bilateral pnömotoraks bulunması, daha önce aynı taraftan geçirilmiş pnömotoraks öyküsü bulunması, hydro veya hemopnömotoraks varlığı, tansiyon pnömotoraks ve positif basınç uygulanan mekanik ventilasyondaki olgularda küçük çaplı kateter uygulaması önerilmemiştir (11,12). Hastane şartlarında ise önerilen kapalı su altı direnajı yaklaşımıdır (8,11). Pnömotoraksın özellikle hayatı tehdit edici olması ve gelişebilecek komplikasyonlara müdahalenin gerekliliği düşünüldüğünde klinik olarak pnömotoraks hastane dışında takip edilememektedir. Ayrıca iyatrojenik pnömotoraks gelişen olguların göğüs cerrahisi dışında ek klinik sorunları bulunmaktadır ve hastanede kalmaları gerekmektedir. Sonuçta önerilen yine kapalı su altı direnajı uygulamasıdır. Bir diğer önerilen tedavi metodu ise pnömotoraksın, olguya oksijen verilerek resorbe olmasını beklemek, gözlem metodu veya havanın aspirasyonu yöntemleridir. Bu tip tedavi metotları genellikle ek sorunu olmayıp, genel durumu iyi olan ve minimal pnömotoraksı olan olgularda uygulanabilecek yöntemlerdir (11-13). Acil durumlarda önerilen yine kapalı su altı direnajı yöntemidir (11). Bu serideki olguların büyük bir kısmında Pnömotoraks miktarı gözlem gerektirecek düzeyde minimal değildi. Oranı %20’nin üzerindeydi, olguların büyük kısmının ek sorunları mevcuttu ve PA.Akciğer grafilerinde hydropnömotoraks görünümü mevcuttu. Sonuçta tüm olgulara kapalı su altı direnajı uygulanmıştır. Biz hastalarımızda hastanın genel durumunu, pnömotoraks miktarını ve göz önüne alarak tedavi planlamaktayız. Örneğin mekanik ventilasyon tedavisi altındaki bir olguda az miktarda (%5’in altında) bir pnömotoraks varlığında bile kapalı su altı direnajı gerekmektedir. Serimizi diğer kliniklerin takibi altında olan olgular oluşturmaktadır. Bu hastalarda gerçek anlamda iyatrojenik pnömotoraks gelişmesinin yatış süresine olan etkisini araştırmak mümkün olmamıştır. Ancak yapılan göğüs direnajının ortalama 8 gün sürmesi tedavi seçeneğine bağlı olarak, hastanede kalış süresinin uzatabileceğini göstermektedir. İyatrojenik pnömotaraks gelişimi eğitim hastanelerinde karşılaşılabilecek bir komplikasyondur. Değişik tanı ve tedavi girişimleri iyatrojenik pnömotoraksa neden olabilmektedir. Önemli olan bu komplikasyonun göz ardı edilmemesi, kısa zamanda tanı konulup tedavi edilmesidir. Toraksa yönelik her girişimden önce çekilmiş bir akciğer grafisinin değerlendirilip KOAH ve bül gibi pulmoner patolojiler, toraksın kemik yapılarındaki varyasyonlar ortaya konularak en uygun girişim yeri ve yöntemi tespit edilmelidir. Sonrasında ise hasta, ilk 24 saat rutin akciğer grafileriyle takip edilmelidir. İnvazif girişimlerde pnömotoraks riski temel olarak uygulamacı doktorun tecrübesine dayanır. Tecrübe arttıkça komplikasyon riski azalmaktadır. Pnömotoraks gelişme riski olan uygulamalarda eğitim süreci daha uzun tutulmalı ve asistan eğitimi deneyimli uzmanlar refakatinde yapılmalıdır. Yazışma Adresi Yrd. Doç.Dr. İsmail Cüneyt Kurul Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD. 06500 Beşevler/ANKARA Tel: 0312 2025638 Fax: 0312 2124746 E-mail: ckurul@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Fry AW, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero III, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 675-85. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax Experience with 1199 Patients Chest 2000; 117:1279-1285. Chen KU, Jerng JS, Liao WY, Ding LW, Kuo LC, Wang JY, Yang PC. Pneumothorax in the ICU Chest 2002; 122: 678-683. Fam J, Hammerman AM, Brunt LM. Intraoperative pneumothorax during laparascopic cholecystectomy: a complication of prior transdiaphgragmatic surgery. Surg Laparasc Endosc 1993; 3: 219. Sassoon CS, Light RW, O’Hara VS, Moritz TE. Iatrogenic pneumothorax etiology and mordidity. Respiration. 1992; 59: 215-20. Dakak M , Gürkok S, Genç O, Gözübüyük A, Yücel O, Çaylak H. Subklavian kateter uygulaması ve komplikasyonları Solunum Hastalıkları, 2002, 13(4): 288-291. Heffner JE, McDonald J, Barbieri C. Recurrent pneumothoraces in ventilated patients despite ipsilateral chest tubes. Chest 1995; 108: 1053-58. Martin T, Fontana G, Olak J, Ferguson M. Use of a pleural catheter for the management of simple pneumothorax Chest 1996; 110: 116972. Schoenenberger RA, Haefeli WE, Weis P. Evaluation of conventional chest tube therapy iatrogenic pneumothorax. Chest 1993; 104: 1770-2. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Milman N, Laub MS, Muller DM, Struve-Christensen E. Iatrogenic pneumothorax treated with a small caliber pleural tube. Ugeskr Laeger 1991; 153: 978-80. 11. Laronga C, Meric F, Truong MT, Mayfield C, Mansfield P. A treatment algorithm for pneumothoraces complicating central venous catheter insertion. American Journal of Surgery 2000; 180: 523-527. 12. Chan SSW, Lam PKW. Simple aspiration as initial treatment for primary spontaneous pneumothorax: results of 91 consecutive cases The Journal of Emergency Medicine 2005; 28: 133-138, 13. Taşar M, Sağlam M, Dakak M, Kocaoglu M, Uğurel Ş, Beyzadeoğlu M, Somuncu İ. CT-Guided transthoracic aspiration biopsy-related pneumothorax: A survey of 980 cases Gülhane Tıp Dergisi, 2002; 44(3): 288-293. . Kurul ve Arkadaşları 113 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 114-120 ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE POLİKLİNİĞİMİZE VAJİNİT YAKINMASIYLA BAŞVURAN HASTALARDA VAJİNAL AKINTI ETKENLERİNİN ARAŞTIRILMASI Yeşim KAYMAK1, Aysel PAŞAOĞLU1, Murat ERHAN1, Bülent ÇELİK2 Her yıl enfeksiyöz vajinit nedeniyle 5-10 milyon kadın, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilgili çeşitli merkezlere başvurmaktadır (1). Enfeksiyöz vajinitlerin en önemli üç etkeni bakteriyel vajinozis (BV), trikomonyazis ve vulvovajinal kandidiyazis (VVK) tir. Endojen genital enfeksiyonlar olan BV ve VVK vajinal akıntı etiyolojisinden en çok sorumlu ajanlardır (2). Enfeksiyöz vajinitlerin en sık izlenen semptomları; vajinal akıntı, kaşıntı ve yanma hissidir. Bununla birlikte, bazı olgular asemptomatiktir ve tedavi edilmez (3). Vajinal mantar enfeksiyonları ya da VVK, vajinal akıntının en sık nedenlerinden biri olup, üreme çağındaki kadınların %75’inde görülmekte, %40-50 oranında da rekürrensler izlenmektedir (4). Tipik semptomları, yoğun kaşıntı, ekskoriyasyona bağlı bulgular ve karakteristik peynirimsi beyaz-gri akıntıdır. Gebelik, antibiyotik tedavisi, diyabet, immün yetmezlik durumları ve oral kontraseptif (OKS) kullanımı mantar enfeksiyonlarına zemin hazırlayıcı faktörlerdir. VVK tedavisinde topikal, intravajinal ve oral antifungal ajanlar önerilmektedir (5). BV, bakteriyel kaynaklı vajinal akıntının en sık nedenidir. Laktobasillerin baskın olduğu normal vajen florasının, Gardnerella vaginalis (G. vaginalis), Bacteroides türleri, Mobiluncus türleri ve Mycoplasma hominis’den oluşan mix floraya dönüşmesiyle oluşmaktadır. Bu etkenler arasında en önemlisi G. vaginalis ’dir (6). Kliniğinde ince, yoğun olmayan, kötü kokulu akıntı izlenmektedir. Ancak, BV olgularının %50’si asemptomatik seyretmekte, bu nedenle gerçek prevelansı bilinmemektedir (4). BV için risk faktörleri çok eşlilik, RİA kullanımı, antibiyotik tedavisi, hijyen, beslenme düzeyi ve menstural siklustur. Vajinal duş gibi kişisel hijyen uygulamaları normal vajen florasını değiştirebilir. Pelvik inflamatuvar hastalık (PID) etkeni olan bu etken, gebelik sırasında preterm doğum, erken membran rüptürü, koryoamniyonit, spontan düşük, postpartum endometrit, düşük doğum ağırlığı ile de ilişkilendirilmiştir (7). BV sırasında vajinal sıvıda fazla miktarda bulunan proteaz, lipaz ve siyalidaz gibi bakteriyel enzimlerin, mikroorganizmaların genital yol mukozasına tutunmasını kolaylaştırarak, enfeksiyonlara neden olduğu düşünülmektedir (6). Tedavi sonrası rekürrensler sıktır. BV ayrıca trikomonyazis ile birliktelik gösterebilmektedir (4). Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), tüm dünyada yaygın olarak bulunan, cinsel yolla bulaşan hareketli bir protozoondur. T. vaginalis enfeksiyonlarına seksüel aktivitenin en fazla olduğu 16-35 yaş grubunda sık rastlanılmaktadır. Her iki cinste de ortaya çıkan hastalık, kadınlarda semptomatik ya da asemptomatik olabildiği halde, erkeklerde daha çok asemptomatiktir (8,9). T. vaginalis vajinitinde yapışkan, bol köpüklü, sarı-yeşil, pis kokulu akıntı, vulva ve vajende kaşıntı en belirgin klinik bulgulardır. T. vaginalis vajinit, servisit, üretrit ve PID ile ilişkilendirilmiş, doğumla ilgili komplikasyonlara neden olduğu bildirilmiştir. Muayanede ser- Amaç: Enfeksiyöz vajinitlerin en önemli üç etkeni bakteriyel vajinozis, trikomonyazis ve vulvovajinal kandidiyazistir. En sık izlenen semptomları ise; vajinal akıntı, kaşıntı ve yanma hissidir. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza, polikliniğimize vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran 100 hasta alındı. Hastaların yaşı, son bir yıl içindeki partner sayısı, kullandığı doğum kontrol yöntemi, sigara, alkol kullanımı ve antibiyotik alımı kaydedildi. Vajinal akıntının özellikleri ve akıntıya eşlik eden kaşıntı, dizüri, alt abdominal ağrı, disparoni ve postkoital kanama yakınmaları olup olmadığı sorgulandı. Vajinal akıntı örnekleri, posterior forniksden iki steril eküvyon ile transport besiyerine alındı. Birinci eküvyon ile EMB, kanlı agara ve Sabouraud besi yerine ekim yapıldı. İkinci eküvyondaki örnek direk mikroskopi ile incelendi. Bulgular: Vajinal akıntı etkeni olarak 42 hastada kandida, dokuz hastada G. vaginalis, sekiz hastada E. coli, iki hastada T. vaginalis, iki hastada S. aureus ve bir hastada Klebsiella saptandı. Hastalarımızdan 36’sının vajinal örneklerinde herhangi bir etken saptanamadı ve normal vajen florası bakterileri üredi. Vajinal akıntı etkenleri ile hastaların yaş grupları, uygulanan korunma yöntemleri, geçirilmiş vajinit öyküsü varlığı, spesifik yakınmaları ve fizik muayene bulguları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Sonuç: Vajinit etkenlerinin gerçek prevelanslarının ortaya çıkması için daha geniş kapsamlı araştırmaların yapılması ve uygun değerlendirme yöntemlerinin kullanılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Vajinit, Vajinal Akıntı, Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar INVESTIGATION OF VAGINAL DISCHARGE AGENTS IN PATIENTS ATTENDING AN OUT-PATIENT CLINIC WITH THE COMPLAINT OF VAGINITIS Purpose: The three most important factors causing infectious vaginitis are bacterial vaginosis, trichomoniasis and vulvovaginal candidiasis. The most frequent symptoms are vaginal discharge, itching and burning sensation. Methods: The patient sample of our study consisted of 100 patients who had consulted us with the complaint of vaginal discharge. The age of patients, the number of partners during the last year, the method of contraception, smoking and alcohol consumption and the antibiotics intake of the patients were recorded. Along with the properties of vaginal discharge, the presence of itching, dysuria, abdominal pain, dyspareunia and postcoital bleeding was investigated. Vaginal discharge samples taken from the posterior fornix by two sterilized swabs were put into the transport medium. The first swab was sent in EMB, blood agar and Sabouraud medium. The sample from the second swab was examined by direct microscopy. Results: Candida was found to be the infecting agent in 42 patients, G. vaginalis in 9, E. coli in 8, T. vaginalis in 2, S. aureus in 2 and Kleibsiella in 1, all having vaginal discharge. In 36 of the patients, no agents were grown from vaginal discharge samples and normal vaginal flora resulted from cultures. There were no statistically significant differences between vaginal discharge causes and the patients’ age, the method of contraception, previous vaginitis incidents, specific complaints or the findings obtained as a result of the physical examination (P>0.05). Conclusion: It is necessary to conduct more comprehensive studies and to use suitable evaluation methods to determine the actual prevalence of the factors causing vaginitis. Key Words: Vaginitis, Vaginal Discharge, Sexually Transmitted Diseases. 1 2 Gazi Üniversitesi Mediko Sosyal Sağlık Merkezi, Gazi Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakültesi, GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL vikste punktat hemorajilerden kaynaklanan çilek görünümü tipiktir (Strawberry cervix) (10). BV’in cinsel yolla bulaşan bir hastalık olduğu kesin olmasa da, cinsel aktivite ile ilişkisinin olduğu düşünülmektedir. T. vaginalis ise cinsel yolla bulaşmaktadır. T. vaginalis ve BV, HIV enfeksiyonunun seksüel yolla bulaşımını arttırmaktadır. Trikomonyazis ve BV tedavisinde metronidazol kullanılmaktadır (5). Vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran hastalar ayrıca gonore ve klamidya açısından da araştırılmalıdır. Özellikle 25 yaşın altındaki cinsel yönden aktif kadınlar, ateş, alt abdominal ağrı semptomları, birden fazla eş, yeni partner ve semptomatik partneri olan tüm hastalar gonore ve klamidya açısından değerlendirilmelidir. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum, vajinal akıntı etyolojisinden sorumlu, nadir gözlenen diğer bakteriyel ajanlardır. Vulvovaginal semptomların az rastlanan nedenleri; herpes simplex enfeksiyonu, kimyasal irritanlara, latekse ya da semene karşı allerji, nem azlığına bağlı mekanik irritasyon ve postmenapozal kadınlarda atrofik vajinittir (11). Bu şekilde hazırlanan preperatlarda direk mikroskobik inceleme (DMİ) ile hif ve sporlar, trikomonas trofozoitleri ve diğer inflamasyon bulguları araştırıldı. Sonra tüm preperatlara gram boyama yapılarak, gram (+), gram (-) bakteriler, “clue” hücreleri ve diğer mikroskopik bulgular değerlendirildi. Daha sonra eküvyon üzerine KOH damlatılarak Whiff testi pozitifliği araştırıldı. Sonuçların istatistiksel değerlendirilmesinde ki-kare ve lojistik regresyon analizi kullanıldı. BULGULAR Çalışmamıza katılan hastaların yaşları 19-58 (ort. 30,33) arasında değişiyordu. Cinsel deneyimi olmayan üç (%3) hasta dışındaki diğer hastaların tümü son bir yıl içinde tek eşli olduğunu bildirdi. Vajinal örneklerin değerlendirilmesi sonucu, vajinal akıntı etkeni olarak 42 (%42) hastada kandida, dokuz (%9) hastada G. vaginalis, sekiz (%8) hastada E. coli, iki (%2) hastada T. vaginalis, iki (%2) hastada S. aureus ve bir (%1) hastada Klebsiella saptandı. Hastalarımızdan 36’sının (%36) vajinal örneklerinde herhangi bir etken saptanamadı ve normal vajen florası bakterileri üredi (Tablo 1). Hastalarımızın büyük çoğunluğunu (%52) 20-35 yaş grubundaki kadınlar oluşturmaktaydı. Hastaların yaş grupları ile vajinal akıntı etkenleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. Tablo1. Vajinal akıntı etkenlerinin dağılımı Vajinal akıntı etkenleri Normal vajen florası Kandida Bakteriyel vajinozis E. coli T. vaginalis S. aureus Klebsiella n 36 42 9 8 2 2 1 % 36,0 42,0 9,0 8,0 2,0 2,0 1,0 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza, polikliniğimize vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran 100 hasta alındı. Standart bir protokol kağıdı kullanılarak, hastaların yaş, eğitim düzeyi, gebelik sayısı, son bir yıl içindeki partner sayısı, kullandığı doğum kontrol yöntemi, sigara, alkol kullanımı ve antibiyotik alımı kaydedildi. Muayene yapılmadan önce vajinal akıntının özellikleri ve akıntıya eşlik eden kaşıntı, dizüri, alt abdominal ağrı, disparoni ve postkoital kanama yakınmaları olup olmadığı sorgulandı. Spekulum kullanılarak yapılan pelvik muayenede vajinal akıntının koku, renk, yoğunluk gibi özellikleri incelenirken, servikal hiperemi, erozyon, frajilite ve diğer lezyonların (ülser, kondilom, herpes) varlığı araştırıldı. Vajinal akıntı örnekleri, posterior forniksden iki steril eküvyon ile transport besiyerine alındı. Birinci eküvyon ile aerob bakteriyolojik kültür için EMB (eozin metilen blue), kanlı agara ve kandida kültürü için Sabouraud besi yerine ekim yapıldı. İkinci eküvyondaki örnek laboratuvarda lam-lamel arasında 400 büyütmede direk mikroskopi ile incelendi. Tablo 2. Vajinal akıntı etkenlerinin kullanılan doğum kontrol yöntemlerine göre dağılımı Korunma yöntemi Vajinal akýntý etkenleri n Normal vajen florasý Kandida Bakteriyel vajinozis E. coli T. vaginalis Diðer Toplam 6 5 1 2 0 1 15 Hormonal % 40,0 33,3 6,7 13,3 0,0 6,7 100,0 n 3 7 0 1 1 1 13 RÝA % 23,1 53,8 0,0 7,7 7,7 7,7 100,0 N 5 8 2 1 0 1 17 Kondom % 29,4 47,1 11,8 5,9 0,0 5,9 100,0 Etkili yöntem kullanmayan n 22 22 6 4 1 0 55 % 40,0 40,0 10,9 7,3 1,8 0,0 100,0 Kaymak ve Arkadaşları 115 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Tablo 3. Vajinal akıntı etkenlerinin vajinit öyküsü varlığına göre dağılımı Vajinal akıntı etkenleri Vajinit öyküsü Var (n=84) n Normal vajen florası Kandida Bakteriyel vajinozis E. coli T. vaginalis Diğer 28 37 7 7 2 3 % 33,3 44,0 8,3 8,3 2,4 3,6 Yok (n=16) N 8 5 2 1 0 0 % 50,0 31,3 12,5 6,3 0,0 0,0 göre dağılımı tabloda gösterilmiştir (Tablo 2). Vajinal akıntı etkenleri ile uygulanan korunma yöntemleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Hastalarımızdan 31’i (%31) sigara, ikisi (%2) alkol kullandığını belirtirken, sigara ve alkol kullanımı ile hastalık etkenleri arasında da ilişki saptanamamıştır. Hastaların 84’ünde (%84) önceden geçirilmiş vajinit öyküsü bulunuyordu ve daha önceden tedavi almıştı. VVK tanısı alan hastaların 25’inde (%58,1) daha önceden geçirilmiş kandidiyazis öyküsü saptanmıştır. BV saptanan olgulardan beşinde (%45,4) önceden geçirilmiş BV, ikisinde PID, ikisinde ise kandidiyazis öyküsü bulunmaktaydı. Vajinal akıntı etkenlerinin geçirilmiş vajinit öyküsü varlığına göre dağılımı tabloda gösterilmiştir (Tablo 3). Ayrıca iki hastanın kullandıkları antibiyotik sonrası kandida geliştiği saptandı. Hastaların 18’inde (%18) kokulu akıntı dikkati çekerken, beyaz renkli, peynirimsi akıntı 41 (%41) hastada, yeşil renkli ve köpüklü akıntı yedi (%7) hastada saptandı. Hastaların 53’ünde dizüri, 56’sında alt abdominal ağrı, 55’inde disparoni, 17’sinde postkoital kanama ve 10’nunda ara kanama yakınmaları mevcuttu. Kandidiyazisli olguların %72’sinde kokusuz, peynirimsi, beyaz renkli akıntı ve yoğun kaşıntı olması dik- Korunma yöntemi olarak 29 (%29) hasta koitus interraptus, 17 (%17) hasta kondom, 13 (%13) hasta OKS, 13 (%13) hasta RİA, iki (%2) hasta aylık hormon enjeksiyonu ve bir hasta takvim yöntemi uyguladığını belirtti. Postmenapozal dönemdeki iki (%2) hasta korunma yöntemi uygulamazken, altı (%6) hasta tüp ligasyonu operasyonu geçirmişti. Diğer hastalar korunma yöntemi uygulamadığını belirtti. Vajinal akıntı etkenlerinin, kullanılan doğum kontrol yöntemlerine Tablo 4. Vajinal akıntı etkenlerinin hastalarda izlenen spesifik yakınmalar ve fizik muayene bulgularına göre dağılımı Normal vajen florasý n % Dizüri Var Yok Alt abdominal aðrý Var Yok Ara kanama Var Yok Disparoni Var Yok Postkoital kanama Var Yok normal Var Yok Frajilite Var Yok Servikste hiperemi Var Yok Servikal erozyon Var Yok 18 18 20 16 1 35 17 19 4 32 2 34 29 7 30 6 1 35 34,0 38,3 35,7 36,4 10,0 38,9 30,9 42,2 23,5 38,6 100,0 34,7 34,9 41,2 33,7 54,5 20,0 36,8 Kandida n 27 15 23 19 3 39 23 19 9 33 0 42 35 7 39 3 3 39 % 50,9 31,9 41,1 43,2 30,0 43,3 41,8 42,2 52,9 39,8 0,0 42,9 42,2 41,2 43,8 27,3 60,0 41,1 Bakteriyel Vajinozis n % 2 7 7 2 3 6 5 4 3 6 0 9 7 2 8 1 1 8 3,8 14,9 12,5 4,5 30,0 6,7 9,1 8,9 17,6 7,2 0,0 9,2 8,4 11,8 9,0 9,1 20,0 8,4 E.coli n 4 4 4 4 2 6 7 1 1 7 0 8 7 1 7 1 0 8 % 7,5 8,5 7,1 9,1 20,0 6,7 12,7 2,2 5,9 8,4 0,0 8,2 8,4 5,9 7,9 9,1 0,0 8,4 T. vaginalis n 1 1 1 1 1 1 1 1 0 2 0 2 2 0 2 0 0 2 % 1,9 2,1 1,8 2,3 10,0 1,1 1,8 2,2 0,0 2,4 0,0 2,0 2,4 0,0 2,2 0,0 0,0 2,1 n 1 2 1 2 0 3 2 1 0 3 0 3 3 0 3 0 0 3 Diðer % 1,9 4,3 1,8 4,5 0,0 3,3 3,6 2,2 0,0 3,6 0,0 3,1 3,6 0,0 3,4 0,0 0,0 3,2 116 Fizik Muayene Bulgularý Spesifik Yakýnmalar Kaymak ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Tablo 5. Vajinal akıntı örneklerinde üreme varlığının, hastaların demografik özellikleri, yakınmaları ve muayene bulgularına göre dağılımı. Üreme Yok (n=36) N Koruyucu yöntem Hormonal RÝA Kondom Etkili yöntem kullanmayan Vajinit öyküsü Var Yok Dizüri Var Yok Alt abdominal aðrý Var Yok Ara kanama Var Yok Disparoni Var Yok Postkoital kanama Var Yok Frajilite Var Yok Servikste hiperemi Var Yok Servikal erozyon Var Yok 1 35 20,0 36,8 4 60 80,0 63,2 X2=0,585, sd=1, p=0,444 30 6 33,7 54,5 59 5 66,3 45,5 X2=1,845, sd=1, p=0,174 29 7 34,9 41,2 54 10 65,1 58,8 X2=0,238, sd=1, p=0,626 4 32 23,5 38,6 13 51 76,5 61,4 X2=1,382, sd=1, p=0,240 17 19 30,9 42,2 38 26 69,1 57,8 X2=1,375, sd=1, p=0,241 1 35 10,0 38,9 9 55 90,0 61,1 X2=3,260, sd=1, p=0,071 20 16 35,7 36,4 36 28 64,3 63,6 X2=0,005, sd=1, p=0,946 18 18 34,0 38,3 35 29 66,0 61,7 X2=0,203, sd=1, p=0,652 28 8 33,3 50,0 56 8 66,7 50,0 X2=1,620, sd=1, p=0,203 6 3 5 22 40,0 23,1 29,4 40,0 9 10 12 33 60,0 76,9 70,6 60,0 X2=1,749, sd=3, p=0,626 % n Var (n=64) % P kati çekerken, BV’li ve trikomonyazisli hastalarda akıntının kokulu olması daha sık bildirildi. BV’li hastaların dördünde (%44,4) servikal erozyon, trikomonyazisli hastaların tümünde servikste hiperemi saptandı. Vajinal akıntı etkenlerinin hastaların spesifik yakınmaları ve fizik muayene bulgularına göre dağılımı tabloda gösterilmiştir (Tablo 4). Hastaların vajinal akıntı örneklerinde, etkenin ne olduğu önemsenmeden, herhangi bir üreme olup olmaması ile kullanılan korunma yöntemleri, önceden geçirilmiş vajinit öyküsü, spesifik yakınmalar (dizüri, alt abdominal ağrı, ara kanama, disparoni, postkoital kanama) ve fizik muayene bulguları (frajilite, servikal hiperemi, servikal erozyon) karşılaştırılmış ve istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (Tablo 5). Bu tabloda çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapılmış ve daha sonra modele katkısı olan değişkenleri tespit etmek amacıyla “backward elimination” yöntemi uygulanmıştır. Hastalarda ara kanama yakınması olması (OR=8,44, %95GA 0,92-76,95, p=0,059) ve önceden geçirilmiş vajinit öyküsü (OR=2,90, %95GA 0,87-9,63, p=0,083) varlığı anlamlılık düzeyine çok yakın bulunmuştur ve vajinit için belirgin risk faktörleri olarak düşünülmüştür. Kaymak ve Arkadaşları 117 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL TARTIŞMA Vajinal akıntı ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde ilk yapılması gereken vajinal muayene ve mikroskopik incelemedir. Değerlendirmede en sık akıntı etkenleri olan VVK, BV ve trikomonyazisin aranması gerekmektedir (11). Bunun için, tanıda ilk aşama dikkatli bir spekulum muayenesidir. Akıntının özellikleri incelenmeli, vajinal mukoza ve vulva inflamatuvar bulgular ve diğer lezyonlar açısından değerlendirilmelidir. Vajinal akıntının pH’sı, kokusu ve mikroskopik inceleme hızlı ve kesin tanıya götürecek basamaklardır. Vajinal akıntı, rengi (saydam, beyaz, gri, yeşil), yoğunluğu (ince, kalın, peynirimsi) ve miktarına göre incelenmelidir. Peynirimsi akıntı, kaşıntı ve irritasyon bulguları kandida lehine alınmalıdır. Sarı renkli akıntı BV ve trikomonyaziste sık gözlenmektedir. Kötü kokulu akıntı kandidiyazisten uzaklaştırırken, BV ve trikomonyazis lehine düşünülmelidir. Hasta daha sonra eritem, ekskoriyasyon gibi akıntı ve kaşımaya sekonder irritasyon bulguları yönünden değerlendirilmelidir. Vulvar ve/veya vajinal ödem, eritem, fissür ya da ekskoriyasyon varlığı kandidiyazis için tipiktir. Çalışmalarda üriner sistem yakınmaları (dizüri), postkoital kanama ve disparoni üç hastalık için de nadir olarak bildirilmiştir (11). Vajinal akıntı örneği bir eküvyon yardımıyla, spekulum muayenesi sırasında posterior forniksten alınmalıdır (11). Daha sonra alınan örneğin pH’sı incelenir. Spekulum takılırken kullanılan jeller pH’yı değiştirebilir, semen, duş ve intravajinal tedaviler bazikleştirebilir. Kandidiyaziste pH normal iken (< 4,5), BV’de yüksek olmalıdır (> 4,5) (11). Daha sonra iki ayrı lam üzerinde serum fizyolojik ve %10 potasyum hidroksit (KOH) damlatılarak preperatlar hazırlanır. Serum fizyolojik ile hazırlanan preperat mikroskop altında 400 büyütmede trikomonas trofozoitleri, “clue” hücreleri, hif ve sporlar, laktobasiller ve lökosit olup olmaması açısından değerlendirilir. KOH preperatları mantar incelemesi için de kullanılmaktadır. VVK için mikroskopta hif ve sporların görülmesi duyarlılığı %38-83 arasında değişen bir testtir ancak yokluğu kandidiyazisi ekarte ettirmez. Islak preperatta mikroskop altında trikomonas trofozoitlerinin varlığı tanı koydurucudur ancak aynı şekilde yokluğu tanıyı ekarte ettirmez. Lökosit varlığı kandidiyazis ve BV için beklenen bir bulgu değildir. KOH ile hazırlanan preperatta balık (amin) kokusu BV için karakteristiktir (Whiff testi). Whiff testi pozitifliği BV ve T. vaginalis varlığında görülmekle birlikte BV için tanısaldır (11). VVK için standart tanı kriterleri; kültürün pozitifliği ve/ veya mikroskopik incelemede hif ve sporların görülmesidir (11). BV tanısı Amsel kriterlerine göre dört bulgudan üçünün varlığı ile konmaktadır. Bunlar; ince, homojen vajinal akıntı, “clue” hücreleri, Whiff testi pozitifliği ve vajinal pH’nın 4,5’in üzerinde olmasıdır (12). Bazı yayınlarda gram boyama ya da G. vaginalis kültürünün pozitifliği standart alınmaktadır. BV tanısında kullanılan bir diğer yöntem gram boyama (Nugent kriteri) tekniğidir. Nugent kiterine göre, gram boyama sonrası skorun 0-3 olması normal, 4-6 olması orta ve 7-10 ol118 Kaymak ve Arkadaşları ması pozitif olarak kabul edilmektedir. Nugent skorunun 7-10 arasında olması BV için tanısaldır (13). Gram boyama tekniği ile G. vaginalis’in gösterilmesinin, kültür ve ıslak preperatın incelenmesi yöntemlerinden daha duyarlı olduğu bildirilmiştir (14). Trikomonyazis tanısında DMİ, kültür ve çeşitli boyama yöntemleri kullanılmaktadır. Çok özgül bir yöntem olan DMİ’nin duyarlılığı %49-80 arasında değişmektedir (15). Bu yöntem, taze alınmış vajinal ya da üretral akıntı örneğinin direk lam-lamel arası incelenmesi nedeniyle kolay uygulama özelliğine sahiptir. Parazit tipik hücre şekli ve hareketi ile tanınır. Yöntemin kullanımını sınırlayan faktörler arasında; çok kısa süre içerisinde incelenme gereksinimi, parazitin çevre şartlarına bağlı olarak hareketini kaybetmesi sayılabilir (16). Kültür ise T. vaginalis tanısında duyarlılığı çok yüksek ve “altın standart” olarak kabul edilen bir yöntemdir (17). Kültürde kullanılan besiyerlerinden biri olan Modifiye Diamond besiyeri (MDB) çok az sayıda organizma olduğunda bile T. vaginalis’i belirleyebilmektedir. Ancak kültür zaman alan ve pahalı bir yöntemdir (8). Tanıda kullanılan Giemsa, Gram ve akridin oranj (AO) gibi çeşitli boyama yöntemlerinin duyarlılıkları da düşüktür. İmmünofloresans ve polimeraz zincir reaksiyonu da kültür ile eşit güvenirlikte kabul edilmektedir (15). Bickley ve ark.ları T. vaginalis tanısında DMİ, AO boyama, direk floresan antikor (DFA) ve kültür yöntemlerini karşılaştırmışlar, DFA yönteminin, AO boyama ve DMİ’ye göre daha duyarlı (duyarlılık sırasıyla %96, %67, %53) olduğunu ve kültüre alternatif olabileceğini rapor etmişlerdir (18). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, vajinal akıntısı olan 17-45 yaş arasındaki 310 kadından alınan vajinal örneklerde T.vaginalis sıklığının belirlenmesinde DMİ, AO ile boyalı inceleme ve MDB’de kültür yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlanmış, örneklerin 40’ında (%12,9) kültür, 20’sinde (%6,5) direk mikroskopi ve 19’unda (%6,1) boyalı inceleme yöntemiyle T. vaginalis tespit edilmiştir. Sonuç olarak, T. vaginalis’in laboratuar tanısında direk mikroskopinin kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olmasına rağmen duyarlılığının düşük olduğu ve bu yöntemle negatif bulunan şüpheli örneklerin de kültürünün yapılmasının uygun olacağı kanısına varılmıştır (15). Klinik serilerde bu üç hastalığın prevelansı farklı olmakla birlikte, genel olarak vajinal yakınmaları olan kadınların %4050’sinde BV, %20-25’inde VVK, %15-20’sinde ise trikomonyazisin görüldüğü kabul edilmektedir (11). Bir çalışmada vajinal akıntı yakınmasıyla başvuran 76 hastanın 47 (%62)’sinde BV, 21 (%28)’inde VVK, üç (%4)’ünde trikomonyazis saptanmış; klamidya ve gonore’ye üçer (%4) olguda rastlanmıştır. Olguların altısında (%15) BV ve VVK birlikteliği bildirilmiş, 12 (%16) hastada patolojik ajan saptanamamıştır (19). Başka bir çalışmada vajinit yakınması olan 250 Nijeryalı kadın hastanın 170’inde (%68) vajinal akıntı saptanmış, 100 hastada (%40) amin testi pozitif iken, “clue” hücresi pozitifliğine 70 (%28) hastada rastlanmıştır (1). Akıntı örnekleri incelendiğinde 128 (%53) olguda bakteriyel ajanlar, 108 (%45) olguda fungal ajanlar, beş (%2) olguda ise parazitik ajanlar tespit edilmiştir. Bu çalışmada bakteriyel ajanlar arasında stafilokok türlerinin yoğunlukta olduğu saptanmıştır (1). Başka GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL bir çalışmada 249 genelev kadınının vajinal örnekleri incelendiğinde %29’unda BV, %18’inde T. vaginalis, %12’sinde C. trachomatis ve %3’ünde N. gonorrhoeae tespit edilmiştir. 25 yaşın altında olmak, servikal mukopus ve/veya frajilite klamidyal ve gonokokal enfeksiyonla ilişkili bulunmuştur. Anormal akıntı ve servikste eritem artışının trikomonyazis ile ilişkili olduğu saptanmıştır (20). Çalışmamızda vajinal akıntı etkeni olarak 42 (%42) hastada kandida, dokuz (%9) hastada G. vaginalis, sekiz (%8) hastada E. coli, iki (%2) hastada T. vaginalis, iki (%2) hastada S. aureus ve bir (%1) hastada Klebsiella saptandı. Hastaların 36’sının (%36) vajinal örneklerinde herhangi bir etken saptanamadı ve normal vajen florası bakterileri üredi. Bramley ve Kringhorn, OKS kullananlarda trikomonyazisin az görüldüğünü, buna oranla mantar enfeksiyonlarının arttığını bildirmişlerdir (21). OKS kullananlarda trikomonyazisin daha az görülmesinin nedeni, gestasyonel hormonların vajinal florayı etkilemesi ve protozoanın o bölgeye yerleşmesini engellemesi ya da patojenite üzerine östrojenin direk etkisi olarak düşünülmektedir (8). Bazı çalışmalarda RİA kullananlarda T. vaginalis ve diğer bakteriyel enfeksiyonların arttığı saptanmıştır (22). Ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmada da T. vaginalis enfeksiyonunun RİA kullanan kişilerde, kullanmayanlara göre daha sık görüldüğü belirtilmiştir (23,24). Cevahir ve ark.larının çalışmasında da RİA kullanan kadınlarda saptanan %15,8’lik T. vaginalis pozitifliği, istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen, diğerlerinden daha yüksektir (15). BV, RİA kullananlarda diğer kontrol yöntemlerini kullananlardan daha fazla izlenmektedir (25). RİA, anaeroblar gibi vajinal ve servikal mikroorganizmaların çoğalmasını hızlandırarak PID riskini arttırabilmektedirler (26). Ülkemizde evli kadınların %19,8’inin RİA kullandığı bildirilmiştir (27). RİA kullanan kadınlardaki BV sıklığını araştırmak amacıyla Tosun ve ark.larının yaptıkları çalışmada RİA kullanan 86 hastadan alınan vajinal örnekler gram boyama tekniği (Nugent kriteri) ile değerlendirilmiş, 20’sinde (%23,2) Nugent skoru 7-10 arasında tespit edilmiştir. Bu çalışmada “clue” hücrelerinin mikroskopta görülmesi BV ile kuvvetli ilişkili bulunurken, homojen, ince akıntı varlığı ve amin testi pozitifliğinin de zayıf bir gösterge olduğu saptanmıştır (6). Çalışmamıza katılan hastalarımızdan 17’si kondom, 13’ü OKS, 13’ü RİA ve iki hasta aylık hormon enjeksiyonu uyguladığını belirtirken, diğer hastaların etkili bir korunma yöntemi uygulamadığı öğrenildi. Uygulanan korunma yöntemleri ile vajinal akıntı etkenleri arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Doğan ve Akgün’ün çalışmasında, yaş grupları arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen 26-35 yaş arasında T. vaginalis sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (28). Çalışmamızda hastalarımızın büyük çoğunluğunu (%52) 2035 yaş grubundaki kadınlar oluşturmaktaydı. Hastaların yaş grupları ile akıntı etkenleri arasında ilişki saptanamamıştır. Bir çalışmada 1938 kadın hastanın %27’sinde BV tespit edilmiş, seksüel deneyimi olanlarda, olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (7). Çalışmamızda cinsel deneyimi olmayan hastaların birinde (%33,3) kandida tespit edilirken, ikisinde (%66,6) normal vajen florası bakterileri saptanmıştır. Kandidiyazis ve BV için tedavi sonrası rekürrens görülmesi sıkça bildirilmiştir. VVK için, diabet, sık antibiyotik kullanımı ve uzun süreli steroid tedavisi, rekürrens görülmesiyle ilişkili bulunmuştur. BV rekürrensleri, özellikle kötü kokudan dolayı kadınlarda libido kaybı gibi psikoseksüel semptomlara neden olmaktadır (4). Çalışmamızda da hastaların 84’ünde (%84) önceden geçirilmiş genital enfeksiyon öyküsü bulunuyordu ve daha önceden tedavi almıştı. VVK tanısı alan hastaların 25’inde (%59,5) daha önceden geçirilmiş kandidiyazis öyküsü saptanmıştır. İki (%2) hasta antibiyotik sonrası yakınmalarının gözlendiğini belirtmiştir. BV saptanan olgulardan beşinde (%55,5) önceden geçirilmiş BV, ikisinde (%22,2) PID, ikisinde (%22,2) ise kandidiyazis öyküsü bulunmaktaydı. Çalışmamızda vajinal akıntı etkeni olarak en büyük oranda (%42) VVK saptanmıştır. Bu sonuç daha önceki bazı çalışmalarla uyumludur (1). T. vaginalis’e ise sadece iki (%2) hastada rastlanmıştır. Daha önceki çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş ve T.vaginalis’in tüm dünyada görülme insidansının azaldığı ve vajinal enfeksiyonların %25’inden daha azından sorumlu olduğu bildirilmiştir (29). Bizim çalışmamızda cinsel yolla bulaşan bu etkenin çok az rastlanmasının nedeni, hastalarımızın daha sıklıkla evli ve tek eşli olması olabilir. Nadir görülse de T. vaginalis saptanan tüm olgular HIV yönünden araştırılmalıdır. Olgularımızda HIV pozitifliğine rastlanmamıştır. Vajinit yakınmasıyla başvuran hastalarda VVK, BV ve trikomonyazis gibi etkenler sıklıkla rastlansa da, pek çok mikrobiyal ajan vajinal akıntı etyolojisinden sorumludur. Ancak bu etkenlerin bazılarının saptanabilmesi için pahalı, zaman alan ve ileri teknoloji gerektiren yöntemlerin kullanılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu yöntemlerin uygulanabildiği laboratuvar şartlarında elde edilen sonuçlar, vajinal akıntı etkenlerinin gerçek prevelanslarına ulaşmamıza olanak sağlayacaktır. Yazışma Adresi Uzm. Dr. Yeşim KAYMAK Hoşdere Cad. Şair Baki sok. 2/5 Y. Ayrancı- ANKARA Tel: 312 4421216 Cep: 0532 5920277 E-mail: yesimkaymak@yahoo.com KAYNAKLAR 1. Otuonye NM, Odunukwe NN, Idıgbe EO. Aetiological agents of vaginitis in Nigerian women. British Journal of Biomedical Science 2004; 61(4): 175-178. Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981; 24: 407-438. Coco AS, Vanderbosch M. Women’s health infectious vaginitis, an accurate diagnosis is essential and attainable. Post Grad Med 2000; 1: 1-9. Mitchell H. Vaginal discharge—causes, diagnosis, and treatment. BMJ 2004; 328: 1306-1308. Ünal S, Zarakolu P. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar. In. Wilke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M. (ed): Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. p. 1111-1123. Tosun I, Aydin F, Kaklikkaya N, Yazici Y. Frequency of bacterial vaginosis among women attending for intrauterine device insertion at an innercity family planning clinic. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 135-138. Kaymak ve Arkadaşları 2. 3. 4. 5. 6. 119 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 7. Yen S, Shafer MA, Moncada J, Campbell CJ, Flinn SD, Boyer CB. Bacterial vaginosis in sexually experienced and non-sexually experienced young women entering the military. Obstet Gynecol 2003; 102: 927-933. Rein MF. Trichomonas vaginalis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (ed). Principles and Practice of Infectious Disease. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 2493-2497. Özçelik S. Kamçılı protozoonlar ve yaptıkları hastalıklar. In: Ustaçelebi Ş (ed) Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1.baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 1999. s. 1191-1207. 19. Petersen CS, Danielsen AG, Renneberg J. Bacterial vaginosis: The leading cause of vaginal discharge in women attending an STD clinic in Copenhagen. Acta Derm Venereol 1999; 79(5): 414-415. 20. Schneider H, Coetzee DJ, Fehler HG, et al. Screening for sexually transmitted diseases in rural South African women. Sex Transm Inf 1998; 74(Suppl 1): 147-152. 21. Bramley M, Kinghorn G. Do oral contraceptives inhibit Trichomonas vaginalis? Sex Transm Dis 1979; 6: 261-263. 22. Ceruti M, Canestrelli M, Condemi V, et al. Methods of contraception and rates of genital infections. Clin Exp Obstet Gynecol 1994; 21: 119-123. 23. Demirezen S. Trichomonas vaginalis in vaginal smears of women using intrauterine contraceptive device. Cent Eur J Public Health 2001; 9: 176-178. 24. Adiloğlu AK, Acar N. Trichomonas vaginalis infeksiyonunun rahim içi araç kullanımı ve servikal akıntının direkt mikroskobik inceleme bulgularıyla birlikteliği. İnfeks Derg 2001; 15: 513-516. 25. Joesoef MR. High rate of bacterial vaginosis among women with intrauterine devices in Monado, Indonesia. Contraception 2001; 64: 169-172. 26. Calzolari E, Masciangelo R, Milite V, Verteramo R. Bacterial vaginosis and contraceptive methods. Int J Gynecol Obstet 2000; 70: 169-172. 27. Akın A, Enünlü T. Türkiye nüfus ve sağlık araştırması 1998 ileri analiz sonuçları TAP vakfı-UNFPA. Ankara, Türkiye, 2002; 81-149. 28. Doğan N, Akgün Y. Doğum kontrol yöntemleri ile Trichomonas vaginalis görülme sıklığı arasındaki ilişki. İnfeks Derg 1999; 13: 187190. 29. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1168-1176. 8. 9. 10. Sorvillo F, Smith L, Kerndt P, et al. Trichomonas vaginalis, HIV and African-Americans. Emerg Infect Dis 2001; 7: 927-932. 11. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004; 291(11): 1368-1379. 12. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22. 13. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301. 14. Rotimi VO, Duerden BI. The development of bacterial flora in normal neonates. J Med Microbial 1981; 14: 51-62. 15. Cevahir N, Kaleli İ, Kaleli B. Vajinal akıntı örneklerinde Trichomonas vaginalis araştırmasında direk mikroskopik inceleme, akridin oranj boyama ve kültür yöntemlerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bült 2002; 36: 329-335. 16. Swygard H, Sena AC, Hobbs MM, Cohen MS. Trichomonyasis: clinical manifestations, diagnosis and management. Sex Transm Infect 2004; 80: 91-95. 17. Lawing LF, Hedges SR, Schwebke JR. Detection of Trichomonyasis in vaginal and urine specimens from women by culture and PCR. J Clin Microbiol 2000; 38: 3585-3588. 18. Bickley LS, Krisher KK, Punsalang A, et al. Comparison of direct fluorescent antibody, acridine orange, wet mount, and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a Public Sexually Transmitted Diseases Clinic. Sex Transm Dis 1989; 16: 127-131. . 120 Kaymak ve Arkadaşları Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 121-127 ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE EFFECTS OF AMBIENT ELF MAGNETIC FIELDS: VARIATIONS IN ELECTROLYTE LEVELS IN THE BRAIN AND BLOOD PLASMA Ayşe G. CANSEVEN1, Nesrin SEYHAN1, Ahmet AYDIN2, Cemal ÇEVİK3, Aşkın IŞIMER4 Life developed in the presence of natural electromagnetic fields on Earth, but man-made electromagnetic fields have become increasingly common in the environment. Electromagnetic fields having various frequencies and intensities are produced by highvoltage transmission lines, household appliances, radio and television antennas, radar and industrial equipment in the residential environment (1,2). In recent years, concerns have been raised about the possible health effects of environmental exposure to the ELF range (ELF: Extremely Low Frequency <300 Hz) of the electromagnetic spectrum, which is associated with electrical power transmission, distribution and use (50-60 Hz) (3-7). Epidemiological studies and many laboratory investigations have suggested a link between ELF magnetic fields and cancers, especially childhood leukemia. It was reported that persons living in the vicinity of high voltage transmission lines, who work closely with electric power tools or appliances, or who are exposed to fields from distribution lines may be exposed to an elevated risk of some types of cancer (3-20). ELF magnetic fields have been classified as a “possible human carcinogen” by The International Agency for Research on Cancer (IARC) (4,7). There are many investigations on the effects of electromagnetic fields (EMF) on the proliferation, function and metabolism of cells, tissues and organs for examining basic EMF interactions with living organisms. It has been shown that EMFs affect biomolecular synthesis in cells, the metabolism of carbohydrates, protein and nucleic acids, the kinetics of DNA, RNA and protein production, endocrine functions, immunoresponses to various antigens and lectins, membrane permeability, cellular respiration and growth rate, morphological structure and development in adult animals (20-45). Environmental electromagnetic fields (EMFs) influence behavioral, neurophysiological and chemical responses in the mammalian central nervous system also have a significant effect on the blood and circulation, but the mechanism of these effects is not known (46-51). EMF effects in numerous biological systems have indicated that the cell membrane is central in the interactions with EMFs (52-55). EMFs commonly found in the environment can be expected to cause biologically significant interactions between transported cations and basic domains of cation channel proteins. Such interactions could trigger functional (gating) conformation changes in channel proteins, leading to altered physiological states of the cell (53,55-58). EMFs in the 50-60 Hz range can perturb the transmembrane movement of cations such as K+, Na+ or Ca++ through their respective channels; thus they can modify cation flow across biological membranes and alter cell metabolism for producing biological effects (53-55,57-61). Cells have complex electrical systems sensitive to electric and magnetic changes. An important aspect of understanding the pos- Purpose: To determine whether concentrations in the brain and plasma tissues are influenced by ELF magnetic fields. Methods: Male, 250-300 g guinea pigs were kept under the laboratory conditions of 23 °C, a day and night cycle of 12 hours and an ambient geomagnetic field of 30 μT (microTeslas) in plastic cages. The subjects were divided into two groups: a control group (n=11) and an experimental group (n=24), which was exposed to a 50 Hz, 2 mT field for 4 hours/day for 5 days. The control subjects were handled in an identical manner without being exposed to any magnetic field. After the completion of the experiment, blood samples from the control and exposed animals were collected by cardiac puncture without hemolysis. The animals were sacrificed by ether inhalation in a closed box; then their brains were dissected out immediately. Cu++, Zn++, Ca++ and Mg++ concentrations in both the plasma and brain tissue of guinea pigs were determined by flame atomic absorption. Na+ and K+ concentrations in the plasma were measured by direct application to flame photometry. Results: Na+, Ca++ and Mg++ concentrations in the blood plasma increased while Zn++ and K+ concentrations decreased with the effect of the magnetic field. The increase in the Ca++ concentration was statistically significant. The Cu++ concentration was not affected by magnetic field exposure. The magnetic field, having a greater effect on Zn++ and Mg++ concentrations, increased Cu++, Zn++, Ca++ and Mg++ concentrations in the brain tissue. Conclusion: The ELF magnetic field altered the Ca++ concentration in the brain and plasma tissues. It is generally thought that the cell membrane is the first target of external fields, and calcium regulated activity is involved in ELF field coupling to living systems. Our results appear consistent with this hypothesis. Key Words: ELF Magnetic Fields, Guinea Pigs, Brain Electrolytes, Plasma Electrolytes ÇEVRESEL ELF MANYETIK ALANLARIN ETKILERI: BEYIN VE PLAZMA ELEKTROLIT SEVIYELERINDE DEĞIŞIMLER Amaç: Bu çalışmada, ELF frekanslı manyetik alanların beyin ve plazma elektrolit düzeylerini etkileyip etkilemediğini araştırmak amaçlanmıştır. Yöntem: Erkek, 250-300 g ağırlıkta kobaylar, sıcaklığı 23 °C, geomanyetik alanı 30 μT (mikroTesla) olan laboratuarda plastik kafeslerde ve 12 saat gece-12 saat gündüz koşullarında muhafaza edildi. Kontrol ve deney grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı; kontrol grubu kobayları (n=11) aynı laboratuar şartlarında manyetik alana maruz bırakılmadan tutuldu. Deney grubu (n=24) ise günde 4 saat olmak üzere 5 gün boyunca 50 Hz, 2 mT manyetik alana maruz bırakıldı. Maruziyet tamamlandığında tüm hayvanların kan örnekleri enjektör ile doğrudan kalbe girerek alındı, bunu takiben hayvanlar eter ile bayıltıldı ve beyin dokuları çıkarıldı. Plazma be beyin Cu++, Zn++, Ca++ ve Mg++ konsantrasyonları atomik absorbsiyon tekniği ile Na+ ve K+ ise doğrudan plazmanın alev fotometre cihazına uygulanması yoluyla tesbit edildi. Bulgular: Plazma Na+, Ca++ ve Mg++ düzeylerinin manyetik alan etkisi ile artmış olduğu, Zn++ ve K+ seviyelerinin ise azalmış olduğu belirlendi. Ca++ seviyesindeki artış istatistiksel anlamda önemli bulundu. Cu++ düzeyi manyetik alandan etkilenmedi. Beyin dokusu Cu++, Zn++, Ca++ ve Mg++ konsantrasyonları artmış bulundu, ancak Zn++ ve Mg++’un manyetik alandan daha fazla etkilenmiş olduğu saptandı. Sonuç: ELF manyetik alanın beyin ve plazmada Ca++ miktarını etkilediği belirlendi. Dış kaynaklı alanların hedefinin hücre membranı olduğu ve ELF alanların canlı sistemlerle etkileşebilmesi için Ca++ tarafından düzenlenen mekanizmalara ihtiyaç duyulduğu yönünde bir genel inanış oluşmuştur. Bizim bulgularımız da bu hipotezi destekler görünmektedir. Anahtar Kelimeler: ELF Manyetik Alanlar, Kobay, Beyin Elektrolitleri, Plazma Elektrolitleri Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyofizik Anabilim Dalı, ANKARA Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA), Eczacılık Bilimleri Merkezi, ANKARA 3 Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, ANKARA 4 Emekli Öğretim Üyesi , Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) 1 2 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL sible effects of ELF electric and magnetic fields on living systems is the analysis of ionic and molecular pathways involved in the interaction of these fields at the cellular and subcellular levels (53,56,57,59,62). There is a physical obstacle between the plasma and the extracellular environment of the brain, called the blood-brain barrier (BBB). The BBB normally provides resistance to movements of large molecular weight, fat-insoluble substances (e.g., proteins or polypeptides) from the blood vessels into the surrounding cerebral extracellular fluid, presumably to protect the brain from invasion by various blood-born pathogens and toxic substances (63). Some water soluble substances (e.g., sulfate, albumin) are highly excluded, whereas others (e.g., metabolic substrates and many inorganic ions) penetrate by carrier-mediated mechanisms. The impermeability of the BBB effectively uncouples the concentrations of plasma and brain interstitial fluid. This permits the regulation of the brain cell microenvironment, independent of plasma composition. Ionic homeostasis of this microenvironment is of great importance for the central nervous system. It has been shown under in vitro and in vivo conditions that EMF alters Ca++ efflux in central nervous system tissues. It is generally thought that the cell membrane and Ca++-regulated activity is involved in bioactive ELF field coupling to living systems (53-62). The aim of this study was to investigate whether the in vivo exposure of guinea pigs to an ELF magnetic field affects the concentrations in plasma and brain tissues. Variations in the concentrations of Cu++, Zn++, Ca++ and Mg++ in brain tissues and Na+, K+, Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ in blood plasma were determined under the effect of a 50 Hz, 2 mT magnetic field applied for 4 hours/day for 5 days. ins were dissected out immediately. They were shocked with liquid nitrogen and stored in a deep freeze at -70 °C until the electrolytes were analysed. Analyses of electrolytes were performed by atomic absorption spectrophotometer and emission flame photometer. All experiments were run blind, i.e. the researchers performing the electrolyte analysis did not know the exposure conditions the animals were being subjected to. Exposure Apparatus Circular coil pairs of a Helmholtz configuration were used vertically. The magnetic field generated by the vertical coils was classified as vertical (field lines perpendicular to the bottom plane of the animal’s cage). A pair of circular coils of either 42.75 cm diameter or 21.375 cm clearance was constructed from insulated copper wire and consisted of 154 turns. The electrical parameters of each were as follows: resistance, 1.2 ohms; and inductance, 19.6 mH. Sinusoidal current pulses of frequency 50 Hz were generated at the output of the clipper circuit, which was driven by the specially designed variable transformer, 2.7 KVA in power, to feed the coils. The magnetic field was measured with a Hall-Effect Gaussmeter (Yokogawa 3251, Japan) with an axial probe. The frequency and waveform of the magnetic field were monitored on an oscilloscope (ITT Instruments OX 722 Metrix, France) by the current flowing in the field coils’ connection with the gaussmeter. Analysis of Electrolytes in the Blood Plasma Blood was collected by cardiac puncture without hemolysis by disposable syringe into a glass tube with heparin as anticoagulant for Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++. Having a gel as an anticoagulant a disposable glass tube was also used for Na+ and K+. Plasma was separated immediately by centrifugation and stored at -20 °C until the determination of the electrolytes. Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations in blood samples from magnetic field exposed and control animals were determined using flame atomic absorption (64,65). Heparinized plasma from each animal (3-5 ml) was applied to the atomic absorption spectrophotometer (AAS) (Varian 30/40, Australia) for determination of the Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations. The working conditions of the AAS used for determining the electrolytes are given in Table 1. Analyses of Na+ and K+ were performed by direct application of approximately 1 ml of plasma to the emission flame photometer (Instrumentation Laboratory-943) without any processing. MATERIALS AND METHODS The experimental protocol was reviewed and approved by the Laboratory Animal Care Committee of Gazi University (Report no: 36-7838). A total of 35 male, 250-300 g (1012-week old) guinea pigs were used. The animals were kept in the laboratory at a room temperature of 23 °C, a day and night cycle of 12 hours and an ambient geomagnetic field of 30 μT. Twenty-four guinea pigs were housed in the centre of the Helmholtz coils, 2 per plastic cage, and were exposed to a 50 Hz, 2 mT magnetic field for 4 hours/day for 5 days. To control possible variations in responses due to circadian rhythm the exposure period was chosen between 8:00 and 12:00 a.m. Eleven subjects were handled in an identical manner without being exposed to any magnetic field and used as controls. Twenty hours after exposure, blood samples from the control and exposed animals were collected into tubes. After centrifugation, the plasma was separated. All of the animals were sacrificed by ether inhalation in a closed box. Their bra- 122 Canseven ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Table 1: Premixed Flames and Wavelength of Electrolytes. Electrolyte Ca++ Mg++ Cu++ Zn++ Wavelength (nm) 422.7 285.2 324.7 213.9 Flame Nitrous Oxide - Acetylene Air-Acetylene Air-Acetylene Air-Acetylene Table 2: Ca++, Mg++, Zn++ and Cu++ Concentrations of Blood Plasma. GROUPS Control (C) Exposed (E) Ca++ 118.6±3.6 (nC=11) 126.4±2.3 (nE=24) Mg++ 28.5±1.4 (nC=11) 30.7±1.3 (nE=24) Zn++ 1.30±0.09 (nC=11) 1.20±0.04 (nE=22) Cu++ 0.50±0.03 (nC=11) 0.50±0.02 (nE=22) Analysis of Electrolytes in the Brain Tissue Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations in the brain tissues of animals exposed to the magnetic field and control animals were determined using flame atomic absorption. Brain samples were digested with nitric acid-hydrogen peroxide in a microwave digestion unit (Milestone, Mega 1210, Italy) and then they were used for determining the concentrations of electrolytes with AAS (Varian 30/40, Australia). Statistical Analysis The Mann-Whitney U test was applied for the statistical analysis. * Concentrations are measured by atomic absorption spectrophotometry and given as mean ± sem (standard error of mean) Table 3: Na+ and K+ Concentrations of Blood Plasma. CONCENTRATIONS** GROUPS Control (C) Exposed (E) Na+ 136.0±3.5 (nC=11) 137.5±2.8 (nE=24) (mg/ml) K+ 9.4±1.1 (nC=8) 8.7±0.9 (nE=12) ** Concentrations are measured by Emission Flame Photometry and given as mean ± sem (standard error of mean) Table 4: Concentrations of Brain Electrolytes. C O N C E N T R AT I O N S * (mg/g wet weight) Zn++ 13.9±0.9 15.1±1.2 Cu++ 1.67±0.13 1.77±0.09 RESULTS Na++, Ca++ and Mg++ concentrations in blood plasma increased, while Zn++ and K+ concentrations decreased with the effect of the magnetic field (Table 2, Table 3). The increase in Ca++ concentration was statistically significant. Cu++ concentration was not affected by magnetic field exposure (Figure 1, Figure 2). With a greater effect on Zn++ and Mg++, concentrations of Cu++, Zn++, Ca++ and Mg++ in the brain tissues of guinea pigs exposed to the magnetic field were increased (Table 4, Figure 3). GROUPS Control (C) (nC=8) Exposed (E) (nE=11) Ca++ 249±42 254±47 Mg++ 137±10 144±11 * Concentrations are given as mean ± sem (standard error of mean) Figure 1. Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations in plasma of exposed and control animals Canseven ve Arkadaşları 123 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Figure 2. Na+ and K+ concentrations in plasma of exposed and control animals Fig. 3. Brain electrolytes concentrations of exposed and control animals. DISCUSSION Increases in Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations in the brain tissues and in Na+, Ca++ and Mg++ concentrations in the plasma of animals exposed to a magnetic field were observed with respect to the controls. K+ and Zn++ concentrations were decreased in the plasma in this study. Gmitrova et al. studied electrolyte concentrations of plasma and brain tissue in guinea pigs (66). They used a 50 Hz, 3 mT magnetic field for 1 h/day for 5-6 days and they found that Ca++ and Mg++ concentrations were increased in the plasma, whereas the Ca++ concentration was increased and the Mg++ concentration was decreased in the brain. The results of the Ca++ concentrations of plasma and brain tissue are consistent in the two studies. The Mg++ concentration is also consistent in the plasma but is contradictory in the brain tissue. It has been observed that changes in plasma Na+ and K+ concentrations are not consistent. Eraslan et al. studied blood electrolyte concentrations under the effects of 5 mT magnetic fields with frequencies of 60 124 Canseven ve Arkadaşları Hz and 90 Hz. Magnetic fields were applied for 8 h/day (67). In all groups, it was found that [Na+] and [Ca++] decreased while [K+] increased. Eraslan et al. also reported the effects of a 90 Hz, 5 mT magnetic field applied for 12 h/day for 15, 30 and 45 days on blood electrolytes (68). The Na+ concentration was increased while Ca++ and K+ concentrations were decreased throughout the study. Variations in the concentrations of Na+ and K+ are consistent with those in our study. It is suggested that the effects of EMF were highly specific regarding the frequency and amplitude of the applied field. Discrepancies between these results may be due to the experimental parameters such as field parameters, exposure periods, application periods during the day and methods of analysis (62). Ionic processes involved in the cell metabolism might have been affected by the 50 Hz magnetic field. It was suggested that the cell membrane and Ca++-regulated activity are involved in bioactive ELF field coupling to living systems (31). Ca++ is an essential ion in transductive coupling of a wide GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL IONS Our experiment 50 Hz, 2 mT 4 h/days, for 5 days Plasma Brain not studied not studied ↑ ↑ ↑ ↑ Gmitrova’s experiment 50 Hz, 3 mT 1 h/day, for 5-6 days Plasma ↓ ↑ ↑ ↑ not studied not studied Brain ↓ ↓ ↑ ↓ not studied not studied Eraslan et al.’s experiment 8 h/day, for 1 day 60 Hz, 5 mT ↓ ↑ ↓ not studied not studied not studied 90 Hz, 5 mT ↓ ↑ ↓ not studied not studied not studied Eraslan et al.’s experiment 12 h/day for 15, 30, 45 days 90 Hz, 5 mT ↑ ↓ ↓ not studied not studied not studied Na+ K+ Ca++ Mg++ Cu++ Zn++ ↑ ↓ ↑ ↑ No effect ↓ range of immunological, endocrinological, and neurological events at cell membrane surfaces (53,55,61). Ionic homeostasis of the brain’s microenvironment is of great importance for the central nervous system. The BBB, composed of a vascular endothelial cell layer and a layer of glial end feet, isolates the brain from fluctuations in plasma concentrations by separating the plasma and the extracellular environment of the brain. The electrical resistance of the cerebral endothelium reflects its ionic permeability. The permeability of the BBB increases in response to chemicals that cause inflammation, such as histamine, bradykinin, arachidonic acid and free oxygen radicals (63,69). Furthermore, BBB permeability was increased by a low intensity EMF, depending upon the pulse characteristics (16). Increased BBB permeability may result in increased Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ concentrations in the brain. Additionally, disturbing the barrier functions may alter the ionic distribution of the body by altering metabolic activities related to Na+, K+, Ca++, Mg++, Cu++ and Zn++ ions. Increased Mg++ concentrations both in the plasma and in the brain may reflect induced phosphorylation and related enzymatic reactions. Actually an ELF EMF itself could lead to apoptosis (27). Cell lysis and/or cell apoptosis may result in an increase in the Ca++ concentration. Zinc may affect the immune status of animals and humans. Allen et al. reported that low serum zinc and high urinary zinc excretion in lung cancer patients were significantly associated with depressed T cell phytohemagglutinin response. The cytotoxic functions of natural killer (NK) cells were reduced to a great extent in zinc-deficient rats (70). NK cytotoxic activity has also been studied in our laboratory and reduced NK activity was observed in the splenocytes of guinea pigs exposed to a 50 Hz, 2 mT magnetic field applied for 5 days for 4 h/day (30). A reduced Zn++ concentration in plasma is consistent with reduced NK activity. Correspondence Address Dr. Ayşe G. CANSEVEN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı 06510 Ankara / TÜRKİYE Tel: 202 46 03 (office), 202 46 01 (secretary) Fax: 212 4647 e-mail: canseven@gazi.edu.tr REFERENCES 1. Anderson LE, Kaune WT. Electric and Magnetic Fields at Extremely Low Frequency. In WHO Regional Publications: Nonionizing Radiation Protection: World Health Organization Regional Office for Europe. European Series, Second Ed., Copenhagen: 1989. No.25, p.175-243. Grandolfo M, Vecchia P. Natural and Man-Made Environmental Exposures to Static and ELF Electromagnetic Fields. In Grandolfo M, Michaelson SM, Rindi A. (eds): Biological Effects and Dosimetry of Static and ELF Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1985. p. 49-71. WHO Fact Sheet 205. Electromagnetic Fields and Public Health: Extremely Low Frequency (ELF): 1998. (http://www.who.int/pehemf/publications/facts_press) WHO Fact Sheet No 263. Electromagnetic Fields and Public HealthExtremely Low Frequency Fields and Cancer: 2001. (http://www. who.int/docstore/pehemf/publications/facts_press/efact/ efs263. htm) Report of an Advisory Group on Non-Ionizing Radiation: ELF Electromagnetic Fields and the Risk of Cancer Doc. NRPB 2001, 12, No. 1, 3–179. Matthes R, Vecchia P, McKinlay AF, Veyret B, Bernhardt JH. Exposure to Static and Low Frequency Electromagnetic Fields, Biological Effects and Health Consequences (0-100 kHz). International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP): 13/2003, Märkl-Druck, München, 2003. IARC Non-Ionizing Radiation. Static and Extremely Low Frequency (ELF) Electric and Magnetic Fields. Part 1, Vol. 80, Lyon; 2002. Hauf R. Hematological and Biochemical Effects of ELF Fields in Man - Laboratory Experiments. In Grandolfo M, Michaelson SM, Rindi A. (eds): Biological Effects and Dosimetry of Static and ELF Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1985. p. 525538. Phillips A. Power Politics: Playing with Children’s Lives? Electronics World+Wireless World, Non-Ionizing Radiation 1992; February: 277-280. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Checcucci A. An Epidemiological Investigation of HV Substation Workers: Study Design and Preliminary Results. In Grandolfo M, Michaelson SM, Rindi A. (eds): Biological Effects and Dosimetry of Static and ELF Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1985. p. 557-570. 11. Cabanes J. Medical Control of Employees in the Electrical Industry Exposed to Low Frequency Electric Fields. In Grandolfo M, Michaelson SM, Rindi A. (eds): Biological Effects and Dosimetry of Static and ELF Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1985. p. 539-556. Canseven ve Arkadaşları 125 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 12. Savitz DA, Howard W, Barnes FA, John EM, Tvrdik JG. Case-Control Study of Childhood Cancer and Exposure to 60 Hz Magnetic Fields. Am. J Epidem 1988, 128: 21-38. 13. Wertheimer N, Leeper E. Electrical Wiring Configurations and Childhood Cancer. Am J Epidem 1979; 109: 273-284. 14. Best S. Killing Fields: The Epidemiological Evidence, Electronics World + Wireless World, Non-Ionizing Radiation 1990; February: 98-106 15. Sheppard A, Eisenbud M. Biological Effects of Electric and Magnetic Fields of Extremely Low Frequency, New York University Press, 1977. 16. Frey AH. An Integration of the Data on Mechanisms with Particular Reference to Cancer. In Frey AH. (ed): Medical Intelligence Unit: On the Nature of Electromagnetic Field Interactions with Biological Systems. Austin USA: R.G. Landes Company; 1994. p.9. 17. Kheifets L. Childhood Leukemia and EMF. WHO-International Electromagnetic Field (EMF) Project, Workshop: Sensitivity of Children to EMF Exposure. Proceedings, 9-10 June 2004, İstanbul, Turkey. 18. Repacholi M. EMF: A Potential Environmental Risk for Children? WHO-International Electromagnetic Field (EMF) Project, Workshop: Sensitivity of Children to EMF Exposure. Proceedings, 9-10 June 2004, Istanbul, Turkey. 19. Markov M. Physics and Engineering Approaches Toward Environmental Importance of Electromagnetic Fields. World Congress on Medical Physics and Biomedical Engineering, Physics in Medicine & Biology 1994, 39a, 46, Rio de Janeiro, Brazil. 20. Milham SJ. Mortality from Leukemia in Workers Exposed to Electrical and Magnetic Fields, The New England J. Medicine 1982; 307: 949. 21. Tenford TS. Interaction of ELF Magnetic Fields with Living Matter. In Polk C, Postow E (eds): CRC Handbook of Biological Effects of Electromagnetic Fields. Boston: CRC Press; 1986. p. 197-228. 22. Dacha M, Accorsi A, Pierotti C, Vetrano F, Mantovani R. Guidi G, Conti R, Nicolini P. Studies on the Possible Biological Effects of 50 Hz Electric and/or Magnetic Fields: Evaluation of Some Glycolytic Enzymes, Glycolytic Flux, Energy, and Oxido-Reductive Potentials in Human Erytrocytes Exposed in Vitro to Power Frequency Fields. Bioelectromagnetics 1993; 14: 383-391. 23. Stuchly MA, Lecuyer DW, McLean J. Cancer Promotion in a Mouse-Skin Model by a 60 Hz Magnetic Field: I. Experimental Design and Exposure System. Bioelectromagnetics 1991; 12: 261-271. 24. Lyle DB, Wang X, Ayotte RD, Sheppard AR, Adey WR. Calcium Uptake by Leukemic and Normal T-Lymphocytes Exposed to Low Frequency Magnetic Fields. Bioelectromagnetics 1991; 12: 145156. 25. Liburdy RP, Yost MG. Time Varying and Static Magnetic Fields Act in Combination to Alter Calcium Signal Transduction in the Lymphocyte. In Blank M. Ed.: Electricity and Magnetism in Biology and Medicine. USA: San Francisco Press, Inc; 1993. p.331-334. 26. Adey WR. Biological Effects of Electromagnetic Fields. J Cellular Biochem 1992; 51: 410-416. 27. Blumenthal NC, Ricci J, Breger L, Zychlinsky A, Solomon H, Chen GG, Kuznetsov D, Dorfman R. Effects of Low Intensity AC and/ or DC Electromagnetic Fields on Cell Attachment and Induction of Apoptosis. Bioelectromagnetics, 1997; 18: 264-272. 28. Garcia-Sancho J, Montero M, Alvarez J, Fonteriz RI, Sanchez A. Effects of Extremely Low Frequency Electromagnetic Fields on Ion Transport in Several Mammalian Cells. Bioelectromagnetics, 1994; 15: 579-588. 29. Azanza MJ, Del Moral A. Cell Membrane Biochemistry and Neurobiological Approach to Biomagnetism. Progress in Neurobiology, 1994; 44: 518-601. 30. Canseven AG, Seyhan N, Mirshahidi S, Imir T. Immune Response of Guinea Pigs to AC Magnetic Fields. 2nd EMF Seminar in China: Electromagnetic Fields and Biological Effects, 2000, Xi’an, China, Proceedings pp: 229-235. 31. Walleczek J. Electromagnetic field effects on cell of the immune system: the role of calcium signalling. FASEB J. 1992; 6: 3177-3185. 32. Shau H, Kim AT, Hedrick CC, Lusis AJ, Tompkins C, Finney R, Leung DW, Paglia DE. Endogenous Natural Killer Enhancing Factor-B Increases Cellular Resistance to Oxidative Stresses. Free Radical Biology & Medicine, 1997; 22: 497-507. 33. de Seze R, Bouthet C, Tuffet S, Deschaux P, Caristan A, Moreau JM, Veyret B. Effects of Time-Varying Uniform Magnetic Fields on Natural Killer Cell Activity and Antibody Response in Mice. Bioelectromagnetics, 1993; 14: 405-412. 34. Canseven AG, Seyhan N, Cevik C. Does ELF Magnetic Field Alter Plasma Na+ and K+ Concentrations? The First International Biosciences Days, 1999 Antalya, Turkey, Abstract Book, P-104. 35. Canseven AG. Seyhan N. Changes in Skin Hydroxyproline Levels Under the Effect of Magnetic Fields. World Congress on Medical Physics and Biomedical Engineering, 2000 Navy Pier, Chicago (from CD / TU-B205-04). 36. Canseven AG, Özel Ü, Bilgihan A, Seyhan N. The Effect of ELF Magnetic Field Exposure on Kidney Myeloperoxidase (MPO) Activity. 13th Balkan Biochemical Biophysical Days & Meeting on Metabolic Disorders. 2003, Kuşadası, Turkey, P96. 37. Canseven AG, Özel Ü, Bilgihan A, Seyhan N. Does ELF Magnetic Field Affect the Myeloperoxidase (MPO) Activity in the Lung. 11th International Congress of the International Radiation Protection Association 2004 Madrid, Spain, ID 591. 38. Canseven AG, Seyhan N. Is There Any Relation Between Collagen Synthesis – 50 Hz Magnetic Fields – LIDC? International Electromagnetic Field (EMF) Project, Workshop: Sensitivity of Children to Electromagnetic Fields. 2004, İstanbul, Turkey, P6. 39. Seyhan N, Canseven AG, Güler G. Animal Studies on the Effects of ELF and Static EMF. Unesco-WHO International Seminar on Molecular and Cellular Mechanisms of Biological Effects of EMF. 2005, Yerevan Armenia (Noto Book in press) 40. Güler G, Atalay Seyhan N, Özoğul C, Erdoğan D. Biochemical and Structural Approach to Collagen Synthesis Under Electric Fields. Gen Physiol Biophys 1996; 15: 429-440. 41. Güler G, Atalay Seyhan N. Changes in Hydroxyproline Levels in Electric Field Tissue Interaction. Indian Journal of Biochemistry and Biophysics 1996; 33: 531-533. 42. Güler G, Atalay Seyhan N. The Interaction of Electric Field with Biological Systems I: Liver Hydroxyproline. Gazi Medical Journal 1995; 6: 125-129. 43. Atalay Seyhan N, Güler G, Koz M, Gönül B. Elektrik Alanın Böbreküstü Bezi MDA Seviyesine Etkisi. Türkiye Tıp Dergisi 1994; 1: 161-167. 44. Güler G, Hardalaç F, Arıcıoğlu A. Examination of Electric Field Effects on Lipid Peroxidation and Antioxidant Enzymes by Using Multilayer Perceptron Neural Network. G.U. Journal Science 2005; 18: 27-37. 45. Güler G, Seyhan N, Arıcıoğlu A. Effects of Electric Fields on Radical and Antioxidant Enzymes Levels in Spleen and Testis of Guinea Pigs. Gazi Medical Journal 2004; 2: 99-104. 46. Keskil İS, Keskil ZA, Canseven AG, Seyhan N. No effect of 50 Hz Magnetic Field Observed in a Pilot Study on Pentylenetetrazol - Induced Seizures and Mortality in Mice. Epilepsy Research 2001, 44: 27-32. 47. Canseven AG, Keskil ZA, Keskil İS, Seyhan N. Magnetic Field Alters the Pentylenetetrazol-Induced Seizures on Neither pre-Drug 126 Canseven ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL nor Post-Drug Exposure. International Electromagnetic Field (EMF) Project, Workshop: Sensitivity of Children to Electromagnetic Fields. 2004, İstanbul, Turkey, P5. 48. Graham C, Cook MR, Riffle DW. Human Melatonin during Continuous Magnetic Field Exposure. Bioelectromagnetics, 1996; 18: 166-171. 49. Ueno S, Iwasaka M. Magnetic Nerve Stimulation and Effects of Magnetic Fields on Biological, Physical and Chemical Processes. In Ueno S (ed): Biological Effects of Magnetic and Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1996. p. 1-22. 50. Canseven AG, Seyhan N, Aydın A, Işımer A. Extremely Low Frequency Electromagnetic Field Effect on Brain Tissue and Blood Plasma Electrolytes. Med & Biol Eng & Comput 1999, 37, Suppl. 2: 13361337. 51. Canseven AG, Özel Ü, Bilgihan A, Seyhan N. Myeloperoxidase (MPO) Activities in Brain, Lung and Renal Tissues After Exposure to Magnetic Fields of 50 Hz. 13th Balkan Biochemical Biophysical Days & Meeting on Metabolic Disorders. 2003, Kuşadası, Turkey, P94. 52. Barnes F. Some Engineering Models for Interactions of Electric and Magnetic Fields with Biological Systems. Bioelectromagnetics 1992, Suppl. 1: 67-85. 53. Adey WR, Sheppard AR. Cell Surface Ionic Phenomena in Transmembrane Signalling to Intracellular Enzyme Systems. In Blank M, Findl E (eds): Mechanistic Approaches to Interactions of Electric and Electromagnetic Fields with Living Systems. New York: Plenum Press; 1987. p. 365-388. 54. Polk C. Modification of Charge Distribution at Boundaries between Electrically Dissimilar Media. In Blank M, Findl E (eds): Mechanistic Approaches to Interactions of Electric and Electromagnetic Fields with Living Systems. New York: Plenum Press; 1987. p. 63-78. 55. Adey WR. Collective Properties of Cell Membranes. In Norden B, Ramel C (eds): Interaction Mechanisms of Low-Level Electromagnetic Fields in Living Systems. Great Britain: Oxford Science Publications; 1992. p. 47-77. 56. Blank M. Ionic Processes at Membrane Surfaces: Double Layers in Electrically Stimulated Ion Transport. In Blank M, Findl E (eds): Mechanistic Approaches to Interactions of Electric and Electromagnetic Fields with Living Systems. New York: Plenum Press; 1987. p. 1-14. 57. Pilla A, Kaufman JJ, Ryaby JT. Electrochemical Kinetics at the Cell Membrane: A Physicochemical Link for Electromagnetic Bioeffects. In Blank M, Findl E (eds): Mechanistic Approaches to Interactions of Electric and Electromagnetic Fields with Living Systems. New York: Plenum Press; 1987. p. 39-62. 58. Grattarola M, Caratozzolo F, Chiabrera A. Interaction of ELF Electromagnetic Fields with Cell Membrane Receptors. In Grandolfo M, Michaelson SM, Rindi A. (eds): Biological Effects and Dosimetry of Static and ELF Electromagnetic Fields. New York: Plenum Press; 1985. p. 273-294. 59. Findl E. Membrane Transduction of Low Energy Level Fields and the Ca++ Hypothesis. In Blank M, Findl E (eds): Mechanistic Approaches to Interactions of Electric and Electromagnetic Fields with Living Systems. New York: Plenum Press; 1987. p. 15-38. 60. Blackman CF, Benane SG, House DE. The Influence of Temperature During Electric and Magnetic Field Induced Alteration of Calcium-Ion Releasing from in Vitro Brain Tissue. Bioelectromagnetics 1991; 12: 173-182. 61. Adey WR. ELF Magnetic Fields and Promotion of Cancer: Experimental Studies. In Norden B, Ramel C (eds): Interaction Mechanisms of Low-Level Electromagnetic Fields in Living Systems. Great Britain: Oxford Science Publications; 1992. p. 23-46. 62. Garcia-Sancho J, Montero M, Alvarez J, Fonteriz RI, Sanchez A. Effects of Extremely Low Frequency Electromagnetic Fields on Ion Transport in Several Mammalian Cells, Bioelectromagnetics 1994; 15: 579-588. 63. Polk C, Postow E. Handbook of Biological Effects of Electromagnetic Field, 2nd Ed. USA: CRC Press; 1996. 64. Voth LM. Determination of Lithium, Zinc and Copper in Blood Serum by Flame Microsampling. Varian Instruments at Work, AA-16, 1981. 65. Voth LM. Determination of Calcium and Magnesium in Blood Serum by Automated Flame Microsampling. Varian Instruments at Work, AA-15, 1981. 66. Gmitrova A, Ivanco I, Gmitrov J, Murin M. Biological Effects of Magnetic Field on Laboratory Animals. J. Bioelectricity 1988, 7: 123-124. 67. Eraslan G, Akdoğan M, Bilgili A, Kanbur M, Şahindokuyucu F. The Effects of an Electromagnetic Field (60-90 Hz and 5 mT) on Blood Electrolyte Levels in Diurnal Rhythm. Turk J Vet Anim Sci 2002; 26: 1243-1247. 68. Eraslan G, Bilgili A, Eşsiz D, Saltaş H. The Effects of an Electromagnetic Field (90 Hz and 5 mT) on Some Blood Electrolyte (Ca, P, Na, K, Cl) Levels in Male Mice. Turk J Vet Anim Sci 2002; 26: 1233-1236. 69. Cserr H. Biology of the Blood-Brain Barrier. Grass Calendar for 1989, Grass Instrument Co., 1988. 70. Öztürk G, Erbaş D, İmir T, Bor N. Decreased Natural Killer (NK) Cell Activity in Zinc-Deficient Rats. General Pharmacology 1994; 25: 1499-1503. Canseven ve Arkadaşları 127 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 128-130 ARAŞTIRMA YAZISI - RESEARCH ARTICLE RELATIONSHIP BETWEEN FOREIGN BODY INGESTION AND CULTURE Ramazan KARABULUT, Kaan SÖNMEZ, Zafer TÜRKYILMAZ, Billur DEMİROĞULLARI, I.Onur ÖZEN, Meral GÜÇLÜ, A.Can BAŞAKLAR, Nuri KALE Ingestion of foreign bodies (FBs) is a relatively common problem in the United States, with an estimated incidence of 120 per 1 million population, and is the cause of almost 1500 deaths each year. Swallowed objects may be true FBs such as coins, plastic toys, bones, pins, disc batteries and food bolus that impact in the esophagus (1). Toddlers are the most affected. Self ingestion usually starts after 6 months of age as the child puts objects in the mouth. Before that the infant cannot grasp objects; an older child or an adult is the one who puts the object in the baby’s mouth (2). Although ingested FBs usually pass through the gastrointestinal tract without any problem, intestinal obstruction and, in less than 1%, perforation may occur (3,4). The clinical presentation of FB ingestion and the type of FB ingested may vary in different ethnic populations as well as in different age groups (5). In this study, our purpose was to evaluate the results of our experience with FB ingestion. Aim: Evaluation of the results of our experiences with foreign body (FB) ingestion in this country. Patients and methods: The medical records of 73 patients treated for FB ingestion between January 1985 and December 2003 were evaluated retrospectively. Results: Fifty-nine percent of the patients were boys, and the majority of them had ingested coins and safety pins. The age of 41% of the patients ranged from 1.5 months to 2 years. Rigid esophagoscopy was performed to remove the FBs. Laparotomy was required in 2 patients with safety pin ingestion. Conclusion: Coins were the most commonly ingested FBs. In addition to surgical and medical aspects, cultural differences should also be considered in FB ingestion as the type of ingested object varies in different populations. Key Words: Foreign-Body Ingestion, Children, Cultures KÜLTÜR VE YABANCI CİSİM YUTULMASI ARASINDAKİ İLİŞKİ Amaç: Kliniğimizde yabancı cisim yutulmasına bağlı olarak tedavi edilen hastaların sonuçlarını bildirmek. Materyal ve metod: Ocak 1985 - Aralık 2003 yılları arasında yabancı cisim yutulmasına bağlı tedavi edilen 73 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Hataların %59’u erkek olarak bulunurken en sık yutulan yabancı cisimler sırasıyla demir para ve çengelli iğne olarak bulundu.Hastaların %41’inin yaşı 1.5 ay ile 2 yaş arasında toplanmaktaydı. Yabacı cisim çıkarılması için tüm hastalara rijid özefagoskopi yapılırken sadece çengelli iğne yutan iki hastada laparatomi gerekti. Sonuç: Kültürel fark gözetmeksizin en sık yutulan yabancı cisim demir paradır. Diğer sıklıkta yutulan yabancı cisimler ise kültürel farklılıklar göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Yabancı Cisim Yutulması, Çocuk, Kültür. PATIENTS AND METHODS Between January 1985 and December 2003, 73 FB ingestion patients were included in the study. Their medical records were analyzed retrospectively. Their demographic data and the surgical complications were noted. Chest and/or cervical X-rays were used to radiologically assess the patients. Removal of the FB from the esophagus was performed by rigid esophagoscopy. RESULTS The ages of the children ranged from 1.5 months to 15 years (mean, 4 years), and 59% of them were boys. Of all the children, 41% were between 1.5 months and 2 years of age, 21% were between 2 and 5 years of age, and 38% were older than 5 years. The majority of the FBs swallowed were coins and safety pins, accounting for 75% and 13% of all FBs, respectively (Table 1). Rigid esophagoscopy was performed in all patients, and no complications were encountered except for in two patients who ingested safety pins. In these two cases surgery was performed 3 months after ingestion because the safety pins did not change position in the stomach. Gazi University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Surgery, Ankara, Turkey GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Table 1. The nature of the foreign bodies is summarized all for patients. Types of Foreign Body Coin Safety Pin Pin Ear Ring Ring Plum Stone Button Number 55 10 3 2 1 1 1 Age Range 1.5 months-9 years 3-10 months 14-16 years 5-8 months 16 month 8 year 15 month commonly ingested FBs are coins, followed by fish bones, food remains and sharp toy parts (5,16,17,18). In European countries like Belgium, coins, followed by toy parts, are the most frequently found FBs in the esophagus (19). In Middle East countries like Jordan, bones are the second most frequently encountered FB (20). In this country, blue beads or golden amulets that are believed to protect people from the evil eye are ingested frequently. These are generally attached to clothes by safety pins in children younger than 1 year of age. These objects are ingested generally with the safety pins in the open position. This could be the cause of high incidence of perforation or injury. In this country, surgical intervention was performed in 20% to 30.5% of cases of safety pin ingestion (21). Table 2. Demonstration of the frequency of ingested objects in different countries. Countries Current study Turkey(21) USA(9) South Africa(15) China(16) Hong Kong(5) Taiwan(17) India(18) Belgium(19) Jordan(20) Most Frequent FB Coin Coin Coin Coin Coin Fish bone Coin Coin Coin Coin Second Frequent FB Safety pin Safety pin Meat Balls Fish bone Coin Sharp objects Food Toy parts Bones DISCUSSION FB ingestion is a common clinical problem in both adults and children. The rate of FB ingestion ranges from 6.5% to 80% in children, with a marked ethnic variation between Eastern and Western populations (6,7). In Oriental populations there is a lower incidence of FB ingestion in children compared to adults. The mean annual incidence of pediatric FB ingestion is 4.55 per 10.00 of the population (5). Given a child’s natural propensity to place objects in its mouth, most of the objects will pass into the stomach and then will be passed uneventfully in the stool (8). Rigid esophagoscopy in the hands of experienced surgeons is a safe and effective treatment. Chaikhouni et al. and Berggreen et al. successfully treated 96% to 100% of their patients using rigid esophagoscopy, respectively (1,9). The morbidity rate is less than 1% with esophagoscopy (10). Published perforation rates for rigid esophagoscopy suggest an average of 0.34% morbidity and 0.05% mortality rate (11). Management depends on the size and nature (smooth or sharp) of the FB. Smooth FBs usually pass through the gastrointestinal tract once they have descended below the esophagus. For this reason, these cases are observed clinically using radiographic examinations with radio-opaque materials as indicated. Watchful waiting for up to one week is usually possible, and this period may be prolonged up to 3 to 4 weeks if the child is asymptomatic. Sharp objects are more alarming and should be removed urgently as there is a failure of progression of the FB (2). The overall rate of perforation due to FB is less than 1% (12). However, when only sharp FBs were taken into account, the incidence of perforation increased to 15-35% (13,14). Coins are the most commonly ingested FB (2). The second most common object encountered as a FB shows cultural variation (Table 2). In a study performed in the USA, the most frequently ingested FBs were coins (35.2%) with the second being meat (9). According to Chaikhouni et al., surgery is needed in 3.4% of FB cases (9). In another study, in South Africa, coins were the most frequently ingested FBs (28%) and balls the second (20%)(15). Except for Hong Kong, in Eastern and Southeastern countries like China, Taiwan and India the most The ingested FB varies according to the culture. The urgency of the situation caused by ingestion of FBs is therefore in some respect dependent on the cultural constituency of the society that a patient lives in, a fact that a physician should consider when dealing with ingested FBs. Correspondence Address Ramazan KARABULUT, M.D. Gezegen Sokak No:1/10 06670, Ankara-Türkiye e-mail: karabulutr@yahoo.com Tel: 312 2026210 Fax: 312 2026213 REFERENCES 1. Berggreen PJ, Harrison ME, Sanowski RA, Ingebo K, Noland B, Zierer S: Techniques and complications of esophageal foreign body extraction in children and adults. Gastrointestinal Endoscopy 1993; 39: 626-630. Rajagopal A, Martin J, Matthai J. Ingested needles in a 3 month old infant. J Pediatr Surg 2001; 36: 1450-1451. Steenvoorde P, Moues CM, Viersma JH. Gastric perforation due to the ingestion of a hollow toothpick: report of a case. Surg Today 2002; 32: 731-733. Verstocken A, Himpens J, Leman G. An unusual case of small bowel obstruction. Acta Chir Belg 1996; 96: 168-169. 2. 3. 4. Karabulut ve Arkadaşları 129 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 5. Pak MW, Lee WC, Fung HK, van Hasselt CA. A prospective study of foreign body ingestion in 311 children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 58: 37-45. Nandi P, Ong GB. Foreign body in the esophagus: review of 2394 cases. Br J Surg 1978; 65: 5-9. Crysdale WS, Sendi KS, Yoo J. Esophageal foreign bodies in children. 15 year review of 484 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 320-324. Kelly JE, Leech MH, Carr MG. A safe and cost effective protocol for the management of esophageal coins in children. J Pediatr Surg 1993; 28: 898-900. Chaikhouni A, Kratz JM, Crawford FA. Foreign bodies of the esophagus. Am Surgeon 1985; 51: 173-179. 14. Rosch W, Classen M. Fiberendoscopic foreign body removal from the upper gastrointestinal tract. Endoscopy 1972; 4: 193-197. 15. van As AB, Toit N DU, Wallis L, Stool D, Chen X, Rode H. The South African experience with ingestion injury in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67S1: 175-178. 16. Cheng W, Tam PKH. Foreign body ingestion in children: experience with 1265 cases. J Pediatr Surg 1999; 34: 1472-1476. 17. Lin MT, Yeung CY, Lee HC, Sheu JC, Wang NL, Lee KS. Management of foreign body ingestion in children: experience with 42 cases. Acta Pediatr Taiwan 2003; 44: 269-273. 18. Nijhawan S, Shimpi L, Mathur A, Mathur V, Rai R. Management of ingested foreign bodies in upper gastrointestinal tract: report on 170 patients. Indian J Gastroenterol 2003; 22: 46-48. 19. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of literature. Eur J Pediatr 2001; 160: 468-72. 20. Mahafza T, Batieha A, Suboh M, Khrais T. Esophageal foreign bodies: a Jordanian experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 64: 225-227. 21. Gün F, Salman T, Abbasoglu L, Çelik R, Çelik A. Safety pin ingestion in children: a cultural fact. Pediatr Surg Int 2003; 19: 482-484. 6. 7. 8. 9. 10. Web W. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988; 94: 204-216. 11. Giardino A, Adams G, Bois L Jr, Meyerhoff W. Current management of esophageal foreign bodies. Arch Otolaryngol 1981; 107: 249251. 12. Bertoni G, Pacchione D, Sassatelli R, Ricci E, Mortilla MG, Gumina C. A new protector device for safe endoscopic removal of sharp gastroesophageal foreign bodies in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 16: 393-396. 13. Carp L. Foreign bodies in intestine. Ann Surg 1927; 85: 575-591. 130 Karabulut ve Arkadaşları Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 131-135 OLGU SUNUMU - CASE REPORT AYAK BİLEĞİNDE PİGMENTE VİLLONODÜLER SİNOVİT: OLGU SUNUMU Yakup SARIGÜNEY1, Yücel DEMİR1, Özgür EKİNCİ2, Sühan AYHAN1, Osman LATİFOĞLU1, Ömer ULUOĞLU2 Pigmente villonodüler sinovit (PVNS) nadir görülen ve etyolojisi net olarak açıklanamayan, sinoviyal dokunun çoğalması ve yıkımı ile seyreden bir hastalıktır. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü ile aynı hastalık grubunda, daha yaygın ve eklemi tutan şekli olarak kabul edilir1. En sık diz ekleminde görülmesine rağmen, ayak bileği de nadir olarak hastalıktan etkilenmektedir2-3. Cerrahi eksizyon sonrası % 70’lere varan oranda nüks bildirilmektedir4. Burada nüks ile polikliniğimize gelen bayan hastada, ayak bileğini tutan bir PVNS olgusunun ayırıcı tanı ve tedavisi sunulmaktadır. Pigmente villonodüler sinovit nadir görülen ve etyolojisi tam olarak bilinmeyen benign bir patolojidir. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü ile aynı hastalık grubunda, ancak daha yaygın ve eklemi tutan şekli olarak kabul edilir. Ayrıca tedavi sonrası nüks çok sık görülmektedir. 6 yıl önce ayak bileğinde kitle nedeniyle ameliyat edilmiş ve tendon kılıfının dev hücreli tümörü tanısı almış 24 yaşında bir bayan hastanın, nüks eden kitlesinin ameliyat sonrası patolojik tanısı pigmente villonodüler sinovit olarak rapor edilmiştir. Bu yazıda, sunulan olgu çerçevesinde, hastalığın tanı, tedavi ve takip açısından özellikleri gözden geçirilmektedir. Anahtar Kelimeler: Pigmente Villonodüler Sinovit, Ayak Bileği. PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS OF THE ANKLE: A CASE REPORT Pigmented villonodular synovitis is a rare benign condition of unknown etiology. It represents a part of a disease spectrum that includes giant cell tumor of the tendon sheath and is regarded as a more diffuse and intra-articular form. Recurrence is common after surgery. A 24-year-old woman’s recurrent lesion in the right ankle region, which was operated on and diagnosed as giant cell tumor of the tendon sheath 6 years previously, was diagnosed as pigmented villonodular synovitis after our current operation. In this paper, we present a review of the diagnostic, therapeutic and follow-up properties of this rare condition. Key Words: Pigmented Villonodular Synovitis, Ankle. OLGU SUNUMU Sağ ayak bileğinde 10x8 cm boyutlarında ağrılı kitle ile başvuran 24 yaşındaki bayan hasta, 9 yaşında fark ettiği bu kitlenin başlangıçta küçük olduğunu ve zamanla büyüdüğünü belirtti. Ayrıntılı hikayede bu bölge ile ilgili herhangi bir travma tanımlamadı. Özellikle artan fiziksel aktivite ve yorgunlukla birlikte ağrının başladığını ve bu nedenle ilk kez 6 yıl önce başka bir merkeze başvurduğunu belirtti. Burada yapılan ameliyatta kitlenin tam olarak çıkarılamadığı ve kısmi eksizyon ile ameliyatın sonlandırıldığı öğrenildi. İlk ameliyata ait patoloji raporu “tendon kılıfının dev hücreli tümörü” olarak rapor edilmiş idi. Takip eden dönemde kitlede büyüme ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkması üzerine hasta kliniğimize başvurdu. Hastanın özgeçmişi ve sistem sorgusu doğaldı. Muayenesinde, sağ ayak bileği lateral malleolu içine alan 10x8 cm’lik hareketsiz, palpasyonla ağrılı kitle saptandı (Şekil-1). Hastanın diğer sistemik Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D, 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji A.D. ANKARA 1 Şekil 1: Sağ ayak bileği lateralinde kitlenin ve eski kesi izinin görünümü GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL da hipointens belirgin heterojen sinyal özelliğinde, intravenöz kontrast madde tutulumu gösteren, düzensiz lobüle konturlu, yumuşak doku kitlesi olduğu ve bunun kalkaneus lateral kesiminde erozif değişikliklere neden olduğu rapor edildi (Şekil-2 ve 3). Ardından hasta ameliyata alındı ve genel anestezi altında kitlenin total eksizyonu peroneal tendonlar korunacak şekilde gerçekleştirildi. Histopatolojik incelemede; makroskopik olarak dış yüzü oldukça düzensiz görünümde, kirli beyaz - kahverengi renkte solid bir kitle olduğu, dokular dilimlendiğinde kesit yüzeyinin büyük kısmını en büyüğü 1 cm çaptaki nodüler yapıların oluşturduğu ve diğer alanlarda frajil ve yumuşak kıvamlı alanların bulunduğu saptandı. Mikroskopik incelemede, büyük kısmı solid hücre tabakalarından oluşan değişik büyüklüklerde doku fragmanları izlenmekteydi. Dokuların yüzey kısımlarında ise yuvarlak, iyi sınırlı, nodüler yapıda hücre grupları ve yer yer dışa doğru uzanan villus benzeri çıkıntılar saptandı (Şekil-4). Ayrıca yaygın olarak genişlemiş ve değişik boyutlarda vasküler yapılar gözlendi. Lezyonu oluşturan hücreler yaygın tabakalar halinde, ince ve az miktarda kollajenöz stroma içinde, bol eozinofilik sitoplazmalı oval, poligonal veya iğsi görünümdeydi. Hücrelerin merkezi yerleşimli, veziküler kromatin bulunduran, yer yer belirgin küçük nükleollü, yuvarlak veya oval, konturları düzgün nükleuslar içerdiği izlenmekteydi. Bu hücreler genel olarak birörnek görünümde, kimi hücrelerin daha bol köpüksü sitoplazmalar içerdiği ve yer yer hemosiderin ile uyumlu sarı-kahverengi pigment birikimi içeren, histiyositik yapıda olduğu dikkati çekmekte idi. Ayrıca bu hücrelere eşlik eden yaygın tek çekirdekli inflamatuar hücrelerin yanı sıra, az sayıda çok çekirdekli dev hücre oluşumları da mevcuttu (Şekil-5). Demir birikimine yönelik yapılan histokimyasal çalışmada histiyositik hücrelerde yaygın hemosiderin birikimi olduğu izlenmekte idi (Şekil 6). His- Şekil 2: Kalkaneus lateralinde aşınmaya neden olan düzensiz lobüllü yumuşak doku kitlesinin manyetik rezonans görüntüsü. Şekil 3: İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası kitlenin kontrast tutulumu. muayeneleri doğaldı. Direkt grafide kalkaneus lateralinde kemik yıkımına bağlı düzensizlik gözlenmekte idi. Yapılan manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde; sağ ayak bileği lateralinde cilt-cilt altı yağ dokusunda medialde peroneus longus ve brevis tendonlarını çevreleyen, T1A ve T2A sekanslar132 Sarıgüney ve Arkadaşları Şekil 4: Villus benzeri yapılar ve bu alanlarda GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL rağmen azalan sırayla kalça, ayak bileği, omuz ve dirsekte hastalıktan etkilenebilmektedir1. Bunun yanında literatürde temporomandibular eklem, metatarsofalangeal eklem ve atlantoaksial eklem gibi atipik yerleşimlerde ortaya çıkan PVNS olguları da bildirilmiştir8,9,10,11. Ayak ve ayak bileği tutulumu PVNS olgularının yaklaşık % 2,5 ini oluşturmaktadır 2. PVNS’in nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Patogenezde kronik travma ile tekrarlayan hemartrozun bu duruma sebep olduğu ileri sürülmüş olmasına rağmen olguların yalnızca % 53’ünde travma öyküsü saptanmıştır. Bunun yanında lokalize lipid metabolizma bozukluğunun bir neden olabileceğini savunan yayınlar mevcuttur 12. Daha geniş bir araştırıcı kitlesi ise hastalığın inflamatuar bir süreçle gelişen reaktif veya rejeneratif bir hiperplazi olduğuna inanmaktadır6-13. Fakat son çalışmalar PVNS’nin benign sinoviyal bir neoplazi olduğu yönündedir2-4-5-14. Sinoviyal hücrelerden gelişen bu neoplazinin benign olduğu kabul edilmesine rağmen pulmoner ve nodal metastazlarla birlikte görülen malign olgular da bildirilmiştir15. Literatürde henüz malign değişim bildiren bir yayın bulunmamaktadır ve malign olguların primer olarak geliştiğine inanılmaktadır8. Hastalık temel olarak hücresel düzeyde benzer morfolojik özellikler gösteren, sınırlı ve yaygın olmak üzere iki şekilde ortaya çıkmaktadır. Sınırlı şekil daha çok lokal granülomatöz bir reaksiyon olarak değerlendirilmektedir ve nüks bu tip olgularda oldukça nadirdir16. Buna karşın yaygın şekilde, nüks oranı % 10-70 arasında değişen değerlerde bildirilmektedir4. Bu oranı etkileyen en önemli unsur yetersiz cerrahidir. İnflamatuar hücre sayısı ve mitotik aktivitedeki yükseklik de nüks oranını artıran diğer unsurlardır. Weckauf ve ark. yaptıkları çalışmada primer ve nüks PVNS olgularında, RB ve p53 hücre siklus genlerinin ekspresyonlarını araştırmışlar ve RB ekspresyonunun primer, p53 ekspresyonunun ise nüks olgularda ortaya çıktığını göstermişlerdir4. Ortalama nüks için geçen zamanın 4,5 yıl olduğu ve nüks gelişen olguların daha ağır seyrettiği belirtilmektedir13. Bu nedenle özellikle yaygın PVNS’lerin uzun dönem takipleri şarttır. PVNS makroskopik olarak kirli beyaz, sarı renkli ve yer yer kahverengi odaklar içeren bir lezyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Düzensiz yüzeyli, kalınlaşmış nodüler oluşumlar kitleye multilobüler bir görünüm kazandırır. Genişlemiş ve büyük boyutlu lezyonlarda satellit lezyonlar gözlenebilir13. Etkilenen eklemde sinovyal sıvı ksantokromik bir pigmentasyon kazanır. Kahverengi odaklar ise sinoviyal dokuya ve eklem içerisine tekrarlayan kanamalar neticesinde oluşan hemosiderin pigmentinin birikmesidir. Histolojik incelemede; hiperplastik proliferatif sinoviyal doku içerisinde bol miktarda çok çekirdekli dev hücreler ve iğsi histiyositler mevcuttur. Sarıgüney ve Arkadaşları Şekil 5: Çok çekirdekli dev hücre oluşumu (HE x 200). genişlemiş kan damarları (HE x 200). Şekil 6: Yaygın hemosiderin birikimi (Prusya mavisi x 100). topatolojik sonuç “pigmente villonodüler sinovit” olarak rapor edildi. Hastanın ameliyatı sonrası erken dönemde herhangi bir komplikasyon ile, 6. ay takibinde ise nüks ile karşılaşılmadı. TARTIŞMA Pigmente villonodüler sinovit ilk kez 1852 yılında Chassaignac tarafından “tendon kılıfının kanseri” olarak isimlendirilmiştir5. Fakat pigmente villonodüler sinovit terimini literatüre kazandıran 1941 yılında Jaffe ve arkadaşları olmuştur6. PVNS genellikle 30 - 40 yaşlarındaki erişkinleri etkiler. Nadiren çocukluk çağında ortaya çıktığında eşlik eden diğer doğumsal anomalilere rastlamak olasıdır7. Nadir görülen bu hastalığın insidansının milyonda 1,8 olduğu ve bunun 1/4’ünün lokalize olarak ortaya çıktığı bildirilmektedir5. Genellikle tek ve büyük eklemleri tutar. En sık diz eklemi tutulumu görülmesine 133 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL Subsinoviyal histiyositlerin fagosite ettiği hemosiderin depositleri histolojide dikkat çeken özelliktir. Tanıda kullanılan ince iğne biopsi incelemesinde, sitolojik olarak mononükleer histiyosit hakimiyeti, hücreler içinde altın sarısı refraktil hemosiderin pigmenti ve histiyositlere göre daha az sayıda çok çekirdekli dev hücreler mevcuttur4-9-17. Sinoviyal dokunun eşlik ettiği tüm yapılar lezyonun ayırıcı tanısı için önem kazanmaktadır. Ayırıcı tanıda romatoid artrit, sinoviyal sarkom, hemofili ve tendon kılıfının dev hücreli tümörü yanında, hematom ve hemanjiyom gibi hemosiderin pigmenti içeren patolojiler ön planda düşünülmelidir1-9. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü sinovyal orijini ve içerdiği dev hücreler nedeniyle PVNS ile aynı grupta incelenmekte, fakat önemli klinik farklılıklar içermektedir17. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü eklem dışı tutulum gösterir ve sıklıkla (% 67) elde, tendon kılıfı etrafında yerleşmektedir. Genellikle 2 cm’den küçüktür, kadınlarda daha sıktır ve PVNS’nin aksine, kitle boyutlarında büyüme daha az gözlenir1. Romatoid artrit ise oluşan pannus dokusu nedeniyle histolojik olarak PVNS’ten ayrılır. Pannus içindeki hücreler daha çok lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu şeklindedir. Romatoid artritte tutulan eklemler ağırlıklı olarak üst ekstremite ve küçük eklemlerdir. Bunun yanında eklem içerisinde oluşan kıkırdak yüzey harabiyeti daha ön plandadır. Hemofilide ise özellikle basınca daha fazla maruz kalan diz ve kalça gibi eklemlerde eklem içi kanama sebebi ile hemosiderin pigmenti ve villöz sinovyal hiperplazi gelişmektedir. Eklem içi hematom ve hemanjiyom da benzer klinik ve histolojik görünümlere sahiptirler. Atipik yerleşimli olgular klinik değerlendirmede güçlük teşkil edebilirler. Temporomandibular eklem tutulumu, parotis kaynaklı bir kitle ile ayırıcı tanı gerektirirken, birinci metatarsofalangial eklem tutulumu gut ile karışabilir. PVNS tanısında, görüntüleme yöntemleri ve ince iğne aspirasyon biyopsisi önemlidir. Radyolojik olarak; X-ray görüntülerinde sadece yıkıma uğramış kemik lezyonları izlenebilirken, bilgisayarlı tomografide yapısı belli olmayan kitle görüntüsü ve yıkıma uğramış kemikler izlenebilir1. PVNS olgularının yalnızca % 15’ inde komşu kemik dokuda yıkım gelişmektedir8. Manyetik rezonans görüntüleme ise çok daha değerli bulgular sağlamaktadır. Düşük sinyal karakteristiği dokunun histolojik içeriğini, hemosiderin parçacıklarını ve inflamatuar reaksiyonu yansıtır1-18. Özellikle T1 sekansında kitle çevre dokudan net olarak ayrılabilir. PVNS’in yağ nekrozu gibi diğer benign durumlardan ayırımını yapmak için Talyum-201 ile yapılan sintigrafik inceleme tanımlanmış olmasına rağmen kullanımı oldukça sınırlı kalmıştır17. İnce iğne biopsisi tanı için tek başına yeterli değildir ve kesin tanı koymak için histopatolojik inceleme gereklidir. 134 İdeal tedavi yöntemi tam eksizyonun yapıldığı cerrahidir. Hastalar kıkırdak tutulumu olmadan önce, mümkün olduğunca erken dönemde tedavi edilmeye çalışılmalıdır. Fakat çevre dokuda şiddetli aşınma yaratan primer kitlelerde ve nüks olgularda radyoterapinin de faydalı olduğu belirtilmektedir13. Başarılı bir cerrahi sonrasında dahi hastalar nüks ihtimali ve nüks durumunda tümörün daha hızlı büyüyebileceği konusunda bilgilendirilmelidirler. Pigmente villonodüler sinovit olgularında tanı ve tedavi sonrası yardımcı tetkik yöntemleri ile birlikte çok uzun süre takip gerekmektedir. Yazışma Adresi Dr. Sühan AYHAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. 06500 Beşevler – ANKARA Tel: 312. 202 64 18 Fax: 312. 212 99 08 e-mail: msayhan@gazi.edu.tr KAYNAKLAR 1. Al-Nakshabandi NA, Ryan AG, Choudur H, Torreggiani W, Nicoloau S, Munk PL, Al-Ismail K. Pigmented villonodular synovitis. Clinical Radiology. 2004; 59: 414-420. Rao S, Vgota VJ. Pigmented villonodular synovitis (Giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane): a review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 76-94. Ushijima M, Hashimoto H, Tsuneyoshi M, Enjoji M. Pigmented villonodular synovitis. A clinicopathologic study of 52 cases. Acta Pathol Jpn 1986; 36: 317-326. Weckauf H, Helmchen B, Hinz U, Meyer-Scholten C, Aulmann S, Otto HF, Berger I. Expression of cell cycle-related gene products in different forms of primary versus recurrent PVNS. Cancer Lett. 2004; 210: 111-118. Lu KH. Subcutaneous pigmented villonodular synovitis caused by portal contamination during knee arthroscopy and open synovectomy. Arthroscopy. 2004; 20: 9-13. Jaffee HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol. 1941; 31: 731-765. Kaneko K, Nakahara D, Tobe B, Iwase H, Inoue Y, Ohbayashi O, Kurusawa H. Pigmented villonodular synovitis of the ankle in an adolescent. Int Orthop. 2000; 24: 234-237. Tosun F, Carrau RL, Weissman J. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: an extensive case with skull-base involvement. Am J Otolaryngol. 2004; 25: 204-207. Aoyama S, Iwaki H, Amagasa T, Kino K, Okada N, Kishimoto S. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint: differential diagnosis and case report. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004; 42: 51-54. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Michael AL, Chelliah G, Ali H, Thomas AP. Pigmented villonodular synovitis of the MTP joint of the hallux. Scand J Rheumatol. 2003; 32: 256. 11. Graham EJ, Kuklo TR, Kyriakos M, Rubin DA, Riew KD. Invasive pigmented villonodular synovitis of the atlantoaxial joint: a case report. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84(10): 1856-1860. 12. Hirohata, Kazushi. Light microscopic and electron microscopic studies of individual cell in pigmented villonodular synovitis and bursitis. Kobe J Med Sci. 1968; 14: 251-279. Sarıgüney ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 13. Por YC, Chew WY, Low CK. Extraarticular pigmented villonodular synovitis of the distal forearm: a case report. Singapore Med J. 2003; 44(3): 152-154. 14. Kottal RA, Vogler JB, Matamoros A, et al. Pigmented villonodular synovitis: A report of MR imaging in two cases. Radiology. 1987; 163: 551-553. 15. Bertoni FF, Unni KK, Beabout SW, Sim FH. Malignant giant cell tumor of the tendon sheaths and joints (malignant pigmented villonodular synovitis). Am J Surg Pathol. 1997; 21: 153-163. 16. Roach R. Localised pigmented villonodular synovitis: an uncommon cause of knee pain mimicking a meniscal tear. Br J Sports Med. 2003; 37: 368. 17. Mackie GC. Pigmented villonodular synovitis and giant cell tumor of the tendon sheath: scintigraphic findings in 10 cases. Clin Nucl Med. 2003; 28(11): 881-885. 18. Edwards MR, Tibrewal S. Patello-femoral joint pain due to unusual location of localised pigmented villonodular synovitis: a case report. The Knee. 2004; 11: 327-329. Sarıgüney ve Arkadaşları 135 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 136-138 OLGU SUNUMU - CASE REPORT INTESTINAL PERFORATION IN HIRSCHSPRUNG’S DISEASE: A REPORT OF THREE CASES Nedim GÖZAYDIN, Mete KAYA, Mehmet Emin BOLEKEN, Turan KANMAZ, Selçuk YÜCESAN, Hirschsprung’s disease (HD) is characterized by the absence of ganglion cells in the distal bowel beginning at the internal sphincter and extending proximally for varying distances (1). HD is a common cause of intestinal perforation in the neonatal period. A review of the literature indicates the rarity of perforation of the bowel in HD and the difficulty of treatment (3-5). In this case report, we present three consecutive newborns with intestinal perforation due to HD, and discuss the pathogenesis of this complication. Hirschsprung’s disease is a common cause of intestinal obstruction in the newborn period. An important complication of Hirschsprung’s disease is perforation of the bowel associated with obstruction. Herein, we report three consecutive newborns with Hirschsprung’s disease presenting with intestinal perforation, and discuss its pathogenesis. Key Words: Hirschsprung’s disease, intestinal perforation, appendix perforation, newborn HIRSCHSPRUNG HASTALIĞINDA BAĞIRSAK PERFORASYONU: ÜÇ OLGUNUN SUNUMU Hirschsprung hastalığı, yenidoğan döneminde bağırsak tıkanıklığının en önemli nedenlerinden biridir. Hirschsprung hastalığının önemli komplikasyonu tıkanıklık ile birilikte olan bağırsak perforasyonudur. Bu yazıda bağırsak perforasyonu ile bulgu veren Hirschsprung hastalığı olan üç olguyu sunmayı, bu durumun patogenezini tartışmayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Hirschsprung hastalığı, bağırsak perforasyonu, apandiks perforasyonu, yenidoğan CASE 1 A 6-day-old girl was admitted with symptoms of intestinal obstruction, namely poor feeding, bilious vomiting and abdominal distention, lasting two days. She did not pass meconium for the first 2 days of life. She had symptoms of mechanical intestinal obstruction on physical examination, and a plain abdominal X-ray revealed intra-abdominal free air (Fig. 1). Following fluid resuscitation and the initiation of broad spectrum antibiotics, she underwent a laparotomy with the diagnosis of intestinal perforation. Harran University, Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery, Sanliurfa, Turkey Fig. 1: A plane radiograph of the newborn reveals intra-abdominal free air and multiple air-fluid levels. GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL During the laparotomy ascending colon perforation was detected. No transition segment was observed. Loop colostomy was performed at the site of the perforation. Multiple biopsies were obtained from different parts of the colon. A specimen from the ascending colon showed ganglion cells and the sigmoid colon showed no ganglion cells. Nine months after the initial presentation, the patient, who was diagnosed with HD, underwent laparotomy accompanied with frozen biopsies, and the transition segment was found at the proximal sigmoid colon. The Soave-Boley procedure was performed for definitive surgery. The postoperative period was uneventful. The colostomy was closed two months later. She remained well during the one-year follow-up. ileum showed ganglion cells, and the sigmoid colon showed no ganglion cells. She stayed in hospital for 2 weeks postoperatively because of wound infection. She was discharged, and was well during the 2-month follow-up. She is waiting for a definitive operation. CASE 3 An 8-day-old male newborn presented with abdominal distention and bilious vomiting lasting one day. Upon examination, he had poor crying, low activity, failed sucking and depressed neonatal reflexes. The most obvious finding was abdominal distention. The bowel sounds were hypoactive. The passage of meconium was delayed for 2 days. A plain abdominal radiograph showed intra-abdominal free air. Following adequate fluid replacement and the initiation of broad spectrum antibiotics, she underwent a laparotomy. During surgery, perforations in the descending colon and at the base of appendix were detected (Fig. 2). Mild dilatation was determined in the transverse colon. Primary repair of the descending colon, appendectomy and ileostomy were performed. Pathology specimens were taken from bowel segments. A biopsy from the ileum showed ganglion cells, but the appendix and sigmoid colon showed no ganglion cells. She recovered without complications and was discharged in good health. She is waiting for definitive surgery. CASE 2 A girl was born at full term. On the 30th day of life she presented with bilious vomiting, poor feeding, and lethargy lasting one week. She had had a distended and tender abdomen for 2 days, and meconium was passed on the 3rd day of life. An abdominal X-ray revealed free air under the diaphragms and air-fluid levels. During the laparotomy, appendiceal perforation was detected at the base of the appendix. No dilatation was observed in bowel segments proximal or distal to the perforation site. An appendectomy and ileostomy were performed. Multiple biopsies were taken from different parts of the intestine. The pathology specimen of the appendix and DISCUSSION An important complication of HD, which occurs in 4% of patients, is bowel perforation, especially in the neonatal period. However, perforation is a rare initial diagnosis in HD (2). Since, to date, no prenatal diagnosis of HD has been possible until a pathological examination of the bowel biopsy after birth, and clinical symptoms are confounding variables in the diagnosis of HD in the neonatal period, an early diagnosis may not be possible (3,6). As in our cases, initial symptoms and laparotomy findings of newborns with HD indicate an intestinal obstruction and perforation; therefore it requires further investigation to exclude HD in these patients. Although the pathogenesis of intestinal perforation in HD is still unknown, most studies have proposed that inflammation may play a major role in its development in bowel obstruction base (2). Intestinal obstruction and enterocolitis result from an inflammatory process of the mucosa of the colon or small intestine in HD. As the disease progresses, the lumen of the intestine becomes filled with fibrinous exudates and is at increased risk for perforation. Perforations most commonly occur in the proximal colon (68%), the appendix (17%), or the distal small bowel (6%); additionally, bowel perforations may occur in both the aganglionic and ganglionic portion of the bowel in HD. It was reported that this complication is most commonly associated (62%) with total aganglionosis (3,8). On the other hand, while the perforation site in patients with a short or intermediate length HD has been detected proximal to or at the site of transition, in 84% of infants with total Gözaydın ve Arkadaşları Fig. 2: An intra-abdominal photograph shows perforation of the appendix base. 137 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL colonic aganglionosis it was found in the aganglionic bowel segment (3). In the present case reports, perforations were detected proximal to the aganglionic segment in cases one and two, which involved intermediate length HD; however, in the third case, with total colonic aganglionosis, perforations were found in the aganglionic segment. In our study, two of the perforation sites were detected in the appendix. Although it is reported that appendix perforation in newborns may be related to HD, the relationship between HD and appendix perforation is not clear (2-7). Sarioglu et al. found that only 0.66% of patients with HD were admitted with appendiceal perforation (2). Arliss et al. (4) applied Laplace’s law to those cases with appendiceal perforation together with HD to explain the site of perforation without inflammation, and proved that it should be at the base of the appendix. If Laplace’s law and the possibility of a thinner anatomic area at the base of the appendix are combined, the perforation site at the base of appendix can be explained. Both of the appendiceal perforations in this study were at the base of the appendix. Nevertheless, the proposed mechanisms for appendiceal perforation remain speculative. The mortality associated with HD seems to be higher among patients admitted with appendiceal and colonic perforations. The clinical courses of cases reported in the literature have been mostly lethal (2,7). Although the treatments of two of our patients have not been completed, all of them are still alive and healthy. We thought that our success rate was based on an early diagnosis and developed neonatal intensive care units. In conclusion, intestinal perforation is a rare presenting mode of HD, and it is seen especially in long segment HD. The mechanism of perforation is still unknown. Therefore, unexplained perforations of the colon, appendix, or small bowel are an indication for investigations to exclude HD. Correspondence Address Mete KAYA Harran University School of Medicine Department of Pediatric Surgery 63100 - Sanliurfa, TURKEY Phone: 414 341 00 82 Fax: 414 315 11 81 E-mail: kayamete@yahoo.com KAYNAKLAR 1. 2. Lall A, Gupta DK, Bajpai M. Neonatal Hirschsprung’s disease. Indian J Pediatr 2000; 67: 583-588. Sarioglu A, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Appendiceal perforation: a potentially lethal initial mode of presentation of Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1997; 32: 123-124. Newman B, Nussbaum A, Kirkpatrick JA Jr. Bowel perforation in Hirschsprung’s disease. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 11951197. Arliss J, Holgersen LO. Neonatal appendiceal perforation and Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1990; 25: 694-695. Teitebaum DH, Coran AG, Weitzman JJ, Ziegler MM, Kane T. Hirschsprung’s Disease and Related Neuromuscular Disorders of the Intestine. In. O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds): Pediatric surgery. 5th ed. Missouri: Mosby-Year Book Inc; 1998. p. 1381-1418. Newman B, Nussbaum A, Kirkpatrick JA Jr, Colodny A. Appendiceal perforation, pneumoperitoneum, and Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1988; 23: 854-856. Managoli S, Chaturvedi P, Vilhekar KY, Gupta D, Ghosh S. Perforated acute appendicitis in a term neonate. Indian J Pediatr 2004; 71: 357-358. Das Narla L, Hingsbergen EA. Case 22: total colonic aganglionosislong-segment Hirschsprung disease. Radiology 2000; 215: 391-394. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 138 Gözaydın ve Arkadaşları Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 139-143 OLGU SUNUMU - CASE REPORT ÜRETRAL DUPLİKASYONUN EŞLİK ETTİĞİ ATİPİK HİPOSPADİAS Selahattin ÖZMEN1, Reha YAVUZER1, Yavuz BAŞTERZİ2, Osman LATİFOĞLU1, Sühan AYHAN1, Seyhan ÇENETOĞLU1 Hipospadias olgularına birçok anomalinin eşlik edebildiği bildirilmiştir. Üretral duplikasyon en nadir görülen üriner sistem anomalilerindendir ve gönümüze kadar bildirilen olgu sayısı 200’den azdır (1). Bu anomali daha çok erkeklerde görülür ve kadınlarda görüldüğünde genellikle mesanenin de duplikasyonu eşlik eder (2,3). Malformasyonun etiyolojisi açık değildir ve embriyolojik gelişimdeki bozukluk tam olarak bilinmemektedir (4). Ancak, kloakal membranın sonlanması ile genital tüberkül ve ürogenital sinüsün oluşumu kritik faktörler gibi görünmektedir (2). Bildirilen olguların heterojenitesi gelişimde farklı mekanizmaların rol oynadığını düşündürmektedir (5). Üretral duplikasyon genellikle sagital planda oluşur ve bir üretral kanal diğerinin arkasında yer alır. Kollateral veya yan-yana üretral duplikasyon çok nadir bir durumdur ve bir üretral kanal diğerinin yanında seyreder (2,6). Duplike üretra sadece bir tarafı açık bir sinüs tarzında (inkomplet) veya daha nadir olarak iki tarafı da açık bir kanal tarzında (komplet) olabilir (4). Her iki kanal da eksternal üretral sfinkterin proksimalinde bir noktaya uzanım gösterdiğinde komplet bir duplikasyon akla gelmelidir (7). Çeşitli sınıflandırmalar önerilmiş olsa da Effmann’ın üretral duplikasyon klasifikasyonu en çok kabul görendir (3,8-10). Bu sınıflamaya göre (10), tip I duplikasyon en sık görülen duplikasyon tipidir ve üretranın kör olarak sonlandığı inkomplet duplikasyonu tarifler. Genellikle asemptomatiktir ve eşlik eden bir anomali yoksa tedavi gerektirmez. Effmann tip II duplikasyonda üretranın komplet duplikasyonu söz konusudur. Tip II duplikasyon alt gruplarına ayrılmıştır. Tip IIA1 duplikasyonda mesaneden ayrı ayrı köken alan ve birbiriyle ilişkisi olmayan iki adet üretra görülür. Tip IIB duplikasyonda ise yine mesaneden ayrı ayrı çıkan iki üretra tek bir meatusta birleşirler. Tip III duplikasyon ise kaudal duplikasyonun bir komponentidir. Erkek üretrasının duplikasyonu sıklıkla asemptomatiktir ve tedavi sadece semptomatik olgular için gereklidir (2,6,11). İdrar inkontinansı, infravezikal obstrüksiyon ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının görülmesi bu nadir anomalinin cerrahi olarak tedavi edilmesini gerektirir (4). Tedavi için kullanılan çeşitli yöntemler arasında üretral dila- Çok nadir olmasına rağmen üretral duplikasyon bazı hipospadias olgularına eşlik edebilir. Üretral duplikasyonun etiyolojisi tam olarak tanımlanmamıştır ve malformasyonun embriyolojik kökeni halen açık değildir. Tedavi planında en kritik aşama fonksiyonel üretrayı saptamaktır. Özellikle bir duplikasyondan şüphelenilmediyse ameliyat öncesinde büyük ihtimalle radyolojik tetkikler yapılmadığından bu durum tedavi planını belirlemede zorluklara neden olabilir. Sıklıkla hipospadiak ventral üretra fonksiyonel olandır. Bu nedenle fonksiyonel olan ventral hipospadiak üretrayı koruyarak hipoplastik üretrayı eksize etmek gereklidir. Fonksiyonel üretrayı saptamada voiding sistoüretrografi ve retrograd üretrografi oldukça önem kazanmaktadır ve herhangi bir şüphede ameliyat öncesinde ayrıntılı anatomiyi saptamak için yapılmalıdırlar. Bu çalışmada hipospadias tanısıyla kliniğimize yatırılan ve üretral duplikasyon saptanan 4 olguyu sunmaktayız. Hipospadiasa eşlik eden üretral duplikasyonun etiyopatolojisi ve cerrahi tedavileri konusunda literatür bilgilerini sunduk. Sunduğumuz dört olgunun üçü frontal üretral duplikasyon ve diğer olgu ise kollateral üretral duplikasyonlu idi. Kollateral üretral duplikasyonlu olgu bildiğimiz kadarıyla tanımlanmış onuncu olgudur. Üretral duplikasyonun etiyolojisi çok açık olmasa da anomalinin bir duplikasyondan çok penil ve glanüler üretranın birleşmesine engel bir durumdan kaynaklandığını düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Üretra, Duplikasyon, Hipospadias, Üriner sistem, Anomali ATYPICAL HYPOSPADIAS COMPLICATED WITH URETHRAL DUPLICATION Urethral duplication is one of the rarest congenital urinary tract anomalies, commonly seen in association with hypospadias. The etiology of urethral duplication is not known and the embryological basis of the deformity is not clear. The most important point in the treatment plan is the determination of the functional urethra. Unless the surgeon suspects a duplication or an abnormal condition associated with the hypospadias a preoperative radiological examination should be omitted in most cases, which could lead to difficulties in surgical planning. In most cases the hypospadiac urethra is the functional one; therefore, this hypospadiac urethra should be preserved and the hypoplastic urethra should be excised. Voiding cystourethrography or retrograde urethrography could be very useful in determining the functional urethra if performed preoperatively. We report four patients with urethral misalignment and discuss the preferred surgical treatments. Three of the cases were frontal urethral duplication and the other was collateral urethral duplication, which was, to the best of our knowledge, the 10th case reported in the literature. Although the etiology is not clear, and the exact embryology of the malformation has yet to be defined, it seems that the anomaly is not a duplication of tissue but is in fact a problem which prevents the penile and glanular urethra from meeting. Key Words: Urethra, Duplication, Hypospadias, Urinary system, Anomaly Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. 2 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. 1 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL tasyon (12), aksesuar kanalın sklerozan madde ile enjekte edilerek tıkanması (11), ektopik kanalın cerrahi eksizyonu (9), proksimal ve distal kanalların anastomozu sayılabilir. Bu makalede kliniğimize hipospadias öntanısıyla yatırılan ve birisi çok nadir bir kollateral duplikasyon olan 4 tane üretral duplikasyon olgusuyla birlikte tanı ve tedavileri hakkında bir literatür taraması sunmaktayız. OLGU SUNUMLARI Olgu I (Tip I üretral duplikasyon) Altı yaşında erkek çocuk distal hipospadias tanısı ile kliniğimize yatırıldı. Fizik muayenede ortotopik yerleşimli ikinci bir üretral meatusun varlığı saptandı (Resim 1). Bu kanalın kanülizasyonuyla, normal üretraya posterior olarak yerleşmiş olan yaklaşık 1,5 cm uzunluğunda kör bir üretra saptandı. Bu bulgularla olgu Effmann sınıflamasına göre tip I üretral duplikasyona uymaktaydı (10). Aile hikâyesi negatifti. Fizik muayene ve radyolojik tetkiklerde ek bir anomali saptanmadı. Tedavi için Mathieu tekniği ile ürethroplasti planlandı. Her iki kanalın kanülize edilmesini takiben sünnet insizyonu ile her iki kanal iskeletize edildi. Üretralar arasında herhangi bir bağlantı saptanmadı. Üretralar arasındaki septum boylu boyunca kesilerek her iki kanal birleştirildi. Postoperatif dönemde komplikasyona rastlanmadı ve projektil ürinasyonun sağlandığı görüldü. Olgu II (Tip I üretral duplikasyon) 18 yaşında erkek hasta, normal üretral orifisin 3–4 mm lateralinde ikinci bir orifis nedeniyle kliniğimize başvurdu. Lateral yerleşimli üretranın orifisi kanülize edildiğinde 7–8 mm uzunluğunda kör olarak sonlanan bir kanal saptandı (Resim 2). Aile hikâyesinde ve sistemik muayenede önemli bir bulguya rastlanmadı. Sünnet insizyonu ile kör üretra eksize edildi ve orifisi eksize edilen üretranın orifisinin yerine taşındı. Postoperatif dönemde takiplerinde herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Olgu III (Tip IIA–2 üretral duplikasyon) Yedi yaşındaki erkek çocuk penis orta kısmına yerleşen üretral orifis nedeniyle kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede ek olarak normal yerleşimli bir üretral orifisin varolduğu saptandı (Resim 3). İşeme sırasında her iki orifisten de idrarın geldiği gözlendi. Normal yerleşimli distal orifis kanülize edil- Resim 1: Olgu 1’de Efmann tip I üretral duplikasyon vardı. Her iki meatus da kanülize edilebilmekteydi ancak dorsal olan sinüs tarzında kör bir uç şeklinde sonlanmaktaydı. Resim 2: Olgu 2, glansın ucunda normal yerleşimli üretral meatusun lateralinde ikinci bir üretral meatus görülmekte. Resim 3: H-tipi üretral duplikasyonu olan Efmann tip IIA–2 ile uyumlu olgu 3 140 Özmen ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL vardır) (13). Ancak her olguda ikinci ve üçüncü anomaliler bulunmayabilir. Hipospadiasın üretrayı oluşturan üretral katlantıların tam olarak kapanamamasına bağlı olarak oluştuğu düşünülmektedir (14). Yapılan detaylı çalışmalar sonucunda hipospadias gelişiminde birçok faktörün bir arada rol oynadığı öne sürülmüştür (15). Bu faktörler çevresel veya endojen olabilir. Sorumlu olabilecek başlıca faktörler: Fetal testislerde anormal androjen üretimi, gelişmekte olan dış genital organların hedef dokularında androjen hassasiyetinde çeşitli sebeplerle azalma, fetal testisteki leydig hücrelerinin erken involüsyonuna bağlı olarak androjenik uyarımın erken sonlanması olarak kabul edilmektedir (16). Resim 4: Efmann tip IIA2 üretral duplikasyonlu olgu 4. diğinde proksimal orifisin proksimalinde kör olarak sonlanan bir kanal olduğu görüldü. İki üretra bağlantılıydı ve hipospadiak üretra mesaneye kadar uzanım gösteriyordu. Bu bulgular Effmann tip IIA-2 üretral duplikasyon ile uyumluydu. Sünnet insizyonu ile her iki üretra iskeletonize edildi ve aralarında H tipi bir bağlantı olduğu görüldü. Bağlantı noktasıyla beraber her iki üretral kanal ağızları karşılıklı gelecek şekilde iki kanaldan eksizyonlar yapıldı ve uç-uca anastomoz gerçekleştirildi. Postoperatif takiplerinde herhangi bir sorun yaşanmadı. Olgu IV (Tip IIA-2 üretral duplikasyon) Distal penil hipospadiaslı 6 yaşındaki erkek çocuk kliniğimize başvurdu. Muayene esnasında mevcut üretranın posteriorunda yerleşen ikinci bir üretranın var olduğu saptandı (Resim 4). İşeme sırasında her iki üretradan da idrar geldiği görüldü. Anterior yerleşimli üretranın mesaneye kadar uzandığı posteriordaki üretranın ise küçük bir orifis vasıtasıyla anterior kanala Y tarzında bağlantılı olduğu görüldü. Hastanın ek bir anomalisi saptanmadı. Bu olgu da Effmann tip IIA–2 üretral duplikasyon ile uyumluydu. Hipospadias onarımı için Mathieu üretroplasti uygulandı ve interüretral ortak septum insize edilerek iki kanal birleştirildi. Postoperatif takiplerinde herhangi bir komplikasyon saptanmadı. Hipospadias olgularına birçok anomalinin eşlik edebildiği bildirilmiştir. Bunlar arasında kriptorşidizm (%8–9), inguinal herni ve/veya hidrosel (%9–16) oldukça sık görülür ve üretral meatus proksimale kaydıkça anomalilerin görülme ihtimali ve ağırlığı artmaktadır (17,18). Üretral duplikasyon genellikle sagital yerleşimli biri diğerinin önünde yerleşim gösteren iki kanaldan oluşan oldukça nadir bir üriner sistem anomalisidir (3). Frontal planda yerleşim gösteren kollateral üretral duplikasyon ise çok daha nadirdir ve genellikle orta hat defektlerine eşlik eder (19). Saptayabildiğimiz kadarıyla literatürde bu güne kadar sadece 9 adet kollateral üretral duplikasyon olgusu bildirilmiştir (3). Üretral duplikasyonlara vezikoüreteral reflü, megaüreter, böbrek agenezi, bilateral kriptorşidizm, sakral agenez, imperfore anüs, trakea-özefajial fistül, radial hipoplazi ve bifid skrotum gibi çeşitli nörolojik ve genitoüriner anomalilerin eşlik edebildiği bildirilmiştir (2). Bizim hastalarımızdan biri (olgu 2) çok nadir olan bir kollateral üretral duplikasyon olgusuydu. Bu dört olguda ek bir anomali saptanmadı. Bu farklı duplikasyon olgularını açıklayan tek bir teori yoktur (3). Olguların heterojenitesi farklı gelişimsel patolojilerin olabileceğini düşündürmektedir (5). Bazı önerilen teoriler arasında ürogenital sinüsün alt arka duvarının gelişiminde aksaklık (De Vries ve Friedland) (20), ürorektal membranın kapanmasında anormallikler (Stephens ve Donellan) (21), anormal Müller kanalı sonlanması (Das ve Brossman) (5), embriyogenesis sırasındaki iskemik bir hadise sonucunda ürogenital sinüsün ön kısmının hatalı gelişimiyle rektal açıklığın hemen komşuluğunda bir kanalın oluşması (Williams ve Kenawi) (22), ve ürorekral septumun kapanmasında bir asimetri olması (Rice ve ark.) (23) yer almaktadır. En kabul gören teori Gleinester’in önerdiğidir (24). Bu teoriye göre iki üretral katlantı penis gövdesinin ventralinde penil üretrayı oluşturmak üzere birleşmektedir. Eş zamanlı olarak glanstan bir kord TARTIŞMA Hipospadias, klasik olarak penisin üç anatomik ve gelişimsel anomalisinden meydana gelir: Üretral meatusun penisin ventralinde glanstan perineye kadar bir bölgede herhangi bir anormal lokalizasyonda yer alması, penisin anormal ventral eğikliği (kordi) ve sünnet derisinin anormal dağılımı (ventralde eksiklik varken dorsalde kapüşon şeklinde bir deri Özmen ve Arkadaşları 141 GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL eksternal meatustan penil üretrayla birleşmek için distalden proksimale doğru ilerlemektedir (25). Distal glanüler üretra muhtemelen mezodermal hücrelerin apopitozu ile eş zamanlı olarak glanstan kaynaklanan ektodermal hücrelerin göçü sayesinde meydana gelmektedir. Distal peniste yer alan aksesuar üretra üretral plağın primer bir anormalliğine işaret eder ve ektodermal göç ile ilişkili değildir (25). Bu teorinin ışığında ve gözlemlerimize dayanarak üretral duplikasyon olarak tanımlanan anomalilerin en azından bir kısmının gelişimsel üretral yanlış yerleşim olduğunu düşünüyoruz. Her ne şekilde isimlendirilirse isimlendirilsin anomali nadir görüldüğü ve değişik varyasyonlar halinde olabildiğinden tedavi seçeneklerini belirlemek zor olabilir. Tedavi planında en kritik aşama fonksiyonel üretrayı saptamaktır (3). Genel olarak hipospadiak meatusun ortada ve anteriorda olduğu izole hipospadias olgularında rutin bir preoperatif intravenöz üretrografi veya ultrasonografi önerilmemektedir (26,27). Özellikle bir duplikasyondan şüphelenilmediyse, bizim de ameliyat öncesinde ihmal ettiğimiz şekilde, radyolojik tetkikler yapılmamış olabilir ve bu durum tedavi planını belirlemede zorluklara neden olabilir. Ancak bu durumda dahi tecrübeli bir hipospadias cerrahı çözüme ulaşabilir. Fonksiyonel üretra genellikle daha geniş çaplıdır (6,8-9,28) ve sıklıkla hipospadiak ventral üretra fonksiyonel olandır (2,29). Bu nedenle fonksiyonel olan ventral hipospadiak üretrayı koruyarak hipoplastik üretrayı eksize etmek gereklidir. Fonksiyonel üretrayı saptamada voiding sistoüretrografi ve retrograd üretrografi oldukça önem kazanmaktadır ve herhangi bir şüphede ameliyat öncesinde ayrıntılı anatomiyi saptamak için ihmal edilmeden yapılmalıdırlar (1). Bu anomalilerin tedavisinde birkaç teknik tanımlanmıştır (3). En iyi teknik aksesuar üretranın eksizyonudur (28), ancak total eksizyon yaparken eksternal sfinkter ve nörovasküler yapıları zedelememek için çok dikkatli olmak gereklidir. Aksesuar kanalın fulgurasyonu veya sklerozan bir madde enjeksiyonu da alternatif bir teknik olarak kullanılabilir, ancak korporeal tromboza ve fibrozise yol açarak kordi deformitesine neden olabilir (6,28). Ventral üretral meatusun glanüler apekse yakın olduğu durumda üstte tanımlanan teknikler oldukça yeterli ve yüz güldürücü sonuçlar sağlayabilir. Ancak dorsal apikal üretra uygun çapta olduğu durumlarda ventral üretranın dorsaldekine anastomozu uygun bir seçenek olabilir (7,12). SONUÇ Çok nadir olmasına rağmen üretral duplikasyon bazı hipospadias olgularına eşlik edebilir. Ameliyat öncesinde şüphelenildiğinde radyolojik inceleme ile fonksiyonel üretranın belirlenmesi tedavi açısından büyük yarar sağlayacaktır. YazışmaAdresi Yrd.Doç.Dr. Selahattin Özmen 58.sk 18/2 06590 Emek Ankara e-posta: selozmen@gazi.edu.tr Tel : 0312 202 6418 Faks : 0312 212 99 08 KAYNAKLAR 1. Elmassalme FN, Zuberi MSH, Matbuli RM, Raheem UA. Duplication of urethra—case report and review of literature. Eur. J. Pediatr. Surg. 1997; 7: 313-314. Podesta ML, Medel R, Castera R, Ruarte AC. Urethral duplication in children: surgical treatment and results. J. Urol. 1998; 160: 18301833. Prasad N, Vivekanandhan KG, Hangovan G, Prabakaran S. Duplication of the urethra. Pediatr. Surg. Int. 1999; 15: 419-421. Tillig B, Moritz RP, Müller W, Jaeger HD. Duplications of the male urethra—two case reports. Eur. J. Pediatr. Surg. 1999; 9: 189-192. Middleton AW, Melzer RB. Duplicated urethra: an anomaly best repaired. Urology. 1992; 39: 538-542. Das S, Brosman SA. Duplication of the male urethra. J. Urol. 1977; 117: 452–454. Salle JL, Sibai H, Rosenstein D, Brzezinski AE, Corcos J. Urethral duplication in the male: review of the 16 cases. J. Urol. 2000; 163: 1936-1940. Effmann EL, Lebowitz RL, Colodny AH. Duplication of the urethra. Radiology. 1976; 119: 179-185. Urakami S, Igawa M, Shiina H, Shigeno K, Yoneda T, Yagi H. Congenital collateral urethral duplication in the frontal plane. J. Urol. 1999; 162: 2097-2098. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ortolano V, Nasrallah PF. Urethral duplication. J. Urol. 1986; 136(4): 909-912. 11. Holst S, Peterson NE. Fulguration-ablation of atypical accessory urethra. J. Urol. 1988; 140: 347-348. 12. Wagner JR, Carr MC, Bauer SB, Colodny AH, Retik AB, Hendren WH. Congenital posterior urethral perineal fistulae: a unique form of urethral duplication. Urology. 1996; 48: 277-280. 13. Mouriquand PD, Persad R, Sharma S. Hypospadias repair: Current principles and procedures. Br J Urol 1995; 76: 9-22. 14. Winslow BH, Devine CJ Jr. Principles in repair of hypospadias. Semin Pediatr Surg 1996; 5: 41-48. 15. Baskin LS. Hypospadias and urethral development. J Urol 2000; 163: 951-6. 16. Devine CJ Jr, Horton CE: Hypospadias repair. J Urol 1977; 118: 188193. 17. Khuri FJ, Hardy BE, Churchill BM. Urologic anomalies associated with hypospadias. Urol Clin North Am 1981; 8: 565-571. 18. Sorber M, Feitz WF, de Vries JD. Short- and mid-term outcome of different types of one-stage hypospadias corrections. Eur Urol 1997; 32: 475-479. 19. Kennedy HA, Steidle CP, Mitchell ME, Rink RC. Collateral urethral duplication in the frontal plane: a spectrum of cases. J. Urol. 1988; 139: 332-334. 20. De Vries PA, Friedland GW. Congenital “H-type” ano-urethral fistula. Radiology. 1974; 113: 397-407. 21. Stephens D, Donellan WL. “H-type” urethroanal fistula. J. Pediatr. Surg. 1977; 12: 95-102. 22. Williams DI, Kenawi MM. Urethral duplication in males. Eur. Urol. 1975; 1: 209-215. 23. Rice PE, Holder TM, Aschcraft KW. Congenital posterior urethral perineal fistula: a case report. J. Urol. 1978; 119: 416-417. 142 Özmen ve Arkadaşları GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL 24. Gleinester TW. The origin and fate of the urethral plate in man. J Anat 1954; 88: 413-415. 25. Lees VC, Sommerlad BC. Duplication of the urethral meatus: case report of distal Hipospadias and a glanular urethra. Br. J. Plast. Surg. 1996; 49: 488-490. 26. Cerasaro TS, Brock WA, Kaplan GW. Upper urinary tract anomalies associated with congenital hypospadias: Is screening necessary? J Urol 1986; 135: 537-538. 27. Davenport M, MacKinnon AE. The value of ultrasound screening of the upper urinary tract in hypospadias. Br J Urol 1988; 62: 595-596. 28. Psihramis KE, Colodny AH, Lebowitz RL, Retik AB, Bauer SB. Complete patent duplications of the urethra. J. Urol. 1986; 136: 6367. 29. Ramanujam TM, Sergius A, Usha V, Ramanathan S. Incomplete hypospadiac urethral duplication with posterior urethral valves. Pediatr. Surg. Int. 1998; 14: 134-137. Özmen ve Arkadaşları 143 Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal 2005: Cilt 16: Sayı 3: 144-145 OLGU SUNUMU - CASE REPORT THE TRAGEDY OF PICA: STONE ASPIRATION! M. Emin BOLEKEN, Mete KAYA, Turan KANMAZ, Selçuk YÜCESAN Foreign body aspiration (FBA) is a very common pediatric emergency which may be associated with high morbidity and mortality (1). The most common foreign bodies are radiolucent and organic in origin, like dry nuts and beans, in childhood. We report a case of an unusual foreign body caused by pica. In a further investigation, she was diagnosed with iron-deficiency anemia (IDA). We report a case of a two-year-old girl with an unusual foreign body aspiration caused by pica. Foreign bodies were successfully removed using a rigid bronchoscope. Further investigation led to a diagnosis of iron-deficiency anemia and she was treated with an iron supplement. Key Words: Stone aspiration, Pica, Iron-deficiency anemia, Child, Bronchoscopy. PİKANIN TRAJEDİSİ: TAŞ ASPİRASYONU İki yaşında kız çocuğunda pikanın neden olduğu nadir bir yabancı cisim aspirasyonu sunuldu. Yabancı cisimler rijid bronkoskopla başarılı bir şekilde çıkarıldı. Yapılan ileri araştırmalarda, hastada demir eksikliği anemisi tespit edildi ve tedavisine başlandı. Anahtar Kelimeler: Taş aspirasyonu, Pika, Demir eksikliği anemisi, Çocuk, Bronkoskopi. CASE REPORT A 2-year-old girl presented with a 3-day history of coughing, choking, and tachypnea. No definite history of witnessed FBA with sudden choking while holding or eating an object in the mouth was obtained from the family. It was realized on further questioning that the patient had a history of pica. A physical examination revealed signs of respiratory distress such as tachypnea, nasal flaring, intercostals and suprasternal retractions, stridor and rales. Complete blood count (CBC) indicated a hemoglobin level of 8 g/dl, hematocrit level of 24%, white blood count of 24,000/mm3, platelet count of 650,000/mm3 and mean corpuscular volume (MCV) of 58 fl (normal 85-95 fl). The plain chest radiograph showed air trapping on the right with a shift of the mediastinum to the left and radio-opaque foreign bodies in both main bronchi (Fig. 1). Bronchoscopy, which was performed using a pediatric ventilating rigid bronchoscope system of appropriate size without a telescope (Karl Storz, GmbH Co, Tutligen, Germany), showed foreign bodies in both main bronchi. The foreign bodies, 0.5 and 0.3 cm in diameter respectively, were successfully removed from the right and left main bronchi. They were stone particles. Harran University, Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery, Sanliurfa, Turkey Figure 1: Plain chest radiograph showing air trapping on the right with a shift of the mediastinum to the left caused by stones lodged in both main bronchi (arrow). GAZİ TIP DERGİSİ 16 (3), 2005 MEDICAL JOURNAL The postoperative course was uneventful. CBC findings suggested that the child had IDA. Peripheral blood smears demonstrated severe hypochromic microcytic anemia. The diagnosis of IDA was confirmed by low serum ferritin level and high total iron binding capacity. Therapy including ferrous sulfate was started. Microcytic anemia frequently occurs as a result of iron deficiency (5). In our case, MCV of 58 ft on routine CBC screening suggested IDA. Then a further hematological evaluation confirmed IDA. Physicians should be aware of the behavioral alterations seen in children with iron deficiency (5). They may swallow and aspirate whatever they find in their environments. Sometimes this can result in a life-threatening emergency, as seen in our case. Correspondence Address M. Emin Boleken, M.D. Harran Universitesi, Ars. Uyg. Hastanesi, Cocuk Cerrahisi A.D., 63100, Sanliurfa- Turkey Tel: 414 3141170 Fax: 414 3151181 E-mail: mboleken@yahoo.com DISCUSSION FBA is a life-threatening emergency and requires prompt removal. Although FBA is diagnosed based on a history of choking episodes, sometimes it may remain undetected due to an atypical history or misleading clinical and radiological findings (1,2). In our case the diagnosis was easily made due to the radio-opaque stones. Although aspirated foreign bodies are most commonly found in the right main bronchus in adults, the distribution of aspirated foreign bodies in children may vary in location. Van Looij et al. reported that aspirated foreign bodies were equally distributed between the left and right main bronchi in children up to 3 years of age (3). In our case, there were foreign bodies in both main bronchi. This could be explained by recurrent aspirations. Pica is the compulsive eating of nonnutritive substances and it may have serious medical complications. The main factors associated with pica include iron deficiency anemia, malnutrition, mental disorders, pregnancy, psychiatric conflict, and social and ethnic habituation. Low iron levels may be the possible cause of pica, contradicting the contention that low levels of plasma iron could be an effect of pica (4). REFERENCES 1. Ciftci AO, Bingol-Kologlu M, Senocak ME et al: Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg. 2003; 38:1170-1176. Tokar B, Ozkan R, Ilhan H: Tracheobronchial foreign bodies in children: Importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol. 2004; 59: 609-615. Van Looij MAJ, Rood PPM, Hoeve LJ, Borgstein LJ. Aspirated foreign bodies in children: Why are they more commonly found on the left? Clin Otolaryngol 2003; 28: 364-367. Singhi S, Ravishanker R, Singhi P, Nath R: Low plasma zinc and iron in pica. Indian J Pediatr. 2003; 70: 139-143. Buchanan GR: The tragedy of iron deficiency during infancy and early childhood. J Pediatr 1999; 135: 413-415. 2. 3. 4. 5. Boleken ve Arkadaşları 145 DÜZELTME: Gazi Medical Journal 15(1):23, 2004 sayılı “PLEXIFORM NEUROFIBROMATOSIS AND THE ‘TARGETSIGN’ ON MRI” isimli makalenin yazarlarından Dr. Murat USLU yazım hatası ile MUSTAFA USLU, MD olarak basılmıştır. PLEXIFORM NEUROFIBROMATOSIS AND THE ‘TARGETSIGN’ ON MRI Davut Ünsal ÇAPKAN, M.D., Nil ERCAN, M.D., Murat USLU, M.D., Muhammet UZUN, M.D., Cenay KILIÇ, M.D., Eda ÖZAKPINAR, M.D., Figen EKSERT, M.D. Gazi Medical Journal 15(1):23-26, 2004 GAZİ TIP DERGİSİ - GAZİ MEDİCAL JOURNAL YAYIN KURALLARI GENEL BİLGİLER Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal, kendi disiplini ile ilgili olabilecek derlemeler, olgu sunumları, klinik çalışmalar, klinik araştırmalar, deneysel ve laboratuar araştırmalar, literatür özetleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve bilimsel kurul incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayınlanır. Makale yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir isim, yazar olarak eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez.Yayına kabul edilmeyen makale, resim ve fotoğraflar yazılı istek üzerine ve imkanlar dahilinde yazara geri verilir. Ek baskı (reprint) için ek ücret alınır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Yazılar; şekil ve grafiklerle 3 nüsha halinde disketiyle birlikte, Yayın Hakları Devir Formu ve Editöre Sunum sayfası tüm yazarlar tarafından imzalanmış olarak gönderilmelidir. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiye, yazıların bilimsel ve hukuksal sorumluluğu yazarlara aittir. YAYIN KURALLARI Bilimsel Sorumluluk Tüm yazarların gönderilen makalede akademik-bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: Makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, Makaleyi yazmalı veya revize etmeli, Son halini kabul etmelidir. Etik Sorumluluk Dergi, “İnsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygunluk (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) ilkesini kabul eder. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Yazım Dili Yönünden Değerlendirme Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü esas alınmalıdır. İngilizce özetler ve yazılar dergiye gönderilmeden önce detaylı olarak değerlendirilmelidir. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, yayın kurulu tarafından düzeltilmektedir. YAZI ÇEŞİTLERİ Klinik Çalışmalar: Kliniklerde yapılan prospektif-retrospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yazılar 15 sayfayı aşmayacak şekilde düz beyaz A4 kağıda iki aralıklı ve kenarlardan 3 cm. boşluk bırakılarak yazılmalıdır. Bölümler: -Başlık Sayfası - Türkçe ve İngilizce -Özetler (bölümlü: amaç, gereç ve yöntemler, bulgular, sonuç; Türkçe ve İngilizce) -Anahtar Kelimeler - Türkçe ve İngilizce -Giriş -Gereç ve Yöntemler -Bulgular -Tartışma -Teşekkür -Kaynaklar Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla desteklenmiş olmalıdır. Bölümler: - Başlık Sayfası - Türkçe ve İngilizce -Özet (bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) -Anahtar Kelimeler - Türkçe ve İngilizce -Giriş -Olgu Sunumu -Tartışma -Kaynaklar Derleme: Yeterli sayıda bilimsel makaleyi tarayarak, konuyu bugünkü bilgi seviyesinde değerlendiren yazarların bu konudaki yayınlanmış bulgularını karşılaştıran yazılardır. Gönderilen makalenin 5000 kelimenin üzerinde ve kaynakların da 50’den fazla olmaması önerilmektedir. Bölümler: -Özet (bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) -Konu ile ilgili başlıklar -Kaynaklar YAZIM KURALLARI Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır: -Makale (ve varsa tablo, sekil, resim) 3 nüsha olarak (1 orijinal nüsha+2 kopya nüsha) gönderilmelidir. -Makalelerde orijinal nüshanın dışında diğer nüshaların hiçbirinde ve hiçbir yerinde yazar(lar)ın ve kurum(lar)ının kimliğini belirtecek bilgi olmamalıdır. -Makale, IBM uyumlu bilgisayarlarda Microsoft Word programı ile yazılmalı, düz beyaz A4 kağıda, kağıdın her kenarından 3’er cm boşluk kalacak şekilde, 2 satır aralıklı olarak basılıp gönderilmelidir. -Makale (ve varsa sekil, tablo, grafik) 3.5 inç’lik disk/diskete kaydedilip gönderilmelidir. -Sayfa numaraları kapak sayfası “1” olacak şekilde başlayıp devam etmelidir. -Şekil, tablo, grafikler makalede işleniş sırasına uygun olarak numaralandırılmalı, her biri ayrı açıklamalar içerecek şekilde ayrı sayfalarda makaleye eklenip gönderilmelidir. Editöre Sunum Sayfası: Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi olup olmadığı belirtilmelidir. Başlık Sayfası: Orijinal nüshada; makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir. Makalelerin hakemler tarafından tarafsız değerlendirilmelerini sağlamak amacıyla başlık sayfası dışında çalışmanın yapıldığı kurum veya çalışmayı yapan araştırıcıların kimliği bulunmamasına dikkat edilmelidir. Özetler: Çalışmanın tamamının anlaşılmasını sağlayacak kapsamda olmalıdır. Türkçe ve İngilizce olarak ayrı sayfalara yazılmalı ve 150 kelimeden az 200’den fazla olmamalıdır. Türkçe özetlerde: Amaç, gereç ve yöntemler, bulgular, sonuç, anahtar kelimeler, İngilizce özetlerde ise: Summary, purpose, materials and methods, results, conclusion, key words bölümlerinden oluşmalıdır. Anahtar Kelimeler: (2-5 arası) İngilizce ve Türkçe olarak Index Medicus”a uygun yazılmalıdır. Giriş: Giriş başlığı konulmadan son literatür bilgilerine dayanarak çalışmanın amacını belirtecek şekilde yazılır. Gereç ve Yöntem: Kısa ve açıklayıcı olmalı, klasik metodlar için sadece kaynak belirtilmelidir. Çalışmada hayvan deneyi yapılmış ise etik kurallara uygunluk aranır. Bulgular: Ayrıntıya girmeden ve istatistik kurallara uyarak yazılmalıdır. Tartışma: Elde edilen bulgular başka araştırmacıların bulguları ile tartışılarak bir sonuca ulaşılmalıdır. Kaynaklar: Makalede geçiş sırasına göre yazılmalı ve metinde kelime sonunda veya varsa noktalama işaretlerinden hemen sonra “üst simge” olarak belirtilmelidir. Birden fazla kaynak aynı görüşü belirtiyorsa ve art arda geliyorsa rakamlar arasına “-“ art arda gelmiyorsa “,” konarak yazılmalıdır. Kaynak yazımında ilk 3 isim yazılıp sonrası için “ve ark.” veya “et al” yazılmalıdır.Dergi adları “İndex Medicus” a göre kısaltılmalıdır. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar ve özetler kaynak olarak gösterilemez. Kaynakların yazımı için örnekler: Makale için; Atmaca LS, idil A. Excimer laser. T Oft Gaz 1992; 22:293-300. Kitaptan bir bölüm için; Schatz H: Fluorescein angiography: basic principles and interpretation. In Ryan SJ: Retina The CV Mosby Co. St. Louis, 1989, Vol 2 P:1441. Tek yazarlı kitap için; Gass JDM: Stereoscopik atlas of macular diseases diagnosis and treatment. The CV Mosby Co. St. Louis 1987, P: 110-117. Tablolar/Şekiller/Grafikler: Şekillerin, tabloların her biri ayrı kağıda ve başlıkları ile birlikte yazılmalı, metin içinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Kullanılan kısaltmalar tablo/sekil/grafik altında açıklanmalıdır. Daha önce basılmış tablo/ sekil/grafik alınmış ise yazılı izin alınmalıdır. Tablo ile ilgili açıklama yapılmalıdır. Tablo/sekil ve grafikler diskete kaydedilip gönderilmelidir. Resimler: Orijinal bir fotoğraf gönderilmeli, diğer 3 nüsha bunun kaliteli bir fotokopisi olabilmektedir. Disket/CD’ye kaydedilmiş resimler eğer orijinaline ulaşılamıyor ise gönderilebilir. Resimler ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır. Alt yazılar ayrı bir sayfada yazılmalıdır. Resimlerin arka yüzlerine sıra numarası yazılmalı ve resmin üst kısmı okla işaretlenmelidir. Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Son kontrol listesi: Editöre sunum sayfası - Makalenin kategorisi - Başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu - Sponsor veya ticari bir firma ile ilişkisi (varsa) Yayın hakları devir formu Kapak sayfası - Makalenin Türkçe ve İngilizce başlığı - Yazarlar ve kurumları * (*Bu bilgiler yalnızca makalenin kapak .) Özetler (Türkçe ve İngilizce) Anahtar Kelimeler: 2-5 arası (Türkçe ve İngilizce) Teşekkür Kaynaklar Tablolar-Resimler Tüm yazışmaların yapılacağı adres: Prof.Dr.Hakan Özdemir Editörler Kurulu Gazi Tıp Dergisi – Gazi Medical Journal Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlık 5. Kat Beşevler Ankara 06500 TÜRKİYE YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU Sayın Editör; Yayınlanması dileğiyle gönderdiğimiz: ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ başlıklı makalenin yazar(lar)ı olarak, yazının; her türlü yayın haklarının Gazi Tıp Dergisi / Gazi Medical Journal ait olduğunu, derginin belirttiği yazım ve yayın kurallarına uygun olduğunu, makalenin orijinal ve daha önce yurtiçinde veya yurtdışında Türkçe veya yabancı bir dilde yayınlanmadığını veya yayınlanmak üzere değerlendirme aşamasında olmadığını, bilimsel ve etik sorumluluğunun tarafımıza ait olduğunu, diğer yazarlara ulaşılamaması halinde; tüm yazarların çalışmadan haberdar olduklarını ve diğer yazarların sorumluluklarını, makalenin birinci yazarı olarak üzerime aldığımı kabul ve beyan ederim. Yazar(lar) 1) ..................................................................................... 2) ..................................................................................... 3) ..................................................................................... 4) ..................................................................................... 5) ..................................................................................... 6) ..................................................................................... İmza Tarih ......................................................... ........................... ......................................................... ........................... ......................................................... ........................... ......................................................... ........................... ......................................................... ........................... ......................................................... ........................... Not: Tüm yazarlar makalede belirtilen sıraya uygun olarak bu formu imzalamalıdır.