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Diapositiva 1 Powered By Docstoc
					Lic.TM. María del Carmen Quispe M.
 Instituto Nacional de Salud del Niño
            Servicio de Microbiología
              mcqm_es@yahoo.com
    La ITU generalmente es monobacteriana. El gérmen más
    frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Klebsiella
    pneumoniae, Proteus mirabilis, Candida sp., Enterobacter sp
    .Con menos frecuencia es causada por otras
    enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus
    spp. Staphyloccocus saprophyticus es un agente
    relativamente frecuente de ITU baja .Staphylococcus aureus
    puede observarse en pacientes con sonda vesical o en ITU
    hematógena. Staphylococcus epidermidis se considera
    como un contaminante de la piel y raramente causa ITU.
    Hasta en 15% de personas con síntomas de ITU no se aísla
    germen en el urocultivo
   Las muestras deben venir
    acompañadas de su respectiva hoja
    de pedido donde deben llenarse
    todos los datos solicitados por el
    laboratorio:
   Nombre y Apellido completo
   Nº de Historia Clínica
   edad
   sexo
   servicio y cama
   tipo de muestra: catéter,
    suprapúbica, etc.
   recibió antibióticos en los últimos
    7 días, si es así anotar nombre del
    ATB y dosis
   control o sospecha de algún
    germen anterior
   Los viales, tubos o frascos
     donde se colocan las muestras
     deben ser estériles con tapón
     hermético.
    Las muestras se deben obtener
     antes de iniciar el tratamiento
     antibiótico, si no es así registrar
     que tratamiento
     antimicrobiano sigue el
     paciente, o 72 horas de
     finalizado el tratamiento.
   Si las solicitudes y/o las muestras no cumplen los requisitos mínimos
    indispensables para su correcto procesamiento el laboratorio deberá aclarar
    las discrepancias con el servicio que el envío, previo a su realización y en
    algunos casos será imposible su procesamiento hasta que se envíe la muestra
    correcta.
   Muestras que no evidencian ser refrigeradas + de 2 horas de colección.
   Rechazar orinas de más de 24 horas colectadas.
   Rechazar la orina obtenida con el mismo método de colección dentro de las 48
    horas de recepcionar la primera muestra. Llamar al servicio si es duplicada.
   Rechazar muestras de Sonda foley es inaceptable para urocultivos,
   Rechazar la orina de la bolsa de un paciente con catéter.
   Si ha sido inadecuadamente colectada, transportada y manipulada la muestra
    no debe ser recepcionada, documentar al final de la orden la calidad de la
    muestra y notificar al servicio de procedencia y/o al padre del paciente.
 • Preferentemente se debe obtener la primera orina de la mañana ( ya que se
  trata de una muestra más concentrada). De no ser posible, el paciente debe
  abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen para disminuir los
  falsos negativos.
 • No forzar la ingestión de líquidos, ya que con ello se diluye la orina,
  alterando el recuento.
 • Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml.
 • Volumen mínimo: Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml.

Lactantes y niños menores:
 * Si un lactante menor de 2 años tiene fiebre de causa inexplicada y aparenta
   lo suficientemente enfermo como para necesitar una terapia antimicrobiana
   inmediata, debe tomarse una muestra de orina por cateterización vesical o
   punción suprapúbica.

    * Si el estado clínico del paciente, determina que el mismo no requiere
    medicación antibiótica inmediata, la muestra puede tomarse por métodos no
    invasivos (dos muestras tomadas al acecho). No se recomienda utilizar bolsa
    colectora pues tiene un 85% de posibilidad de falsos positivos pero si es
    indispensable cambiarla cada 30 minutos.
 Se considera una etapa crucial en el
  procesamiento de los urocultivos
  ya que la posibilidad de
  contaminación con bacterias de la
  flora comensal de piel, periné y
  uretra distal, es muy alta e induce a
  la generación de resultados
  falsamente positivos. La Sociedad
  Americana de Microbiología
  considera aceptable un
  porcentaje de contaminación en
  las muestras de orina no
  superior a 5%.
 Se describen al menos 5 métodos
  para la obtención de orina a
  cultivar, los que se muestran en la
  Figura 1.
   La orina es un buen medio de cultivo que permite la
    multiplicación de los microorganismos incrementando el
    recuento bacteriano, por lo que las muestras deben
    procesarse antes de 2 horas de obtenidas. Si ello no es
    factible, las muestras deben refrigerarse a 4°C. Una
    muestra puede mantenerse refrigerada, sin que se altere el
    recuento bacteriano, durante 24 horas.
   Los preservantes que inhiben la multiplicación bacteriana
    no han resultado mejores que la refrigeración, son de alto
    costo y tienen el inconveniente de interferir con algunas
    determinaciones de la tira reactiva de orina.
MEDIOS
  Las bacterias para su desarrollo requieren de sustancias nutritivas cuyos
   componentes básicos deben satisfacer las mínimas exigencias nutricionales y
   condiciones de atmósfera (aerobiosis, anaerobiosis, microaerofília), pH y
   temperatura óptima para su crecimiento in vitro.
 La elección de los medios de cultivo se realiza en función a la localización de
   las infecciones y las bacterias a investigar. Los errores cometidos durante este
   paso del ciclo de procedimientos pueden invalidar la lectura e interpretación
   de los cultivos.
 Los medios usados son:
− Placas con agar sangre de carnero (AS)
− Placas con agar Mc Conkey (McC)
Otros medios: para hongos si es necesario Agar Sabouraud
   Asa calibrada: asas de de platino o descartable , se pueden usar las
    siguientes medidas:
    0.001 ml ( 1ul) para detectar colonias mayores de 1000 UFC/ml
    0.01 ml (10ul) para detectar colonias entre 100 – 1000 UFC/ml
I.- MICROSCOPIA Y OTROS METODOS DIRECTOS
Tinción de Gram y Examen directo de la muestra
 Es un método rápido, económico, sensible y específico para detectar
  bacteriuria. Para determinar el tipo y conteo de bacterias y células en la orina.
  Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o hallazgos
  especiales más que como screening. Para pacientes hospitalizados es muy útil
  en ayuda al diagnóstico como causa de sepsis antes que un cultivo
  hemocultivo positivo.
 Debe aplicarse a la muestra recién agitada sin centrifugar, con el mismo asa
  de 1µl (o de 10 µl) empleado en la siembra del urocultivo, depositando este
  volumen en un portaobjetos; pueden colocarse hasta 10 muestras por lámina.
  Estas se tiñen y pueden ser observadas cuando existen discordancias entre el
  urocultivo y el examen directo.
 La presencia de una bacteria/campo de inmersión tiene buena correlación
  con > 100.000 UFC/ml en ~ 85% de los casos.
 La presencia de muchas células epiteliales y morfotipos microbianos
  diferentes sugieren contaminación.
   La metodología de la inoculación de la muestra en medios de cultivo o
    siembra microbiológica depende de la forma de obtención de la
    muestra:
   • Para orinas de segunda micción, recolector y catéter a
    permanencia, las muestras deben sembrarse con asa de 1 µl en placas
    de un medio enriquecido como Agar Sangre y algún medio selectivo-
    diferencial: Agar Mac Conkey. El desarrollo de una colonia en el cultivo
    debe multiplicarse por 1000.
   • Para orinas obtenidas por cateterización vesical, las muestras
    pueden sembrarse con asa de 10µ (1 colonia = 100 ufc/ml) y 1 µl (1
    colonia = 1000 ufc/ml).
   • Para orinas obtenidas por punción vesical, se recomienda la siembra
    en agar sangre más un medio selectivo-diferencial para bacilos Gram
    negativos o siembra directa de 100 µl (1 colonia = 10 ufc/ml).
   Usar el asa calibrada, flamear,
    dejar enfriar, mantener en
    posición vertical introducir
    lsolo el aro debajo del nivel
    de la orina previa mezcla de la
    orina sin centrifugar.
   Estriar en la placas de cultivo
    de la siguiente manera:
   Estriar de arriba hacia el centro
    de la placa y estriar la orina en
    una serie de pasos de ángulo de
    90º a través del inóculo (solo
    para el método de 0.001 ml).
   Otra forma es dejar la muestra
    con el asa en el primer
    cuadrante y estriar en V, luego
    proceder con los otros cuatro
    cuadrantes siguientes.
Sin flamear el asa estriar atravesándola línea del inoculo en el
sentido de las flechas.


                           Incubación
Una vez sembradas las placas deben incubarse durante 24 horas a
  35 - 37° C. Incube 48 horas aquellos urocultivos negativos con
                    sedimento urinario alterado.
 Si es conveniente incubar en atmósfera de CO2 5% las placas de
 Agar Sangre si se requiere para el crecimiento de gram positivos.
 Al momento de informar los urocultivos, se recomienda
  revisar el resultado del sedimento para que ambos
  informes sean concordantes.
 Es necesario definir qué se entiende por sedimento
  sugerente de ITU para poder evaluar las discordancias
  entre el sedimento y el urocultivo:
 Piocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x
 Leucocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x
 Bacterias: Regular o abundante cantidad
 La presencia de células descamativas y/o mucus en una
  paciente mujer, sugiere que la muestra está contaminada
  con secreción vaginal.
   Examinar los cultivos que han sido incubados toda la noche para una
    lectura final de mínimo 18 horas al menos que la muestra requiera
    otras recomendaciones.
   Reincubar el cultivo por 48 horas ,de ser posible, solicitar nueva
    muestra si sigue alguno de estos criterios:
     La muestra ha sido obtenida por una técnica invasiva, como PSP o
       por Cateterización.
     Pequeñas o pocas colonias que hacen una lectura discernible.
     Los resultados no correlacionan con la tinción gram o la
       sintomatología clínica ( Ej.: piuria o con sintomatología y cultivo
       negativo)
     Paciente inmunosuprimido incluye pacientes que han sido
       transplantados.
     Se requiere cultivo para hongos o levaduras ( ejm: cultivos de UCI
       neonatal)
     Comunicarse con el médico tratante ya que existen otras causas de
       sedimento urinario alterado que no corresponden a ITU o para
       saber si el paciente está recibiendo antibióticos.
   Recuento de colonias de acuerdo al asa calibrada usada,
    multiplicar según la dilución.
    0.001 mL           1 colonia = 1000 UFC/ml
    0.01 mL            1 colonia = 100 UFC/ml
   Cuando las colonias son tan numerosas para el recuento,
    tener en cuenta que el máximo de una asa de 0.001 es
     > 10⁵ UFC/ml y el máximo para el asa de 0.01 es >10⁴
    UFC/ml.
   Mantener la cepa de Streptococcus grupo B por 7 días a
    temperatura ambiente por si la susceptibilidad sea
    requerida más adelante.
   Mantener los cultivos de levaduras por 7 días a
    temperatura ambiente por si sea requerida más adelante.
   Trabajar los criterios de acuerdo a las tablas 1 , solo sirven
    de guía.
REPORTE DE RESULTADOS
a) Reporte de la Tinción Gram: resultados de bacterias y células.
b) Cultivos Negativos,
    Reportar: de acuerdo al asa calibrada utilizada.
           Negativo dil 1/100UFC/ml o
           Negativo dil 1/1000 UFC/ml. por 24 o 48 horas.
c) Cultivos positivos, reportar:
   Si solo se observa flora microbiota de piel o urogenital: 10000 UFC/ml microbiota urogenital
    normal.
   Según TABLA 1 sobre cultivos mixtos reportar: Rcto. UFC/ml seguido
    Multiples morfotipos presentes, posible contaminación y nueva muestra en condiciones
    adecuadas.
   Reportar el recuento de colonias de cada patógeno separadamente seguido por la
    identificación presuntiva o definitiva con la susceptibilidad
   Cuando se observa inhibición por antimicrobianos, reportar: Se detectó inhibidor
    antimicrobiano con su recuento respectivo.
   Si no hay crecimiento en la zona primaria pero si en inóculo diluído , no reportar recuento
    pero si “Rcto. disminuído debido a inhibición antimicrobiana”.
   Notificar al clínico posibles hallazgos inusuales (Ejm: Salmonella tiphy o Burkholderia
    pseudomallei).
TABLA 1. INTERPRETACIÓN MICROBIOLÓGICA DEL
UROCULTIVO Y CONDUCTA RECOMENDADA
   Recuento de    Condición        Sedimento       Microorganismo    Interpretación/
    colonias        clínica         urinario           aislado          Conducta
    (UFC/ml)     o método de                                         recomendable
                 recolección
       0               -          Independiente          -          Urocultivo negativo
                                   del resultado
    Cualquier       Punción       Independiente       Cualquier       Identificación y
    recuento      suprapúbica      del resultado   microorganismo       estudio de
                                                                      susceptibilidad
      1.000      Cateterización   Independiente     < 2 especies           Idem
                   transitoria     del resultado    uropatógenas


    > 10.000      Segunda         Independiente     < 2 especies           Idem
                  micción en       del resultado    uropatógenas
                   paciente
                  especial*
    > 10.000       Orina por       Patológico       < 2 especies           Idem
                    catéter                         uropatógenas
                  permanente
    > 10.000       Segunda         Patológico       < 2 especies           Idem
                   micción                          uropatógenas
Recuento de   Condición         Sedimento             Microorganismo      Interpretación/
colonias      clínica           urinario              aislado             Conducta
(UFC/ml)      o método de                                                 recomendable
              recolección



> 100.000     Segunda micción   Patológico            2 uropatógenos +    Identificación y
                                                      otra bacteria con   susceptibilidad
                                                      recuento 10 veces   sólo de los
                                                      menos               uropatógenos

> 100.000     Segunda micción   Sin antecedente del   < 2 especies        Identificación y
                                sedimento             uropatógenas        estudio de
                                                                          susceptibilidad

> 100.000     ---               ---                   >3                  Polimicrobismo.
                                                      microorganismos,    Solicite nueva
                                                      sin predominio de   muestra
                                                      alguno
    a) En pacientes sin sonda vesical, la cuenta significativa de bacterias en orina es la
        presencia de mas de 10⁵ UFC / ml de un solo germen, se confirma en 92% de casos si
        el germen aislado es gram negativo y en 70%, si es gram positivo.
   Recuentos entre 10⁵ y 10₃ UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es
    S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnóstico de ITU.
   b) Los recuentos intermedio de 10₃- 10⁴ UFC / ml indican infección si el procedimiento
    de recolección de orina fue realizado correctamente. Gérmenes normalmente
    encontrados en la piel o genitales externos e internos. Pero en ciertas circunstancias
    recuentos de 10₂ UCF/ml o más especialmente por Salmonella o Shigella pueden ser
    considerados significativos
   c) Generalmente, el aislamiento de tres o más especies bacterianas indican que la
    muestra se ha contaminado por recolección inadecuada o demora en la siembra.
   d) En pacientes con sonda vesical, cuentas bacterianas menores de 10⁵ UFC / ml pueden
    tener significado, así también se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta
    en casi 15% de enfermos.
   e) En pacientes sin catéter se puede comprobar si el procedimiento de obtención de
    muestra fue realizado correctamente observando la frecuencia con la cual se informan
    recuentos de colonias intermedias entre 103 - 104 UFC / ml. En pacientes sin
    infecciones del tracto urinario, el recuento es nulo o se reduce a pocas colonias.
   f) En muestras obtenidas por punción suprapúbica, el desarrollo de una sola
    colonia en el medio de cultivo indica infección del tracto urinario.
   g) Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar
    contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que la flora
    puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga neurógena , fístula
    vésico-intestinal o vésico-vaginal
   h) Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es
    necesario repetir el estudio.

    i) Proceso del antibiograma de la orina directa no se recomienda.
   NOTA 1: Se usará asas de siembra 0.001 mL para todas las muestras de orina a
    excepción de aquellas procedentes de aspirados suprapúbicos, de infantes, de
    niños y de pacientes con tratamiento antimicrobiano, las cuales se inocularán
    con asas de 0.01 mL debido a que en dichos pacientes pueden haber
    infecciones del tracto urinario asociados a recuentos menores de 10⁵ UFC/
    mL.
   Para ITU no complicadas, los cultivos generalmente no están
    indicados, el curso de 3 días de terapia es suficiente para la cura. Los
    cultivos y susceptibilidad son útiles en infecciones recurrentes.
   En casos de piuria ésteril , La tinción Gram es importante. Si el
    organismos es visto y no creció en cultivo, cultivo anaeróbico debe ser
    indicado.
   Falsos negativos se deben a interferencia de sustancias, orina
    diluída.orina con pH bajo y la interpretación subjetiva de los criterios.
   La presentación de ITU puede ser similares a las infecciones vaginales.
    El cultivo vaginal N. gonorrhoea e, Chlamydia y otros agentes de
    transmisión sexual deben ser considerados. Agentes de vaginitis o
    vaginosis pueden ser incluídos, como son Gardnerella vaginalis,
    Micoplasmas, Candida albicans, otras levaduras y Trichomonas.
   Muchas gracias


mcqm@hotmail.com

				
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