JABATAN PENDIDIKAN KHAS KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG

Document Sample
JABATAN PENDIDIKAN KHAS KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA BORANG Powered By Docstoc
					                               JABATAN PENDIDIKAN KHAS
                            KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

                              BORANG PERMOHONAN
                PENEMPATAN MURID BERKEPERLUAN KHAS KE TINGKATAN 4
                       SEKOLAH MENENGAH PENDIDIKAN KHAS
                                   TAHUN 2009
                     PERHATIAN                                      UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap.                   1. TARIKH TERIMA
2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi
   borang permohonan.                                                           /             /
3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa /            Hari             Bulan        Tahun
   penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan.
                                                                2. LULUS KE SEKOLAH
4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan
   dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan           ___________________________________
   dinilai semula oleh pihak sekolah.
                                                                3. JURUSAN
5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan
   penempatan murid-murid ke Tingkatan 4 dalam Program            ___________________________________
   Pendidikan Khas. Jabatan ini tidak menjamin bagi
   mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.
6. Gunakan pen dakwat hitam.
7. Sila tandakan √ pada ruang berkenaan.

A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN
  (Rujuk Buku Panduan Mengisi Borang)

1. Jenis sekolah yang dipohon :        2. Jurusan yang dipilih :                    3. Kategori murid :



B. BUTIR-BUTIR MURID

4. Nama murid (Huruf BESAR)




5. Nombor kad pengenalan :



6. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU):



7. Jantina :                                8. Tarikh lahir :
                                                            /               /
                                                  Hari           Bulan               Tahun

9. Kaum :                                   10. Agama :
11. Tingkatan tertinggi : ___________________________

12. Nama sekolah terkini :




13. Alamat sekolah :




    Bandar
    Negeri

14. Poskod :

15. Penyakit :
    Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing manis
    dan lain-lain (tandakan /)?
   Ya
   Tidak
   Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan pengesahan pengamal perubatan :
   ____________________________________

16. Kecacatan Fizikal :
    Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan fizikal (tandakan /)?
   Ya
   Tidak
   Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi : ____________________________________


C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA

17. Nama Ibu bapa / penjaga :




18. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________

19. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________

20. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________

21. Bilangan anak :                               22. Pemohon anak ke :

                                              2
23. Alamat rumah :




     Bandar
     Negeri

24. Poskod :

25. No telefon (Rumah / Bimbit) :                 26. No telefon (Pejabat) :
               -                                                  -


D. MAKLUMAT AKADEMIK

27. Keputusan Peperiksaan :
    (Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun Semasa / Percubaan
    Penilaian Menengah Rendah dan kegiatan Ko-kurikulum murid)
    *Potong yang tidak berkenaan

              Keputusan Peperiksaan
                                                         * Keputusan Peperiksaan
                                                      Pertengahan Tahun / Percubaan
          Ujian Penilaian Sekolah Rendah
                                                       Penilaian Menengah Rendah
    Bil        Mata Pelajaran          Gred       Bil        Mata Pelajaran      Gred
     1   Bahasa Melayu I                           1   Bahasa Melayu
     2   Bahasa Melayu II                          2   Bahasa Inggeris
     3   Bahasa Inggeris                           3   Sains
     4   Matematik                                 4   Matematik
     5   Sains                                     5   Kemahiran Hidup
     6                                             6   Geografi
     7                                             7   Sejarah
    Tahun peperiksaan UPSR :                       8   Pendidikan Islam
    Nama sekolah / pusat :                        Tahun peperiksaan :
    _________________________________
    _________________________________




                                              3
E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM


28. Kelab/ Persatuan :
     Bil            Nama Kelab                  Jawatan            Peringkat       Tahun




29. Sukan/ Permainan :
     Bil       Nama Permainan/ Jenis Acara                    Peringkat            Tahun




30. Badan Beruniform :
     Bil     Nama Badan Beruniform              Jawatan            Peringkat       Tahun




31. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :
                                                                                   Sijil
     Bil        Nama Kursus / Program                      Penganjur
                                                                               Ada     Tiada




                                               4
F. GAMBAR PEMOHON

Sila letakkan gambar penuh calon di dalam ruangan ini.




                                                5
G. PENGAKUAN


Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:

   a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul;

   b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.


  Tandatangan pemohon                                       Tandatangan ibu bapa/ Penjaga



_________________________                                    __________________________
(                         )                                  (                         )

Tarikh :_________________                                    Tarikh :_________________



H. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / PENGETUA


32. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah

    Ya
    Tidak




33. Jenis kesalahan :

    Ponteng sekolah
    Mencuri
    Bergaduh
    Lain-lain
    Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________



Tandatangan :____________________________                           Tarikh:_________________


Cop/ Jawatan :___________________________




                                                   6
I. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)


34. Sokongan Pengetua     : Ya / Tidak
35. Keputusan panel       : _________
36. Sekolah ditempatkan   : ______________________________________________________




Tarikh : ___________________                    ___________________________________
                                                   (Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)




                                          7