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동종요법 설문지

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동종요법 설문지 Powered By Docstoc
					동종요법 설문지

작성하시기 전에 동종요법의 목표는 증상을 없애는 것이 아니라 몸과 마음 전체가 좋아지도록 하는 것입니다. 동 종요법은 환자의 증상을 바탕으로 약을 고릅니다. 약을 올바로 고르려면 병의 증상을 자세히 알 아야 하고, 또한 남과 다른 자신의 개성을 이해하는 것이 중요합니다. 이 설문지에 기록하신 정보 들은 환자 개인에게 가장 적합한 약을 고르는 데 중요한 기초자료가 될 것입니다. 선뜻 답이 떠오르지 않는 질문에 대해서는 시간을 가지고 가족, 친지에게 물어 보시거나 곰곰히 생각해 보신 후 적어 주십시오. 아주 사적이어서 기록하기 곤란한 문항은 답하지 말고 비어 놓으셔도 됩니다. 긴장을 푸시고 열 린 마음으로 솔직하게 적어 주시기 바랍니다.

비디오 녹화 동의서 동종요법 클리닉에서는 면담과정을 비디오로 녹화하고 있습니다. 비디오 녹화는 실제 진단에 크게 도움이 되며 녹화된 면담 내용은 교육/연구 목적이외에는 사용되지 않사오니 아무쪼록 비디오 기록을 동의하여 주시기 바랍니다. 나는 위와 같은 사실을 이해하였고 비디오 녹화에 동의합니다. 200__년 __월 __일 서명: __________________________________

인적사항

성명 : _____________________________________________________ 주소 : 우편번호 : 연락할 수 있는 전화: 생년월일 : (음/양력) 태어난 시(아시는 분만 쓰세요) :

성별 : 남/여 미혼/ 결혼/ 이혼/ 사별 가족 : 직업 (업무의 성격) : 동종요법을 어떻게 알게 되었습니까?

지금 불편하신 점들 언제부터 시작해서 어떻게 진행되어 현재까지 오게 되었는지 기술하시고, 처음 아프시기 시작할 때 특별한 사건(사고, 감정변화, 충격, 걱정, 식습관의 변화, 과로, 기후변화 등)이 있었는지 다시 한번 생각해 보시고 적어 주십시오. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------생리 식욕과 갈증 식욕은 좋은 편입니까? 언제 배가 제일 고프십니까? 한 끼를 거르게 되면 어떤 현상이 일어납니까? 얼마나 빨리 잡수십니까? 하루에 물(또는 음료수)을 몇 잔 정도 얼마나 자주 드십니까? 언제 특히 갈증이 납니까? 입맛이 변한 것을 느끼십니까? 다음 음식에 대해 좋아하는 (몸에서 땡기는) 정도와 싫어하거나 맞지 않는 (몸에서 밀치는) 정도 를 표시해 주십시오. (√: 약간, √√, 또는 √√√ 매우) 좋다 싫다 안맞는다 좋다 싫다 안맞는다 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 쓴 것 달걀 짠 것 매운 것

단 것 육류 신 것 생선류 빵 양배추 버터 양파 튀긴 것 따뜻한 음식, 음료 우유 찬 음식, 음료 커피 과일 기타 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

대변 변은 얼마나 자주 보십니까 ? 배변상에 문제가 있으면 적어 주십시오. 트림이나 방귀가 자주 나옵니까 ? 그렇다면 특징을 적어 주십시오. 트림이나 방귀가 나온 뒤에 느낌을 어떻습니까? 소변 소변에 문제가 있습니까? 강한 냄새가 나거나 색이 이상합니까? 소변을 보시기 전에, 보시는 도중에, 보신 후에 불편한 점이 있습니까? 소변 줄기에 이상이 있습니까? , 끊기거나 약하거나 똑똑 떨어집니까? 자신도 모르게 소변을 지리는 수가 있습니까? 있다면 언제? 땀 땀을 많이 흘리시는 편입니까? 몸의 어느 부분에 땀이 제일 많이 납니까? 손바닥, 발바닥에 땀이 납니까? 땀의 특징은? 예, 따뜻하다, 차다, 끈적인다. 미끈미끈하다. 등 냄새는 ? 예, 시큼하다, 악취, 자극적이다, 지린내 등 옷에 땀이 묻으면 옷이 무슨 색으로 변합니까? 혹시 잘 지워지지 않습니까 ? 땀을 흘리고 나면 기분이 어떻습니까?

한열 몸이 찬 편입니까? 더운 편입니까? 몸의 어떤 부분이 뜨겁거나 차다고 느끼십니까?

손바닥이나 발바닥이 화끈거리십니까? 여름을 잘 견딥니까? 겨울을 잘 견딥니까? 감기에 자주 걸리는 편입니까? 그렇다면 어느 시기에 잘 걸립니까? 자주 걸리는 감기의 증상은? 성욕 과거나 현재에 성적으로 방종한 생활을 하신 적이 있습니까? 성병을 앓으신 적이 있습니까? 습관적으로 자위행위를 하신 적이 있습니까? 성적으로 도착증세를 보인 적이 있습니까? (동성애 포함) 자신의 성에 대해 문제점이 있다고 생각하면 적어 주십시오.

남성만 답 발기가 약하거나 안 되는 적이 자주 있습니까?

여성만 답 월경 주기는 어떻습니까? 규칙적, 불규칙적 주기와 주기 사이의 간격은 ? 며칠 간 지속됩니까? 월경의 양, 색, 냄새, 밀도등의 특징의 변화가 있습니까? 옷에 묻으면 잘 안지워집니까? 월경 시작하기 전, 하는 도중, 하고 난 후에 통증이나 불쾌감등이 있습니까? 있으면 기술해 주십시오. 초경은 몇 살에? 당시에 통증이나 다른 문제점을 없었습니까? 폐경기 증상이 있습니까? 밑이 빠지는 듯한 증상이 있습니까? 분비물(냉, 대하)이 있습니까? 있으면 색, 냄새, 농도 등의 특징을 기술하십시오. 분비물이 나오면서 다른 증상이나 기분의 변화가 있습니까? 분비물은 월경 주기와 관계가 있습니까? 밑이 가렵거나 허는 적이 있습니까? 유방에 불편하신 점이 있습니까?

잠과 꿈 잠 잘 때 자세는? 등을 대고, 옆으로 배를 깔고 등. 아무 자세로도 잠들 수 있습니까? 잠들지 못하는 자세는? 잠자는 동안 해당되는 것을 표시하세요. 코를 곤다. 이빨을 간다. 침을 흘린다. 땀을 흘린다. 눈을 반쯤 뜨고 잔다. 입을 벌리고 잔다. 걷 는다. 말한다. 운다. 엎치락뒤치락 한다. 자다가 벌떡 일어난다. 잠에 대해서 문제가 있으면 기술하세요. 잠들기 힘들다, 항상 졸린다. 등 얼마나 이불을 덮고 잡니까? 몸의 어떤 부분은 꼭 이불밖에 드러내고 자야 합니까? 꿈에서 보이는 것들을 동그라미로 표시하세요 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 동물 -고양이, 개 - 말 - 야생동물 - 뱀 강도 - 도둑 - 걱정 - 공포 - 유령 여행 - 승마 - 비행 - 수영 - 물에 빠짐 집 - 과일 - 나무 - 물 - 눈 죽음 - 시체 - 죽은 사람 - 몸의 일부 - 자살 배고픔 - 목마름 - 물을 마심 - 먹기 불 - 번개 - 폭풍 - 비 사고 - 추락 - 사격 - 전쟁 말하기 - 노래 부르기 - 춤추기 - 즐거움 사업 - 돈 - 일과 - 잊어버린 일 구토 - 대변/소변보기 - 피흘리기 -흥분/거름주기 로맨스 - 성적쾌락 - 강간 - 나체 통증 - 병 - 앓기 -절단 기도 - 종교 - 절 - 교회 - 신 실패/시험 - 노력해도 실패 - 기차를 놓침 - 준비가 안된 상태 슬픔 - 울기 - 속상함 - 말다툼 - 질투 - 모욕 사건 - 예전에 - 최근에 - 미래 - 예언 경찰 - 감옥 - 범죄 -살인 - 독 사람들 - 아이들 - 파티 - 잔치 - 결혼불운 - 불안전 - 위험 - 쫒김 - 누구에게? 무엇 때문에? 육체노동 - 정신노동 - 피로 채색 - 천연색 기타 보이는 것을 구체적으로 써 주세요: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 어린 시절 어린 시절 다음 사항의 정도가 약하면 ( √ ), 심하면 ( √√ )로 표시하세요. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 고집불통 ( ) 겁이 많다 ( ) 떼쓰기 ( ) 수줍어하기 ( ) 말안듣기 ( ) 누구를 특히 좋아하기 ( ) 공격성 ( ) 버릇 --손톱 깨물기 ( ) 지나치게 활동적 ( ) 손가락 빨기 ( )

파괴적 ( ) 용감한 ( ) 가지고 놀기 -독점적인 ( ) (가) 엄마의 몸 일부분 ( ) 경쟁적-1등정신 ( ) (나) 스카프, 손수건 ( ) 형제들과 질투 ( ) (다) 기타 ( ) 특별한 재주 ( ) 종교적 ( ) 특이한 욕심 ( ) 기억력이 둔함 ( ) 뽐내기, 자랑 ( ) 느림 ( ) 훔치기 ( ) 게으름/나태 ( ) 거짓말하기 ( ) 예민/감성적 ( ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

어머니가 임신 중에 몸과 마음에 스트레스를 받은 적이 있습니까? 임신 중에 꾼 꿈 중 특히 기억 나는 것이 있으면 써 주세요.

어린 시절에 남다른 점이 있었다면 무엇입니까?

어린 시절에 몹시 당황하거나 화가 났던 일이 있으면 하나만 쓰십시오.

마음 가장 중요한 부분입니다. 자유롭게, 솔직하게, 성의 있게 답변하세요. 걱정이 있으십니까? 있다면 무엇에 대해?

공포심에 대해서 -- 동물, 사람, 혼자 있기, 어두움, 죽음, 병, 도둑, 소음, 천둥/번개, 미래, 알수 없는 것, 높은 곳, 등 겁이 나고 무서워하는 대상이 있으면 기술하세요.

의심하거나 믿을 수 없다고 생각하는 것은 ?

질투심이 일어납니까? 누구에 대해서?

어떤 상황에서 느긋하지 못하고 서두르게 됩니까?

분한 일을 당하면 꼭 복수를 하려는 생각이 일어납니까?

자신이 자랑스럽다고 여기는 점은? 언제 자존심이 상합니까?

울적하거나 골똘히 생각에 잠기는 일은?

자살을 생각해 본적이 있습니까? 있다면 언제? 그렇다면 어떤 방법으로 자살하려고 궁리하였습니까? 그래도 죽는 것이 무섭지 않습니까? 언제 가장 쾌활해집니까? 남보다 이성에 대해 관심이 많다고 생각합니까? 원치 않아도 자꾸 떠오르는 생각이 있다면 무엇입니까? 상상이나 공상을 하여 공포감을 가진 적이 있습니까? 목소리가 들리거나 누가 당신을 부르는 것 같은 일이 계속해서 일어납니까? 기억력은 좋은 편입니까? 특히 어떤 부분에 대해 기억력이 좋지 않습니까? (이름, 지명, 사람 얼굴, 읽은 책 내용 등) 자주 우는 편입니까? 무엇 때문에 웁니까? 울고 나면 기분이 어떻습니까? 누가 당신을 동정하거나 위로하면 기분이 어떻습니까? 쉽게 화를 내는 편입니까? 무엇이 당신을 화나게 합니까? 화가 나면 몸에 어떤 변화가 일어납니까? 예) 떤다, 땀이 난다. 등 친구를 좋아합니까? 또는 혼자 있기를 좋아합니까? 주변이 지저분하거나 어질러져 있으면 얼마나 영향을 받습니까? 책상정리는 잘 하는 편입니까? 일생 중에서 가장 슬펐던 순간은? 일생 중에서 가장 기뻤던 순간은? 어떤 일을 하는 것을 진정으로 좋아합니까?

진정으로 싫은 것은 어떤 일입니까? 자신의 어떤 점이 마음에 들지 않습니까? 어떤 점이 고치려 해도 잘 고쳐지지 않습니까? 자신의 인생에서 현재 상황/처지를 명쾌하게 기술해 보십시오. 가족들과의 관계는 어떻습니까? 미래가 어떻게 보입니까?


				
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posted:11/10/2008
language:Korean
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