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RegistraciÏŒn del Estudiante by she20208

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									                LITERACY VOLUNTEERS ON THE GREEN
                                    A Program of the United Way of Western Connecticut
                                     A ProLiteracy America Volunteer Program Affiliate


                                                 Ficha de Inscricao
                                                                                               Data _________________

Nome _______________________________________________________________________________________________

Endereco _______________________________ Cidade ____________________ Estado _____ Codigo Postal _________

Telefone ______________________________________                Telefone Celular __________________________________

Lugar de emprego _____________________________________________________________________________________

Informacao Demografica:

Sexo: _______                                          Etnia
                                                        (1) Nativo Americano
Idade (1) 18 ou menos                                   (2) Asiatico
      (2) 19-24                                         (3) Nativo do Havai our llhas do Pacifico
      (3) 25-44                                         (4) Negro ou Americano Africano
      (4) 45-59                                         (5) Latino Espano
      (5) acima de 60                                   (6) Branco
                                                        (7) Outro_______________________

Loacal de nacimento: Estados Unidos ________       Canadá ________ Outro (especifique)_________________________

Lingua nativa (especifique) _________________________ Outro linguas ________________________________________

Le ou escreve lingua nativa _______________ Le ou escreve outro linguas ______________________________________

Se estrangeiro, numero de anos residindo nos EUA? __________________________________________________________

Formacao anterior
      Se estudou em escola Americana, circule o mais alto nivel concluido:
       Elementar 0      1   2   3    4   5   6    7    8                       Segundo Grau 1       2   3    4
       Se estudou em outro pais, indique o nival que parou ou concluiu __________________________________________
       Quantos anos estuda ingles? ______________________________________________________________________
Días disponiveis para aprender: __________________________________________________________________________

Días alternativos_______________________________________________________________________________________

Como conheceu a Literacy Volunteers on the Green? _________________________________________________________

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Contact date: __________________ Date tutoring started ________________ESLOA Level _________________________

                                                                                                                 rev. 8/07

        Serving the towns of Bridgewater  Kent  New Milford  Roxbury  Sherman  Warren  Washington

   7 Whittlesey Avenue  P.O. Box 366  New Milford, CT 06776  860-355-0830  info@lvg-ct.org  www.lvg-ct.org

								
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