Formulario de Permiso del Estudiante Para Viaje de Compo

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Formulario de Permiso del Estudiante Para Viaje de Compo Powered By Docstoc
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                                                  Manejo de Riesgos
                                                  2407 LaPorte Avenue
                                                                                Formulario de Permiso del Estudiante Para
                                                  Fort Collins, CO 80521
                                                  970-490-3506
                                                                                Viaje de Campo o Paseo (Un día o menos)
                                   Padre de Familia/Apoderado: Para que su hijo/a participe en esta actividad, usted debe completar la
                                                               información de abajo y devolver la forma completa a la escuela de su
                                                               estudiante hasta el (fecha):
                                      Información sobre el paseo
School Staff Member completes




                                   Escuela:                                                      Paseo a:

                                   Fecha del paseo:                                             Hora de Salida:                        Hora de Regreso:

                                   Tipe de Actividad Involucrada es:



                                   Tipo de Transporte (señale uno):
                                         Autobús del PSD              Transporte Público                        Responsabilidad del Padre de Familia/Representante
                                        Camina                  Vehículo Privado*              Otro (describa):
                                   *Si usa un vehículo privado, marque una de las siguientes opciones:
                                        Empleado del PSD (El Conocimiento del Empleado Conductor del Paseo debe ser completado por cada empleado conductor)
                                        Padre de Familia Voluntario del PSD (La Aplicación del Padre de Familia Voluntario para Conducir en el Paseo debe ser
                                        completada por cada padre de familia que conduzca)
                                        Estudiante Voluntario del PSD (La Aplicación del Conductor del Paseo Voluntario debe ser completada por cada estudiante
                                        que conduzca)

                                        Nombre del conductor:
                                   Comentarios (eje. cosas que deben traer los estudiantes)




                                     Procedimientos Especiales y Consideraciones
                                   La participación de su hijo/a en el paseo es voluntaria. Su consentimiento escrito en la segunda página
                                   de este formulario es necesario para que su hijo/a participe.
                                   •	 Los	paseos	posiblemente	involucran	riesgos	y	                       •	 El	Distrito	Escolar	está	protegido	de	cualquier		
                                      responsabilidades con su hijo/a que están más allá                     responsabilidad bajo el Acto de Inmunidad Gubernamental
                                      del alcance de los que normalmente son asociados                       de Colorado por lesiones o daños que puedan surgir de o
                                      con las actividades educativas en la escuela. Tales                    en conexión del paseo y de cualquier lesión o daño que
                                      riesgos incluyen una posible lesión personal y/o                       surjan de o en conexión con el paseo, por tanto no están
                                      daño a la propiedad personal. Se le anima para que                     cubiertas por el seguro del Distrito Escolar. Por tales razones,
                                      se informe con anticipación de lo que respecta a la                    se recomienda que usted obtenga un seguro apropiado de
                                      naturaleza, los detalles y los posibles riesgos de este                fuente segura para cubrir los gastos médicos y otros costos
                                      paseo.                                                                 que pudieran resultar de lesiones con su hijo/a y daño a o
                                                                                                             destrucción de su propiedad o de su hijo/a perteneciente
                                   •	 Su	hijo/a	deberá	estar	sujeto	al	Código	de	Conducta	                   a su hijo/a que pueden surgir de o en conexión con la
                                      del Distrito Escolar en todo el tiempo relacionado con                 participación de su hijo/a en el paseo. El Distrito Escolar
                                      su participación en el paseo. Como una condición                       tiene información disponible con respecto a accidentes
                                      para la participación en el paseo, a su hijo/a también                 y seguro médico que puede ser adquirido para cubrir la
                                      se le requerirá cumplir con todas las instrucciones                    participación de su hijo/a en el paseo. Usted puede inscribirse
                                      y precauciones de seguridad comunicadas por los                        en el
                                      oficiales escolares.                                                   www.k12.studentinsurance.com u obtener un folleto en la
                                                                                                             oficina escolar.


                                Student Permission Form for Field Trip, One Day or Less, Spanish 8/7/08                                                    Page 1 o 2
   Padre de Familia/Apoderado: Para que su hijo/a participe en esta actividad, usted debe completar la
                               información de abajo y devolver la forma completa a la escuela de su
                               estudiante hasta el (fecha):



                              Información del Contacto en casos de Emergencia
Parent/Guardian completes




                            Escuela:                                                                      Paseo a:

                            Fecha del paseo:

                            Madre/Apoderado: ________________________Teléfono del Trabajo: __________ Teléfono de la Casa: ___________

                            Padre/Apoderado: ________________________Teléfono del Trabajo: __________ Teléfono de la Casa: ___________

                            Contacto en casos
                            de emergencia: __________________________ Teléfono del Trabajo: ___________ Teléfono de la Casa: ___________

                            Médico de la Familia ______________________ Teléfono de la Oficina: ______________________________________

                              Permiso para el Paseo, Liberación y Aceptación de Riesgos
                            Por la presente, otorgo permiso para que mi hijo/a, ______________________________________,
                            participe en el paseo y en las actividades asociadas descritas en el frente de esta forma, sujetas a
                            los Procedimientos Especiales y a las Consideraciones especificadas en el frente de esta forma. En
                            consideración de que el Distrito Escolar Poudre permite a mi hijo/a participar en el paseo y en las
                            actividades asociadas, por medio del presente libero y mantengo indemnidad con el Distrito Escolar y los
                            miembros de su junta, sus empleados y agentes; de cualquier o toda responsabilidad, reclamos, causas
                            de acción, daños y demandas de cualquier clase en absoluto (excepto actos intencionados u omisiones)
                            que le puedan ocurrir a mi hijo/a o en representación de mi hijo/a por cualquier o todos los daños, incluso
                            lesión personal, que surja de o en conexión con la participación de mi hijo/a en el paseo y en las actividades
                            asociadas. Mi hijo/a y yo entendemos y sabemos los riesgos y peligros de la participación de mi hijo/a en
                            el paseo y en las actividades asociadas y asumimos el riesgo de cualquier o todos los daños, incluyendo
                            lesión personal en la que el estudiante pueda cometer como resultado de tal participación.




                              Firma del Padre de Familia/Apoderado Legal     Fecha                Firma del Estudiante (si es mayor de 18 años)    Fecha




                                                                     Original — Keep on file at school for 3 years.
                                                         Forward original to Risk Management if any incident occurred on this
                                                                            field trip involving this student.
                                                                                                                                                  Page 2 o 2