O impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de

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O impacto causado pelo mau uso no desenvolvimento de Powered By Docstoc
					    Antibióticos
O impacto causado pelo mau uso
no desenvolvimento de resistência
           bacteriana

      Caio Roberto Salvino
              Laboratório Saldanha
       Hospital Nossa Senhora dos Prazeres
                    SBAC-SC
Resistência Bacteriana
 Problema mundial
   Alto risco no manejo dos pacientes
   Frequentemente irreversível
   Alto custo no desenvolvimento de novas
   opções
   70% das bactérias causadoras de IHs são
   resistentes
   EUA:
     2.000.000 de pessoas/ano – IH
        90.000 óbitos
                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
 Relacionado ao mau uso
   Humanos
      Auto-medicação; má prescrição; má administração
          Prescrição de antibióticos sem critérios
               Amoxicilina/Ácido Clavulânico em crianças sem uso prévio de
               penicilinas e/ou cefalosporinas
        Usam antibióticos até melhora (critério pessoal) – abandonoterapia
               Preferência por monoterapia e em dose única
               Preferência por uso oral
   Animais
      Indústria
          Veterinária
               Avoparcina: VRE
               Fluoroquinolonas: aves domésticas (?)
          Alimentos

                                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
                    Resistência Bacteriana
                           Alto custo
                                  40 a 50% do custo das farmácias
                                  hospitalares
                                  7 a 13% do custo total dos hospitais*
                                  Pacientes internados com IH causada por
                                  bactérias MR:
                                         Maior tempo de internação
                                                 Maior custo e maior risco
                                                    Uso de antibióticos de 3ª e 4ª geração



* Dr. Marco Antonio Cyrillo – Fato Hospitalar ano III no 7                     Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
                   Resistência Bacteriana




                                                                    Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Fonte: Bailey & Scott’s - Diagnostic Microbiology – Elsevier 2002
Resistência Bacteriana
 Intrínseca
   Natural
     ampC cromossômica
        CESP; Pseudomonas sp.; Proteus indol (-)
        Enterococcus sp. - Cefalosporinas

 Extrínseca
   Adquirida
     Plasmidial, outros
     Transmissíveis

                                      Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
 Natural:
   Mecanismos cromossômicos
     Hiperprodução de beta-lactamases
        CESP
           Antibiograma confuso
           Dúvidas do clínico
           Conhecimento prévio
           Orientações




                                  Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
 Extrínseca:
   Mecanismos adquiridos
      Produção de beta-lactamases
         ESBL: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus
         mirabilis
         MBL: Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii
         ampC plasmidial: Enterobacteriaceae
      Modificação de PBPs
         Staphylococcus aureus resistente à Oxacilina
             MecA
         Pneumococo resistente à Penicilina
      Modificação de parede
         Porinas: S. aureus resistente à Eritromicina
         Aminoácidos: VRE                     Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Resistência Bacteriana
 Indução por antibióticos
     Ex:
 Alta Capacidade    Carbapenems e Cefoxitina
                    Aminopenicilinas
                    Carbenicilina e Ticarcilina
                    Ureidopenicilinas (Piperacilina)
                    Cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração
                    Ácido Clavulânico
                    Cefalosporinas de 4ª geração
                    Sulbactam e Tazobactam
 Baixa Capacidade   Aztreonam


                                     Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Mecanismos de resistência
Degradação da droga
  Beta-lactâmicos
  Aminoglicosídeos

Alteração do sítio de ação
  Quinolonas
  Glicopeptídeos
  Beta-lactâmicos
  Aminoglicosideos (High-level)

Diminuição da concentração intra-celular do
antimicrobiano
  Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-negativos

                                              Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Estratégia OMS




                 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
OMS
 Estratégia Gobal para Contenção da
 Resistência Bacteriana
   Estimular a prevenção das infecções
   Baixar a emergência da resistência
   Reduzir o impacto na saúde e nos custos
   da saúde
   Promover o acesso aos agentes
   antimicrobianos e estimular o
   desenvolvimento de novos agentes
                             Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Aplicação local
  Estratégia Gobal para Contenção da
  Resistência Bacteriana
    Estimular a prevenção das infecções
      CCIH/SCIHs efetivamente ativos
      Padronização no uso de atbs
      Protocolos
         Nacionais
         Estaduais
         Municipais
         Da Intituição
      Educação Continuada aos PAS
                                 Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Aplicação local
 Estratégia Gobal para Contenção da
 Resistência Bacteriana
   Baixar a emergência da resistência
     Diagnósticos seguros, precisos e rápidos
     Criação de critérios para venda de atbs em
     farmácias
        Tarja preta
     Diminuir seleção de MR



                                  Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Aplicação local
 Estratégia Gobal para Contenção da
 Resistência Bacteriana
   Reduzir o impacto na saúde e nos custos
   da saúde
     Diminuição no uso de atbs de amplo espectro
        diminuição de triagem de cepas MR
     diminuição no custo do tratamento
     diminuição no tempo de internação    aumento
     da qualidade de vida


                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Aplicação local
 Estratégia Gobal para Contenção da
 Resistência Bacteriana
   Promover o acesso aos agentes
   antimicrobianos e estimular o
   desenvolvimento de novos agentes
     Acesso controlado
     Desenvolvimento acompanhando resistência




                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Problemática
 População
   Automedicação
      Desenvolvimento de resistência em bactérias comunitárias
          CoA-MRSA
          Gonococo BL+
 Farmácias
   Empurroterapia
      Lucro?
 Médico
   Baseado em Evidências?
      Dados epidemiológicos
      Resultados de antibiograma
      Empírico
          Maioria
          Quando?

                                            Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Ações
 Hospitais
   Controle das Infecções Hospitalares
     CCIHs
        Combate às IHs
     SCIHs
        Controle efetivo das IHs
        Diminuição dos índices de IHs
     Controle interno de uso de antibióticos
        Padronização
        Protocolos de uso
        Propagandista


                                        Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Ações
Resistência
  Treinamento para Laboratórios de
  Microbiologia Clínica
    Públicos
    Privados
  Diagnóstico correto dos mecanismos de
  resistência
  Uso controlado dos antibióticos
    Vigilância
    Protocolos

                             Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Custos
Impacto nos custos
  Há real interesse na queda do consumo de
  antibióticos de alto custo?
  SUS:
    Diária UTI < custo com antibióticos
       Ex1: Meropenem
           R$ 220,00/dose 500mg
           R$ 880,00/dia
       Ex2: Imipenem
           R$ 73,00/dose 1g
           R$ 292,00/dia

                                   Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
                      Uso de antibióticos
                           Deve seguir 3 princípios básicos**:
                                  Clínico-Epidemiológico
                                  Microbiológico
                                  Farmacológico




** Dr. Carlos Kiffer – Fato Hospitalar ano III no 7        Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
1- Clínico-epidemiológico
 Dados epidemiológicos
   CCIH/SCIH
     Prevalência de infecções
     Sítios acometidos
     Agentes etiológicos envolvidos
     Locais da instituição mais atingidos
     Medidas de combate e prevenção às IHs
   Estatísticas
     Utilizar dados internos
        Cada realidade é diferente (Pn x Pneumococo)


                                      Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
1- Clínico-epidemiológico
 Dados clínicos
   Fisiopatogenia
   Relação Microorganismo/hospedeiro
   Uso correto dos dados obtidos pela CCIH
     Tratamento das infecções
     Troca de antibióticos
        Resultados de antibiograma compatíveis com a troca
           Menor espectro de ação
           Menor toxicidade
           Menor custo
           Menor capacidade de indução de resistência

                                      Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
2- Microbiológico
Dados relativos a:
  Microbiota local
    Culturas de investigação
    Culturas de barreira
  Perfis de sensibilidade aos antimicrobianos
    Padronização do antibiograma
       Normas internacionais
          CLSI, SFM, BSAC, outros
  Detecção de mecanismos de resistência
    Fenotípicamente
       Genotipicamente
                                    Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
2- Microbiológico
  Detecção de mecanismos de resistência
  Relatórios
    Setor, amostra clínica, solicitante, agente
    isolado e perfil de sensibilidade
    Índice de resistência bacteriana
       Gênero e espécie
       ORSA/MRSA; ESBL; MBL; ampC; outros
Qualidade dos Laboratório de
Microbiologia Clínica
  CQ efetivo
                                   Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
CIM: Concentração Inibitória Mínima




                          Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
CIM: Concentração Inibitória Mínima




                          Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
CIM: Concentração Inibitória Mínima
   Como aplicar:

Indivíduo adulto:
      80 Kg x 0,7 = 5.000ml sangue

   Antibiótico A:
      Apresentação IV 250 mg (frasco 10ml)
      CIM fornecida pelo laboratório para a droga = 1.6 µg/ml
      1,6 µg A -------------     1 ml
             x ------------- 5.000 ml sangue

      x = 8.000 µg = 8 mg x 4 = 32 mg (dosagem efetiva)

                    onde: 4 = margem de segurança adotada


                                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
  Exemplo
                  Posologia clássica:
Antibiótico A:
   Posologia                   : 250 mg de 8 em 8 horas
   Posologia acertada pelo CIM : 32 mg de 8 em 8 horas
   Assim se realiza o cálculo de concentração:

   250 mg da droga A ---------------- 10ml
    32 mg da droga A ---------------- y

                         y = 1,28 ml (usar 1,5)
   Difundir 1,5 ml e infundir no paciente de 8 em 8 horas.



                                             Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
3- Farmacológico
 Conceitos de:
   Farmacologia
     Farmacodinâmica/Farmacocinética
     Interações medicamentosas
   Mecanismos de ação dos fármacos
   Relação quanto ao uso X indução de
   resistência
   Aplicação do conceito de CIM

                                Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Prescrição do antibiótico
 Trabalho multidisciplinar?
   Enfermagem avalia e comunica
   Clínico avalia, solicita exames e prescreve
      Solicita cultura e antibiograma
      Prescreve antibióticos
          1º Empiricamente
          2º Baseado nos resultados acima
   Laboratório de Microbiologia realiza os exames
   solicitados e comunica
      Libera os laudos
          Discussões
   Farmácia libera fármaco


                                            Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
                                                                    Paciente



                           Imunidade                                               Farmacologia




    Microrganismo                                                    Teste de       Antimicrobiano
                                                                   sensibilidade



Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims, John H.L. Playfair, Ivan M. Roitt     Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
      Compreensão da
                                                                                                                                Conhecimento sobre
   farmacologia do agente
                                                                                                                                 ação, TSA in vitro


                                O agente atingirá                                                            Quais os agentes
                               o local da infecção?                                                          que serão ativos
                                                                                                              contra a bac??




                                    Quais os riscos                                            Existe possibilidade
                                    de toxicidade e                       Agente                 de surgimento
                                  efeitos adversos>?                   Antibacteriano            de resistência ?

       Compreensão                                                                                                              Compreensão
       da toxicidade e                                                                                                          mecanismos de
         interações                                                                                                             de resistência




                                            Hospedeiro                                            Bactéria



 Outros fatores do hospedeiro que podem modificar                        Qual seria o patógeno
                                                                                                                            Qual é o local mais
                     resultado?                                         mais provável neste sítio ?
                                                                                                                          provável de infecção ?



          Remoção de urina e catéteres                                                                                   Clínica e perspicácia;
                                                                          Excelência no Serviço
          endovenosos, dreno de pús,                                                                                        coleta adequada;
                                                                            de Bacteriologia
            remoção de necrose, etc                                                                                    uso de técnicas de imagem




Fonte: Microbiologia Medica - Cedric A. Mims et al. Adaptado por Caio Salvino                                    Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
Jules Bordet
1870 - 1961




Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
         Venda controlada.
   O mau uso deste med
                          icamento
poderá causar resistê
                      ncia bacteriana.




                                         Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007
    Muito OBRIGADO
      Rio de Janeiro!


E-mail: caio@labsaldanha.com.br
MSN: caio_sc_br@hotmail.com
Skype: caio_salvino         Caio Roberto Salvino – RioPharma 2007