Reorganizando o trabalho em saúde Equipe de Referência e by onx77558

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									Apoio Matricial e Núcleos de Apoio
à Saúde da Família - NASF



                             Mariana Dorsa Figueiredo
    Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/
                                              Unicamp
O trabalho em saúde
   Especialização e fragmentação do objeto e do trabalho
   Modelo biomédico – determinantes biológicos no processo
    saúde-doença
   Redução do objeto
   Alienação – menor capacidade de lidar com a complexidade
    e integralidade
   Diluição de responsabilidade sanitária

   Modelo biomédico           abordagem ampliada da saúde (o
    sujeito em seu contexto – sociabilidade, afetividade, rede
    social, relações com território e meio ambiente)
   Trabalho em saúde – interdisciplinar
   Atenção integral (rede) – troca de saberes e práticas
   Clínica ampliada – abordar a complexidade
   Uma clínica que tem como objeto o sujeito doente e não a
    doença
O trabalho em saúde

   Ampliação da clínica:

-   Incorporação das fragilidades
    subjetivas e das redes
    sociais, para além dos riscos
    biológicos

-   Ampliação do repertório de
    ações – produção de maiores
    graus de autonomia, auto-
    cuidado, capacidade de
    intervenção na realidade,
    desenvolvimento da
    sociabilidade e cidadania
O trabalho em saúde
   Campo e Núcleo de saberes, práticas e
    responsabilidades – alinhavar a atenção e as ações

   Núcleo – identidade profissional, práticas e tarefas
    peculiares a cada profissão. O que é específico do
    profissional médico, do enfermeiro, do psicólogo

   Campo – saberes, práticas e responsabilidades
    comuns a todos os profissionais de saúde –
    sobreposição dos limites entre cada especialidade e
    cada prática de saúde, espaço de interseção entre as
    áreas, que permite o entrelaçamento das ações
Atenção Básica (Starfield, 2002)
   Porta de entrada ao sistema de saúde

   Complexidade de fatores que incidem na constituição
    dos sujeitos e dos coletivos
   Inserção no território
   Integralidade da atenção

   Continuidade e coordenação da atenção

   Menos intensiva – problemas mais comuns e menos
    definidos – queixas vagas e pouco específicas

   Resolução de cerca de 80% dos problemas de saúde

   Intervenção ampla e em diversos aspectos
Equipe de Referência e Apoio Matricial
(Campos, 1999)
   Arranjos – formas de organizar o serviço de saúde e o
    processo de trabalho
   Mudança na estrutura gerencial e assistencial
   Sistema de governo verticalizado – co-gestão
   Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliação da
    clínica
   Estimular o compromisso das equipes com a produção de
    saúde – co-responsabilização

   Equipe de Referência – Uma equipe interdisciplinar
   Responsabilidade pela condução de um conjunto de
    usuários – Vínculo e responsabilização

   Apoio Matricial – Reorganizar a forma de contato entre
    as Equipes de Referência e as áreas especializadas
   Departamentos             rede matricial de apoio
   Oferta de apoio técnico especializado aos profissionais das
    Equipes de Referência – ampliação da clínica
        Saúde da Família

     • Brasil – Expansão da AB pelo PSF
     • Consolidação de um modelo de base
     comunitária e territorial
     • Ofertas às necessidades sociais e de
     saúde da população
     • Atenção centrada na família e seu
     ambiente físico e social
     • Compreensão ampliada do processo
     saúde-doença

• Equipes de Saúde da Família –
Equipes de Referência (generalista,
enfermagem, ACSs)
• NASF (2008) – lógica do Apoio
Matricial
• Aumentar sua capacidade de
intervenção e resolutividade
Equipe de Saúde da Família/
Referência

   Definição de um mesmo objeto de trabalho e objetivos
    comuns – diminuir alienação e reforçar o poder
    interdisciplinar

   Objetiva ampliar as possibilidades de construção de
    vínculo entre profissionais e usuários

   Encarregar-se da atenção ao longo do tempo –
    longitudinal (acompanhamento do processo saúde-
    doença-atenção)

   Adscrição de clientela – responsabilidade sanitária e
    construção de vínculo
   Inserção horizontal dos profissionais (diaristas)
Equipe de Saúde da Família/
Referência

   Coordenação do caso – responsabilização no sistema

   Comprometer-se, responzabilizar-se – tomar para si o
    sujeito em suas diferentes facetas (âmbitos sociais,
    familiares, subjetivos) e inserções no sistema de saúde

   Equipe permanece como responsável mesmo quando o
    paciente é atendido em outro serviço
   Deve participar das decisões sobre o tratamento no
    outro serviço
   Formas de encaminhamento devem modificar-se
   Máximo de resolutividade à Atenção Básica
Apoio Matricial – o que é?
 Arranjo organizacional
Qualificar a atuação no campo da saúde
Apoiar a ampliação da clínica (capacidade de intervenção/
  resolutividade)
Favorecer a interlocução na rede de saúde

  Mudança na estrutura dos serviços (Ex. AB/ Campinas)
Áreas especializadas (antes verticais) – apoio técnico para
   ESF
ESF – acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenação
   dos casos)

   Apoio Matricial – especialidades
   Suporte técnico do núcleo de saber de uma
    especialidade ofertado às ESF
Apoio Matricial – o que é?

 Apoio
Suporte, amparo, auxílio
Aprender/ experimentar ampliar a clínica acompanhado
  por alguém especializado que dê suporte para a
  intervenção no campo
Acompanhar – estar junto, próximo

 Matrice
Mãe; Lugar onde alguma coisa se gera; Que é fonte de
  origem
Construção de um novo saber – interdisciplinar
Apoio Matricial – o que é?
   Especialidades passam a compor a rede matricial de
    apoio
   Superar a lógica da especialização e da fragmentação
   Personalizar o sistema de referência e contra-
    referência – contato direto entre ESF e especialista –
    encaminhamentos consecutivos e desresposabilização

   Encontros periódicos – discussão de casos selecionados
    pela ESF e elaboração de PTSs
   Casos imprevistos/ urgentes – ESF aciona Apoio
    Matricial

   Encaminhamento – construção dialogada
   Não rompe vínculo com Equipe de Referência/ SF
   Co-resposabilização
Apoio Matricial – para quê?
          Ampliação da clínica das ESF – aumentar
           capacidade de intervenção e resolutividade

          Co-responsabilização – desviar a lógica do
           encaminhamento e alinhavar as ações (rede)

         Regulação de fluxo e reorientação das demandas
          para as áreas especializadas – situações que
          podem ser acompanhadas pela ESF x demandas
          que requerem atenção especializada
     Avaliação de riscos, necessidades e vulnerabilidades

          Favorecer a articulação entre os profissionais na
           elaboração e desenvolvimento de PTSs
          Estimular que os profissionais trabalhem com
           outras racionalidades e visões de mundo além das
           próprias de seu núcleo
Apoio Matricial – para quê?
             Favorecer a construção de novos dispositivos de
              atenção em resposta às diferentes necessidades
          -   Grupos coordenados pelas ESF – convivência,
              artesanato, caminhada...
          -   Ampliação da capacidade de intervenção do
              generalista e da equipe (gestão de medicamentos,
              orientação nutricional e para atividade física,
              redução de danos, acompanhamento da saúde da
              mulher e da criança, procedimentos básicos em
              oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc)


    Olhar especializado – do consultório ao território...
    Do in vitro ao in vivo...

             Promover eqüidade e acesso – coeficientes
              terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e
              potencialidades de cada usuário
    Criação dos NASFs


  Portaria 154 (MS, 2008) – NASF (Núcleo de Apoio à Saúde
   da Família)
Profissionais de diferentes áreas especializadas que irão atuar
   no apoio às ESF, ampliando a abrangência das ações e a
   resolutividade dessas equipes

   “Art. 1º Criar os Núcleos de Apoio à Saúde da Família -
    NASF com o objetivo de ampliar a abrangência e o
    escopo das ações da atenção básica, bem como sua
    resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de
    Saúde da Família na rede de serviços e o processo de
    territorialização e regionalização a partir da atenção
    básica.”
    NASF – lógica matricial
   “Art. 2º Estabelecer que NASF constituídos por equipes compostas por
    profissionais de diferentes áreas de conhecimento, atuem em parceria
    com os profissionais das ESF, compartilhando as práticas em saúde nos
    territórios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio
    às equipes e na unidade na qual o NASF está cadastrado.

   § 1º Os NASF não se constituem em porta de entrada do
    sistema, e devem atuar de forma integrada à rede de serviços
    de saúde, a partir das demandas identificadas no trabalho
    conjunto com as ESF.
   § 2º A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe
    do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do
    encaminhamento com base nos processos de referência e
    contrareferência, ampliando-a para um processo de
    acompanhamento longitudinal de responsabilidade da
    ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de
    coordenação do cuidado no SUS.
   § 3º Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do
    cuidado físico e mental aos usuários do SUS por intermédio da
    qualificação e complementaridade do trabalho das ESF.”
     NASF – lógica matricial
   Art. 3º NASF 1 - mínimo 5 profissionais de nível superior: Médico
    Acupunturista, AS, Profissional da Educação Física, Farmacêutico,
    Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Ginecologista, Homeopata,
    Nutricionista, Pediatra, Psicólogo, Psiquiatra e TO
   NASF 2 - mínimo 3 profissionais de nível superior: AS,
    Profissional da Educação Física, Farmacêutico, Fisioterapeuta,
    Fonoaudiólogo, Nutricionista, Psicólogo e TO

   “Art. 4º § 2º Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos
    transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com
    pelo menos 1 profissional de saúde mental” (+ ampliação da
    clínica para as dimensões subjetiva e social)

   Art. 5º Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no
    mínimo 8 e a no máximo 20 ESFs
   Art. 6º Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no
    mínimo 3 ESFs
      Inserção da Saúde Mental na Atenção Básica
   O subjetivo, o social e o cultural no processo saúde-doença (formas de
    lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida)
   Degradação da sociabilidade – violência, banalização do outro,
    fragmentação e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento
    dos laços comunitários
   Situações de pobreza, desigualdade e exclusão social
   Queixas difusas, problemas considerados “de SM” (Starfield, 2002) –
    queixas somáticas, “nervosas”
   Transtornos psíquicos “leves” – quadros de ansiedade, depressão, abuso
    de drogas, álcool, psicotrópicos

   ESF - Incremento na formação dos profissionais
-   Subjetividade
-   Sujeitos e coletivos no espaço social, influências das condições sócio-
    histórico-culturais e redes de apoio
-   80% dos usuários encaminhados à SM não trazem, a priori, demanda
    específica para atenção especializada (OMS; MS)

   Psicoterapia, medicação???
   Mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de
    vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade
Lógica matricial – como?
   Discussões clínicas conjuntas
-   Apoiador participa das reuniões periódicas da EFS
-   Definir frequência e pactuar outras formas de acionar
    apoio em casos imprevistos ou de urgência
-   Equipe deve preparar os casos a serem discutidos
-   Implica intervir na dinâmica do trabalho em equipe
Espaço Coletivos – Gestão do trabalho e da clínica
Produção de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente,
   enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) – amplia o
   campo e permite que construir uma “identidade” de equipe
Trabalho em “EQUIPE”
    Lógica matricial – como?
   Apoio na avaliação de riscos e vulnerabilidades
-   Estabelecer conjuntamente os critérios
-   Construir protocolos junto com a equipe

  Apoio para elaboração e desenvolvimento de PTSs
-  Propostas terapêuticas articuladas (individual ou coletivo)
-  Outros referenciais - valorizar aspectos além do diagnóstico
   biomédico e da medicação
-  Envolvimento de diversos profissionais (da própria equipe e
   de outros serviços e espaços sociais)
-  Implica intervir no modo institucional de operar nos serviços
Construção de PTS pressupõe:
Discussão coletiva da equipe interdisciplinar
Formação de vínculo com o usuário
Participação do usuário na formulação e andamento
    Lógica matricial – como?
   Intervenções conjuntas concretas
-   Função pedagógica - capacitação in loco para as equipes
-   Fazer junto: avaliações, consultas, grupos, visitas
    domiciliares, etc.
-   Acompanhar planejamento e primeiras ações e estimular
    autonomia da equipe

   Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e
    vulnerabilidade
-   Sempre a partir das discussões com a equipe (NASF não é
    porta de entrada)

   Apoio na construção do encaminhamento
-   Auxiliar nos contatos
-   Apoiar a coordenação dos casos pela equipe
O desafio…
Porta de entrada???
Atendimento da especialidade na Atenção Básica???
Ambulatórios???




                                         Supervisão???
                          Envolvimento X Poder/ saber
                      Mudança na estrutura dos serviços
                                   Mudança de modelo
O desafio…
   Lógica matricial – provoca e explicita a imprecisão das
    fronteiras entre os diversos papéis e áreas de atuação

   Ex: Saúde Mental
   Transtornos psíquicos mais graves – núcleo da SM
   Questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
    diagnósticos (dificuldades afetivas e relacionais, a
    capacidade de enfrentar os problemas cotidianos)

-   Desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e
    tecnologias
-   Desestabilizar o instituído/ desvio do hegemônico
-   Fazer automático         fazer refletido e dialogado,
    construção de ações a partir de um sentido refletido
    O desafio…
   Mudança na lógica de trabalho – não é fácil de ser
    assumida e não ocorre automaticamente

   Espaços de reflexão e análise sobre o trabalho

   Continentes ao conflito e aos problemas na relação entre a
    equipe, à dificuldade de entrar em contato com as
    diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por
    elas e continentes à sobrecarga trazida pela lida diária
    com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violência

   Espaços de formação permanentes – capazes de
    realimentar constantemente a potencialidade do Apoio
    Matricial enquanto arranjo transformador das práticas
    hegemônicas na saúde
    Bibliografia
   CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma
    metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. In:
    Cadernos de Saúde Pública, 2007. v.23, n.2: pp.399-407.

   CAMPOS, GWS. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um
    ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. In: Ciência & Saúde
    Coletiva – Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403.

   STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde,
    serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002. 725p.

   FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental na atenção básica
    à saúde de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Ciência &
    Saúde Coletiva – Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138.

   FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Saúde Mental e Atenção Básica à
    Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica. In:
    Saúde em Debate – CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149.

   FIGUEIREDO, MD. Saúde Mental na Atenção Básica: um estudo
    hermenêutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP)
    [Dissertação de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina
    Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.
“Onde a brasa (de)mora e devora o breu
Como a chuva molha o que se escondeu
     O seu olhar melhora o meu”

     Arnaldo Antunes e Paulo Tatit

								
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