Docstoc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN

Document Sample
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Powered By Docstoc
					ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
      DI RUANG KENANGA
  RSUD KRATON PEKALONGAN




            Disusun Oleh :
         JUNITA DWI ASTUTI
             Sk. 108.069




PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
       KENDAL TAHUN 2009/2010
Nama Mahasiswa             : Junita Dwi A
NIM                        : 108.069
Tempat Praktek             : Ruang Kenanga
Tanggal Praktek            : 4 Januari 2010


I.     Identitas data
       Nama                       : Tn. A
       Usia                       : 70
       Jenis Kelamin              : Laki-laki
       Agama                      : Islam
       Pekerjaan                  : Pensiunan PNS
       Status perkawinan          : Sudah kawin.
       Alamat                     : Binagriya
       Tgl. Masuk RS              : 4 Januari 2010
       No. Reg                    : 240590
       Diagnosa Medis             : CHF
       Jam masuk                  : 11:39:12


II.    Identitas penanggung jawab
       Nama                       : Ny. K
       Usia                       : 67
       Jenis Kelamin              : Perempuan
       Agama                      : Islam
       Pekerjaan                  : Pensiunan PNS Kesehatan
       Alamat                     : Binagriya
       Hubungan                   : Istri


III.   Riwayat kesehatan
       a) Alasan utama masuk                : Sesak nafas
       b) Keluhan saat ini
           Ds           : - klien mengatakan sesak nafas.
                         - klien mengatakan mual pada saat makan.
                         - klien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas.
           Do           : - klien kelihatan terpasang O2
                         - klien kelihatan lemah.
       c) Riwayat kesehatan yang lalu
           Klien mengatakan pernah sakit sesak nafas dan hipotensi.
      d) Riwayat kesehatan keluarga
         Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit sesak
         nafas


IV.   Pemeriksaan Fisik
      a) Kesadaran : Compos mentis
      b) Kepala        :
         Bentuk                           : mesochepal
         Warna rambut                     : Hitam dan beruban
         Keadaan kulit rambut             : Kotor
      c) Mata
         Sklera                 : putih
         Conjungtiva            : Anemis
         Pupil                  : Isochor
      d) Hidung
         Bentuk simetris
         Napas dangkal
         Tidak ada popil
         Tidak ada cuping hidung
         Tidak ada spuhim
      e) Mulut
         Stomatitis    : Tidak ada
         Caries gigi : Ada
         Mukosa        : Kering
      f) Leher         : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
      g) Kulit
         Akral         : Hanjal
         Tugor         : Baik
      h) Thorax
         Inspeksi      : Bentuk simetris
         Palpasi       : Ada nyeri tekan dada
         Aiskultasi    : Whezzing         : Ada
      i) Abdomen       : Inspeksi         : Datar
                       : Auskultasi       : Bu 5-35 X /mnt
                       : palpasi          : Tidak ada nyeri tekan
V.      Tanda tanda vital
        TD                 : 150/90 mm Hg
        N                  : 80X /mnt
        S                  : 38 C
        RR                 : 26X /mnt
        Terapi yang diberikan
        - Pemasangan O 2 2-3 lt
        - RL taminofilin 10 tetes
        - Parsi X Inj ix /24 jam


VI.     Pola Gordon
      1) Pola persepsi kesehatan
            Apabila ada anggota keluarga yang sakit akan segera dibawa ke balai
            pengobatan terdekat pasien dulu pernah menderita penyakit hipertansi dan
            sesak nafas
      2) Pola Nutrisi
            Selama dirawat dirumah sakit, nafsu makan pasien menurun, pasien mau
            makan sedikit hanya menghabiskan 3-6 suap
      3) Pola Eliminasi
            Frekuensi BAK           : 4-5 X/hari
            Frekuensi BAB           : 1-2 X/hari
      4) Pola aktivitas dan latihan
            Selama di rawat di RS pasien menghabiskan waktu dengan istirahat
      5) Pola tidur dan istirahat
            Selama sakit pasien tidak bisa tidur dan keluar keringat terus
      6) Pola persepsi diri
            Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang agar bisa
            berkumpul dengan keluarga lagi
      7) Pemeriksaan penunjang

             Sistem             Full name             result             Range
             Glucpuasa          Glucose               110 mg/dl          75-115
             Gluc 2jpp          Glucose               1457 mg/dl         110-140
             Chol               Cholesterol           194 mg/dl          0-200
             TG                 Trig                  127 mg/dl          0-150
             Urea uv            UREA                  58,5> mg/dl        10-50
             CREAT              Creatinine            2,27> mg/dl        0,6-1,1
             SGOT               SGOT                  27 u/l             15-37
             SGPT               SGPT                  16< U/L            17-42
VII. Analisa data
Nama klien     : Tn. A
Umur           : 70
No Data                           Etiologi                   Problem
1    DS : Pasien mengatakan       Gangguan pertukaran gas Penurunan ekspasi
     sesak nafas                                             paru
     DO : - Terpasang O2
     - RR : 26 X /mnt
     - N : 80 X /mnt
2    DS : Pasien mengatakan       Intake yang tidak          Nutrisi kurang dari
     mual pada saat makan         adekurat                   kebutuhan tubuh
     DO : Pasien hanya mau
     makan 3-6 suap
3    DS : Pasien mengatakan       Intoleransi Aktivitas      Ketidak seimbangan
     sangat lelah ketika                                     antara suplai oksigen
     beraktivitas                                            didalam tubuh
     DO : Pasien tampak lemah


Diagnosa yang muncul
    1) Penurunan ekspansi paru 6/d gangguan pertukaran gas.
    2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6/d intake yang tidak adekuat.
    3) Ketidak seimbangan antara suplai oksigen didalam tubuh 6/d intoterans
                                                                   RENCANA KEPERAWATAN
No   Diagnosa              Tujuan                                          Intervensi                              Rasional                                 Paraf
1    Penurunan ekspansi    Setelah dilakukan tindakan keperawatan          - Kaji frekuensi pernafasan             - Mengetahui adanya pernafasan dangkal
     paru berhubungan      selama 2 X 24 Jam diharapkan gangguan           - Auskultasi bunyi nafas                - Mengetahui bunyi abnormal wezhing
     dengan gangguan       pertukaran gas dapat teratasi dengan criteria   - Berikan posisi semi fowler            - U / meningkatkan ekspansi paru
     pertukaran gas        : - RR dalam batas Normal (16-20 X/mnt)         - kolaborasi pemberian O2               - Memenuhi kebutuhan O2
                           - Tidak ada bunyi whezzing lagi
2    Nutrisi kurang dari   Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3        1) Kaji / catat pemasukan diet          1) Mengetahui seberapa makanan yang
     kebutuhan tubuh       X 24 Jam diharapkan tidak terjadi gangguan 2) Berikan makanan sedikit tapi                 dimakan dan dapatkan makanan
     berhubungan dengan    pemenuhan nutrisi dengan criteria :- Terjadi       sering                                  tersebut memenuhi kebutuhan
     intake yang tidak     peningkatan nafsu makan                         3) Berikan daftar makanan yang             metabolisme
     adekuat                  -     Pasien mau makan                          diizinkan dan dorong agar terlibat   2) Kebutuhan energi bisa terpenuhi
                              -     - Tidak terjadi penurunan BB              pada pemilihan menu                  3) Klien diharapkan dapat memilih
                                                                           4) Kolaborasi berat badan tiap hari        makanan kesukaannya sehingga
                                                                                                                      makanan tersebut menarik u/
                                                                                                                      dimakan klien
                                                                                                                   4) Menggetahui perkembangan status
                                                                                                                      nutrisi klien dan prognosa dari
                                                                                                                      penyakit klien, idema
No   Diagnosa                Tujuan                                       Intervensi                             Rasional                                  Paraf
3    Ketidak seimbangan      Setelah dilakukan tindakan keperawatan       1) Periksa tanda-tanda vital sebelum   1) Hipertensi ortostatik dapat terjadi
     antara suplai oksigen   selama 3X24 Jam diharapkan klien dapat          dan sesudah bereaksi, khususnya        dengan aktifitas karena efek obat
     didalam tubuh           berpartisipasi pada aktivitas yang              bila menggunakan vasodilator,
     berhubungan dengan      diinginkan dengan kriteria :                    deuretik.
     intoleransi aktivitas      -     Pasien memperlihatkan peningkatan   2) Catat respon kardiopulmunal         2) Penurunan mio cardium untuk
                                      aktivitas                              terhadap aktivitas.                    meningkatkan volume secukup
                                -     Pasien tidak lemas lagi                                                       selama aktivitas dapat menyebabkan
                                                                                                                    peningkatan segera pada frekuensi
                                                                                                                    jantung dan kebutuhan oksigen
                                                                          3) Kaji penyebab kelelahan             3) Kelemahan merupakan efek samping
                                                                                                                    beberapa obat, nyeri dan stress juga
                                                                                                                    menyebabkan kelelahan.
                                                                          4) Mobilitas secara bertahap.          4) Kelebihan aktifitas dapat
                                                                                                                    menunjukkan peningkatan dekom
                                                                                                                    pensasi jantung.
                                                                 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No           Hari/tgl/jam                 Implementasi                            Respon hasil                        Evaluasi                 Paraf
1.   Senin,                 - Menghitung     frekuensi    nadi    dan - RR = 26 X 1 mnt                S = Pasien mengatakan masih terasa
     4 -1- 2010               pernafasan                              - N = 80 X 1 mnt                       sesak nafas
     jam 11.30              - Memasang O2                             - Pasien masih terlibat sesak    O = Pasien masih terpasang O2
     jam 12.30              - Observasi TTS                           - TD = 150 / gomm Hg             A = Masalah belum teratasi
                                                                         S = 38O C                     P = Lanjutkan intervensi
                                                                         N = 80 X 1 mnt                - Kaji frekuensi pernafasan
                                                                         RP = 26 X 1 mnt               - Auskultasi bunyi nafas
                                                                                                       - Berikan posisi semi fowler
2.   Selasa,                                                                                           S = Pasien mengatakan tidak doyan
     5 – 1 – 2010           - Menganjurkan       pasien       makan- - Pasien mau makan tapi sedikit       makan dan susah tidurt
     Jam 15.30                makanan segala masih hangat                                              O = Pasien masih terlihat lemah
     Jam 16.00                                                                                         A = Masalah belum teratasi
     Jam 17.00              - Memberikan injeksi ranitidine                                            P = Lanjutkan intervensi
                            - Mengajurkan pasien untuk banyak - Pasien tidak bias tidur                - Anjurkan    pasien    makan-makanan
                              istirahat                                                                  segala masih hangat
                                                                                                       - Berikan banyak istirahat
3.   Rabu,                                                                                             S = Pasien mengatakan sesak nafasnya
No        Hari/tgl/jam               Implementasi                           Respon hasil                          Evaluasi          Paraf
     6 – 1 – 2010                                                                                       sudah berkurang
     Jam 09.00           - Memberikan injeksi                                                       O = O2 masih diberikan
     Jam 11.30           - Observasi TTV                        TD = 130/80 mm Hg                       TD = 130/80 mm Hg
                         - Posisi semi fowter masih diberikan   N = 90 X / mnt                          N = 90 X / mnt
     Jam 13.00           - O2 masih dipasang                    RR = 24 X / mnt                         RR = 24 X / mnt
     Jam 13.30           - Melibatkan keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan sesak nafas        A = Masalah teratasi sebagian
                           motivasi pada pasien untuk latihan     sudah berkurang                   P = Lanjutkan intervensi
                           beraktivitas secara bertahap         - Pasien sudah mulai sedikit demi
                                                                  sedikit beraktifitas
                             Pekalongan, 7 – 1 – 2010
    Pembimbing Akademi             Pembimbing Klinik




(                        )     (                        )

				
DOCUMENT INFO
Categories:
Tags:
Stats:
views:5844
posted:2/8/2010
language:Indonesian
pages:11