Docstoc

CPG_Psoriasis

Document Sample
CPG_Psoriasis Powered By Docstoc
					                                                                - 14 -                                      CPG. for Psoriasis




                                                    Psoriasis
ความนํา                                                                  1. ลักษณะทางคลินิก
      แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น                                1.1 ประวัติ
ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล                                    1. เปนผื่นเรื้อรัง
รั ก ษาผู ป ว ย แนวทางที่ ว างไว นี้ เ พื่ อ ใช เ ป น                         2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน
แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่                                       3. บางรายมีประวัติครอบครัว
ต อ งปฏิ บั ติ ก ารรั ก ษาตามที่ เขี ยนไว ทุ กประการ                             4. ผื่ น อาจกํ า เริ บ ได ภ ายหลั ง ภาวะติ ด
ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน                         เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน
การวางแนวทางการรั ก ษานี้ เ ป น การสร า ง                              lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ
มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรัก ษาโรคผิวหนัง                                   alcohol
เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ                                    1.2 การตรวจรางกาย
วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี                                                       1.2.1 ผิวหนัง มี ผื่ น หนาสี แ ดง ขอบ
      คณะผู จั ด ทํ า ขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ า ไปใช                   ชั ด เจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ
อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก                                  ขู ด ออกได ง า ย และเมื่ อ ขู ด ขุ ย หมดจะมี จุ ด
ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี                                เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด
นิยาม                                                                    บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner
      สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง เกิ ด จาก            phenomenon)
เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม                                      ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ
จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา                                              1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่ (Chronic
มีพื้ น ฐานจากพั น ธุ ก รรมร ว มกั บสิ่ ง กระตุ น จาก                  plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี
ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป                                เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา
ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร                                  หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา
ทุกเชื้อชาติ                                                                                1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate
                                                                         psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา
การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย
                                                                         1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ
เปนหลัก
                                                                         เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2


  
                                                                                                              สถาบันโรคผิวหนัง
                                                           - 15 -                                        CPG. for Psoriasis




สัปดาห                                                             แยกโรค rheumatoid arthritis
                   1.2.1.3 ผิว หนัง แดงลอกทั่ว ตัว                           2.2.3 ใ น ร า ย ที่ มี อ า ก า ร รุ น แ ร ง
(Erythroderma)                                                      เฉียบพลัน หรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV
                   1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular                  antibody
psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก                          การรักษา
เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน                       1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ
                                                   ้
เฉพาะที่ เชน ฝามือ ฝาเทา ปลายนิ้วมือ ปลายนิวเทา                     ผูปวยและญาติควรจะทราบวา
หรือกระจายทั่วตัว                                                        1.1 สะเก็ ด เงิ น เป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง ไม
           1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน                   สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม
(onycholysis)            ปลายเล็ บ หนามี ขุ ย ใต เ ล็ บ            โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค
(subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล                         อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ
ใตเล็บ (oil spot)                                                       1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา
           1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ                       ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต
เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย                    และต อ งเข า ใจว า ยารั บ ประทานบางชนิ ด มี ผ ล
ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ                              ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก
เรื้อรัง                                                                 1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ                                              1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย
      2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น                          จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา
สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา                      ความเครียด
ทุ ก ราย อาจทํ า เพื่ อ ช ว ยในการวิ นิ จ ฉั ย แยกโรค                   1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร
เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี                      หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง
ที่มีปญหา                                                          2. ก า ร ร ัก ษ า ต า ม ม า ต ร ฐ า น (Standard
      2.2 การตรวจตอ ไปนี ้เ ลือ กทํ า เฉพาะที ่มี                  treatment)
อาการหรือขอบงชี้                                                       เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น
           2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย                    การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม
ถามีตุมหนอง                                                       ชนิดและความรุนแรงของผื่น
           2.2.2 ถ า มี อ าการข อ อั ก เสบอาจส ง                      2.1 ยาทา
ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพือ           ่                       2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor


  
                                                                                                           สถาบันโรคผิวหนัง
                                                      - 16 -                                     CPG. for Psoriasis




Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal                      ketoconazole, selenium sulfide
Tar)                                                                       2.3.2 ยารับประทาน
           2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical                                      - Antihistamine ในกรณีที่มี
Practice Guideline for Topical Steroid Usage                   อาการคัน
(ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204-                                     - ยาปฏิ ชี ว นะ ในกรณี ที่ มี ก าร
208)                                                           ติดเชื้อรวมดวย
           2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3%                                   - NSAID ในกรณีที่ปวดขอ
Anthralin                                                                  2.3.3 Psychotherapy (การประคับ
           2.1.4 Calcipotriol                                  ประคองทางจิตใจ)
     2.2 ยารับประทาน                                                2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง
           First line drug                                     การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด
           2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห                 แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress)
อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12                 งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด
ชม. (triple dose therapy)                                      เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ
           2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./              3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment)
กก./วัน                                                             ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง
     2.3 Supportive treatment                                       Second line drug
           ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค                       3.1 ยารับประทาน
สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช                                   - Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให
           2.3.1 ยาทา                                          1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose)
                   - Emollient เพิ่มความชุมชื่นให                 3.2 การรั ก ษาด ว ยรั ง สี อั ล ตราไวโอเลต
ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin),               (Phototherapy, Photochemotherapy)
liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ                              - Ultraviolet B (UVB): Broad band
                   - ยาละลายขุย เชน 3 - 10 %                  UVB, narrow band UVB
salicylic acid, 3 - 10 % urea cream                                        - Photochemotherapy (PUVA)
                   - Wet dressing ในกรณีที่เปน                     3.3 Combination therapy
หนอง                                                                       การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน
                   - แชมพู ที่ มี ส ว นผสมของ tar,            รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ



  
                                                                                                   สถาบันโรคผิวหนัง
                                                               - 17 -                                         CPG. for Psoriasis




ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ                             วิธีใช
corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา                         1. ใช Tar อยางเดียว
ร ว มกั บ การฉายแสง เช น tar       และ UVB,                                 1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล.
calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน                             ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง
รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA                                 อาบน้ํานาน 10 นาที
หรื อ การใช ย ารั บ ประทานร ว มกั บ ยาทา เช น                              1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน
methotrexate และ tar                                                    ผื่ น สํ า หรั บ ที่ ห น า ข อ พั บ และในบริ เ วณร ม ผ า
      3.4 Rotational therapy                                            (genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได
            คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ                                1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo
เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท                                2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น
การติดตามผล                                                                   2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด
      เนื่ อ งจากเป น โรคผิ ว หนั ง เรื้ อ รั ง จึ ง ต อ ง                  2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย
ติ ดตามผู ป วยอย างต อเนื่ อง เพื่ อประเมิ น                        UVB หรืออาบแดด
ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ                                     2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ
การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา                                 8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ
ด ว ยยา             รั บ ประทานและการฉายรั ง สี                        อาบแดด
อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50%                              ผลขางเคียง
ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน                             - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis)
วิธีการรักษา                                                            - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis)
บทสงทาย                                                               - ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น
น้ํามันดิน (Tars)                                                       Anthralin (Dithranol)
กลไกการออกฤทธิ์                                                         กลไกการออกฤทธิ์
     - กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา                                                                           ่
                                                                              กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชือวากดการสราง
     - ลดอาการอักเสบ                                                    DNA และการแบงตัวของเซลล
     - ลดอาการคัน                                                       ผลิตภัณฑยา
ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD)                             - Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม
อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ                             - ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน
shampoo                                                                     1-3%


  
                                                                                                                สถาบันโรคผิวหนัง
                                                    - 18 -                                       CPG. for Psoriasis




วิธีใช                                                      2 ครั้ง
- การรักษาแบบ Short contact                                      - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ
     ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที                ใชรวมกับการรักษาอื่น
ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น                  - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด
ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก                การระคายเคืองจาก calcipotriol
ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม                    ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA
ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก
- การรักษาแบบ Ingram                                         ผลขางเคียง
     แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution               - ทําใหผิวหนังระคายเคือง
80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย               - ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง
รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน                 สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม
ผลขางเคียง                                                  Methotrexate
- มีการระคายเคืองของผิวหนัง                                  กลไกการออกฤทธิ์
- เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง                 - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ
ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น                                          สราง DNA
                                                             - ลดการอักเสบ
Calcipotriol
                                                                              ิ
                                                             - ปรับระบบภูมตานทานของรางกาย
กลไกการออกฤทธิ์
                                                               (Immunomodulator)
- ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง
                                                             ขอบงชี้ในการใช
- ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ
                                                             - Psoriatic erythroderma
ปกติ
                                                             - Pustular psoriasis
- ลดการอักเสบของผิวหนัง                                      - Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม
ผลิตภัณฑยา                                                    ตอบสนองตอยาทา
- มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ              - Severe plaque type psoriasis
เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม                                    - Psoriatic arthritis
วิธีใช                                                      ขอหามใช
     ใช Calcipotriol อยางเดียว                             - หญิ ง ตั้ ง ครรภ แ ละให น มบุ ต ร (ห า มใช อ ย า ง
     - สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ               เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค



  
                                                                                                   สถาบันโรคผิวหนัง
                                                          - 19 -                                           CPG. for Psoriasis




   ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค                           creatinine, liver function test กอนใหยาและ
   วั ณ โรคและการให ย าจะต อ งประเมิ น ผล                        สั ป ดาห ที่ ส องหลั ง รั บ ประทานยา หลั ง จากนั้ น
   ขา งเคี ย งใน         ผู ป ว ยเบาหวานและผูป ว ย            ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ
   อวน                                                            ตรวจที่ผิดปกติ
- โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ                                    2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ
- มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ                                    Immunosuppression กอนการใหยา
- ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด                                        3. การตรวจภาพรังสีปอด
- ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน                                  4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร
- ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย                   พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา
   วาไมเขาใจวิธีใชยา                                           ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver
ผลิตภัณฑยา                                                        biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก.
- ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก.                                         5. ต อ งคุ ม กํ า เนิ ด ชายและหญิ ง ในระหว า ง
- ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc                                          การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน
วิธีใช                                                            ผลขางเคียง
      1. ยารั บประทานขนาดที่ใ ชเ ริ่มจาก 2.5-25                         ผลขางเคียงที่พบบอย
มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น                              - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น
อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน                         - คั น ตามผิ ว หนั ง ลมพิ ษ ผมร ว ง เป น แผล
12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก.                      บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน
1 ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2 สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง                     - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน
พิษที่จะเกิดขึ้น                                                         - ทํ า ให ตั บ แข็ ง ซึ่ ง สั ม พั น ธ กั บ ปริ ม าณยา
      2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25                    สะสม
มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน                               - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ
ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี                              เพิ่มมากขึ้น
ผลขางเคียงเกิดขึ้น ใหคอย ๆ เพิ่มปริมาณยาไดตาม                        - ป ส สาวะเป น เลื อ ด กระเพาะป ส สาวะ
ความ            รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ                     อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy)
ลดใน                ทุกเดือน                                             - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ                                             - ประจําเดือนผิดปกติ
      1. ตรวจ complete blood count, BUN,                                 - ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of



  
                                                                                                             สถาบันโรคผิวหนัง
                                                             - 20 -                                             CPG. for Psoriasis




sunburn response)                                                     - มีความผิดปกติของไต
ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น                                      - ไ ม ใ ช ใ น ผู ป ว ย ที่ ไ ด ย า เ ห ล า นี้ อ ยู เ ช น
    ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา                          tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial
ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole,                          hypertension) phenytoin (competition of
trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids,                          plasma-protein binding)
pyrimethamine และ furosemide                                          วิธีใช
Retinoids                                                                   ใชชนิดเดียว
กลไกการออกฤทธิ์                                                             - Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ
- ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง                                   อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5
- ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู                       มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน
   สภาวะปกติ                                                          หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา
- มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI                                    ใชรวมกับการรักษาอื่น
- ลดการอักเสบ                                                               - ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา
ขอบงชี้ในการใช                                                     ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน
    1. Pustular psoriasis                                             การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ
    2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช                         - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย)
รักษารวมกับการรักษาอื่น                                              - ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood
    3. Erythrodermic psoriasis ใหเปนทางเลือกหนึ่ง                      count, liver function test, cholesterol,
ของการรักษา                                                              Triglyceride, HDL
ขอหามใช                                                            - Pregnancy test
- ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร                                     - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test
- ผู ป ว ยหญิ ง ในวั ย เจริ ญ พั น ธุ (แต อ าจใช ไ ด               และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน
                                                                      - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได
  ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ
                                                                         โดยงดอาหารมั น และอาหารจํ า พวกแป ง มี
  คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด
                                                                         ผูป ว ยนอ ยรายที่จํ า เป นตอ งใชยาลดไขมัน ใน
  ยาแลว 3 ป)
                                                                         เลือด
- ผูที่มีไขมันในเลือดสูง
                                                                      - ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร
- ผู เ ป น โรคตั บ เช น ตั บ แข็ ง ไวรั ส ตั บ อั ก เสบ
                                                                         X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
  ผล liver function test ผิดปกติ


  
                                                                                                                  สถาบันโรคผิวหนัง
                                                            - 21 -                                     CPG. for Psoriasis




   ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament                                 - มี ก ารเสื่ อ มของกระดู ก (degenerative
   หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา                   spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)
   ทุกป                                                                  - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด
- ควรตรวจ bone density เพื่อประเมินความหนาแนน                       (premature epiphyseal plate closure)
   ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน
                                                                     Cyclosporin A (CyA)
   เปนเวลานานหลายป
                                                                     กลไกการออกฤทธิ์
ผลขางเคียง
                                                                     -ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย
      ผลขางเคียงที่พบบอย
                                                                        (immunosuppressive properties)
      - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง,
                                                                     ขอบงชี้
ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา
ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก,                            - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น
เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก                           ๆ
ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ                          ขอหามใช
เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา                                           - หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร
      - ตับอักเสบ                                                    - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต
      - ไ ข มั น ใ น เ ลื อ ด สู ง ขึ้ น ใ น ร ะ ห ว า ง            - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง
รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด                                     - ผูปวยที่เปนมะเร็ง
      - อาการปวดกลามเนื้อ                                           - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ
      - ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง                  การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู
(teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได                       - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง
จึ ง ต อ งควบคุ ม ไม ใ ห ตั้ ง ครรภ ห ลั ง หยุ ด ยา              วิธีใช
อยางนอย 3 เดือน
                                                                          ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน
      ผลขางเคียงในระยะยาว
                                                                     ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน
      พิษตอกระดูก
                                                                     1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน
      - ในระยะยาว อาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น
                                                                     5 มก./กก./วัน
เกิดภาวะกระดูก งอก (spur) และเกิด DISH
                                                                          Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได
syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal
Hyperostosis)                                                        ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3



  
                                                                                                         สถาบันโรคผิวหนัง
                                                        - 22 -                                   CPG. for Psoriasis




มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช                  0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ
Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว                    creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช
ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย                   cyclosporin A
ผลขางเคียง                                                          - ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่
     - มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN,                    มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม
creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง                 สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A
30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ                         ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น
ใชยา                                                                 1. ยาที่ มี พิ ษ ต อ ไต เช น aminoglycoside,
     - เพิ่ ม การเกิ ด มะเร็ ง โดยเฉพาะที่ ผิ ว หนั ง            amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim
(squamous cell carcinoma)                                             2. non-steroidal anti-inflammatory drugs,
     - การใช ย าเป น เวลานานทํ า ให มี โ อกาส                 lovastanin และ colchicine
ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น                                3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน
     - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส                     ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives,
อาเจียน ทองเดิน                                                 diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline,
     - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis)                             methylprednisolone
     - เหงือกบวม ( gingival hyperplasia)                              4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน
     - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ                                       phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine,
การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ                                     rifampicin
     - Complete blood count
     - Uric acid                                                 References
     - Liver function test                                       1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment
     - Blood electrolyte และ magnesium                              of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5.
     - Urinalysis                                                2. Cornell RC.Clinical trials of topical
     - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน                        corticosteroids in psoriasis: correlations with
โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง                         the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol
รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด                        1992; 31:38-40.
ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 %                 3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out -
ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง                         patient treatment of psoriasis: short contact


  
                                                                                                   สถาบันโรคผิวหนัง
                                                    - 23 -                                   CPG. for Psoriasis




    and overnight dithranol therapy compared.                    518-24.
    Br J Dermatol 1985; 113: 331-7.                          11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB.
4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol                          Acitretin plus UVB therapy for psoriasis.
    (MC903) a new topical antipsoriatic.                         J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4.
    Dermatol Clin 1993; 11: 137-40.                          12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H,
5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et                         et al. Photochemotherapy for severe
    al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid                  psoriasis without or in combination with
    cream in the treatment of plaque psoriasis.                  actretin : a randomized,double – blind
    J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6.                           compaarison study. J Am Acad Dermatol
6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al.                      1991; 25: 682-4.
    Methotrexate in psoriasis:concensus                      13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it
    conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38:                     carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7.
    478-85.                                                  14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In:
7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al.                       Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick,s
    Acitretin versus etretinate in psoriasis.                    dermatology in general medicine, vol II.
    Clinical and pharmacokinetic result of                       5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999.
    German multi-center study. J Am Acad                         p. 2810-9.
    Dermatol 1988; 19: 458-69.                               15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive
8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke H-                      and immunomodulatory drugs. In: Freedberg
    H, et al. Cyclosporine in psoriasis: a                       IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology
    multi-center dose finding study in severe                    in general medicine, vol. II. 5th ed. New York:
    plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992;                   McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.
    26: 86-90.
9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al.
    Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy.
    J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800.
10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea
    therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25:


  
                                                                                               สถาบันโรคผิวหนัง
                                 - 24 -                     CPG. for Psoriasis




                               Psoriasis


                Guttate                           Plaque


        < 5%            > 5%              < 5%   5% - 20%                > 20%




  
                                                             สถาบันโรคผิวหนัง
                                        - 25 -                          CPG. for Psoriasis




Topical Rx*             Topical Rx*      Topical Rx*   Topical Rx*          - MTX
                        N-UVB             Dithranol    Dithranol            - PUVA
                                                       MTX
                                                       PUVA                 - N-UVB
                                         N-UVB         N-UVB                - Retinoid
                                                                            - cyclosporin


- Dithranol          - Dithranol
- N-UVB**            - MTX, retinoid,                  - Retinoid           Add
                       Cyclosporine                    - Cyclosporine       Topical Rx
                     - PUVA




* = Tar, Steroid, Vitamin D3
** = Narrowband UVB




  
สถาบันโรคผิวหนัง
                                            - 26 -                                 CPG. for Psoriasis




                                         Psoriasis


                   Erythema                                          Pustular



                     - MTX                           Localized                  Generalized
                     - Cyclosporin

                                                     - MTX                      - MTX
                                                     - Retinoid                 - Retinoid
                     - PUVA
                                                     - Topical PUVA             Cyclosporin
                     - Retinoid                      - Topical Rx
                     - N-UVB
                     - Topical steroid                                           PUVA

                                                     - Cyclosporin
                                                     - N-UVB




  
สถาบันโรคผิวหนัง

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:113
posted:2/7/2010
language:Thai
pages:13
Description: CPG