PLANOS INDIVIDUAIS
INÍCIO DA VIGÊNCIA: 23/11/2009 TABELA DE VENDAS PROMOCIONAL
COM COPARTICIPAÇÃO*
SUPER+ 200 SUPER+ 100 SUPER 200 SUPER 100
Faixa Etária QC QP QC QP QC QP QC QP
0-18 R$ 92,27 R$ 110,72 R$ 86,73 R$ 104,08 R$ 87,65 R$ 104,02 R$ 79,77 R$ 95,72
19-23 R$ 111,64 R$ 133,97 R$ 104,95 R$ 125,93 R$ 106,06 R$ 125,86 R$ 96,52 R$ 115,82
24-28 R$ 126,16 R$ 151,39 R$ 118,59 R$ 142,31 R$ 119,85 R$ 142,22 R$ 109,07 R$ 130,88
29-33 R$ 145,08 R$ 174,10 R$ 136,38 R$DO
163,65 R$ 137,83 R$ 163,56 R$ 125,43 R$ 150,51
TA
R$ 147,29 O R$ 176,74
34-38 R$ 156,69 R$ 188,03 ESG R$ 148,85 R$ 176,64 R$ 135,46 R$ 162,55
39-43 R$ 177,06 R$ 212,47 R$ 166,43 R$ 199,72 R$ 168,20 R$ 199,60 R$ 153,07 R$ 183,68
44-48 R$ 237,26 R$ 284,71 R$ 223,02 R$ 267,63 R$ 225,39 R$ 267,47 R$ 205,12 R$ 246,13
49-53 R$ 289,45 R$ 347,34 R$ 272,09 R$ 326,50 R$ 274,98 R$ 326,31 R$ 250,25 R$ 300,28
54-58 R$ 367,61 R$ 441,13 R$ 345,55 R$ 414,66 R$ 349,23 R$ 414,42 R$ 317,81 R$ 381,36
59+ R$ 536,71 R$ 644,05 R$ 504,50 R$ 605,40 R$ 509,87 R$ 605,05 R$ 464,01 R$ 556,79
*NÃO É COBRADA COPARTICIPAÇÃO PARA AS CONSULTAS REALIZADAS NOS CENTROS MÉDICOS ASSIM MEDICAL.
SEM COPARTICIPAÇÃO
AMBULA- HOSPITALAR SUPER+ 200 SUPER+ 100 SUPER 200 SUPER 100
Faixa Etária TORIAL QC QP QC QP QC QP QC QP QC QP
0-18 R$ 59,90 R$ 89,24 R$ 107,09 R$ 102,52 R$ 123,02 R$ 96,37 R$ 115,64 R$ 97,39 R$ 116,87 R$ 88,63 R$ 106,36
19-23 R$ 75,00 R$ 107,98 R$ 129,58 R$ 124,05 R$ 148,86 R$ 116,61 R$ 139,93 R$ 117,85 R$ 141,42 R$ 107,24 R$ 128,70
24-28 R$ 80,85 R$ 122,02 R$ 146,42 R$ 140,18 R$ 168,21 R$ 131,77 R$ 158,12 R$ 133,17 R$ 159,80 R$ 121,18 R$ 145,43
29-33 R$ 110,74 R$ 140,32 R$ 168,39 R$ 161,20 R$ 193,44 R$ 151,33 R$ 181,44 R$ 153,14 R$ 183,77 R$ 139,36 R$ 167,24
A DO
R$ 163,65 OT R$ 196,38
34-38 R$ 110,74 R$ 151,55 R$ 181,86 R$ 174,10 R$ 208,92
ESG R$ 165,39 R$ 198,47 R$ 150,51 R$ 180,62
39-43 R$ 120,00 R$ 171,25 R$ 205,50 R$ 196,73 R$ 236,08 R$ 184,93 R$ 221,91 R$ 186,89 R$ 224,27 R$ 170,08 R$ 204,10
44-48 R$ 140,00 R$ 229,47 R$ 275,37 R$ 263,62 R$ 316,34 R$ 247,80 R$ 297,36 R$ 250,44 R$ 300,53 R$ 227,90 R$ 273,49
49-53 R$ 160,00 R$ 279,95 R$ 335,95 R$ 321,62 R$ 385,94 R$ 302,32 R$ 362,78 R$ 305,53 R$ 366,64 R$ 278,04 R$ 333,66
54-58 R$ 170,00 R$ 355,54 R$ 426,66 R$ 408,45 R$ 490,14 R$ 383,94 R$ 460,73 R$ 388,03 R$ 465,64 R$ 353,11 R$ 423,75
59+ R$ 220,00 R$ 519,09 R$ 622,92 R$ 596,34 R$ 715,61 R$ 560,56 R$ 672,67 R$ 566,52 R$ 679,83 R$ 515,54 R$ 618,68
Todos os valores destas tabelas são relativos à data de aquisição do plano. QC = Quarto Coletivo. QP = Quarto Privativo.
TABELA COPARTICIPAÇÃO
Coberturas Opcionais Valor Procedimentos UC
ASSIM DentSIM (por beneficiário) R$ 17,50 Consultas 5
ASSIM Assistência (por beneficiário) R$ 4,50 Atendimento de Urgência (em Pronto-Socorro) 10
ASSIM Farma (por beneficiário) R$ 1,50 Terapia Ambulatorial e Exames Simples 1
Terapia Ambulatorial e Exames com Autorização Prévia 1
Internação 1
Taxa de Cadastramento Valor 1 UC = R$ 1,00
Por contrato R$ 10,00
*Unidade de Coparticipação (UC) é a unidade indicada nesta Tabela de Vendas e expressa em moeda corrente do país. Os valores relativos às coberturas com coparticipação são obtidos multiplicando-se o valor
da UC pelas quantidades que correspndem a cada procedimento coberto, conforme previsto nesta tabela. O valor da UC será corrigido monetariamente de acordo com a regra estabelecida no respectivo contrato.