ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ/ΤΜΗΜΑ: Αρ. Μητρ. Ασθ: Θάλαμος: Κλίνη:
E1
603
ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Επώνυμο: Ηλικία: Ασφ. Φορέας: Όνομα: Αρ. Μητρ. Ασφ: Πατρώνυμο:
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ
ΔΕΙΓΜΑ
Ορός Πλάσμα Ολικό αίμα Ούρα Άλλο
...............................................
ΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Κωδ.
Εξέταση Χρέωση * Γλυκόζη Ουρία Κρεατινίνη Κάλιο Νάτριο Χλώριο Ασβέστιο Φωσφόρος Μαγνήσιο Χολερυθρίνη ολική Χολερυθρίνη άμεση AST / SGOT ALT / SGPT γGT Αλκαλ. Φωσφατάση LDH CPK CK-MB Αμυλάση Ψευδοχολινεστεράση Τριγλυκερίδια Χοληστερόλη
Επίπεδα Φαρμάκων Χρέωση*
Κωδ.
Εξέταση Χρέωση* HDL LDL VLDL Ολικά λευκώματα Αλβουμίνη Σφαιρίνες Σίδηρος TIBC Φερριτίνη B12 Φυλλικό Οξύ Γλυκοζυλιωμ.Hb Ηλεκτρ. πρωτεϊνών Τροπονίνη Μυοσφαιρίνη CK-MB (Mass) BNP Ομοκυστεΐνη β-hCG FSH LH PRL
Επίπεδα Φαρμάκων Χρέωση*
Κωδ.
Εξέταση E2 Προγεστερόνη Τεστοστερόνη Ινσουλίνη Κορτιζόλη Τ3 Τ4 TSH fT3 fT4 Anti-TPO Anti-TG CEA αFP PSA fPSA Ca 19-9 Ca 125 Ca 15-3 β2 Μικροσφαιρίνη
Χρέωση*
Κωδ.
Κωδ.
Κωδ.
Επίπεδα Φαρμάκων
Χρέωση*
Λιθίου Τομπραμυκίνη Γενταμυκίνη Βανκομυκίνη Βαλπροϊκό οξύ Καρβαμαζεπίνη
Φαινυτοΐνη Φαινοβαρβιτάλη ∆ιγοξίνη Θεοφυλλίνη Κανναβινοειδή Οπιοειδή
Κοκαΐνη Βαρβιτουρικά Βενζοδιαζεπίνες Αμφεταμίνες
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΧΡΕΩΣΗΣ*
Γενικό Σύνολο*
Ο υπεύθυνος για τη χρέωση
Ημ/νία:
Ο Ιατρός
*
Συμπληρώνεται από τον υπεύθυνο για τη χρέωση
Π.Γ.Ν.Ι. – Βιοχημικό Εργαστήριο – Τηλ. 26510 99284 & 99 418-21