A prosthetic solution to restoration the edentulous mandible with

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A prosthetic solution to restoration the edentulous mandible with Powered By Docstoc
					2005-3-7                                    가천의대 길병원 보철과 송승헌




A prosthetic solution to restoration the edentulous mandible

with limited interarch space using an implant-tissue-supported

overdenture ; A clinical report
                                                      JPD 2005; 93:116-20



하악 전치부 무치악 부위에        2개의 임프란트를 식립하여 지지되는 피개의치는 간단하면서
도 어느정도 예측 가능한 치료 방법이다. 이런 의치의 제작과 사용을 위해서는 적절한
denture base와 심미를 위한 만족스런 악궁 공간을 필요로 한다. 이 임상 레포트는 제한된
악궁 공간의 문제를 해결하기 위해 디자인된 low-profile attachments의 사용에 대해 설명
하고 있다.


2개의 임프란트 지지 피개의치는 하악 완전 무치악의 치료로 매우 잘 받아들여지고 있는
치료 선택이다. 이러한 치료에 대한 연구들 중, Jemt는 임프란트는 94.5%, ovedenture에선
100% 성공률을 보고하였다. McGill은 무치악 환자들의 표준적인 치료로서 2개의 임프란트
로 지지되는 하악 피개의치를 고려하였다.
Overdenture는 무치악 환자에게 삶의 질을 향상시켰으며, 환자의 정신 건강에도 유의할 만
하게 좋은 영향을 주었다. 환자들은 일반적인 총의치보다 임프란트 지지 피개의치에서 만족
감이 증가하였다. 당뇨 환자들을 대상으로 한 이들 피개의치와 일반 총의치의 효율에 대한
무작위적 임상 실험에서 피개의치는 일반 총의치보다 보다 월등한 저작 기능을 제공하였다.
그리고 대체적으로 만족감이 향상되었다. 게다가 Takanashi등은 ball attachment로 구성된
임프란트로 지지되는 하악 피개의치의 제작에 필요한 시간은 일반적인 의치 제작을 위해 필
요한 시간과 그리 크게 차이가 나지 않았다고 하였다.
임프란트 지지 피개의치는 다음과 같은 상황에서 선택되어 질 수 있는 치료 방법이다. 유지
가 부족하고, 불안정한 하악 의치, original Branemark protocol에서 제시한 것처럼 4개 혹
은 그 이상의 임프란트를 식립할 수 없을 정도의 충분치 않는 골상태를 지닐 때이다. 고정
성 임프란트 지지 보철물과 비교할 때, 가철식 임프란트 지지 피개의치는 여러 장점들을 지
니고 있는데, 구강 위생 관리가 더욱 쉽고, prosthetic base를 쉽게 응용할 수 있으며, 부적
절한 jaw relationship 상태에서 심미를 향상시킬 수 있는 labial flange를 형성할 수 있다.
Tissue primary stress-bearing area와 임프란트에서 피개의치를 위한 지지를 제공한다. 피
개의치의 지지와 안정성은 denture bearing area의 형태와 bar나 clip, ball, magnetic과 같
은 attachment 들에 의해 제공된다. 여러 임상 및 실험상의 연구들에서 이들 구성요소들에
대해 보고하였는데, 하악에서 Ball attachment를 장착한 개개 임프란트들은 견고하게 연결
된 임프란트들 만큼 우수한 결과를 보였다. Bar/clip attachment 피개의치들과 비교해 볼 때,



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ball attachment는 더 경제적이고, 기술적인 민감도가 적으며, 임프란트 식립위치에 크게 구
애 받지 않는다. 그리고 관리하기도 편하며 재부착하기도 용이하다. 또한 유지력 조절이 쉬
우며 조정하기도 훨씬 수월하며 악궁공간을 덜 필요로 한다. 그리고 기능적인 하중을 더욱
잘 분산시킬 수 있다. 임프란트들이 bar에 의해서 연결되었을 때가 연결하지 않았을 때보다
도 보철물의 유지력이 더욱 크다고 한다. 하지만 어떠한 연구들에선 연결된 임프란트들과
연결되지 않은 임프란트들 사이에 차이점들을 발견하지 못했다고 보고하고 있다.
무치악 악궁의 수복에는 유지 요소를 위한 공간 및 심미성, 청결성, 적절한 수복 재료가 들
어갈 수 있도록 하는 등의 반대 악궁과의 수직 고경량이 필요하다. 임프란트 지지 피개의치
를 위한 악궁 공간은 임프란트 shoulder에서 incisal edge까지 대략 12-14mm정도가 요구
된다. 2-3mm 정도는 연조직이 임프란트 위에 놓여질 공간이다. 그리고 무치악 ridge
mucosa에서 bar까지는 청결성을 위해 대략 2mm공간이 추천된다. Bar를 위해 4.5mm 공간
이, acrylic resin과 clip housing을 위한 2mm, denture base위로 치아 배열을 위한 3mm
공간이 필요하다. 대부분 ball attachment의 높이는 ball attachment와 O-ring을 포함해서,
대략 5에서 6mm정도이다. 이처럼 만일 충치로 인해 치아가 상실되어 잘 보존된 치조제를
지닌 환자들이라면, 임프란트 지지 피개의치를 제작하기에는 부적절한 악간공간을 가지게
된다. 제한된 악간공간은 종종 O-ring attachment나 bar의 사용을 못하게 만든다. 외과시술
동안 연조직의 절제와 internal connection implant의 사용은 이러한 악간공간의 문제를 극
복하는데 도움을 준다. 악궁 공간에 대한 신중한 술 전 평가가 필요하다. 이번 임상 레포트
의 목적은 하악 임프란트 지지 피개의치를 위해 제한된 악궁공간에서 추천되어진 low-
profile attachment system의 사용에 대해 설명하고 있다.


Fig. 1. A, Frontal view

demonstrates available interarch

space for mandibular restoration.

B, Hopeless prognosis for

remaining mandibular dentition.




CLINICAL REPORT


Louisiana State University school of Dentistry 보철 clinic에 63세 여성 환자가 하악 치아
파절과 불안정한 상악 총의치를 주소로 내원하였다. (fig 1)
Medical history에는 특이사항이 없었으며, 치과 병력에선 환자는 상악 치아들을 상실하였
으며, 5년전에 치아 우식증으로 일부 하악 치아를 잃었다. 상악은 총의치로 수복되어 있었으
며, 하악은 양측성 가철성 국소의치로 수복되어 있었다. 환자는 후방 하악과                      premaxilla에
서 심각하게 잔존 치조제가 흡수된 “combination syndrome” 소견을 보였다. 상악 총의치는



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지난 3년간 수차례 걸쳐 relining을 시행했었었다. 구강내 평가에서 잔존 하악 치아들은 과
도한 recurrent caries와 전반적인 중증 골 상실로 인해 가망이 없었다(fig 1,B) 최종 치료
계획으로 상악은 새로운 총의치를, 하악은 2개의 임프란트로 지지되는 피개의치를 제작하기
로 하였다.
하악 국소의치는 임시 총의치로 전환시켰으며, 하악 치아들은 발거하였다. 의치는 연성 이
장재로 이장하였으며, 발치 후에 삽입하였다. 하악 임시 의치는 custom surgical template
의 제작을 위해 복제하였다. 2개월간의 치유 기간 후에, 2개의 endosseous implant(3i
Impant Innovations, Palm Beach Garden, Fla) internal connection type의 4.0*13mm짜리
를 견치 부위에 서로 평행되게 식립하였다. 의사가 primary stability를 평가한 후, healing
abutment를 임프란트에 장착하였다. 환자에게는 1주일간 의치를 장착하지 말도록 하였다. 1
주일간의 치유기간 후에 의치를 reline하였다. 그리고 3개월간 의치를 사용하도록 하였다.
임프란트 식립 3개월 후에, 상악 총의치 제작과 하악 임프란트 지지 피개의치 제작을 위해
최종 인상을 시행하였다.                         Recording base와 occlusal rim, 그리고 교합 채득 재료(Aluwax’
Aluwax Dental Products Co, Grand Rapid, Mich)를 사용하여 CR을 채득하였다. 그런 후
face bow와 centric relation record를 사용하여 반조절성 교합기에 mounting 하였다. 납의
치 시적을 위해 치아를 배열하였으며, 구강내에서 이를 평가하였다. 하악에서는 최종 치아
배열과 이용 가능한 악간 공간을 평가하기 위해 납의치 치아의 vinyl polysiloxane dental
index를 제작하였다. Implant component와 유지 요소들을 이용할 수 있는 제한된 악간공간
이 fig 2에 보여지고 있다.


Fig. 2. A. Implant level definitive

cast demostrates limited available

interarch space. B. 8-mm distance

from implant shoulder to incisal

edge precluding use of bar or O-

ring attachments.



공간이 제한되어 있기 때문에, 최소 2mm denture base 두께를 얻을 수 있는 low-profile
attachment를 선택하였다. Resilient snap type attachment(Locator; Zest Corp, Escondido,
Calf)를 사용하였는데, 이는 abutment와 attachment의 전체 높이가 3.17mm로 제한된 악궁
공간에 추천된다. 구강내에서 각각의 abutment를 각 임프란트에 20N.cm force로 장착하였
다. 의치는 일반적인 방법인 자가중합 레진으로 제작하였으며, abutment가 들어갈 공간을
만들기 위해 relief하였다.(fig 4) 전치부가 닿지 않으며서 구치부에서 균등하게 교합력이 분
산되게 bilateral balance를 설계하고 이를 lab상에서 확인하였다. 의치를 구강에 삽입하고,
pressure indicating paste로 적합도를 확인하고 Clinical remounting procedure로 교합을
조정하였다. Attachment를 장착하기 앞서 환자에게 의치를 2주간 사용토록 하였다. Metal



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housing과 plastic resilient retention element로 구성된 attachment를 abutment에 장착하
고, 자가중합 레진으로 직접 denture base에 부착하였다.(fig 5)                                  1년 후, 환자는 심미적인
결과와 안정감 있는 편안함, 그리고 의치의 유지에 대해 만족하고 즐거워하였다.(fig 6)


Fig 3. A, Patient's left abutment in

place. Note difference in vertical

height to 5-mm healing abutment. B,

Abutments in place.




Fig. 4. Intaglio surface. Note space provided for retentive components.




Fig. 5. A, Attachments on abutments

before transfer. Spacer rings over

abutments to prevent acrylic from

locking onto attachments. B,

Attachment housing and retention

element incorporated into definitive

overdenture.



Fig. 6. A, Final esthetic result. B,

Maximum intercuspation without

anterior contacts.




DISCUSSION


세심한 교합 진단은 필요로 하는 강도, 심미, 그리고 청결성등을 지니도록, 최종 보철물에
제공할 수 있는 악궁 공간을 평가하는데 중요하다. 그러므로 low-profile attachment가 장
착된 하악 임프란트 지지 피개의치의 사용이 보철적 해결책이다. 이번 저널에서 소개된
attachment는 임프란트 지지 피개의치에 사용함으로써 만족스런 임상 결과를 보여주었다.
하지만 장기간의 걸친 임상 시도 등을 통해 attachment의 임상 수행을 평가할 필요가 있다.
Attachment component의 감소된 높이는 고르지 못한 임프란트 식립 위치상에서 우선적으



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로 추천될 수 있다.
이번 레포트에서 환자는 예전에 하악에는 bilateral distal extension RPD와 상악은 총의치
로 수복된 상태였다. 그리고 “combination syndrome” 소견을 보였다. 반대편 무치악 상악
의 잔존 치조제 흡수가 심하고, 안전성이 부족한 상태에서 하악에는 임프란트 지지 피개의
치의 효과에 대해서 다소 논쟁거리가 남아 있다. 하악 임프란트 지지 피개의치가 상악 전치
부를 심하게 흡수할 수 있는 위험성이 있다는 주장이다. 그러나, Jacobs은 방사선 사진상에
서 임프란트 지지 피개의치 환자와 비교해서 총의치를 장착한 환자에서 상악에서 더욱 진행
된 골 흡수 양상을 보임을 발견하였다. Narhi는 하악 보철물의 종류에 상관 없이 상악 잔존
치조제의       넓이는   시간에   지남에   따라       감소된다는   것을   발견하였다.   maximum
intercuspation 상에서 전치부에선 접촉이 없고 구치부에서만 접촉이 되도록 설계하는 것이
무치악 상악 전치부에 최소 하중을 줄 수 있으며 이는 곧 골 흡수를 줄일 수 있다.


SUMMARY


이번 임상 레포트는 제한된 악궁 공간에서 하악 임프란트 지지 피개의치를 위해 사용된
low-profile attachment는 가치있는 보철적인 option을 제공한다. 보철 치료는 상악에는 총
의치를, 하악에는 임프란트 지지 피개의치를 포함시켰다. Attachment의 부착은 의치 유지와
안정에 유의할 만한 공헌을 하였다.




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