Docstoc

PERNYATAAN CPNS

Document Sample
PERNYATAAN CPNS Powered By Docstoc
					Anak Lampiran I-a Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 30 Tahun 2007 Tanggal : 27 Agustus 2007

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN WIROSARI

SD NEGERI 3 MOJOREBO
Alamat : Jl. Wirosari – Mojorebo Km. 2 MOJOREBO

SURAT PERNYATAAN Nomor : 800 / 56 / XI /2007 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Unit Organisasi : TEGUH YUWONO, S.Pd : 130 730 356 : Kepala Sekolah : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari Kab. Grobogan Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Grobogan

dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan/Jurusan Unit Kerja : SOEPARIYADI : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970 : SPG : SDN 3 Mojorebo UPTD Pendidikan Dasar Kec. Wirosari Kab. Grobogan Alamat : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari Kab. Grobogan 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Juni 2003 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka Pengadilan. Purwodadi, 1 Nopember 2007 Disyahkan Kebenarannya oleh Kepala UPTD Pendidikan Dasar Kecamatan Wirosari Yang membuat pernyataan Kepala SD Negeri 3 Mojorebo Kecamatan Wirosari

Drs. S U T A R NIP. 130 646 915

TEGUH YUWONO, S.Pd NIP. 130 730 356 Disyahkan kebenarannya oleh : Kepala Dinas P dan K Kabupaten Grobogan

Drs. BAMBANG RUSMINTO,MM NIP. 500 060 463

Anak Lampiran I-D Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Agama Alamat : SOEPARIYADI : Tambakselo, Wirosari, Grobogan, 10 Maret 1970 : ISLAM : Dsn. Krajan RT 03/04 Desa Tambakselo Kec. Wirosari Kab. Grobogan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan ; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri ; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah ; 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wirosari, 1 Nopember 2007 Yang membuat pernyataan

SOEPARIYADI


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:584
posted:11/5/2008
language:Indonesian
pages:2