Kepada Perihal : Permohonan Keringanan Biaya Perawatan & Pengobatan Yth. Kepala YARSIS Surakarta Di SURAKARTA Assalamu’alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur Agama Alamat Nama Umur Agama Alamat : Siti Aminah : 38 Th : Islam : Jatisari RT 02/02 Tambakselo Wirosari Grobogan : Sudirman : 45 th : Islam : Jatisari RT 02/02 Tambakselo Wirosari Grobogan
Istri dari Pasien
Sehubungan dengan perawatan dan pengobatan suami saya di Yayasan Rumah Sakit Islam Surakarta sejak tgl 13 April 2008, Dengan keterbatasan dan kemampuan kami yang ada, mohon dengan hormat kepada Pimpinan/Kapala YARSIS dapat memberikan keringanan atas biaya selama perawatan dan pengobatan suami saya Sdr. Sudirman. Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih Wassalamu’alaikum Wb. Wb Megetahui : Kepala Desa Tambakselo Tambakselo, Mei 2008
Pemohon / istri pasien
SAREH JOKO P
SITI
AMINAH