Nouveaux regards sur le Syndrome de Fibromyalgie (FMS) ou by jdo13922

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									            Nouveau regard sur le
            Syndrome de Fibromyalgie
            (FM)
            ou la FM revisitée


AFFM                         26 Janvier 2008
Palais du Luxembourg   Dr Jean-François MARC
                                Rhumatologue
   Les critères de classification de l’Américan
    College of Rheumatology (ACR) de 1990:
    FM = état douloureux musculo-squelettique
    spontané diffus évoluant depuis plus de 3 mois
    associé à la présence de minimum 11 points
    tendinomusculaires d’examen sur 18 sites
    répertoriés.



    Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology (1990), Report of the Multicenter Criteria Committee. ‘Criteria for the
    Classification of Fibromyalgia.’ Arthritis Rheumatism 1990; 33, 160–172
4kgs/cm² en 4 secondes (71 th ACR Boston 2007)
    Le FMS classé par la WHO comme
     rhumatisme non spécifique en 1992 vient de
     bénéficier en 2007 d’une nouvelle reconnaissance
     dans la version révisée de la CIM-10 .
    Quatre appellations :
    Fibrositis
    Fibromyalgia
    Fibromyositis
    Myofibrositis

    Source OMS (WHO): Update Reference Committee , Cumulative Official Updates To ICD-10 01-24-2007
     http://www.who.int/classifications/committees/cumulativeUpdates.pdf
    Gowers WR ‘Lumbago: its lessons and analogues ‘ BMJ 1904; 1, 117
IASP will be initiating a media campaign in support of this program to educate the public, healthcare
providers and government leaders/agencies about the under-diagnosis and under-treatment of chronic
pain in women.

Together, we can help reduce the pain and suffering of women
worldwide.

Kind regards,
Troels S. Jensen, IASP President


                                     2008
Un nouveau regard sur le FMS
     Le stress omniprésent

  Remontée dans le temps
          FM Adulte:
une maladie à présentation complexe
 Plus que la classique triade rhumatologique :
-Douleurs (diffuses et points douloureux),
-Fatigue
-Troubles du Sommeil,

   la présentation se fait sous forme de tétrade
    symptomatique avec troubles psychologiques
    (P) patents associés à la triade D F S
Enquête selon les médecins consultés
(631) L’Observatoire Du Mouvement
    Généralistes: 305  D 97.70 % F 86.89 %
                        P 63.61 % S 46.89 %
    Rhumatologues: 106 D 99.01 % F 90.10 %
                        S 76.24 % P 51.49 %
    Gynécologues: 60   D 76.67 % F 63.33 %
                        P 41.67 % S 20 %
    Psychiatres: 140   D 91.43 % F 82.86%
                        P 62.86 % S 45.71%

    Becq JM, Bersani MP, Duboureau J, Lestrade C, Schmitt L, Mansat Ch. ’Le Questionnaire de la Fibromyalgie. Les points de vue des médecins généralistes, gynécologues,
      rhumatologues et psychiatres. La comparaison des pratiques par champs professionnels.
    La Lettre de L’Observatoire du Mouvement.2007; 23, 3-14.
Enquête épidémiologique nationale 2001-2005 publiée 2007,
MC Jasson: le stress comme facteur déclenchant et facteur
aggravant du FMS :

  Facteurs déclenchants:
* 46% stress émotionnel
* 23% stress physique
* 22% des patientes ne savent pas clairement nommer l’origine:
   vaccin, virus ?
 Facteurs aggravants:
* 77% stress,
* 66% soucis,
* 58% angoisse,
* 55% bruit agitation

 Jasson MC. ‘Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par l’étude de la symptomatologie clinique.’
 Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques
Rechercher
un antécédent de stress traumatique
 Syndrome de Stress Post-Traumatique
            (SSPT)

Définition SSPT: Selon la classification DSM-IV, il s’agit
  d’un ensemble de symptômes caractéristiques
  faisant suite à l’exposition à un facteur de stress
  traumatique extrême.

Les symptômes : Cauchemars et flash-backs éveillés, état
  d’hypervigilance quasi permanent diurne et nocturne,
  émoussement des capacités réactives, sursauts
  exagérés, baisse de la concentration et des capacités
  cognitives, évitement du souvenir traumatisant…
En commun, FMS et SSPT :
   Sensibilité accrue à la douleur             D
   Réduction des activités physiques           F
   Troubles du sommeil                         S
   Symptômes anxieux et dépressifs             P
   Troubles cognitifs, de la concentration
   Hyper vigilance diurne (bruit, nociception) et nocturne
   Efficacité des ADTC, IRS
   Prévalence féminine (Sex ratio 2/1 vs 9/10)
   Épuisement des capacités adaptatives à d’autres stresseurs
   Réponse physiologique au stress émoussée: hypocortisolisme et
    modification de l’axe hypothalamohypophysosurrénalien (HHS)



    Raphael KG, Janal MN, Nayak S. ‘Comorbidity of fibromyalgia and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of
    women. ‘ Pain Med 2004; 5, 33-41
    Yehuda R. ‘Biology of posttraumatic stress disorder.’ J ClinPsychiatry 2001;62, 41-46
    Adler GK, Geenen R. ‘Hypothalamic-pituitary-adrenal and autonomic nervous system functioning in fibromyalgia. ‘ Rheum Dis Clin N Am.
    2005; 31, 187-202
    24 à 47 % des patients attribuent le FMS à un accident de la
     voie publique (AVP) Greenfield S 1992, Turk DC 1996:
    le FMS peut apparaître jusqu’à 18 mois après le traumatisme
     Bennett RM 1993:
    il s’agit le plus souvent de traumatismes rachidiens surtout
     cervicaux mais aussi lombaires Buskila D 1997, Al-Allaf AW 2002



    Greenfield S, Fitzcharles MA, Esdaile JM. ’ Reactive fibromyalgia syndrome.’ Arthritis Rheum 1992; 35, 678-81
    Turk DC, Okifuji A. ‘Effects of type of symptom onset on psychological distress and disability in fibromyalgia syndrome patients.’
    Pain 1996; 68, 678-81
    Bennett RM. ‘Disabling fibromyalgia: apparence versus reality.’ J.Rheumatol 1993; 20, 1821-24
    Buskila D, Neumann L and al. ‘Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. A controlled study o 161 cases of traumatic injury.’
    Arthritis Rheum 1997; 40, 446-52
    Al-Allaf AW, Dunbar KL, and al. ‘A case-control study examining the role of physical trauma in the onset of fibromyalgia syndrome.’
    Rheumatology (Oxford) 2002; 41, 450-53
    Amir M 1997:                         21 % de patients présentant un SSPT
     ont un FMS

    Sherman JJ 2000: 56 % des patients FMS ont un SSPT
    Cohen H 2002:    57 % des patients FMS ont un SSPT
     versus 8 % Témoins




    Amir M, Kaplan Z, and al. ‘Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia.’ J.Psychosom. Res. 1997; 42, 607-613

    Sherman JJ, Turk DC, Okifuji A. ‘Prevalence and impact of postraumatic stress disorder-like symptoms on patients with
     fibromyalgia syndrome.’ Clin J Pain 2000; 16, 127-34

    Cohen H, Neumann L, and al. ‘Prevalence of post-traumatic stress disorder in fibromyalgia patients: Overlapping syndromes or
     post-traumatic fibromyalgia syndrome ? ‘ Semin Arthritis Rheum 2002; 3, 38-50
FMS:
Des signes prémonitoires
   D’après MC Jasson, un certain nombre
   de symptômes d’irritabilité ou
   d’intolérances diverses précèdent de
   quelques années l’apparition d’un FMS




Jasson MC. ‘Mieux diagnostiquer et connaître la fibromyalgie par l’étude de la symptomatologie clinique.’
            Enquête directe auprès de 1993 patients fibromyalgiques
    20 % des vétérans du syndrome de la guerre du golfe
    (GWS) présenteraient un FMS

    il serait possible de détecter des patients
    « préfibromyalgiques » par des défauts de capacités
    adaptatives au stress (Heart Rate Variablility)




Cohen H, Neumann L, Alhosshle A, Kotler M, Abu-Shakra M,Buskila D, ‘abnormal sympathovagal
balance in men with Fibromyalgia’. J.Rheumatol. 2001; 28(3), 581-89
Cohen H, Neumann L, Shore M, Amir M, CAssuto Y, Buskila D ’Autonomic dysfunction in patients with
fibromyalgia: application of power spectral analysis of heart rate variability’ .Semin Arthritis Rheum 2000;
29, 217-27
Stein PK, Domtrovitch PP, Ambrose K, Lyden A, Fine M, Gracely RH, Clauw DJ. ‘Sex effects on heart
rate variability in fibromyalgia and Gulf War Illness’.Arthritis Rheumatism 2004; 5 (51), 700-8
FMS:
Un problème d’enfance ?
       ACR 6-11 Nov 2007 Boston
   RS Katz s'intéresse à ce qui se passe dans l'enfance des patients
    chez lesquels surviendra une FM. En interrogeant deux groupes de
    femmes, 473 FM et 75 non FM

   les FM ont vécu dans leur enfance un taux significativement plus
    élevé de symptômes variés, comparativement au groupe contrôle:
    troubles de croissance, infections chroniques, troubles gastriques,
    maux de tête, troubles du sommeil.

   Ces troubles survenus dans l’enfance pourraient être considérés
    comme des facteurs de risques de survenue de la FM, justifiant la
    mise en œuvre d’études prospectives plus poussées.

    Katz RS, 1531 ACR 6-11 Nov 2007 Boston
Pour P. Giniès, le secret du FMS résiderait dans
l’émergence à l’âge adulte d’un état douloureux
dans le sillage d’un sentiment d’ injustice socio-
professionnelle ou familiale

Cet état douloureux serait activement construit sur
un sentiment de profonde injustice vécue dans
l’enfance.


Ginies P, conférence orale. Congrès LABRHA Dubrovnik 24-28 mai 2007
FMS:
Un stress majeur pendant la vie
prénatale?
Les baby’s girls FMS

   Pour D.Hellhammer, une grossesse hautement
    stressante serait un facteur potentiellement prédictif de
    FMS par altération in utéro de la programmation de
    l’axe corticotrope.

   Il existerait des « fenêtres temporelles » pendant
    lesquelles l’axe corticotrope du cerveau en
    développement serait plus particulièrement sensible
    au stress maternel.



    Hellhammer D. ‘Stress during pregnancy may put baby girls at later risk for fibromyalgia.’ 6th International Congress of
    Neuroendocrinology ICN 2006 Pittsburgh June 19-22.
   Selon SG Matthews une imprégnation excessive de
    cortisone thérapeutique ou sous l’influence d’un
    stress chronique (corticosurrénale) pendant la
    gestation serait susceptible de fragiliser le futur
    individu à naître et faciliter la survenue d’un FMS,
    davantage encore à la seconde génération !
    (mémoire intergénérationnelle)




    Matthews SG. ‘Effects of steroid drug during pregnancy can span generations.’ 6th International Congress of Neuroendocrinology   ICN 2006 Pittsburgh
    June19-22
            FMS :
le double secret ou le syndrome
d’épuisement et de vulnérabilité au
stress (EVSS) avec syndrome
d’hyposommeil
 Séquence étiopathogénique FMS

L’épuisement de l’axe du stress se ferait en trois temps:

1- altération primaire de l’axe HHS in utéro et/ou
   enfance par un stress majeur (divorce, décès, enfant
   non désiré ou perçu comme tel, violences
   conjugales…)
2- période d’épuisement progressif du SNA (stress
   socioprofessionnel ou familial, signes prémonitoires de
   Jasson)
3- émergence du FMS Adulte à l’occasion d’une
   altération secondaire majeure physique et/ou
   psychique de l’axe du stress.
   Le FMS aurait pour cause directe le
    stress (1er secret) alors qu’à ce jour le
    stress n’est considéré en médecine qu’en
    tant que facteur révélateur ou aggravant
    de nombreuses pathologies y compris le
    FMS.
 Le 2ème secret de ce FMS est que ce
  syndrome émerge parce que le secret de
  famille n’en est pas un.
 Le patient fibromyalgique a connaissance
  complète mais refoulée de l’évènement
  primaire stressant partagé entre la mère et
  sa fille tout au long de l’enfance et de
  l’adolescence.
FMS: une forme de «rupture»

   En quelque sorte, on pourrait naître
   pré fibromyalgique et chez certaines
    personnes le FMS surviendrait lors
   d’une rupture de tolérance au stress
         des capacités adaptatives
            neurohormonales.
Syndrome d’hyposommeil
    Avec H Moldofsky, M Rizzi et JG Mac Farlane,
     nous pensons que les douleurs diffuses et
     l’état de fatigue sont les conséquences
     d’un syndrome d’hypo sommeil.




     Moldofsky H., Scarisbrick P. ‘Induction of neurasthenic musculoskeletal pain syndrome by
     selective sleep stage deprivation. ‘ Psychosom. Med. 1976;38, 35-44
    Rizzi M et coll. ‘Cyclic Alternating Pattern: A new marker of Sleep alteration in patients with
     Fibromyalgia ?’ J.Rheumatol 2004; 31(6), 1193-9
    Mac Farlane J.G., Shahal B, Mously C. Moldofsky H. ‘Periodic K-alpha sleep EEG activity
    and periodic limb movements during sleep: comparisons of clinical features and sleep
    parameters.’ Sleep, 1996; 19, 200.
 Lesommeil est typiquement le reflet
 d’une nuit de « stressé sur le qui-
 vive » , un état d’hyper vigilance
 nocturne caractérisé par l’ intrusions
 d’ondes d’éveils alpha dans le sommeil
 lent profond delta réparateur.
   Séquence chronologique:
        PSDF et non DFSP ou DFPS
FMS: Prise en charge
Une prise en charge thérapeutique
en 6 axes
Une prise en charge thérapeutique
 non pharmacologique (4 axes)
  et
 pharmacologiques (2 axes)
est souhaitable .
   L’art de la Maïeutique :
    Il s’agit bien de la version socratique de l’art
    d’accoucher le Secret de Famille Partagé:
    « ce que l’on ne sait pas, que l’on sait ».
    En réalité, le patient très rapidement se
    dévoile et raconte « son » histoire et sa
    souffrance.
    C’est le premier acte thérapeutique
les trois bonnes questions à poser dans l’ordre
et avec acuité à tout patient fibromyalgique
lorsque le diagnostic a été établi (Dg d’élimination)
sont:


1- Quel stress majeur avez-vous vécu à
  l’émergence des symptômes de la
  Fibromyalgie ?
2- Quelle(s) injustice(s) avez-vous subi
  pendant votre enfance?
3- Quel stress majeur a subi votre maman
  pendant sa grossesse ?
   Projet de changement de vie :
    Là encore le patient a souvent déjà
    « sa » solution mais n’a pu l’appliquer ce
    qui le pérennise dans sa souffrance.
    Bien évidemment le médecin ne peut faire
    de choix pour son patient mais peut
    l’aider à s’investir dans un projet
    positif latent.
   Soutien Psychologique :
    Dans les formes chroniques anciennes (les plus
    fréquentes), une prise en charge par thérapies
    cognitives comportementales (TCC) ,
    sophrologie relaxation, entretiens psychologiques,
    techniques de «coping» (faire face) …apparaît
    indispensable du moins hautement souhaitable
    afin de remplir les deux objectifs précédents.
   Reconditionnement physique :
    Un réentrainement physique ou
    « coaching » est toujours utile pour des
    patientes largement déconditionnées
    physiquement.
   Restaurer l’axe HHS :
    Loin de masquer seulement les
    symptômes du stress, il faut renforcer
    l’axe HHS et ne pas hésiter à utiliser des
    normorégulateurs du stress.
    Dopaminergiques
    Bétabloquants
    Magnésium et lithium
   Restaurer un sommeil de qualité :
    Il est capital de retrouver un sommeil
    réparateur, régénérant et non
    fragmenté.
    Les Sérotoninergiques sont précieux
    pour leurs effets sur le sommeil,
    l’humeur et les douleurs.
Conclusion
   La Fibromyalgie correspondrait à
    l’expression clinique ultime de
    l’épuisement de l’axe neuroendocrinien
    du stress générateur d’un syndrome
    d’hypo sommeil sur un terrain
    prédisposant prénatal de vulnérabilité au
    stress.
    Des questions en suspens…

   De plus amples études seront nécessaires
    pour confirmer l’altération fonctionnelle voire
    anatomiquede l’axe adrénocorticotrope chez
    les patients fibromyalgiques .
   Pourquoi plus les femmes ?
   Pourquoi plus certaines personnes ?
Remerciements:

  - Madame le Ministre Roselyne BACHELOT-NARQUIN
Annexes
Proposition de bilan biologique de
première intention
   NFS
   VS CRP
   EPP
   BPCa
   Transaminases
   TSH
   CPK
   Cortisolémie basale
   Ionogramme
   ACAN
          Tracé « alpha-delta » SLP
   Onde alpha :Succession d’oscillations
    lentes sur le tracé (EEG)
    électroencéphalogramme d’une fréquence
    de 8 à 12 cycles par seconde,
    correspondant au rythme normal de base
    de l’adulte éveillé, au repos sensoriel,
    les yeux fermés.

   Onde delta - Succession d’oscillations très
    lentes (fréquence _ à 3 cycles/seconde) sur
    le tracé EEG, correspondant au rythme
    normal de la phase du sommeil profond
    chez l’adulte. Non REM-Sleep.

   Les troubles chroniques du sommeil
    caractérisant la fibromyalgie se distinguent
    par des perturbations de la durée ou de la
    qualité du sommeil lent et profond (SLP).
    Irruption d’ondes alpha dans le tracé delta:
    « tracé alpha-delta » en
    polysomnographie
          Tracé « alpha delta »
   Irruptions d’ondes
    alpha correspondant
    à des phases de
    micro-éveils dans le :

   Sommeil lent profond
    SLP à ondes delta .

								
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