Docstoc

ESAS Symptom Invul-lijst _SIL_

Document Sample
ESAS Symptom Invul-lijst _SIL_ Powered By Docstoc
					ESAS Symptom Invul-lijst (SIL) Naam patiënt: Datum: Ingevuld door: 1. Patiënt 2. Patiënt met familie 3. Patiënt met verpleegkundige 4. Verpleegkundige 5. Patiënt met lid palliatieteam Kamer:

geen pijn erg actief

|_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____|

veel pijn niet actief erg misselijk erg depressief erg angstig erg duf geen eetlust voel me slecht erg benauwd

niet misselijk |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| niet depressief|_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| niet angstig niet duf |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____|

goede eetlust |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| voel me goed |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| niet benauwd |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| …………. ………… …………

|_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____| |_____|____|_____|_____|_____|____|_____|_____|_____|____|

...................... ...................... ......................

0____|____20____|____40____|____60____|____80____|____100 mm

Bron:

Bruera E. Cancer Treatment Riviews (1996) 22 (Supplement A), 3-12. 1996 U.B. Saunders Company Ltd

Naam: Startdatum:

O= Ochtend A= Avond Score dag 1 O Symptoom pijn activiteit misselijkheid depressie angst sufheid eetlust welzijn benauwdheid A dag 2 O A dag 3 dag 4 A dag 5 O A dag 6 O A dag 7 O A

O A O


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:43
posted:1/26/2010
language:Dutch
pages:2