Avis aux parents/tuteurs :
Nom de l’enfant : ______________________________________ DDN : _______________________
Garderie : ___________________________________________________________________________
En vertu de la Loi sur les garderies, tous les enfants fréquentant une garderie doivent être immunisés selon les recommandations du
médecin-hygiéniste.
Conformément aux exigences établies, l’immunisation est requise pour les maladies suivantes : diphtérie, coqueluche, tétanos,
poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole et Haemophilus influenzae b (vaccin HIB). Les trois nouveaux vaccins, soit ceux contre
l’infection à pneumocoques, la méningococcie du groupe C et la varicelle, sont recommandés par le médecin-hygiéniste.
L’immunisation doit être à jour, selon l’âge de l’enfant.
Une exemption peut être accordée si le parent d’un enfant s’oppose, par écrit, à la vaccination en raison de convictions profondes liées
à sa religion ou à sa conscience ou si un médecin fournit, par écrit, des raisons médicales expliquant pourquoi l’enfant ne devrait pas
être vacciné.
Voici l’information dont nous avons besoin pour compléter le dossier de votre enfant :
antécédents d’immunisation complets
date des premiers vaccins
date de l’injection de rappel à 18 mois du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite (DTCP)
date du vaccin contre la varicelle
date du premier vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
date du vaccin Prevnar
date du deuxième vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
date du vaccin contre la méningite
date de l’injection de rappel entre 4 et 6 ans du vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche-poliomyélite (DTCP)
Autre _____________________________________________________
Veuillez prendre rendez-vous avec votre médecin de famille pour mettre à jour votre dossier d’immunisation ou pour faire immuniser
votre enfant. Apportez ce formulaire avec vous pour que le médecin puisse y consigner le(s) vaccin(s) reçu(s). Quand les vaccins
sont administrés par le médecin de famille, il incombe au parent d’en informer le Bureau de santé le plus rapidement possible.
Veuillez vous assurer que votre médecin de famille vous remet un dossier signé.
Vaccin(s) administré(s) Date Nom et no de téléphone du médecin
Si vous préférez que votre enfant soit vacciné au Bureau de santé, vous pouvez prendre rendez-vous en communiquant avec nous à un
des bureaux indiqués ci-dessous.
Si vous avez des questions ou des préoccupations, veuillez communiquer avec le Programme de maladies pouvant être prévenues par
la vaccination à un des bureaux indiqués ci-dessous.
Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante :
Bureau principal
681, rue Commercial 17, rue Copeland, C.P. 484 70, rue Joseph, unité 302
North Bay ON P1B 4E7 Burk’s Falls ON P0A 1C0 Parry Sound ON P2A 1Z1
Tél. : 705 474-1400 Tél. : 705 382-2018 Tél. : 705 746-5801
Téléc. : 705 474-9399 Téléc. : 705 382-2931 Téléc. : 705 746-2711
www.nbpsdhu.ca
1 800 563-2808