Bulletin adhesion ADER 2010 by bes18335

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									Bulletin d'Adhésion 2010                                                    Association des Entreprises de la Région Ouest



SOCIETE :           ……………………………………………………

ENSEIGNE :          …………………………………………………..

Merci de compléter toutes les rubriques du bulletin ci-dessous
Veuillez indiquer l'Email le plus direct pour recevoir les informations

Dirigeant :               Mme                      M.      ……………………………
                 E-mail du dirigeant * : …………………………………….
Contact pour l'association :                      Mme       M. ………………………..
                                                Fonction : ………………….…………………..
                 E-mail du contact * : ………………………………..……

*Les informations sont transmises par messagerie électronique


Tél. : ………………………….       Fax : ……………………………..                                          E-mail général : ………………………………….
Site Internet : ………………………………………     Port.:……………..                                     (pour diffusion dans l'annuaire en ligne du site web)



Adresse             ………………...…………………………………………………………………………………………….
                    ………………...…………………………………………………………………………………………….
                    Code Postal : …………………….      Ville : ………………………………………




Activité :          ………………………………………………………………………………………………………………

Savoir faire :      …………………………………………………………………………………………………………...…..
                    ……………………………………………………………………………………………………………….

Certification :     …………..……………                                             SIREN : …………………………… Code NAF :                              ………….

Forme juridique :                            ………………….                       Effectif : ……………….




    Souhaite adhérer à l'association pour l'année 2010 :
                    OUI                              NON Pour quelles raisons : …………………………………………….
                    Ne souhaite pas la diffusion de mes coordonnées aux membres adhérents de l'ADER ouest ou des autres
                    associations de SOLEN ( conformément loi CNIL du 06/01/1978)

COTISATIONS ENTREPRISES :

                   de 1 à 5 personnes               95 euros                     de 6 à 20 personnes                  135 euros
                  de 21 à 50 personnes             195 euros                     de + de 50 personnes                 255 euros

Si vous souhaitez nous soutenir davantage, cotisation complémentaire :
              100 Euros             200 Euros            300 Euros                                     Autre :

   Tampon de l'entreprise adhérente :                                       Après règlement, ce bulletin vaut pour facture
                                                                            ( en conformité avec législation associations loi du 1er juillet 1901)

                                                                                      Règlement à l'ordre de "ADER      Ouest"
                                                                          à retourner avec le bulletin d'adhésion à
                                                                             la permanence des associations :



Date : ……………                                 Mode de règlement :….

Signature :                                  Nom du Signataire : ……………………


    L'association ADER Ouest est membre de la fédération SOLEN                                   1 route du Dôme -                 69630 CHAPONOST
                                                                               solen@solen.asso.fr / Tél. 04. 78.86.04.01   /           Fax 04.78.50.77.01.

								
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