BANCA INTESA INTERCULTURA by xpr28091

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									                                 INTESA SANPAOLO/ FONDAZIONE INTERCULTURA

                                SETTE SOGGIORNI ANNUALI DI STUDIO ALL’ESTERO
                              CINQUE SOGGIORNI SEMESTRALI DI STUDIO ALL’ESTERO
                                           Anno scolastico 2010/2011

                                           SCHEDA DI ISCRIZIONE
 Compilare e restituire entro il 4 Novembre 2009 a Intercultura – Via Gracco del Secco, 100 53034 Colle Val
d’Elsa (SI) (tel. 0577 900011) allegando la ricevuta di versamento di 40 Euro (che non verranno rimborsati in
nessun caso) sul conto corrente postale n. 72036130 - intestato a Intercultura
La scheda va anticipata via fax al n. 0577 920948

Cognome_____________________________________nome______________________________________

data di nascita__________________luogo di nascita___________________________ provincia___________

nazionalità______________________________________________________________sesso M – F

Codice Fiscale ______________________________________________________________

residente in via_________________________________________________________n._________________

comune_______________________________________________provincia_________C.A.P._____________

tel._______________________fax_______________________e-mail_______________________________

scuola (specificare il tipo)____________________________________________________________________

nome della scuola__________________________________________________________________________

classe_________________________________________________________________sezione____________

indirizzo della scuola_______________________________________________________________________

comune_______________________________________________provincia________C.A.P.______________

nome del
preside___________________________________________________________________________

tel. scuola______________________________________________________________fax scuola__________

Paese prescelto: Annuale      ______                  Semestrale                              ______
Per il programma annuale (dare almeno dieci preferenze):

___________________________________________________________________________________ _____
 Per il programma semestrale (dare almeno quattro preferenze)
1.____________________ 2.___________________________3.______________________ 4.____________

Dati del genitore dipendente di Intesa Sanpaolo

Cognome___________________________________Nome________________________________________

Sede di lavoro/Direzione o ufficio di appartenenza__________________________Telefono di lavoro_____________________________

Autorizzo Intercultura e Intesa Sanpaolo ad utilizzare i dati raccolti in questa scheda e quelli che verranno raccolti
in seguito nel corso della selezione, ivi compresi i dati sensibili, per tutte le fasi successive del programma e cioè le fasi di selezione, di
invio di materiale informativo e di preparazione al soggiorno all’estero per il programma per il quale sarò ritenuto idoneo, sia in Italia che
nel Paese Estero al quale sarò assegnato.

Data_____________________

firma del candidato                     _______________________________________________________________

firma del Genitore/Tutore               ________________________________________________________________

								
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