Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

SURAT PERMOHONAN ASURANSI KUMPULAN by ida17629

VIEWS: 2,829 PAGES: 3

									                                                                                                                      MAA Ref: 03/GCA/R0/I/2008




                     Kawasan Bisnis Granadha (Plaza Sem anggi) Jl. Jend.Sudirman Kav.50 Lt.9 & 10 Jakarta 12930
                                             Telp. (021) 255 39 455 Faks. (021) 255 39 467




                   SURAT PERMOHONAN ASURANSI KUMPULAN
DATA PEMEGANG POLIS
Pemegang
Polis:

Alamat Lengkap: ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Kota:                                                                                          Kode Pos:

No. Telepon:                                       No Faks:                                    Alamat e-mail:

Tahun Berdirinya Perusahaan:                                        No. NPWP (terlampir):

Akte Pendirian Usaha:                                               Surat Izin Usaha:

Jenis Usaha:
Pengurus Program Asuransi Kumpulan ini
Nama: _________________________________________
                                                                    Sumber Dana:     □ Laba Jual Beli
Jabatan:________________________________________
                                                                                     □ Komisi Jasa
No. Kartu Identitas:________________________________
                                                                                     □ Investasi Aset
                                                                                     □ Perusahaan Induk
                                                                                     □ Anggaran Pemerintah
                                                                                     □ Lain-lain (Sebutkan)



DATA MENGENAI ASURANSI

Tanggal dimulainya asuransi:                 /             /                   (Minimum 10 hari kerja setelah ditandatangani SPA ini)

Asuransi Kumpulan yang diminta:
□   Asuransi Jiwa Berjangka      Jaminan:    □   Term          □ Natural Death
□   Asuransi Kecelakaan Diri     Jaminan:    □   Tipe-A        □ Tipe-B      □ Tipe-D
□   Asuransi Kesehatan           Jaminan:    □   R-Inap        □ Persalinan □ R-Jalan □         R-Gigi     □   Kacamata
□   Medifund / ASO               Jaminan:    □   R-Inap        □ Persalinan □ R-Jalan □          R-Gigi    □   Kacamata
□   Jaminan Perluasan ( Sebutkan ) _____________________________________________________________________________


Mata Uang:     □   Rupiah    □   US Dollar                Cara Bayar:   □   Tunai   □   Kartu Kredit   □   Transfer   □   Cek/Giro


Jangka Waktu Pembayaran:                                           Asuransi merupakan Program:
□   Tahunan/Sekaligus                                              □    Baru
□   Semesteran                                                     □    Tambahan
                                                                   □    Penganti
Peserta yang ditanggung merupakan:
□   Karyawan Saja                                                  Bila pengganti Tuliskan Nama Perusahaannya:
□   Karyawan & Keluarga
                                                                   __________________________________________________________
□   Anggota
                                                                                                          MAA Ref: 03/GCA/R0/I/2008

□   Murid/ Mahasiswa                                        __________________________________________________________


                                                            No. Polis Sebelumnya: ______________________________________
□   Lain-lain (Sebutkan)
                                                            Tahun Polis: _______________________________________________

                                                            Keterangan Lain: ___________________________________________
Sebutkan Lokasi Kota Peserta:
____________________________________________________________________________________________________________


PERNYATAAN PEMEGANG POLIS
Dengan ini Saya menyatakan:
 1.   Telah membaca dan memberikan jawaban serta keterangan yang sebenarnya atas pertanyaan-pertanyaan dalam Surat
      Permohonan Asuransi Kumpulan dan memahami bahwa jawaban serta keterangan tersebut merupakan dasar pertanggungan dan
      tidak terpisahkan dari Polis Induk Asuransi Kumpulan.
 2.   Akan melengkapi semua keterangan mengenai data-data karyawan baru yang akan diikutsertakan dalam asuransi/yang
      asuransinya akan diubah atau diberhentikan secara tertulis kepada PT MAA Life Assurance.
 3.   Menyetujui bahwa asuransi akan berlaku apabila Surat Permintaan Asuransi Kumpulan ini telah disetujui dan premi pertama telah
      dibayarkan lunas kepada PT MAA Life Assurance.
 4.   Menyetujui bahwa besar jaminan asuransi jiwa, selam a bukti kesehatan (sesuai ketentuan Underwriting) belum disestujui oleh PT
      MAA Life Assurance, maka besarnya Uang Pertanggungan yang dijamin sebesar batas pertanggungan bebas yang telah
      tercantum dalam ketentuan Underwriting.
 5.   Menyetujui bahwa PT MAA Life Assurance berhak menolak klaim yang diajukan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau
      perbedaan data/informasi di dalam Surat Permohonan Asuransi Kumpulan ini.
 6.   Menyetujui bahwa PT MAA Life Assurance berhak menagih kelebihan pembayaran klaim yang terjadi di jaringan provider atas
      proses penjaminan di rumah sakit.
 7.   Premi yang disetorkan adalah uang yang diperoleh secara sah dan tidak bertentangan dengan Perundang-undangan yang
      berlaku.



Tanda tangan Pemilik/Pimpinan Perusahaan dan Cap Perusahaan

Ditandatangani di: _______________________________________

Tanggal: _______________________________________________

Nama: _________________________________________________

Jabatan: _______________________________________________


                                                           Para Saksi




                 ( Tanda Tangan & Nama Jelas)                                       (Tanda Tangan & Nam a Jelas)




                                                                2
                                                                                                          MAA Ref: 03/GCA/R0/I/2008




PERNYATAAN MARKETING ATAU BROKER ASURANSI

Dengan ini Saya menyatakan:
   1.   Saya telah mengenal Pemegang Polis ini selama ___________________________________________________________


   2.   Hubungan Saya dengan Pemegang Polis adalah ___________________________________________________________


   3.   Saya sudah menjelaskan kepada Pemegang Polis bahwa:
        a.   Jawaban yang tidak benar atau disembunyikan akan menyebabkan batalnya perjanjian Asuransi Kumpulan yang diajukan.
        b.   Jaminan asuransi akan berlaku apabila Surat Permintaan Asuransi Kumpulan ini telah disetujui dan premi pertama telah
             dibayarkan lunas kepada PT MAA Life Assurance.
        c.   Proses dan syarat-syarat pengajuan klaim yang berlaku.
        d.   Jaringan provider, proses kerja dan proses penjaminan di rumah sakit (khusus Asuransi Kesehatan).



Ditandatangani di __________________________                       Mengetahui: Marketing Officer
Marketing atau Broker Asuransi




( Tanda Tangan & Nama Jelas)                                       (Tanda Tangan & Nama Jelas)




                                                               3

								
To top