How to do transabdominal reduction of twin pregnancies in

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  Come ridurre una gravidanza gemellare
  per via transaddominale
  How to do transabdominal reduction
  of twin pregnancies in the mare

  Barry A. Ball
  DVM, PhD, Davis, California, USA


       Introduzione: Fortunatamente, l’incidenza                  Introduction: Fortunately, the incidence
  delle gravidanze gemellari identificate dopo il             of twin pregnancies identified after Day 35
  35-40° giorno nelle fattrici è bassa, ed ai vete-           to 40 in mares is low, and veterinary practi-
  rinari viene richiesto solo raramente di trattare           tioners are infrequently required to deal with
  questi episodi di gemellarità in animali in cui la          twin pregnancies in mares beyond Day 35 to
  gravidanza abbia superato questo limite di tem-             40. Nonetheless, the high rate of abortions,
  po. Ciò nonostante, l’elevata frequenza di abor-            poor neonatal viability, growth-retarded fe-
  ti, scarsa vitalità neonatale, ritardato accresci-          tuses, dystocia and reduced fertility in mares
  mento dei feti, distocia e riduzione della ferti-           subsequent to twin abortions necessitates
  lità riscontrati nelle fattrici in seguito ad aborti        that twin pregnancies that are identified af-
  gemellari impone che le gravidanze gemellari                ter Day 40 be managed in order to avoid
  identificate dopo il 40° giorno siano trattate per          these consequences.
  evitare queste conseguenze.                                     Several methods have been utilized in at-
       Nel tentativo di ridurre le gravidanze ge-             tempts to reduce twin pregnancies detected
  mellari identificate durante lo stadio fetale               during the fetal stage of pregnancy in mares.
  della gestazione nelle fattrici, sono stati utiliz-         These methods include acute nutritional
  zati parecchi metodi. Fra questi rientrano la               deprivation, transvaginal ultrasound guid-
  privazione nutrizionale acuta, la puntura tran-             ed puncture of the conceptus, manual trau-
  svaginale del conceptus sotto guida ecografi-               ma or ballottement of the fetus, surgical re-
  ca, il trauma manuale o il ballottamento del                moval of the conceptus, and transabdominal
  feto, la rimozione chirurgica del prodotto del              ultrasound guided injection of the fetus.
  concepimento e l’iniezione transaddominale                  This paper will focus only upon the use of
  del feto sotto guida ecografica. Il presente la-            transabdominal ultrasound-guided fetal
  voro sarà focalizzato soltanto sull’impiego                 puncture as a method to reduce twin preg-
  della puntura fetale transaddominale sotto                  nancy in mares.
  guida ecografica come metodo di riduzione
  della gravidanza gemellare nelle fattrici.                      Transabdominal ultrasound-guided fe-
                                                              tal puncture for twin reduction was original-
      La puntura fetale transaddominale sotto                 ly reported by Rantanen and Kincaid in
  guida ecografica per la riduzione della gravi-              1988. In the original description of the tech-
  danza gemellare è stata descritta originaria-               nique, a fetal intracardiac injection of potas-
  mente da Rantanen e Kincaid nel 1988. Nella                 sium chloride was used to induce death of one
  descrizione originale della tecnica, è stata uti-           fetus. Although effective, this approach is more
  lizzata un’iniezione intracardiaca di cloruro di            technically challenging, as it requires accu-
  potassio per indurre la morte di uno dei feti.              rate placement of the KCl into the fetal vascu-
  Anche se efficace, questo approccio è tecnica-              lar space in order to induce cardiac arrest.
  mente più impegnativo, dal momento che ri-                  Subsequently, McKinnon and Rantanen de-


       Proceedings of the Annual Meeting of the Italian Association of Equine Veterinarians, Pisa, Italy 2005
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 chiede il posizionamento accurato del KCl nel-               scribed the use of procaine penicillin G for
 lo spazio vascolare fetale al fine di indurre un             intrafetal injection in order to induce fetal
 arresto cardiaco. Successivamente, McKinnon                  death. This technique does not require pre-
 e Rantanen descrissero l’uso della penicillina G             cise placement of the material in the fetal
 procaina per l’iniezione intrafetale al fine di ot-          vascular space and fetal death can be in-
 tenere l’aborto. Questa tecnica non richiede il              duced by placement of the PPG into either
 posizionamento preciso del materiale nello                   the fetal thorax or abdomen.
 spazio vascolare fetale e la morte può venire in-                Careful evaluation of the twin pregnancy
 dotta iniettando la penicillina G procaina sia               by transabdominal evaluation can be con-
 nel torace che nell’addome del feto.                         ducted with either a 5.0-mHz or 3.0-mHz
      È possibile condurre un’accurata valuta-                transducer. Many twin pregnancies between
 zione della gravidanza gemellare mediante                    90 to 130 days will be imaged in the caudal
 esame transaddominale con un trasduttore da                  abdomen, just cranial to the udder; however,
 5,0 MHz o 3,0 MHz. Molte gravidanze ge-                      sedation of the mare, particularly with ace-
 mellari fra il 90° ed il 130° giorno vengono vi-             promazine, results in a profound uterine re-
 sualizzate nella parte caudale dell’addome,                  laxation. After sedation or administration of
 appena cranialmente alla mammella; tuttavia,                 clenbuterol, the fetal location often shifts cra-
 la sedazione della fattrice, in particolare se ef-           nially. The equine fetus is remarkably mobile
 fettuata con acepromazina, esita in un profon-               during this stage of pregnancy and both fetus-
 do rilassamento uterino. Dopo la sedazione o                 es can rotate freely from cranial to caudal
 la somministrazione di clembuterolo, la loca-                presentation. Size may be the best discrimina-
 lizzazione del feto spesso si sposta in direzio-             tor if there is a detectable difference in the
 ne craniale. Il feto equino è notevolmente mo-               size between the two fetuses. If not, relative lo-
 bile durante questo stadio della gravidanza ed               cation should be determined, but keep in mind
 entrambi possono ruotare liberamente passan-                 that these locations will change.
 do dalla presentazione craniale a quella cau-                    After the fetuses have evaluated for size,
 dale. Il miglior fattore di discriminazione può              location and fetal heart rate, the mare is giv-
 essere rappresentato dalla taglia, se esiste una             en clenbuterol to induce uterine relaxation
 differenza identificabile di dimensioni fra i                and improve access to the fetus via the ven-
 due feti. In caso contrario, è necessario deter-             tral body wall. Detomidine and butorphanol
 minare la localizzazione relativa, ma tenendo                are used as a sedative/analgesic for this
 presente che questa può cambiare.                            procedure. Once the fetal parameters have
      Una volta effettuate le valutazioni per stabi-          been established, and the twin for reduction
 lire le dimensioni, la localizzazione e la fre-              has been selected, the ventral abdomen
 quenza cardiaca fetale, alla fattrice si sommini-            overlying the twin is surgically prepared. In
 stra del clembuterolo per indurre il rilassamen-             addition to the sedation and analgesia, a lo-
 to uterino e migliorare l’accesso al feto attraver-          cal infiltration of lidocaine is used to pro-
 so la parete corporea ventrale. Per questa proce-            vide analgesia at the puncture site. Although
 dura si utilizzano come sedativo/analgesico de-              injection of the fetus may be accomplished
 tomidina e butorfanolo. Una volta che siano sta-             via a “free-hand” procedure using ultra-
 ti stabiliti i parametri fetali e sia stato scelto il        sound, we prefer a 3.5-mHz ultrasound
 gemello da destinare alla riduzione, si prepara              transducer fitted with a biopsy guide. An 18-
 chirurgicamente la parte ventrale dell’addome                gauge, 8-inch spinal needle with stylet can
 situata al di sopra di esso. Oltre alla sedazione,           be used for most fetal injections. Once the
 per ottenere l’analgesia del punto di iniezione si           fetal thorax is visualized, the needle in in-
 effettua un’infiltrazione locale di lidocaina.               troduced through the skin, abdominal wall
 Benché l’iniezione nel feto possa essere effet-              and uterus into either the fetal thorax or ab-
 tuata con una procedura “a mano libera” utiliz-              domen. Injection of 10 to 20 ml of procaine
 zando le tecniche ecografiche, l’autore preferi-             penicillin G is used to induce fetal death. In-
 sce servirsi di un trasduttore ecografico da 3,5             trafetal injection (into either the abdomen or


       Proceedings of the Annual Meeting of the Italian Association of Equine Veterinarians, Pisa, Italy 2005
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  MHz inserito attraverso una guida bioptica. Per             thorax) does not result in immediate death of
  la maggior parte delle iniezioni nei feti si può            the injected fetus. In some cases, fetal death
  utilizzare un ago spinale da 18G e 8” dotato di             was not detected (confirmed) until the day
  mandrino. Una volta visualizzato il torace feta-            following the injection.
  le, si introduce l’ago attraverso la cute, la pare-             Mares that are candidates for transab-
  te addominale e l’utero fino nel torace o nel-              dominal fetal twin reduction are treated with
  l’addome nel feto. Per indurre la morte di que-             oral Altrenogest (beginning on the day of the
  st’ultimo si utilizza un’iniezione di 10-20 ml di           procedure) as well as flunixin meglumine.
  penicillina G procaina. L’iniezione intrafetale             Oral altrenogest is continued until the
  (sia nell’addome che nel torace) non determina              recheck examination two weeks after the pro-
  la morte immediata del feto trattato. In alcuni             cedure. The benefits of supplemental prog-
  casi, l’aborto non è stato individuato (conferma-           estin therapy are uncertain, and some authors
  to) sino al giorno successivo all’iniezione.                suggest equal success without the use of sup-
       Le fattrici candidate alla riduzione della ge-         plemental progestin. If mares are placed on
  mellarità fetale per via transaddominale vengo-             supplemental progestin, it is imperative that
  no trattate con altrenogest per os (iniziando dal           periodic monitoring of fetal viability be con-
  giorno della procedura) e con flunixin meglu-               ducted to ensure that two dead fetuses are not
  mine. L’altrenogest per via orale deve conti-               retained in utero because of the exogenous
  nuare sino alla visita di controllo effettuata due          progestin therapy – a circumstance that we
  settimane dopo la procedura. I vantaggi della               have observed in one of our clinical cases.
  terapia progestinica supplementare sono incerti             Most pregnancy losses subsequent to this pro-
  ed alcuni autori riferiscono di aver ottenuto               cedure occurred within two to four weeks af-
  analoghi successi senza ricorrere a questo tipo             ter the procedure.
  di somministrazione. Se le fattrici vengono
  trattate con progestinici supplementari, è essen-               Outcome: Success rates (measured as vi-
  ziale effettuare il monitoraggio periodico della            able singleton foals born at term) vary
  vitalità fetale per escludere con certezza la ri-           across publications with this technique. In
  tenzione in utero di due feti morti per effetto             our practice approximately 50% of the pro-
  della terapia con progestinici esogeni – una cir-           cedures are successful (survival of a single
  costanza che l’autore ha osservato in uno dei               fetus to term); however there remains a sig-
  propri casi clinici. La maggior parte delle inter-          nificant incidence of foals born with signifi-
  ruzioni di gravidanza successive a questa pro-              cant in utero growth retardation subsequent
  cedura avviene entro 2-4 settimane.                         to this procedure.

      Esito: Le percentuali di successo (misura-
  te sulla base dei singoli puledri vitali nati a             Indirizzo per la corrispondenza/
  termine) variano fra le diverse pubblicazioni               Address for correspondence:
  in cui viene descritta questa tecnica. Nella                Barry A. Ball, D.V.M., Ph.D., Diplomate,
  struttura in cui opera l’autore il successo si ha           American College of Theriogenologists
  nel 50% circa dei casi trattati (sopravvivenza              Hughes Professor of Equine Reproduction
  di un singolo feto a termine); tuttavia, resta              School of Veterinary Medicine
  una significativa incidenza di puledri nati con             University of California, Davis
  un notevole ritardo della crescita in utero a               Davis, CA 95616 USA
  causa di questa procedura.                                  E-mail: bab31@cam.ac.uk




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              Società Italiana Veterinari per Equini - SIVE - 11°Congresso Nazionale Multisala, Pisa 2005
               This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of SIVE www.sive.it

       Proceedings of the Annual Meeting of the Italian Association of Equine Veterinarians, Pisa, Italy 2005