Adverse drug reactions to tocolytic treatment for preterm labour by yyy55749

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todo o período perioperatório; para os pacientes com                                                 Este estudo de coorte prospectivo foi conduzido em 28
stent farmacológico deve-se postergar a cirurgia eletiva                                             hospitais na Holanda e Bélgica, envolvendo 1.920 ges-
até completar o tratamento antiplaquetário duplo (clo-                                               tantes tratadas com tocolítico para trabalho de parto
pidogrel e aspirina) de um ano e manter a aspirina du-                                               prematuro. O principal desfecho analisado foi efeito
rante todo o período perioperatório; a anestesia regional                                            adverso suspeito de ser relacionado à medicação to-
pode ser realizada desde que a terapia com clopidogrel                                               colítica, que levou à interrupção do tratamento. Esses
seja suspensa até 14 dias antes do procedimento.                                                     eventos adversos foram relatos em painel independen-
    Nos pacientes portadores de stents coronarianos                                                  te, sem conhecimento de qual tipo de droga tocolíti-
com indicação de cirurgia não-cardíaca, eletiva ou de                                                ca estava sendo usada e dos dados depois analisados.
urgência, recomenda-se a interação entre clínico/car-                                                As pacientes foram tratadas conforme o protocolo de
diologista, cirurgião e anestesista para considerar o me-                                            cada instituição. De 1.920 gestantes que receberam o
lhor regime antiplaquetário no período perioperatório.                                               tratamento tocolítico, 38 mulheres apresentaram efei-
A conduta, nesses casos, visa a minimizar o risco de                                                 tos adversos, mas 7 não pararam o tratamento; das 31
complicações graves como sangramento, secundário à                                                   gestantes que tiveram que interromper o tratamento,
manutenção do regime antiplaquetário, ou de trombose                                                 16 tiveram efeitos graves (dispneia, hipotensão com re-
e infarto do miocárdio no caso de suspensão.                                                         percussão cardiovascular, falência cardíaca, edema pul-
    Deve-se enfatizar que a cirurgia eletiva deve ser                                                monar, hipóxia fetal), e 15 tiveram efeitos moderados
postergada até que o curso apropriado de terapia anti-                                               (náusea, taquicardia, hipotensão sem repercussão car-
plaquetária dupla tenha sido completado.                                                             diovascular, cefaleia). O risco total de efeitos colaterais
    A suspensão da terapia com aspirina é realizada ro-                                              importantes foi de 0,7%.
tineiramente nos pacientes cirúrgicos. No entanto, nos                                                   Para se estudar quais as drogas que causaram os
portadores de stents coronarianos, a recomendação é                                                  efeitos adversos, o tratamento foi inicialmente divi-
pela sua manutenção. Esta mudança na prática clínica                                                 dido entre tratamento com uma droga apenas, trata-
deve ser amplamente divulgada a fim de garantir a se-                                                mento com várias drogas sequencialmente ou trata-
gurança do paciente.                                                                                 mento com várias drogas concomitantemente. Foram
    O hemoterapeuta poderá ser consultado nos casos                                                  1.327 tratamentos com droga única (69,11%) contra
cirúrgicos não-eletivos no qual o paciente se encontra                                               593 tratamentos com múltiplas drogas (30,89%). Com
na vigência do regime antiplaquetário com clopidogrel                                                droga única, foram relatos em 1,43% dos casos efeitos
e/ou aspirina. A administração de aférese de plaquetas                                               colaterais importantes, contra 2,02% dos tratamentos
deve ser considerada individualmente, visto não haver                                                combinados.
evidência científica para a sua recomendação.                                                            Para os tratamentos com apenas uma droga, foram
    Apesar de a anestesia regional proporcionar alguma                                               observados os seguintes resultados (Tabela 1):
proteção antitrombótica, o risco potencial de complica-
ções hemorrágicas, como hematoma epidural, deve ser                                                  Tabela 1. Efeitos colaterais maternos relacionados à droga tocolítica e risco
cuidadosamente considerado nesses pacientes.                                                         relativo de parada de tratamento por efeito colateral da droga
                                                                                                                                                                             Risco
                                                                                                                                            Efeitos        Efeitos
                                                                                                      Droga tocolítica         n                                            relativo
                                                                                                                                            graves        moderados
                                                                                                                                                                           (IC 95%)
                                                                                                      Nifedipina              542           5 (0,9%)        6 (1,1%)      2,0 (0,8-4,8)
Adverse drug reactions to tocolytic                                                                   Beta-agonistas
                                                                                                      Atosibana
                                                                                                                              175
                                                                                                                              575
                                                                                                                                            3 (1,7%)
                                                                                                                                             0 (0%)
                                                                                                                                                            4 (2,3%)
                                                                                                                                                            1 (0,2%)
                                                                                                                                                                          3,8 (1,6-9,2)
                                                                                                                                                                         0,07 (0,01-0,4)
treatment for preterm labour:                                                                         Indometacina             35            0 (0%)          0 (0%)            NA

prospective cohort study
                                                                                                     NA=não avaliado



                                                                                                         Os resultados deste estudo foram muito importan-
Reações adversas às drogas para o tratamento
                                                                                                     tes, pois provaram algo que os obstetras em sua vivên-
tocolítico no trabalho de parto pré-termo: estudo                                                    cia clínica já notavam – que o uso de beta-agonistas ou
coorte prospectivo                                                                                   de múltiplas drogas traz efeitos colaterais importantes.
de Heus R, Mol BW, Erwich JJ, van Geijn HP, Gyselaers                                                Como existem outras referências mostrando que o uso
WJ, Hanssens M, et al.                                                                               de beta-agonistas não melhorou o desfecho perinatal
                                                                                                     em comparação com nifedipina ou atosibana, o seu uso
BMJ. 2009;338:b744.
Comentado por: Eduardo Cordioli1, Sulim Abramovici2
                                                                                                     deve ser desencorajado, assim como sua associação em
1
  Mestre em Ciências, Coordenador Médico da Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein –      tratamentos com outras drogas. Apesar de ter menos
HIAE, São Paulo (SP), Brasil.
2
  Gerente do Departamento Materno-Infantil do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo
                                                                                                     efeitos colaterais relatados, o uso de nifedipina também
(SP), Brasil.                                                                                        ocasionou eventos adversos que não podem ser descar-


einstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(4 Pt 2): 183-92
                                                                                                                                                                         187



tados e a atosibana parece ter o melhor perfil de segu-                                         na) levam, via sinalização placentária, a modificações
rança de todos, uma vez que a indometacina não causa                                            da atividade gênica nos tecidos fetais, influindo na or-
tantos efeitos para a mãe, mas traz efeitos importantes                                         ganogênese e no metabolismo, e esses efeitos não são
para o feto, como o fechamento do ducto arterioso e                                             reversíveis após o nascimento. Quanto maior o desen-
oligoâmnio (por isso seu uso em trabalho de parto pre-                                          contro entre as condições na vida intra-uterina – escas-
maturo com polidrâmnio parece ser uma alternativa                                               sez de nutrientes, por exemplo – e o ambiente da vida
interessante).                                                                                  madura – suficiência ou abundância –, maior o risco de
    Ainda há a necessidade de um grande estudo ran-                                             doença. Assim, vivemos com nosso passado, onde estão
domizado com grupos bem equiparados, comparando                                                 as origens desenvolvimentistas da saúde e da doença, ou
eficácia da nifedipina versus atosibana, pois tal compa-                                        DOHaD, o acrônimo de Developmental Origins of Heal-
ração não existe na literatura. A única definição que                                           th and Disease que identifica essa linha de pesquisa.
temos por enquanto, a partir deste estudo, é que a ato-                                             Os autores, além de evidências epidemiológicas, re-
sibana e a indometacina têm menos efeitos colaterais                                            vêem as bases moleculares, celulares e fisiológicas de
maternos que outros tocolíticos e o uso de betamiméti-                                          DOHaD por meio de estudos em modelos animais, onde
cos para inibição do trabalho de parto pré-termo deve                                           a reprodução de agravos que comumente acontecem na
ser desestimulado.                                                                              vida fetal e perinatal leva a desfechos similares aos obser-
                                                                                                vados em seres humanos. A dieta materna desbalanceada
                                                                                                tem efeitos sobre o número de néfrons, o desenvolvimen-
                                                                                                to do pâncreas endócrino, a massa muscular, o número de
Effect of in utero and early-life                                                               cardiomiócitos e o número de neurons e células progeni-
                                                                                                toras no cérebro, acarretando maior risco de hipertensão
conditions on adult health and disease                                                          e insuficiência renal, resistência à insulina, doenças car-
                                                                                                díacas e distúrbios de aprendizagem e comportamento.
Efeito das condições na vida intra-uterina e                                                    Os mecanismos epigenéticos de DOHaD – metilação das
perinatal sobre a saúde e a doença no adulto                                                    regiões promotoras de genes específicos e controle pós-
Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL                                                  transcrição por microRNAs – estão bem estabelecidos e
                                                                                                abrem a perspectiva de uma epidemiologia epigenética,
N Engl J Med. 2008;359(1):61-73.
Comentado por: Carlos Alberto Moreira-Filho*                                                    centrada na identificação das associações causais entre
* Professor do Departamento de Pediatria e Coordenador do Laboratório de Genômica Pediátrica,   exposições intrauterinas e perinatais, alterações epigené-
LIM-36 do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP,
São Paulo (SP), Brasil.                                                                         ticas de longo prazo e doença. Essa nova epidemiologia
                                                                                                está tornando possível o desenho de intervenções em
Este artigo analisa como as condições da vida intraute-                                         fases iniciais da vida, visando à redução de morbidade
rina e perinatal influenciam o desenvolvimento do feto                                          de doenças crônicas não-transmissíves. Portanto, o des-
e da criança, determinando de forma importante a sus-                                           fecho de uma gravidez deve ser considerado em termos
ceptibilidade às doenças crônicas não-transmissíveis na                                         da saúde da mãe e da criança, desenvolvimento orgânico
vida adulta. O desenvolvimento fetal é plástico, poden-                                         e cognitivo da criança, sua saúde quando adulto e a saú-
do ocorrer de formas diferentes conforme o ambiente                                             de de gerações vindouras, posto que algumas alterações
materno. A percepção, via placenta, de um ambiente                                              epigenéticas são herdáveis.
de escassez de nutrientes, conduz à reprogramação do                                                O crescimento da pesquisa em DOHaD está tendo
desenvolvimento fetal com redução de peso e tama-                                               profundo impacto não apenas na Pediatria, mas em toda
nho, alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e                                           a Medicina. O pediatra, ao identificar fatores de risco no
resistência aumentada à insulina. Isso amplia a capaci-                                         levantamento dos antecedentes pré-natais e do históri-
dade de estocar gordura e acelera o ganho de peso na                                            co familiar, pode desenhar estratégias de intervenção
infância e adolescência, contribuindo para maior risco                                          para o paciente e sua família. Essas estratégias deverão
de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2 e síndrome                                         em breve ser consolidadas em programas de saúde pú-
metabólica na vida adulta. Portanto, a resposta adapta-                                         blica, tendo em vista a epidemia de doenças crônico-
tiva do feto às condições da mãe traz consequências de                                          degenerativas e transtornos psíquicos relacionados a
longo prazo.                                                                                    DOHaD. Cabe ainda mencionar que novos fatores de
    A razão disso, como mostram os autores, é que a                                             risco, como a poluição e estresse associado à vida em
reprogramação do desenvolvimento fetal ocorre prin-                                             grandes cidades, têm em nosso meio uma intensidade
cipalmente por mecanismos epigenéticos: fatores am-                                             maior do que a observada em países desenvolvidos, com
bientais (falta de nutrientes, estresse, obesidade mater-                                       efeitos de longo prazo ainda desconhecidos.




                                                                                                                          einstein: Educ Contin Saúde. 2009;7(4 Pt 2): 183-92

								
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