Docstoc

form_d

Document Sample
form_d Powered By Docstoc
					SURAT KETERANGAN PINDAH

Nama Lengkap Jenis/Nomor Paspor Alamat di Australia

: ………………………………………………………………. : Biasa/Dinas/Diplomatik No : …………………………….. : ..……………………………………………………………… ........................................................................................ Telpon No …………………………………………….........

Alamat di Indonesia

: ..……………………………………………………………… ..……………………………………………………………… Telpon No …………………………………………….........

Alasan Pindah Disertai oleh

: .………………………………………………………………. : ..………………………………………………………………

Membawa/Tidak membawa barang pindahan *)

Canberra, ……………………….......

*) 1. Surat Pernyataan membawa barang dan daftar barang dibuat dan ditanda tangani oleh pemohon 2. Dilegalisasi oleh KBRI

CONTOH

SURAT PERNYATAAN MEMBAWA BARANG PINDAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap Nomor Paspor : ………………..............……………………………………… : ..……………………………………………………………….

menyatakan bahwa barang-barang sebagaimana daftar terlampir yang saya bawa ke Indonesia adalah barang bekas pakai selama penugasan saya di Australia. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bertanggung jawab penuh atas isi pernyataan dan daftar barang terlampir.

Canberra,……………………........ Yang membuat pernyataan

(……………………………………)

DAFTAR BARANG PINDAHAN

No

Jenis Barang

Jumlah

Keterangan


				
DOCUMENT INFO