ALL SAINTS DENTAL CLINIC

Document Sample
ALL SAINTS DENTAL CLINIC Powered By Docstoc
					    ALL SAINTS DENTAL CLINIC 
   840 N. Columbia St., Covington, LA 70433 
                985­871­3939 


    The All Saints Dental Clinic is a non­profit organization that 
serves the local community with their dental needs.  The clinic is 
supported only through private donations, low fees and the 
generosity of the dentists who volunteer their time.  To be accepted 
into the program, you must be committed not only to your dental 
health, but to the guidelines set forth by the program. 
   The waiting list for people to join the program is extensive.  With 
only 9­12 clinic hours a week, the time our volunteer dentists give 
is EXTREMELY valuable.  Making, and confirming appointments, 
giving adequate cancellation notice, having a working, reachable 
phone number and paying for services are YOUR responsibility as 
a patient.  Not Complying is a violation of the clinic’s guidelines, 
not to mention inconsiderate, when that time slot could have been 
filled by another patient’s needs. 
   The clinic cannot afford to remain open and serve the community 
if the patients are not completely committed to the program and its 
guidelines. 
   Please understand we are trying our hardest to help all our 
patients as soon as possible and your much needed cooperation is 
very important in making the clinic work. 

             SO BE ADVISED:
 We will drop you from the program if you
        can‛t get with the program.
    ALL SAINTS DENTAL CLINIC 
    840 N. Columbia St., Covington, LA 70433 
                 985­871­3939 

Dear Applicant­ 

Please read the following carefully.  Any applications missing information 
and/or documentation will NOT BE PROCESSED AND 
IMMEDIATELY DENIED. 

DOCUMENTATION: 
  1.)  Applicants must be gainfully employed and provide proof of 
       employment i.e. current pay stub 
  2.)  Retired persons and/or the disabled are eligible and must provide a 
       copy of the current benefits. 
  3.)  If you are self employed, a copy of your latest tax return. 
  4.)  Copy of a photo I.D. with local address 
  5.)  Copy of your social security card 
  6.)  Proof of residency for St. Tammany, Tangipahoa or Washington 
       Parish in the form of: Utility, water, cable or landline phone bill with 
       the applicants name on the bill. 

   The Clinic’s fees are approximately 50­70% less than a private practice. 
   We do not accept any form of insurance, as this is a privately run facility. 
   You are expected to pay for services when the work is performed.  Prices 
   are subject to change. 

   Applications are processed in the order in which they are received. 
   Exceptions may be made for emergency services.  The clinic will make 
   every effort to expedite the processing of applications, however, there is 
   no fixed timetable due to the high volume of applications received. 
   PLEASE BE PATIENT!
1.) DENIALS will be informed within 1 month of the application 
    process. 
2.)  LETTERS OF ACCEPTANCE are mailed when the clinic is able 
    to accept new patients.  Your letter of acceptance will include: a 
    partial list of common procedures and fees, patient responsibility 
    contract, and your acceptance date.  You will have 30 days from 
    your acceptance date to call and schedule your new patient exam. 

Applications may be dropped off at the clinic or mailed back.  We 
cannot accept faxed applications because the information tends to be 
distorted.  We apologize for the inconvenience. 

Your application needs to be completed and in house by the last day 
of your application period.  Applications received after will be held 
for the NEXT application period.
           ALL SAINTS DENTAL CLINIC 
             840 N. Columbia St., Covington, LA 70433 
                         985­871­3939 

Please answer all questions or your application will NOT be processed! 

NAME__________________________________________________________________ 

ADDRESS______________________________________________________________ 

CITY, STATE, ZIP________________________________________________________ 

PARISH________________________________________________________________ 

HOME PHONE_______________________CELL PHONE_______________________ 

SOCIAL SECURITY #______­_____­_____DATE OF BIRTH____________________ 

DRIVER’S LICENSE #____________________________________________________ 

EMPLOYER_____________________________WORK PHONE #_________________ 

# OF WORKING HRS PER WEEK___________WAGES PER HR_________________ 

MARITAL STATUS (circle one) SINGLE MARRIED WIDOWED DIVORCED 

SPOUSE NAME_____________________SOCIAL SECURITY #__________________ 

SPOUSE EMPLOYER____________________WORK PHONE #__________________ 

SPOUSE WORKING HOURS________SPOUSE WAGES________________________ 
DO YOU PAY CHILD SUPPORT? (circle one)  YES  NO 
HOW MUCH DO YOU PAY PER MONTH?______________________ 
*you will be required to provide documentation 

DO YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVE ANY OTHER TYPE OF INCOME? 
(ALIMONU, SOCIAL SECURITY, INHERITENCE, CHILD SUPPORT, ETC. ) 
IF YES, HOW MUCH? ___________________________________________________ 

CURRENT HOUSING (circle one) RENT  HOME W MORTGAGE  HOME OWNER/PAID­OFF
PLEASE LIST ALL PEOPLE LIVING IN YOUR HOUSEHOLD.  INCLUDE 
YOURSELF AND LIST CHILDREN LAST. 

NAME                                DOB                   WEEKLY HOURS          RATE/SALARY 

________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________ 

ARE YOU OR ANY OTHER MEMBER IN PRIVATE SCHOOL/COLLEGE? 
IF YES 
# OF HOURS PER WEEK____________ _________YEARLY TUITION__________________________ 
NAME OF STUDENT________________________ SCHOOL___________________________________ 

DO YOU OR ANYONE IN YOUR FAMILY HAVE MEDICARE AND/OR MEDICADE?   YES    NO 

DO YOU OR ANYONE IN YOU FAMILY HAVE DENTAL INSURANCE? 
YES      NO 

IF YES TO ANY OF THE ABOVE: 
NAME OF INSURED        INSURANCE CO      ID#       D­DENTAL  M­MEDICAL 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 

LIVING EXPENSES/MONTHLY 

RENT/MORTGAGE__________________TOTAL UTILITIES__________________ 
PHONE_____________________________MEDICAL__________________________ 
CHILD CARE________________________GROCERIES_______________________ 
CABLE_____________________________CAR INSURANCE___________________ 
CREDIT CARDS_____________________HOME INSURANCE_________________ 
OTHER________________________________________________________________ 

WHO IS YOUR PRIMARY DENTIST? _________________PHONE #___________ 

DATE AND PURPOSE OF LAST VISIT______________________________________ 

CURRENT DENTAL PROBLEMS & NEEDS__________________________________ 
________________________________________________________________________