Phonak Insurance Claim Form by byrnetown75

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									                                                                                                                      Stampare




                                                  Assicurazione Phonak
Modulo di denuncia sinistro

Cognome e nome: (facoltativo)                                        Indirizzo del tecnico otoiatrico:
Indirizzo:




Apparecchio acustico / sistema FM / accessori

Lato apparecchio acustico:                      orecchio sinistro:                                 orecchio destro:
Numero di serie apparecchio:
Numero di serie sistema FM / accessori:



Prezzo di acquisto:                                                       Data di acquisto:

Anno di utilizzo:                                                         Franchigia:
   Prova                                                                  10 % = SFr. 0.00
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   3
   4

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Descrizione sinistro:                 danneggiamento (danno irreparabile)
                                      perdita dovuta a furto
                                      perdita dovuta a sottrazione / smarrimento

Data / luogo del sinistro:



Dinamica dell'evento:




Azioni intraprese per ritrovare l'apparecchio acustico (perdita)




La perdita è stata denunciata alla polizia?

    Sì                Data:                                                     No
                      Posto di polizia / referente:




Il sinistro è stato denunciato ad altri enti (es. Ufficio oggetti smarriti)?

    Sì                Data:                                                     No
                      Denuncia a:




Luogo e data                                          Firma

Allegati:           - Copia certificato di assicurazione (incl. ricevuta pagamento del premio assicurativo)
                    - Copia ricevuta di acquisto dell'apparecchio acustico / sistema FM / accessorio

								
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