FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU by morgossi7a5

VIEWS: 0 PAGES: 1

									              FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
       PROGRAM DIPLOMA I PENGUKURAN DAN PEMETAAN KADASTRAL
               SEKOLAH TINGGI PERTANAHAN NASIONAL
                     TAHUN AKADEMIK 2009/2010


                                                                            Pas foto**)
Nomor Pendaftaran :      ………. /PMB/DI PPK/09          diisi petugas            3x4

Nama Lengkap           : ………………………………………………
                                                            (ditempelkan)
Tempat/Tgl.Lahir       : ………………………………………………
Agama                  : ………………………………………………
Jenis Kelamin          : Laki-Laki / Perempuan *)
Pendidikan Terakhir    : ………………………………………………
Nama Ayah              : ………………………………………………
Nama Ibu               : ………………………………………………
Alamat rumah           : …………………………………………………………………………….
                        ………………………. …………………Kec. ……………………….......
                        Kab./Kota ………………………………Prop. ………………………......
                        Kode Pos ………………. No. Telp. …………………………
Alamat Surat-menyurat : ………………………………………………………………………….
(diisi jika berbeda dengan alamat rumah) ………………………… Kec. …………………….....
                        Kab./Kota ………………………………Prop. ………………………......
                        Kode Pos ………………. No. Telp. …………………………
Nama Sekolah           : ………………………………………………
Alamat Sekolah         : …………………………………………………………………………….
                        ………………………. …………………Kec. ……………………….......
                        Kab./Kota ………………………………Prop. ………………………......
                        Kode Pos ………………. No. Telp. …………………………

Pilihan tempat ujian : 1. Yogyakarta 2. Surabaya      3. Palembang 4. Pekanbaru
                       5. Makassar     6. Manado      7. Banjarmasin
                       (Lingkari pilihan saudara)

Nilai rata-rata Rapor dan mata pelajaran Matematika kelas 1 s/d 3
                                Kelas 1        Kelas 2            Kelas 3          Rata-Rata
 No           Nilai
                            Smt. 1 Smt.2 Smt. 1 Smt.2 Smt. 1 Smt.2
 1     Rapor
 2     Matematika
Riwayat Pendidikan
 No           Pendidikan                   Jurusan            Tahun      Tahun     Lamanya
                                                              Masuk      Lulus
 1    SD
 2    SMP
 3    SMA/SMU/MAN/SMK/STM*)
Kursus Ketrampilan
 No          Pendidikan                   Bertempat          Tahun    Lamanya    Keterangan
 1
 2
 3
Catatan :
*) : coret yang tidak perlu
**) Salah satu foto agar ditempelkan
     pada formulir ini.                               ……………………,          -         - 2009
                                                         Calon Mahasiswa




                                                (……………………………………………)

								
To top