Recommendations for airway control and difficult airway management

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Recommendations for airway control and difficult airway management Powered By Docstoc
					                                  LINEE GUIDA SIAARTI
                                                                                            MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

                 Recommendations for airway control
                   and difficult airway management
                                   Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”*
                                                 Coordinator: F. PETRINI
                                       in cooperation with IRC e SARNePI;
                           Task Force: G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI

   The text of this document, the decisional algorithm and documents related to the topic of difficult airway are avai-
   lable on line in the official SIAARTI websites, and
   The following recommendations are addressed to Anaesthesia and Intensive Care Specialists, but may be used
   by health providers of different Disciplines and environments too; related documents and protocols may be pre-
   pared by specialized health providers locally.
   Interdisciplinary documents, dedicated to specific settings (such as out-of-hospital environment) are intended to
   be prepared or are presently in progress.
   Some selected references are quoted in bibliography, while the whole included literature is available upon spe-
   cific request to Presidenza SIAARTI and to the Gruppo di Studio Coordinator.
   Next review and update: 2010.
   Interest Conflict Statement
   Several Manufacturers of some devices named in the present document participated as sponsors for meetings and
   workshops of the Gruppo di studio and of the Task Force. A Task Force member is the inventor of a difficult airway
   device (Frova tracheal introducer) and titular of a royalties agreement with Cook Medical Care, Bloomington, Indiana,
   USA. The other components deny any interest conflict with the mentioned Manufacturers.

                                                                  Chap. 3.   Objectives – incidence: the problem’s dimensions
Chap. 1.    Introduction
Chap. 2.    Methods                                               Chap. 4.   Definitions
            2.1 International Recommendations                                4.1 Difficult airway control
            2.2 Literature review and data sources                           4.2 Difficult ventilation
            2.3 Evidence classification                                      4.3 Difficult intubation
            2.4 Italian Recommendations: role of the Gruppo                  4.4 Difficult laryngoscopy
                  di Studio (GdS)
            2.5 Italian Recommendations: role of the “con-        Chap. 5.   Difficulty Prediction
                  sulted” Specialist                                         5.1. Severe predicted difficulty – impossible intu-
            2.6 Future developments: diffusion, implementa-                         bation
                  tion, penetration, future review                           5.2. Borderline predicted intubation difficulty

   Address reprint requests to: F. Petrini, Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi Gabriele D’Annunzio Chieti-Pescara,
P. O. Clinicizzato SS. Annunziata, A.S.L. Chieti, Via dei Vestini 17, 66013 Chieti. E-mail:

Vol. 71, N. 11                                   MINERVA ANESTESIOLOGICA                                                    617

Recommendations                                                 way. Aim of this document is to help the
Chap. 6. Devices management                                     Anaesthetist to take the correct decisions dur-
Chap. 7. Planning in case of unpredictable difficulty           ing difficult airway management and to define
         7.1. Unpredictable difficulty in elective situations
         7.2. Unpredictable difficulty in deferrable urgency    a treatment strategy on the basis of a deci-
               situations                                       sional algorythm designed to grant a safety
         7.3. Unpredictable difficulty in undeferrable          pathway in difficult cases. According to the
               urgency and emergency situations
                                                                great variability of possible scenarios, to the
                                                                single case specificity and to the operator’s
         7.4. Endotracheal tube position control
                                                                experience, the following recommendations
Recommendations                                                 cannot be intended as mandatory rules, and
         7.5. Safe extubation                                   even the correct application may not war-
Recommendations                                                 rant a success in any case.
Chap. 8. Planning the predicted difficult airway management        In 1998 the Italian Society of Anaesthesia,
Chap. 9.  Planning the predicted severe difficult airway man-   Analgesia, Resuscitation and Intensive Care
          agement                                               (Società Italiana di Anestesia, Analgesia,
Recommendations                                                 Rianimazione e Terapia Intensiva, SIAARTI)
Chap. 10. Planning in case of borderline difficulty             Difficult Airway Study Group (Gruppo di
Recommendations                                                 Studio, GdS) firstly published a Guidelines
Chap. 11. The cannot ventilate – cannot intubate scenario       document, including Italian Recommenda-
          11.1. Needle puncture of the cricothyroid mem-        tions for Adult Difficult Airway,1 followed by
          11.2. Cricothyrotomy                                  a paediatric section published later and sep-
Recommendations                                                 arately 2 in cooperation with the Italian
Chap. 12. Specific and particular situations                    Society of Paediatric and Neonatal
          12.1. Paediatric patients                             Anaesthesia (Società di Anestesia e Riani-
          12.2. Airway management during anaesthesia and        mazione Neonatale e Pediatrica, SARNePI).
                 sedation outside the operating room
          12.3. Airway management in Intensive Care Unit
                                                                These documents and algorythms were pub-
                 and during resuscitation                       lished on the SIAARTI official scientific mag-
          12.4. Out-of-hospital emergency                       azine, on the SIAARTI website and were sent
          12.5. In-hospital emergency                           to all Italian Anaesthetists too. The English
Recommendations                                                 version allowed a widespread diffusion of
Chap. 13. Quality Management Systems                            the document, that led to European Airway
          13.1. Documents management
          13.2. Equipment maintenance and patient and           Management Society (EAMS) 3 and Society
                 operator safety processes                      for Airway Management (SAM) 4 awards for
Recommendations                                                 the Italian GdS, whose components and activ-
Chap. 14. Education, continuous updating and practice expe-     ity are illustrated on the SIAARTI webpages
          rience                                                and on the recently available official GdS site
Appendix: Annexes                                     
          1) Mallampati Score                                      Five years after the first release, the con-
          2) Cormack - Lehane laryngoscopic Score
          3) Modified laryngoscopic score                       tinuous literature review operated by the GdS
          4) Fact-finding questionnaire                         SIAARTI, aimed to verify the general princi-
          5) Algorythm                                          ples actuality, the devices technological evo-
                                                                lution, and the feedback of health-care
                                                                providers involved in airway management,
                  1. Introduction                               led to the present Guidelines update.
                                                                   Between the various fields of interest

G    uidelines are good clinical practice gen-
     eral recommendations deriving from a
systematic analysis of available literature;
                                                                regarding airway management, not only
                                                                Anaesthesia but all the clinical fields in
                                                                which the Anaesthetist may be involved as
when applied to the field of airway man-                        an expert for the difficult airway manage-
agement, they are intended to decrease both                     ment have been considered, including emer-
mortality and morbidity due to difficult air-                   gency and out-of-hospital settings, both for

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adult and paediatric patients. Undoubtfully,         Scientific Societies, especially now that spe-
the recent Guidelines for cardio-respiratory         cialists are allowed to move freely around
emergency, trauma and airway endoscopy,              European countries.
even if not strictly pertaining to airway man-          The GdS cultural effort in the field of air-
agement, played a key role for the prepa-            way management, similarly to other fields,
ration of this document, in which, as a con-         fulfils UEMS Guidelines for specialistic for-
sequence, the reader may find both specif-           mation 11 (
ic chapters and general indications to be
developed in personalized and Specialty-             2.2. Literature review and data sources
specific pathways.
   The GdS effort was thus intended to create          Available scientific publications from 1998
a multidisciplinary collaboration between all the    to 2005 have been reviewed using the
Specialists and health-care providers involved       Cochrane Library, in conjunction with other
in airway management problems, resulting in          Data Banks (Medline, EmBase, National
the consequential and parallel development           Guidelines Cleringhouse), and officially rec-
of specific chapters according to the coopera-       ognized websites (ASA, SFAR, RCA, DAS,
tion with different Scientific Societies and com-    SAM, EAMS, RCA, ERC, ILCOR, ESA, UEMS,
plementary medical competences. The paedi-           and others). The most used keywords for the
atric section, developed in cooperation with         researches were “difficult airway manage-
SARNePI, and the out-of-hospital emergency           ment, difficult intubation, difficult laryn-
section, developed in cooperation with IRC           goscopy, difficult ventilation, airway device,
(Italian Resuscitation Council), will be soon        conscious sedation, anaesthetic drugs, emer-
updated and published.                               gencies, advanced life support, laryngeal
   The review process will continue in the           mask, supraglottic device, broncoscopy, air-
future, taking advantage from the national           way fiberoptic intubation, airway exchange
and international cooperative links recently         catheter, tracheal introducer, inhalation anaes-
created by the GdS.                                  thesia, skill training, teaching …”.

                                                     2.3. Evidence classification
                  2. Methods
                                                        All scientific publications were reviewed
  The above mentioned procedure led to               according to Evidence Based Medicine (EBM)
the present revised edition of Recommen-             criteria to obtain systematic data about each
dations. This process had its essential fea-         study design, quality, consistency and dif-
tures as specified:                                  ferent environments pertinence, with the aim
                                                     to support recommendations with high grade
2.1. International Guidelines                        evidence publications and obtain an easily
  Both anaesthesiological and interdiscipli-         reproducible Document. Similarly to other
nary Guidelines published since 1998 by              anaesthesia branches, the difficult airway
European and American recognized Scientific          management field offers many “grey zones”
Societies have been considered, such docu-           in terms of EBM: it is well known how diffi-
ments being the key references for assistance        cult may be the design of a perspective ran-
quality continuous improvement and a useful          domized trial with difficult airway problems,
way to reach adequacy to recommended stan-           which much often are reported to be afford-
dards.5-10 In this field, SIAARTI considers itself   ed in the daily practice according to “good
projected into the future, in strict cooperation     clinical practice” criteria rather than to exper-
with other International Scientific Societies.       imental trials results. The lack of large per-
  According to this philosophy, the Recom-           spective randomized trials and powerful
mendations review should be considered as            metanalisis, the high grade of clinical or sta-
an intent to widen interdisciplinary horizons,       tistical bias in the available papers make it
to keep a continuous update with techno-             really difficult to obtain grade B or even grade
logical development and more advanced                A Recommendations.

Vol. 71, N. 11                          MINERVA ANESTESIOLOGICA                                    619

   In any case more than 800 papers from              Evidence grades
1998 to 2005 were reviewed and integrated to          I. Large randomized trials with clear results,
the 670 included in the previous publication       low risk of false positives (alpha), errors or
of 1998 Recommendations. The general cri-          false negatives (beta).
teria adopted by the GdS was first to report          II. Small randomized trials with uncertain
principal opinions and available evidence,         results, moderate-high risk of false positives
and then to indicate the Recommendations           (alpha) and/or errors or false negatives (beta).
level according to both literature data and a         III. Non randomized studies, prospective
common agreement consensus. This may               controls.
explain why a similar literature and data
review cannot result in high grade evidence           IV. Non randomized studies, retrospective
answers and thus in high strength                  controls or expert opinions.
Recommendations, even because the matter              V. Case series, non controlled studies,
of difficult airway management presents some       expert opinions.
peculiar aspects:                                    Classification of Recommendations
   a) difficulties are rare and individual;
                                                     — Grade A Recommendations: supported
   b) only few Specialists develop such a wide
                                                   by at least 2 studies of evidence grade I.
experience to be considered equilibrated
enough in their opinion;                             — Grade B Recommendations: supported
                                                   by 1 study of evidence grade I.
   c) on one hand, the rapid technological
development may suddenly transform the               — Grade C Recommendations: supported
use of previously widespread and recognized        only by studies of evidence grade II.
devices into old or even dangerous proce-            — Grade D Recommendations: supported
dures, but on the other hand, it may introduce     by at least 1 study of evidence grade III.
new techniques or devices poorly supported           — Grade E Recommendations: supported
by scientific papers (often published by the       by studies of evidence grade IV or V.
inventors themselves) with a not always              Differently from the previously published
objective point of view, independently on          document, in order to define the strength of
interest conflict statements;                      expressed Recommendations, the GdS used
   d) a certain—and natural—reluctance in          simplified terms ranging as follows:
reporting airway accidents or failures, the cut-     — recommended: what is suggested to
ting edge of “near misses” make it really diffi-   be done;
cult to obtain a clear view and a precise esti-
                                                     — not recommended: what is suggested
mation of airway problems actual incidence.
                                                   or even advised not to be done;
   The present Recommendations are, there-
                                                     — mandatory: used for strongly sug-
fore, biased by these limitations, neverthe-
                                                   gested or mandatory Recommendations.
less they try to find a compromise solution
taking into account the international experi-         While preparing this document, the GdS
ence, the long lasting SIAARTI GdS work,           considered also the necessity to write a doc-
the Italian Medical Specialties Federation         ument fulfilling all the requisites and direc-
(Federazione Italiana Società Medico-              tives of Italian National Health System and
Scientifiche, FISM) and the Italian Health         of Quality Management Systems rules indi-
Ministry indications, and finally the most         cated by International Committees (JCAHO,
recent available literature about Guidelines       UNI EN ISO 9000-2000, Canadian Council
publication.12-14                                  and others).
   Literature grades of evidence have been            This document is thus addressed not only
thus indicated by the GdS according to the         to each Anaesthesia Specialist, but also to
“modified Delphi” method, as previously            Hospitals and Anaesthesia Departments,
reported in other important international          while representing a way to improve com-
Guidelines.15                                      mon strategies of good clinical practice.

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2.4. Italian Recommendations: role of the          ing in a kind of Consensus for Recommen-
     GdS                                           dations and in a careful evaluation for the
                                                   choice of available devices and techniques
   The components the SIAARTI GdS are
SIAARTI members, Anaesthesia and Intensive         in front of hypothetical interest conflict.
Care Specialists operating both in operating
room environments and in General and               2.6. Future developments: diffusion, im-
Specialistic Intensive Care Units, Emergency            plementation, penetration, future
Departments, Trauma Centre and Territorial              review
Emergency. Even if interdisciplinary cooper-          Some Anaesthesia Department Directors
ation may be considered implicit in many of        were asked by the GdS Task Force to give
this sectors, undoubtfully the unique Anae-        their opinion and their personal experience
sthetist’s skill and experience in the field of    in order to implement the Recommendations
airway management play a key role, recog-          with individual experiences, and further indi-
nized by the ministerial rules, so that the        vidual opinions, also as anonymous com-
Anaesthesia Specialist is considered the refer-    munication, are expected to be received
ring consultant.16                                 through the on-line questionnaire diffused
   Other Specialists, interdisciplinary work-      by SIAARTI informative channels (official
groups and different Scientific Societies mem-     GdS site
bers cooperate among the GdS, in the effort to     The questionnaire will also represent a easy
create future cooperations between physicians      way to evaluate the penetration degree of
and nurses, and to allow continuous training       SIAARTI Recommendations and to encourage
and updating programs (since the first exper-      their diffusion (Appendix), which may also be
imental phases of SIAARTI CME events, the          possible locally as:
GdS Task Force has been involved in several
meetings and theoretical-practical events about       1. local diffusion with acceptance signa-
Italian Guidelines diffusion for a total num-      ture;
ber of more than 2 500 participants).                 2. local meetings with verbal registration;
   The GdS played also an important role to           3. department internal quick questionnaires
verify SIAARTI Recommendations feasibility         to verify individual knowledge degree;
and applicability in the whole Italian territo-       4. clinical dedicated data forms with pre-
ry, accounting for the different health admin-     defined measuring scales.
istration systems of different Regions.               The possibility of ECM certified learning
   Finally, a recently published on-line ques-     for physicians and nurses represents one of
tionnaire (Appendix) has been developed to         the aims of the GdS activity.
assess both Specialist’s opinion and Recom-           Finally, the GdS states that the next review
mendations’ procedures diffusion between           process of these Recommendations is manda-
Italian Anaesthesiologists.                        tory in 5 years.
2.5. Italian Recommendations: role of the
     consulted specialist                                  3. Objectives – incidence:
   Thanking to plenary discussions and inter-            the relevance of the problem
active debates between the whole GdS and
the Task Force members and several Spe-               There is a global knowledge and acknowl-
cialists during International meetings, ECM        edgement that the relevance of difficult air-
events and Congresses, the critical points of      way related problems is significant, and a
the present Recommendations have been              similar knowledge exists about the concept
widely discussed and reconsidered.                 that Recommendations and Guidelines,
   This procedure allowed to overstep the          designed according to local appliance feasi-
EBM limits of the difficult airway manage-         bility and national laws, elevated safety stan-
ment problem, so that scientific evidence lack     dards in the last decade.
was balanced with Specialist’s opinions, result-      Data coming from literature show that at

Vol. 71, N. 11                        MINERVA ANESTESIOLOGICA                                   621

least 1/3 of total anaesthesia related accidents    if related to the really low incidence of
are due to difficult airway control, the major-     extreme laryngoscopic views compared with
ity of which led to death or permanent cere-        the previous ones.
bral damage.17 But if we look through data             Impossible intubation occurs in about 0.05-
regarding incidence of difficult airway in the      0.35% of cases. This old data also account
widest definition and data strictly regarding       for failed intubations, and seem to underes-
difficult intubation, not only they often appear    timate the real dimension of the problem:
contradictory and clearly show the lack of          the operator’s prudential behaviour and the
precise and unique definitions (much more           early withdrawal of repeated laryngoscopic
frequent in the past), but also they under-         attempts, the choice, whenever tracheal intu-
line the actual persistence of inadequate           bation is not mandatory, of alternative supra-
and/or opinable definitions. Such data, fur-        glottic (as defined in literature) or extraglot-
thermore, are heavily influenced by the kind        tic devices for airway management influenc-
of surgery (general, obstetric, head and neck)      ing the statistical data.
and by the considered environment (elec-
tive, emergency, in or out-of-hospital set-           Literature indicates alternative devices as
ting).                                              “supraglottic”, while the GdS chose to group all
   Accordingly to the chosen definition, a          ventilation devices that do not pass through
wide range of data regarding intubation dif-        the laryngeal aditus as “extraglottic” devices.
ficulty frequency may be found: many data
referring to difficult laryngoscopy report an         Difficult mask ventilation has been long
incidence ranging from 1% to 4%, but if a           underestimated (0.07-1.4%), and its incidence,
wider definition of unpredictable intubation        according to wider definitions, is presently
difficulty is considered, the same data range       indicated in 5% of cases and more.
from 0.3% up to 13%.                                  Finally, the incidence of the dramatic can-
   Difficult laryngoscopy incidence seems           not ventilate cannot intubate (CVCI) scenario
easier to graduate, thanking to the widely          seems to be extremely low.
accepted system used for this purpose
(Cormack e Lehane scale,18 Appendix); but
also in this case it is not easy to find a unique                   4. Definitions
definition, both for the recently proposed
modifications to this grading system and
because of the lack in reporting important          4.1. Difficult airway control
details (such as presence or absence of exter-         Airway control difficulty is defined as ven-
nal laryngeal manipulation or similar manoeu-       tilation difficulty (using either face mask or
vres) in the scientific papers used as data         extraglottic devices) and/or intubation diffi-
sources.                                            culty with standard equipment (curve blade
   Published studies, even if with a perspec-       laryngoscope and simple endotracheal tube).
tive design, are often incomparable, and
recently published Italian survey data under-
line the extreme importance of the opera-           4.2. Difficult ventilation
tor’s subjective judgement.
   An even more important aspect of this               In the GdS opinion both the previous
problem is that, always being the difficult         Italian and the American Guidelines definition
laryngoscopy the first cause of difficult or        for difficult ventilation resulted slightly unuse-
failed intubation, severe difficulties may be       ful: the previously considered correlation
encountered also in case of non difficult           between desaturation and ventilation diffi-
laryngoscopies (Grade I about 1%, Grade II          culty may not correspond to the clinical real-
about 4%, Grade II-e about 70%). The high           ity, while desaturation should better be con-
difficulty degree occurring with grade III          sidered as the last consequence of a difficult
(about 90%) and IV (maximum difficulty)             ventilation. Furthermore, on the point of view
appears to assume a poor clinical relevance         of predictability, the GdS considers extreme-

622                                    MINERVA ANESTESIOLOGICA                           Novembre 2005

ly important to distinguish difficult face mask     oxygenation) and not to the laryngoscopy
ventilation and difficult ventilation with laryn-   itself;
geal mask airway (LMA) or other extraglottic           b) the number of attempts per se is much
devices.                                            often the expression of an unbearable insis-
                                                    tence rather than a true difficulty;
   Difficult mask ventilation occurs whenev-           c) the eventual successful use of alternative
er the required tidal volume cannot be admin-       or supplementary equipment to achieve a
istered to the patient unless any airway device     difficult intubation does not modify the intrin-
or external help (i.e. oral airway or three-        sic difficulty of the procedure;
hand face mask ventilation), standard pro-
                                                       d) procedure withdrawal may be expres-
cedure withdrawal (i.e. face mask switched for      sion of difficulty independently on number of
any extraglottic device) or intubation (i.e.        attempts, laryngoscopic view class or alter-
failure of the extraglottic device).                native devices use (e.g. unpredicted subglottic
                                                    stenosis seen during laryngoscopy).
   Under this point of view, any mechanical
factor limiting mask efficacy (both face mask,
                                                       Difficult and/or impossible intubation is
LMA, or any other extraglottic device) should
                                                    defined as a manoeuvre performed with a
be considered as a predictive factor of ven-
                                                    correct head position and external laryngeal
tilation difficulty.                                manipulation resulting in: a) difficult laryn-
                                                    goscopy (in a wide definition); b) necessity
4.3. Difficult intubation                           of repeated attempts; c) necessity of non stan-
                                                    dard devices and/ or procedures; d) with-
   In the first Recommendations edition the         drawal and procedure re-planning.
Italian GdS partially modified previous
American (ASA) and French (SFAR) defini-
tions, and established that difficult intuba-       4.4. Difficult laryngoscopy
tion was defined not only as a procedure               According to the first ASA definition, the
requiring more than 3 (by a skilled opera-          GdS previously defined difficult laryngoscopy
tor) or 4 (considering the first attempt per-       as impossibility to view the glottic opening
formed by an unskilled operator) attempts           using a conventional curve blade laryngo-
or a more than 5 min lasting procedure, but         scope, corresponding to a Cormack and
also as a difficult laryngoscopy, typically         Lehane III or IV grade view, in which only
defined as a Grade III or IV Cormack and            epiglottis and only pharynx and tongue,
Lehane laryngoscopy.                                respectively, may be visualized.
   In fact, the GdS stated that the definition of      As in the clinical practice the view of the
difficult intubation must take into account         only posterior commissure and/or of poste-
glottic opening visibility, considering that 1 or   rior arytenoids facets may often result in dif-
2 correctly performed laryngoscopic attempts        ficult intubation, the GdS modified the pre-
in less than 10 min (ASA definition) are            vious definition and moved the attention from
enough for a skilled operator to define the         the view/not view of glottic components
intubation as difficult or impossible when          towards the vocal cords view, so that also
only the epiglottis and the tongue may be           grades II-e of the modified laryngoscopic
visible.                                            classification (Appendix) can be considered
   But according to literature review and           as difficult laryngoscopy.
experts’ opinion evaluation, it must be con-
sidered that:                                          Difficult laryngoscopy is defined as impos-
                                                    sibility in obtaining the vocal cords view even
   a) elapsed time may not represent an use-        after the best external laryngeal manipula-
ful judgement criteria, especially if referred to   tion.
the total procedure duration (including re-

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          5. Difficulty prediction                    Difficult airway management predictability,
                                                    and particularly of impossible intubation, may
   In the clinical practice unexpected diffi-       be based upon a severe alteration of a sin-
culties may occur in 25-30% of cases, while         gle parameter, or on the slight alteration of
the correct incidence of this phenomenon            more parameters contemporarily.
should not exceed 10% with a more precise
and careful preoperatory evaluation. This           5.1. Severe predicted difficulty - impos-
data show that difficult airway management               sible intubation
problems cannot be excluded despite high
accuracy in preoperatory evaluation.                  According to literature data, all the fol-
                                                    lowing parameters, being significant the
   Difficulty prediction is based upon:             presence of a single parameter, should
   a) clinical history, particularly referring to   be considered as highly predictive of diffi-
the airway specific history (congenital and         cult or impossible intubation:
acquired nose, mouth, neck pathologies; pre-          a) interincisor distance equal or less than 30
vious surgery; odontostomatologic surgery;          mm (if less than 20 mm, neither laryngo-
previous anaesthesia procedures with or with-       scopic traditional blades nor the majority of
out tracheal intubation; history of snoring         extraglottic devices can be introduced into
and/or sleep apnoea; physicians’ or hospitals’      the mouth);
reports of airway management difficulties);
                                                      b) large prominence of superior teeth
   b) inspective clinical examination face by       above inferior teeth, especially if not corrigi-
face (beard, prominent nose, sagging cheeks,        ble with jaw-thrust manoeuvre;
teeth absence, irregularity, instability, short
                                                      c) mental-thyroidal distance equal or less
and large neck, scars, surgical or post-radio-
                                                    than 60 mm;
therapy scars, cervical masses, etc.), or by
side (superior prominent incisors, fixed arti-        d) Mallampati test degree 4, not modified
ficial teeth, prognatism (protruding maxillary      by phonation;
bones), micrognatia (mandibular hypopla-              e) fixed neck in flexion;
sia, jaw thrust impossibility), and pharyngeal        f) scar tissue or large post-irradiation scars
structures visibility examination (Mallampati       of tongue and soft tissues and large sub-
test) (Appendix);                                   mandibular masses.
   c) neck palpation (unappreciable anatom-
ical landmarks, submandibular tissues stiff-        5.2. Borderline predicted intubation dif-
ness, neck hypomobility, short and large                 ficulty
neck);                                                All the following are considered signs of
   d) direct measuring of the following para-       predictable or certain difficult intubation
meters:                                             whenever differently associated:
     I) interincisor distance (or intergengival       a) interincisor distance between 30 and 35
          distance in case of mobile prosthe-       mm;
          sis);                                       b) modest or severe but corrigible prog-
     II) pharyngeal structures visibility (with-    natism;
          out speaking - Mallampati test - and        c) mental-thyroidal distance between 60
          modified Mallampati test during           and 65 mm;
     III) mental-thyroidal distance in head           d) Mallampati test score 3;
          extension;                                  e) reduced head and neck motility;
     IV) mental-hyoid bone distance;                  f) reduced mental-jugular distance;
     V) grade and correction possibility of           g) reduced submandibular compliance.
          maxillary prognatism;                       Preoperatory evaluation, planning of diffi-
     VI) mental-jugular distance in head            cult airways management strategies and the
          extension;                                description of all observed parameters rep-
     VII) neck flexion-extension degree.            resent a fundamental part of anaesthesiolog-

624                                    MINERVA ANESTESIOLOGICA                          Novembre 2005

ical evaluation (SIAARTI Guidelines for peri-       able on the market devices, may not be sug-
operatory record preparation 19), allowing          gested; on the other hand the GdS considers
identification of potential difficulties and low-   strongly necessary to define and identify
ering risks during all procedures.                  those devices whose presence is consid-
    The written documentation in the anaes-         ered mandatory wherever anaesthetic
thesia record is considered to be useful even       procedures may be performed.
if the physician that performed preoperatory           Useful criteria for devices identification
evaluation is different from the one that will      were immediate availability, ease of use,
perform anaesthesia. In any case, before start-     widespread diffusion, recognized efficacy
ing any procedure, an Anaesthetist should           and an effective cost/benefit ratio. Other
verify all available documents to confirm or        devices, not intended for urgent or emer-
modify the colleague’s recordings and to            gent use, should be available upon request
inform the patient of a modified strategy.          on an airway management dedicated chart.
    In case of difficult airway management             While analyzing the different devices, the
preoperatory prediction, the patient will be        GdS considered also long time and recently
automatically excluded for day surgery sched-       available devices and instruments, including
uling.                                              new optical devices, much more complex
                                                    than standard laryngoscope, such as video-
                                                    laryngoscopes and fibreoptic laryngoscopes.
                 Recommendations                       These instruments were not included
                                                    between the mandatory devices because the
   1) It is recommended that, both in elective      limited use of some of them or the superior
and urgency setting, if a general or loco-          vision quality and the teaching potentiality
regional anaesthesia is planned, the designed       of some others may not always be enough to
Anaesthetist should personally evaluate the         counteract the high economic impact of such
patient for airway management, ventilation          instruments.
and intubation predictability (D).                     Even if the GdS does not consider such
   2) Since no test can reliably exclude unpre-     devices mandatory for every Anaesthesia
dicted difficulties, it is recommended to per-      Department, the following are cited in liter-
form multiple appropriate examinations for          ature or in other Recommendations and
both ventilation and intubation.                    Guidelines:
   Regarding the last one, it’s mandatory (D)          — high-frequency jet ventilation (HFJV)
to perform systematically at least:                 apparatus;
   — Mallampati test and modified Mallam-              — fibreoptic rigid laryngoscope (Bullard®,
pati test during speech;                            Wu Scope®, Upsherscope®, etc.);
   — interincisor distance measurement;                — fiberoptic rigid intubating laryngoscope
   — mental-thyroidal distance measurement;         (Bonfils®);
   — grade of maxillary prognatism and cor-            — Kaplan® videolaryngoscopic system;
rection possibility;                                   — Glidescope®;
   — neck flexion-extension degree.                    — rigid broncoscope;
   3) The registration of all measured para-           — light stylets (Trachlight®) and fibreoptic
meters on the anaesthesia record is manda-          stylets (Nanoscope®);
tory (C).                                              — LMA CTrach®.
                                                       The following are considered mandatory
             6. Devices management                     a) conventional rigid laryngoscope with
                                                          medium and long curved blades;
  In the GdS opinion, the presence in every            b) cuffed endotracheal tubes ranging 5.5 -
operatory room of a dedicated difficult airway            8 ID, both standard and armoured ver-
management chart, equipped with all avail-                sions;

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  c) malleable short stylet;                       tube). Alternative options are procedures and
  d) tracheal introducer (preferably a hol-        devices recommended during laryngoscopic
      low one);                                    intubation attempts following the first one,
  e) Magill forceps;                               performed with standard instruments, accord-
  f) LMA or other extraglottic devices,            ing to the widespread suggestion that
      according to individual skill and expe-      attempts following the first one should be
      rience;                                      performed with alternative devices (i.e. dif-
  g) cannula for cricothyroid membrane             ferent from those employed initially), but
      puncture (cannula over the needle, at        these devices should have the following char-
      least 15G);                                  acteristics, in any case:
  h) percutaneous cricothyrotomy set (pre-            a) simple use;
      ferably based on Seldinger technique).          b) widespread diffusion;
  The following are not considered manda-             c) known effectiveness;
tory devices, but they should be available            d) low cost.
in a second time, if needed, upon request:
                                                      According with these criteria, among many
  a) flexible fibrescope and dedicated light       devices commercially available, only the fol-
      source;                                      lowing options can be defined “alternative”
  b) dedicated face mask for fibrescopy;           (not in priority order):
  c) dedicated oral airways for fibrescopy;           a) laryngoscope blade other than the stan-
  d) retrograde intubation set.                    dard medium curved blade for deeper inser-
            7. Planning in case                       b) short stylet to stiffen the tracheal tube
        of unpredictable difficulty                and to conform it in appropriated shape;
                                                      c) tracheal introducer to use the Seldinger
   Most unpredictable difficulties during laryn-   technique;
goscopy and intubation are, in fact, pseudo-          d) Magill’s forceps to drive the tip of the
difficulties and depend from unskilled oper-       tube towards the glottis.
ators and incorrect execution of the manoeu-          In these situations, the choice depends on
vre. Expert support, correct position of the       the operator’s skill, experience and prefer-
head into the modified Jackson’s position          ences, available devices, patient’s clinical
(also defined “sniffing” or “drinking” posi-       conditions, particularly oxygenation, bag and
tion), external laryngeal manipulation and         mask ventilability, difficulty grade defined
adequate traction on the laryngoscope over-        with an optimal laryngoscopic attempt.
come the difficulty, in most situations.              Death or permanent cerebral damage are
   Laryngeal manipulation aims to improve          serious consequences of hypoxia, following
the direct visualization of the laryngeal struc-   inadequate airway management. With the
tures and consists into the manual Backward,       exception of a malpositioned tracheal tube
Upward, Rightward Pressure of laryngeal            (undiagnosed oesophageal intubation), the
structures (BURP manoeuvre).                       cause of hypoxia is not the failed intuba-
   This manipulation must be distinguished by      tion in any case, but in several situations it is
the “Sellick manoeuvre”, the 3 fingers com-        the consequence of: i) exceeding number of
pression of the cricoid cartilage against the      attempts performed by different operators
cervical spine, sustained by the other hand,       successively; ii) subsequent attempts with
to close the oesophagus and avoid regurgi-         the same devices; iii) inadequate oxygenation
tation.                                            between each attempt; iv) inhalation of gas-
   Some unpredicted difficulties cannot be         tric content during face mask ventilation; v)
overcome by these manoeuvres, and may              appearance of impossibility to ventilate by a
require another attempt to intubate, with          face mask or laryngeal mask, as a conse-
alternative options (other than curved blade       quence of traumatic oedema of the laryngeal
laryngoscope and non-styletted tracheal            aditus.

626                                   MINERVA ANESTESIOLOGICA                           Novembre 2005

   Operator’s choice is influenced also (and       does not indicate different approaches to
mainly) by the urgency/emergency of the            what suggested in the former paragraph. In
surgical procedure, that can be classified as      case of a extreme grade 3 or grade 4, unlike
elective and deferrable, urgent but deferrable,    the elective interventions, surgery can be
urgent not deferrable, emergent.                   postponed only for a short delay. In this
                                                   case, after awakening the patient, surgery
7.1. Unpredictable difficulty in elective          can be performed with loco-regional anaes-
     surgery                                       thesia, assumed that the patient can be ven-
   If oxygenation is adequate and face mask        tilated safely, or, if the operator thinks that
ventilability is good (with or without an          intubation is preferable, the patient can be
oropharyngeal or a nasopharyngeal cannula)         intubated by the fiberoptic bronchoscope
the suggested pathway is the following             under topical anaesthesia, then anaesthesia
(Algorithm):                                       can be induced and surgery can be per-
   a) call for help immediately;                   formed.
                                                      In those cases when an unfasted patient
   b) define the grade of laryngoscopic diffi-     cannot be intubated with conventional laryn-
culty and decide further steps on this obser-      goscopy, performing surgery with a laryn-
vation too;
                                                   geal mask airway is considered at risk of
   c) immediate withdrawal in case of diffi-       inhalation and is limited to those situations
culty usually considered “not to be managed”       discussed in the following section. Both with
with some suggested alternative device;            the LMA and other extraglottic devices, the
   d) limit the number of attempts, where          risk of inhalation cannot be excluded, and it
even the simple laryngoscopy without an            is the GdS’ opinion that performing anaes-
attempted intubation should be considered as       thesia and surgery without intubation in
an “attempt”;                                      patients at risk of vomiting should be limited
   e) oxygenation between each attempt;            to the cases in which surgery cannot be
   f) immediate withdrawal after the third         absolutely deferred.
failed attempt performed by an experienced
anaesthetist (i.e. the fourth one if the first
attempt was performed by a relatively inex-        7.3. Unpredictable difficulty in unde-
perienced anaesthetist) and return to spon-             ferrable or emergent surgery
taneous breath and consciousness;                     In such a clinical situation (e.g. caesarean
   g) if mask ventilation becomes ineffective,     section in case of maternal-foetal distress),
despite an oral or nasal airway or the three-      performing surgery without any delay is
hand bag mask ventilation, replace the face        mandatory, even when intubation is impos-
mask with a LMA or other extraglottic device       sible, therefore the risk of inhalation becomes
considered equivalent in the operator’s expe-      secondary if compared to the risks of the
rience;                                            maternal-foetal distress.
   h) early oxygenate through a cricothyro-
tomy, if required;
   i) the following step is the choice between                  Recommendations
different options: to postpone surgery, to
switch to a loco-regional anaesthesia tech-           1) Patient’s oxygenation is mandatory and
nique, to perform an awake fiberoptic intu-        is the absolute priority (B).
bation, immediate or deferred.
                                                      2) Before each intubation attempt, it is rec-
                                                   ommended that the Anaesthetist chooses the
7.2. Unpredictable difficulty in deferrable        appropriate pharmacological schema to allow
     urgent surgery                                a quick return to consciousness and sponta-
  In these situations (e.g. caesarean section      neous breathing (E).
without maternal-foetal distress), literature         3) It is recommended to refer to the modi-

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fied Cormack and Lehane grading system                 16) The use of the fibrescope in emergency
(E).                                                situations is not recommended (E).
   4) It is recommended an immediate with-             17) Experience acquisition on mannequins
drawal in case of Grade IV laringoscopy and         or in clinically simulated difficulty with all
in case of Grade III-e laryngoscopy, if the oper-   devices and techniques out of the clinical sit-
ator has inadequate experience (E).                 uations is mandatory (D).
   5) It is recommended not to exceed 3 laryn-
goscopic attempts, after the first one performed    7.4. Endotracheal tube position control
by the unskilled operator, in all laryngoscop-         Literature suggests several methods to
ic visualization grades (E).                        check the correct position of the tracheal
   6) It is recommended not to perform the 3        tube following a normal tracheal intubation,
attempts with the same technique, but “alter-       and moreover following a difficult intuba-
native” devices and procedures should be            tion, during which the tracheal tube may not
employed (E).                                       be seen when passing through the vocal
   7) Re-oxygenation and re-evaluation of           cords. Furthermore there is a widespread
ventilability are mandatory before any new          consensus on the unreliability of chest aus-
laryngoscopic attempt (D).                          cultation and other indirect signs.
   8) If even the minimal difficulty to correct        In association with clinical signs, the fol-
signs of oxygenation failure occurs, it is not      lowing manoeuvres are suggested:
recommended to perform new intubation                  a) perform another laryngoscopy to see
attempts (D).                                       the arytenoids cartilages behind the endo-
   9) It is recommended to reach an appro-          tracheal tube;
priate preliminary knowledge of alternative            b) check capnography curves, with typical
devices suggested for Grade II-e and Grade-III      and repeated morphology;
laryngoscopies (E).                                    c) perform an aspiration test (syringe or
   10) In case of declared surgical emergency       self-expanding bulb);
and failed intubation, unavoidable surgery             d) identify tracheal rings or carina through
should be performed without tracheal intu-          the fibrescope.
bation, even in case of aspiration risk (D).
   11) It is recommended to consider the use
of LMA or other extraglottic devices (D) early.                  Recommendations
   12) Blind intubation via LMA or other
extraglottic devices is not recommended in             1) It is mandatory that the correct tube
emergency settings or after repeated intuba-        position is routinely checked, especially in
                                                    case of difficult intubation, with both clinical
tion attempts (E).
                                                    (chest auscultation) and instrumental tech-
   13) It is mandatory to grant the possibility     niques (C).
of fiberoptic intubation in every Anaesthesia          2) For the definitive confirmation of the
Department, both by a property fiberscope or        correct tube position is recommended: the
by consult and cooperation with other               fiberoptic view of tracheal rings (when possi-
Departments in the same Hospital (D).               ble); if not available, it is recommended to
   14) Adequate training in the use of the          verify the correct position with the exhaled
fibrescope is mandatory for all the personnel       CO2 detection, with evidence of repeated
(C).                                                capnographic waves of undoubtful morphol-
   15) The GdS states that direct vision tech-      ogy of (D).
niques (laryngoscopy, fiberoptic techniques)           3) Outside the operating room, in emer-
offer greater safety features than the blind        gency settings and whenever a capnograph is
techniques, and therefore are recommended           not available, the aspiration test is recom-
(D).                                                mended (E).

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7.5. Safe extubation                                    8. Planning the predicted difficult
                                                               airway management
   Following a difficult intubation, a high inci-
dence of traumatic damages of upper airway               If tracheal intubation is mandatory, the
and, possibly, the risk of pharyngeal and            strategy to overcome a difficult airway
laryngeal post-traumatic oedema has been             depends on the following factors:
described. Cases of asphyxia following tra-              a) surgery deferability;
cheal extubation have been reported too.                 b) risk of vomiting and inhalation;
Procedures to perform a safe extubation have             c) skill of the Anaesthetist;
not been defined yet, but GdS strongly sug-              d) available instrumentation;
gests a “safe extubation strategy”.                      e) cooperative patient and clinical condi-
   In case of difficulties following extubation,     tions;
the safest manoeuvre, which allows imme-                 f) grade of predicted difficulty.
diate reintubation of the patient, is the oro-           If the intubation with standard laryn-
tracheal passage of a semirigid hollow guide         goscopy is deemed impossible or extremely
before extubation; this device is left in posi-      difficult, the widely accepted first choice tech-
tion furtherly supplying a continuous oxy-           nique is awake fibreoptic intubation with
gen flow while the patient is awake.                 topical anaesthesia (with or without light
   Iatrogenic injuries following a difficult intu-   sedation). This choice is thought to be the
bation may be underestimated and their clin-         safest because it maintains spontaneous ven-
ical (e.g. subcutaneous emphysema, bloody            tilation, protective reflexes, oxygenation, and,
tracheal secretions, cough, cervical and/or          moreover, allows even an inexperienced
retrosternal pain, hyperthermia, unjustified         operator to identify the anatomical landmark
vomit) and radiological signs can be delayed.        and to proceed with the fiberscope, because
   It is extremely useful for the patient to         the muscular tone is maintained.
obtain a written description of difficult airway         If predictors of difficult airways are limited
management problems, and also a written              and a borderline elective difficulty is planned
warning should be given to the patient, in           to be afforded, literature suggests a second
prevision of future intubations; this docu-          possibility: anaesthesia induction followed
ment should describe the anatomy of the air-         by a laryngoscopic evaluation, to assess dif-
way and the strategy adopted to overcome             ficulty and so to decide the best strategy.
the difficulty.                                      Anaesthesia induction is performed with the
                                                     patient breathing spontaneously (i.e. with-
                                                     out muscle relaxants) if mask ventilation is
                 Recommendations                     foreseen to be difficult.

   1) After a difficult intubation, it is recom-
mended to perform the patient extubation                 9. Planning the predicted severe
using a semirigid hollow guide (e.g. an intro-             difficult airway management
ducer or a tube exchanger) and a continuous
                                                        Using instruments that allow direct vision
oxygen flow (D).
                                                     of the laryngeal aditus while overcoming the
   2) It is mandatory to document the encoun-        limits of conventional laryngoscopy, is con-
tered difficulty in the anaesthesia record and       sidered to be the procedure offering the high-
to inform the patient, clearly and with writ-        est success chances and the safest conditions
ten documents (D).                                   for the patient. Flexible fiberoptic technique
   3) After a difficult intubation, it is recom-     is widely used, particularly with devices pur-
mended to proceed to a postoperatory dedi-           posefully designed for intubation (longer and
cated clinical, instrumental and radiologi-          stiffer than usual). Similar instruments allow
cal monitoring (D).                                  the direct vision and the tracheal insertion

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of the distal extremity, that acts as an intro-    and inhalation. In these patients, the tech-
ducer for the tracheal tube.                       nique “spray as you go” (instillation, as far as
   Differently other instruments offer an opti-    fiberscope advances, of anaesthetic solution
mal view of the glottis, also on a separate        directly through the instrument’s operative
screen (videolaryngoscopes), but don’t allow       channel or through an epidural catheter
per se the intubation with Seldinger tech-         slipped into the operative channel to reduce
nique. As an alternative to fiberscope, retro-     the diameter of operative channel and pro-
grade intubation is still suggested as a second    vide optimal diffusion) is suggested.
available technique, even if in Italy it has not      If clinical conditions are normal and there
a widespread diffusion.                            are negligible risks to affect oxygenation and
   All the procedures with specific instru-        ventilation, a light sedation is associated
ments require dedicated skill, that should be      (monitoring is mandatory). Usually, this is
acquired in elective situations, both learning     not required when fibrescopy is performed in
from an expert or training on simulators.          topical anaesthesia after the patient’s awak-
Since these instruments are not specifically       ening from general anaesthesia and standard
dedicated to emergency situations, it is debat-    intubation withdrawal.
able whether any Anaesthetist should be               If the patient is uncooperative, awake
skilled with them or an expert should be con-      fiberoptic intubation can be impossible; the
sulted.                                            GdS suggests deep sedation or general anaes-
   However, taking into account the recom-         thesia induction; both the nasal and the oral
mended European curricula in Anaesthesia,          route can be chosen for fibrescopy, dedicat-
and that fiberscope may be useful in many          ed face masks and specifically designed oral
areas of the specialty, the GdS recommends         airway which allow ventilation during simul-
that any Anaesthetist acquires a skill in          taneous fibrescopy being available.
fiberoptic intubation and that all Anaesthetists      In case of compromised basal oxygena-
know the indications for the procedure.1, 2, 5,    tion, suggested safe procedures could be
7, 8, 10, 11, 16, 20-22
                                                   cricothyrotomy or tracheotomy performed
   Fiberoptic awake intubation with topical        with local anaesthesia, before the induction
anaesthesia requires the patient comprehen-        of general anaesthesia.
sion of the procedure and his cooperation             The case of an urgent uncooperative patient
both during topical anaesthesia and during         at risk of inhalation (i.e. full stomach), with a
fibrescopy; also for these reasons it is rarely    severe predicted difficult airway and refusing
used in the small children and cannot be
                                                   awake manoeuvres (e.g. surgery for bowel
used in uncooperative or combative patients.
                                                   occlusion in a combative patient) may repre-
   Topical anaesthesia is typically represent-
ed by surface anaesthesia (mucosa of oro-          sent an obstacle impossible to overcome.
pharynx, rhynopharynx, hypopharynx, lar-              In fact, intubation difficulty or impossibil-
ynx above and below vocal cords, trachea);         ity with conventional laryngoscopy and
association with truncular anaesthesia (block      inhalation risk represent indications to
of the lingual nerve from glossopharyngeal         fibrescope awake intubation with topical
nerve, block of the superior laryngeal nerve)      anaesthesia and without sedation, while, on
is not adopted anymore. Often, in the past,        the other hand, urgency and combative
surface anaesthesia of the nasal mucosa was        patient may be considered relative con-
inadequate, especially when drugs more             traindications to fibrescopy. In these cases,
effective than 2% topical lidocaine were           the choice may be extremely difficult and
unavailable in Italy. At present, both 4% lido-    may even be the excess of a surgical airway
caine solution an 10% lidocaine spray are          approach in topical anaesthesia, with clear
available. Injection through the cricoid mem-      medico-legal implications.
brane of 4 mL of 2% solution or of 2 mL of 4%         In the GdS’ opinion LMA may help fibre-
lidocaine solution is widely employed. This        optic intubation. As a device for blind intu-
technique in not recommended in urgency            bation, the Intubating LMA (LMA Fastrach®)
settings and in high risk patients for vomiting    is not suggested in the recovery phase, fol-

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lowing multiple failed intubation attempts,         tion instrumentation is not available, it is
while it can be useful in case of predicted         recommended that the patient should be
impossible intubation with an awake patient         addressed to a different Hospital were such
in topical anaesthesia, provided that mouth         devices and skilled personnel are available
opening allows its passage. Not enough data         (D).
were found in literature concerning similar            10) Retrograde intubation is recommend-
indications for other devices.                      ed as an alternative to fiberoptic intubation
                                                    except for respiratory emergency and neck
                                                    pathology. The two techniques are anyway
                 Recommendations                    combinable (E).
                                                       11) It is recommended to apply Sellick
   1) In case of predicted difficulty, regardless   manoeuvre (3 fingers cricoid compression
its degree, the Anaesthetist must carefully         with neck sustain) for every case of intubation
inform the patient about the procedure’s risks      in anaesthetized patients with high aspira-
and must obtain written informed consent            tion risk (Rapid Sequence Induction Intuba-
for the planned intubation strategy (C).            tion RSI) (C).
   2) It is recommended that in case of severe
predicted difficulty, consciousness and spon-
taneous breathing should be maintained (C).                       10. Planning in case
   3) The first choice recommended proce-                        of borderline difficulty
dure for the cooperative adult patient is
fiberoptic awake intubation with topical               When predicted intubation difficuIty is
anaesthesia (D).                                    moderate and ventilation difficulty is remote,
   4) In case of sedation, monitoring of its lev-   the risk of a CVCI scenario following anaes-
el (the patient should be maintained within         thesia induction is considered to be very low,
level 3 of Ramsay sedation scale) (D) and           therefore anaesthesia can be induced.
monitoring oxygenation (B) are mandatory.              Preoxygenation and ventilability eval-
   5) In case of predicted severe difficult intu-   uation are considered as routinely proce-
bation with expected difficult ventilation, per-    dures in these cases. Literature suggests as
forming the surgical procedure under loco-          the most effective preoxygenation method
regional anaesthesia is not recommended,            the conventional technique, with 3 min or
as airway control would not be granted in           more of 100% oxygen hyperventilation in
case of complications (D).                          spontaneous breathing. Oxygen reserve after
   6) Intubation under direct vision tech-          pre-oxygenation and therefore the safe
niques is recommended rather than blind             apnoea duration before desaturation are con-
techniques (E).                                     sidered to be lower in children, during preg-
   7) In case of uncooperative patient, and if      nancy, in chronic respiratory failure, in obese
fiberoptic intubation under general anaes-          patients and in hypertermic patients.
thesia is needed, it is recommended to per-            Ventilation feasibility and possibility are
form fiberoptic intubation using devices            generally difficult to evaluate. There is a sub-
designed to grant ventilation during the pro-       stantial lack in literature data, except for the
cedure (D).                                         suggestion that several factors responsible
   8) It is mandatory to grant the possibility of   for difficult intubation (obesity, macroglossia,
fiberoptic intubation in every Anaesthesia          short neck, reduced neck extension, oro-pha-
Department, both by a property fiberscope or        ryngeal and laryngeal disease, chin hypopla-
by consult and cooperation with other depart-       sia) may also predict a difficult ventilation.
ments in the same Hospital (D). Training in         Beard, nasal obstruction, history of snoring
the use of the fiberscope is mandatory for all      and/or sleep apnoea indicate a difficult mask
the staff (C).                                      ventilation. Posterior displacement of the
   9) In elective settings, if fiberoptic intuba-   tongue following anaesthesia induction and

Vol. 71, N. 11                         MINERVA ANESTESIOLOGICA                                   631

muscle relaxation can lead to impossible ven-        tilation may also be difficult from the begin-
tilation. Ventilability with LMA or other extra-     ning. Early positioning of LMA or other extra-
glottic devices is influenced by the condi-          glottic device is suggested to grant oxygena-
tions of the laryngeal aditus and indirectly         tion, but such a device may not resolve the
by feasibility of introduction of the device         situation, especially in case of laryngeal adi-
into the mouth (interincisor distance).              tus obstruction; these events are dramatic
   Following anaesthesia induction, laryn-           and may quickly evolve towards asphyxia.
goscopy is easier with neuromuscular block-          The only way to overcome the difficulty is a
ing agents (NMBAs), even if, in this condition,      quick transcervical access to the airway.
the patient is apnoeic: for these reasons some-         “Urgent surgical tracheotomy” is no more
times the laryngoscope introduction is sug-          to be considered the first choice for several
gested to be performed before NMBAs                  reasons: often specific experience is lacking, the
administration.                                      procedure is more difficult, longer and expos-
   Similarly to unpredicted difficulty, the laryn-   es the patient to more risks; last but not least,
goscopic grading influences the Anaesthetists’       emergency oxygenation should be considered
choice for the following steps (Algorithm).          as a specific Anaesthetists’ task. Urgent tra-
There is no consensus on the NMBAs choice,           cheotomy should be limited to cases of asphyc-
and probably succynilcholine may still be            tic neoplastic obstruction otherwise not possi-
considered valid when anaesthesia is induced         ble to intubate. This latter procedure is usual-
in case of borderline predicted difficulty, and      ly performed by ENT specialist with topical
this drug is always suggested in obstetrical         anaesthesia in the awake patient.
anaesthesia flow-charts.                                In the CVCI scenario, the first choice rapid
   In case of predicted borderline difficulty        airway access procedures described in liter-
with a significant risk of difficult ventilation     ature are needle puncture of cricothyroid
or inhalation, or if suitable alternative instru-    membrane and cricothyrotomy.
ments are unavailable, awake intubation with
topical anaesthesia is suggested, rather than
rapid sequence intubation (RSI) with Sellick         11.1. Needle puncture of the cricothyroid
manoeuvre.                                                 membrane
                                                        The cricothyroid membrane is described as
             Recommendations                         the most superficial structure of the airway,
                                                     and it can be easily identified in the majority
   1) After patient’s detailed information and       of patients. It can be punctured by a dedicat-
written consent acquisition for the scheduled        ed cannula-over-the-needle designed device or
intubation strategy, it is recommended that the      by common large bore venous cannula-over-
Anaesthetist should consider with the patient        the-needle (14-15 G). In this way, once the
also the alternative planned strategy in case        intraluminal position of the cannula has been
of intubation failure (e.g.: patient’s awaken-       confirmed by free air aspiration, it is possible
ing and fiberoptic intubation procedure) (D).        to connect a high pressure oxygen source
   2) Adequate preoxygenation and contin-            (Trans Tracheal Jet Ventilation, TTJV) or a low
uous oxygen saturation monitoring during             pressure oxygen source (anaesthesia machine
manoeuvres are mandatory, also in the non            O2 by-pass or to-and-fro circuit). Literature
anaesthetized patient (B).                           suggests several ways to connect the cannula
                                                     to the oxygen source, while describing the
      11. The cannot ventilate cannot                risk of barotrauma if gas exhalation through
             intubate scenario                       the larynx encounters any obstacle. Limits to
                                                     this procedure of emergency oxygenation are
   After repeated failed laryngoscopy and            impossible ventilation through the cannula,
intubation attempts, there is a significant risk     easy cannula kinking, easy decannulation or
of impossible mask ventilation, or mask ven-         several iatrogenic lesions.

632                                     MINERVA ANESTESIOLOGICA                           Novembre 2005

11.2. Cricothyrotomy                                 12. Specific and particular situations
   This procedure, also defined cricothy-             The GdS analyzed particular situations that
roidotomy or coniotomy, can also be per-           the Anaesthetist could face in the setting of
formed with an open technique, but the per-        difficult airway management.
cutaneous technique is more recent and wide-
spread diffuse because of the large commer-
cial availability of several percutaneous kits.    12.1. Paediatric patients
   Several different techniques have been             Respiratory problems are the leading cause
described:                                         of paediatric perioperative morbidity and mor-
   a) contemporary introduction of cutting         tality, and obstructed airway is more frequent
needle and cannula;                                in paediatric patient rather than in adults. The
   b) cannula introduction over a bended sol-      incidence is increased in case of malforma-
id introducer stylet;                              tions and particular syndromes. Infants
                                                   younger than 6 months represent a high risk
   c) cannula introduction with Seldinger tech-    group for anaesthetic accidents, indepen-
nique;                                             dently on ASA classification. Paediatric laryn-
   d) cannula introduction with a Veress nee-      goscopy requires particular skill and knowl-
dle.                                               edge of the peculiar anatomy in different ages.
   Literature does not offer enough data to        Anaesthetists routinely performing paediatric
identify the peculiar advantages and disad-        intubations rarely experience difficulty in air-
vantages of the different techniques, even if      way management, while Anaesthetists only
Seldinger approach still offers greater safety     rarely involved in paediatric management can
in terms of airway identification and cannu-       encounter serious difficulties.
la insertion.                                         A difficult airway scenario may occur also
                                                   immediately at birth, therefore all the required
                 Recommendations                   instruments should be available in any obstet-
                                                   ric operatory theatre, especially in all the cen-
   1) An early rapid tracheal access is manda-     tres where high risk pregnancies and serious
tory to achieve patient’s oxygenation in case      malformative newborns are routinely managed.
of intubation failure and inadequate or               Airway management in paediatric patients
impossible ventilation (D).                        is influenced by a dynamically changing sit-
   2) The knowledge of rapid tracheal access       uation, characterized by weight and dimen-
procedures by the Anaesthetist is mandatory        sional variations, evolution of anatomical
(C).                                               structures, and respiratory organs and func-
                                                   tions relative immaturity. The great variabil-
   3) It is recommended to consider the            ity in size and weight, particularly in the first
Surgeon’s help or the Surgeon intervention         6 years of life, mandates a great number of
itself as an exceptional evenience, and not        devices and instruments, that differ both for
as a rule (E).                                     size and indications. Even in the paediatric
   4) As no rapid tracheal access procedure        field a great technology development has
may be considered risk-free, it is recom-          occurred in the recent years, though less than
mended to acquire knowledge and manual             in the adult field. Basic and continuing edu-
skill in this manoeuvre with one of the com-       cation are further complicated by nationwide
mercially available set for percutaneous           differences.
cricothyrotomy, in non emergent situations            For interested readers, an in-depth analy-
(mannequins, artificial or animal trachea,         sis of the paediatric issues can be found in the
after relatives consent, on cadavers, in the       reviewed version of the SIAARTI document
Intensive Care Unit or, finally, in laryngec-      “Paediatric difficult intubation and difficult
tomy scheduled patients, after informed con-       airway”,2 developed in cooperation with
sent acquisition) (D).                             SARNePI (In press).

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12.2. Airway management during anaes-             several critical areas and suggests the need of
      thesia and sedation outside the             interventions to improve patients’ treatment
      operating room                              and life support procedures. Several studies,
                                                  revised during the “International Evidence
   The widespread diffusion of invasive diag-
                                                  Conference – 2000 Conference on CPR”,
nostic and therapeutic resources require
                                                  underline that not negligible percentages of
anaesthesiological assistance outside the
                                                  avoidable mortality and morbidity are caused
operating room (Non Operating Room Anae-
                                                  by inadequate airway management.6
sthesia, NORA). As a first issue, planning
                                                     In details, there are some limits due to the
cooperation and education with other Spe-
                                                  unfavourable operative settings (unprotect-
cialists is mandatory. These Specialists (e.g.
                                                  ed settings, true difficulties secondary to
endoscopists, radiologists, gastroenterolo-
                                                  patient’s and doctor’s environment), to limit-
gists, etc.) may perform procedures with light
sedation, but might face dangerous situations     ed operators’ experience and to limited use of
without adequate skill.                           available devices. The following important
   During anaesthesia and sedation outside the    points for a better airway management can be
operating room, the Anaesthetist should take      identified: correct application of the RSI, ade-
into account the risks coming from loosing air-   quate oxygenation, skill in rapid tracheal
way control, and should thus implement pre-       access (thyrocricoid membrane puncture,
emptive measures and strategies according to      cricothyrotomy), correct tube position ade-
recommendations presented in this document,       quate control. It should be taken into account
as well as to the recently published SIAARTI ad   that in out-of-hospital setting both Anae-
hoc Committee for Safety in Anaesthesia and       sthetists and other Specialists or other non
Intensive Care (GdS per la Sicurezza in           medic professionals may act contemporarily,
Anestesia e Terapia Intensiva) document,          therefore there are different skill levels for
“Recommendations for anaesthesia and seda-        airway management in the different condi-
tion in nonoperating room locations”.23           tions that may be encountered. In literature,
                                                  both the best pharmacological approach and
                                                  the best manoeuvres are controversial, as well
12.3. Airway management in Intensive              as the competencies of different operators.
      Care Unit and during resuscitation             Eastern Association for the Surgery of
   Recommendations for airway management          Trauma (EAST) focused its attention on the
in particular protected settings like the ICU     airway management in the trauma patient,
particularly if these units are directed by       and has shown that 70% of trauma patient
Anaesthesia and Intensive Care Specialists,       are managed inadequately until their arrival
do not differ from those during anaesthesia,      to the Trauma Centre (
except for few aspects due to the critical con-      For these reasons, multidisciplinary Study
ditions of patients and to the consequently       Groups are strongly advisable, to generate con-
shortened available time 6.                       sensus, guidelines and recommendations on
   Some of these aspects may also occur dur-      out-of-hospital emergency airway manage-
ing management of emergency situations and        ment, based on Anaesthetists experience, and
will be discussed in the following sections.      to grant the highest efficiency in performance
   Requirements of endoscopy should take          for the out-of-hospital emergency personnel.
into account the particular clinical context,     The cooperative project of two Societies
include particular risks and mandate some         (SIAARTI and IRC) aims to the publication of
specific precautions, that might require a spe-   shared guidelines for airway management in
cific and separate discussion.16, 20, 22          out-of-hospital emergency settings.

12.4. Out-of-hospital emergency                   12.5. In-hospital emergency
   Detailed analysis of out-of-hospital activi-     The first issue of the Italian Recommen-
ty for acute and seriously ill patients shows     dations was focused on a particular situa-

634                                  MINERVA ANESTESIOLOGICA                          Novembre 2005

tion: airway management in the adult in the         13. Quality management systems
operating room.1 In the Italian situation,
                                                       In every clinical setting, a correct difficult
Anaesthetists are often involved in the in-
                                                    airway management strategy represents an
hospital emergency outside the operating
                                                    answer to patient expectations in terms of
room, both in the Emergency Department
                                                    safety and quality of care. In such perspective,
and in ambulatories and in the Wards.16
                                                    the definition and implementation of proto-
   Similarly to out-of-hospital emergency, dif-
                                                    cols to adopt in case of difficult airway should
ficulties in airway management are higher in
                                                    be a mandatory task for all Anaesthesia and
less safe areas other than the operating room,
                                                    Intensive Care Departments.
and even more when the scenario is an emer-
                                                       Given the risk of potentially harmful events
gency. In contrast to the operating room, the
                                                    associated with difficult airway management,
unsafe area does not allow an optimal access
                                                    all Anaesthesia practitioners should have a
to the patient, and monitoring instruments
                                                    clear and precise knowledge of this prob-
or intubation devices are not immediately
                                                    lem, and, at the same time, a shared and
                                                    widely accepted consideration of this prob-
   Possible further critical points are secondary
                                                    lem should be developed among all operators
to particular conditions both of the patient or
                                                    involved in the care process, on the com-
of the medical staff. The emergency patient
                                                    mon base of literature evidence.
should be considered unfasted and, in case of
                                                       These Recommendations have been devel-
trauma, with a cervical spine lesion up to
                                                    oped on the base of a systematic literature
radiological exclusion. Haemodynamics can
                                                    analysis and following a peer review made by
be seriously affected by improper adminis-
                                                    a panel of experts. The possibility of Recom-
tration of anaesthetics agents.
                                                    mendations availability for consultation when-
   The staff issue is fundamental: outside the
                                                    ever needed should represent a mandatory
operating room or the Intensive Care Unit, the
                                                    step toward quality objectives, and in every
Anaesthetist is often helped by nurses not
                                                    Anaesthesia Department a proper and imme-
skilled in emergency or in anaesthetic pro-
                                                    diately accessible site (i.e. emergency chart,
cedures (e.g. cooperation in specific proce-
                                                    difficult airway chart, operative theatre, inten-
dures such as BURP, RSI and Sellick manoeu-
                                                    sive care unit etc.) should be defined to grant
vre). This may become much more true in
                                                    their prompt consultation.
case of difficult airway management or diffi-
cult oxygenation/ventilation.                          As possible ways to improve diffusion and
   For these reasons, institutions should coop-     knowledge of the document among the team
erate in specific educational programs (CME)        members we suggest:
for all the involved professionals.                    — sending document to the practitioners,
                                                    with signature request for acceptance;
                                                       — organizing meeting (with written report)
                                                    to present and discuss protocols;
                 Recommendations                       — distributing internal questionnaires to
                                                    evaluate the individual level of knowledge;
   1) It is recommended that the curriculum            — adopting forms for database collection,
of Anaesthesia and Intensive Care Specialists       preferably based on evaluation scores;
provides a specific skill development in diffi-
cult airway management, both in elective               — identifying and monitoring quality indi-
and in emergency situations (C).                    cators for internal audit.
   2) It is recommended to provide nurses
training for emergency difficult airway man-        13.1. Documents management
agement situations (C).                               Difficult airways management related acci-
   3) It is mandatory that difficult airway         dents may represent critical and dramatic sit-
devices are included in emergency manage-           uations, so that all documents regarding the
ment procedures (C).                                adopted protocols, drugs and techniques are

Vol. 71, N. 11                         MINERVA ANESTESIOLOGICA                                    635

important to evaluate both in the patient’s        fication, data storage about performed treat-
interest and for evaluation and improvement        ment and long term evaluation, aimed to
of operators’ behaviour.                           quality improvement) (D).
   Furtherly, all data regarding preanaesthe-         2) A correct maintenance and a periodical
siologic evaluation, anaesthetic procedure,        check of adopted instruments is mandatory
related difficulties and adopted strategies        (C).
must be reported on Anaesthesia Records,              3) Clear responsibility indication for the
as in case of accident reporting or litigation     adopted procedures is recommended (D).
this may become a fundamental evidence of             4) It is recommended that the complete text
correct behaviour.                                 of the present recommendations should be
   Systematic monitoring of selected indica-       available for all operators (D).
tors, such as recurrence rate of specific situ-
                                                      5) It is mandatory that all data regarding
ations or alerting events, is fundamental for
                                                   preoperatory evaluation, adopted strategies
both assistance continuous control and to
                                                   and obtained results should be reported in
promote quality improvement.
                                                   the anaesthetic records and should be given
                                                   as written communications to the patient (C).
13.2. Equipment maintenance and pa-                   6) It is suggested to identify and monitorize
      tient and operator safety processes          all useful indicators to allow continuous per-
   Correct maintenance and periodic check          formance quality improvement and risk man-
of all difficult airways devices and instru-       agement (D).
ments is mandatory to grant a prompt and
effective use whenever they may be needed.
   The following items should be always              14. Education, continuous updating
available and checkable: devices and instru-               and practice experience
ments’ directions for maintenance and use,
expiry date of both periodical checks and             Individual knowledge and personal expe-
sterilization processes and specific directions    rience on methods and procedures for diffi-
related to disposable items.                       cult airway management is mandatory in dai-
   In addition to usual maintenance criteria,      ly anaesthesia practice; nevertheless, a single
cleaning and reconditioning of airway man-         Anaesthetist rarely may have the opportuni-
agement instruments and devices should             ty to develop a complete experience on all
account also for the patients (infectious dis-     available techniques and devices in the field
eases) and the procedures (tonsillar tissue        of airway management.
may be considered a high risk tissue for cross-       In any case, at least a theoretical knowl-
infections) in which they have been used, in       edge of all the recommended methods should
order to prevent risks for specific infections     be pursued by the single practitioners, in
(e.g. cytomegalovirus, mycobacterium tuber-        order to be able to share and discuss the
culosis, prions or other). Recommendations         strategies adopted by the Anaesthesia
and guidelines on HIV preventive strategies,       Department.
following criteria suggested by literature,20-22      As one of the specific task in anaesthesia is
should also be applied.                            the ability to maintain oxygenation in both
                                                   elective and emergency conditions, theory
                                                   and practice on this subject cannot be con-
             Recommendations                       sidered as separated aspects of the difficult
                                                   airway management problem.16
  1) It is mandatory that each Anaesthesia            Core curriculum, specific skills and use of
Department plans a difficult airway man-           airway devices on simulators and mannequins
agement strategy (including not only man-          are considered as basic education targets in
agement strategies in case of difficult airways,   Anaesthesia by the Italian Ministero dell’Uni-
but also preoperative evaluation, data codi-       versità e della Ricerca Scientifica (MURST), by

636                                   MINERVA ANESTESIOLOGICA                          Novembre 2005

important Scientific Associations such as RCA                        Consensus on Science. vol. 46. Shannon, Ireland:
                                                                     Elsevier Science Ireland Ltd; 2000.
and by UEMS.7, 11, 16                                           7.   RCA (Royal College of Anaesthetists). Primary and final
   Education on difficult airway management                          examination for the FRCA. Syllabus. London, 1997;
in Anaesthesia Schools should encompass                              Competence Based Special Registrar Years 1 and 2,
                                                                     July 2002.
both theoretical teaching and practice expe-                    8.   Henderson J, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult
rience on simulators as a preliminary activi-                        Airway Society (DAS) Guidelines for management of
                                                                     the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;
ty before tutor supervised direct application                        59:675-94.
on patients.                                                    9.   Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway Ma-
   Literature suggests that, in case of true diffi-                  nagement. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
                                                                     Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensiv-
cult airway management, the less experienced                         med 2004;45:302-6.
operator usually calls the senior operator for                 10.   ESA. The Airway Algorithm. ESA Newsletter, March
help; consequently, this makes the daily prac-                       2004
                                                               11.   EBA – European Board of Anaesthesiology (Petrini F.
tice insufficient to obtain adequate experience                      Italian UEMS Delegate). Training guidelines in anaes-
in less than 7-10 years. Therefore, it seemed                        thesia of the European Board of Anaesthesiology,
                                                                     Reanimation and Intensive Care. EJA 2001;18:563-71.
reasonably advantageous to propose specific                
education pathways (Educazione Continua in                     12.   AGREE Collaboration.
Medicina, ECM) under the supervision of ref-                   13.   GRADE Working Group.
                                                               14.   PNLG Istituto Superiore Sanità. Piano Nazionale Linee
erence Societies such as SIAARTI (recently                           Guida (PNLG). Manuale Metodologico. Pubblicazione
appointed by the Public Health Ministry as                           a cura di ASSR; p.1-86, Maggio 2002
ECM Provider for both residency training events                15.   Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra
and “Formazione A Distanza” [FAD]).                                  T, Cohen J et al. Surviving Sepsis Campaign Manage-
   It is many years now that the SIAARTI GdS                         ment Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign
                                                                     guidelines for management of severe sepsis and sep-
Task Force for difficult airway management                           tic shock. Crit Care Med 2004;32:858-73. Erratum in: Crit
holds and co-ordinates ECM events, based                             Care Med 2004;32:1448. Correction of dosage error in
on advanced macro- and micro-simulation                              text. Crit Care Med 2004;32:2169-70.
                                                               16.   MIUR. “Modificazione dell’ordinamento didattico uni-
techniques with international contribution.                          versitario relativamente alle Scuole di Specializzazione
   Since its origin, SIAARTI educational activ-                      del settore medico” DN 3 luglio 1996
                                                               17.   Cheney FW. Changing trends in anaesthesia-related
ity was mostly addressed to Specialists in                           death and permanent brain damage. ASA Newsletter.
Anaesthesia; recently, multidisciplinary field                       66(6),2002.
and nurse education have enlarged the field                    18.   Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in
                                                                     obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105-11.
to new educational targets for the SIAARTI                     19.   Calderini E, Accorsi A, Adrario E, Bettelli G, Carrani L,
Difficult Airway Management GdS.                                     Cornara G et al. SIAARTI Study Group For Safety in
                                                                     Anesthesia and Intensive Care. Guidelines for com-
                                                                     pleting the Perioperative Anesthesia Record. Minerva
                                                                     Anestesiol 2002;68:879-892, 892-904. English, Italian.
                                                               20.   BTS (Bronchoscopy Guidelines Committee. A sub-
                 Selected references*                                committee of the Standards of Care Committee of British
                                                                     Thoracic Society). Guidelines on diagnostic flexible
 1. Frova G. The difficult intubation and the problem of             bronchoscopy. Thorax 2001;56 Suppl 1:i1-i21.
    monitoring the adult airway. Italian Society of        
    Anesthesia, Resuscitation, and Intensive Therapy           21.   Wood-Baker R, Burdon J, McGregor A, Robinson P,
    (SIAARTI). Minerva Anestesiol 1998;64:361-71.                    Seal P. Fibreoptic bronchoscopy in adults: a position
 2. Gruppo di Studio SIAARTI. Recommendations for dif-               paper of the Thoracic Society of Australia and New
    ficult intubation and control of airways in pediatric            Zealand. Int Med J 2001;31:479-87.
    age. Minerva Anestesiol 2001;67:683-92. Italian.           22.   AIPO: Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica (Lazzari
 3. European Airway Management Society (EAMS) http://                Agli L, Casalini AG, Consigli G, De Caprio T, Donazzan                                                  G, Gasparini S et al.). Linee Guida sulle procedure di
 4. Society for Airway Management (SAM) http://samhq.                manutenzione degli strumenti endoscopici. Rassegna                                                   di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2003;18:
 5. ASA Task Force on Management of the Difficult Airway.            375-90.
    Practice guidelines for management of the difficult air-   23.   SIAARTI Study Group for Safety in Anesthesia and
    way. Anesthesiology 2003;98:1269-77.                Intensive Care. Recommendations for anesthesia and
 6. ILCOR. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation              sedation in nonoperating room locations. Minerva
    and Emergency Cardiovascular Care. An International              Anestesiol 2005;71:11-20. English, Italian.

*The whole included literature is available upon specific request addressed to the Presidenza SIAARTI and to the
Coordinatore GdS.

Vol. 71, N. 11                                  MINERVA ANESTESIOLOGICA                                                   637


  Annex 1. — Mallampati score.                                 Annex 2. — Cormack and Lehane (C-L)
                                                               Laryngoscopic Score. From Cormack et

Grade 1        Grade 2           Grade 3         Grade 4      Grade 1       Grade 2         Grade 3       Grade 4

  Annex 3. — Modified laryngoscopic Score (adopted for SIAARTI algorithm)

           1                 2                    2-e              3                  3-e                4

  Annex 4 - FACT-FINDING QUESTIONNAIRE – assessment of impact in operating struc-
  tures – 2005 (compilation on line

     Dear Colleague,
     I thank you very much indeed in advance for your contribution to the fact-finding survey already car-
  ried out on a regional basis and now proposed on a national scale by Difficult Airways Study Group.
     The development of Recommendations and Guidelines (GLs) on the part of a Scientific Society has the
  purpose of improving assistance processes and their results in specific areas of medical activity. It is of the
  utmost importance that the circulation of the GLs on the part of the Scientific Society that developed them
  should be followed by an implementation phase with their application in local operating contexts and the
  participation and collaboration of GL addressees.
     For years SIAARTI has been responsible for the implementation stage of the GLs as regards airways man-
  agement, but it has never evaluated the impact of its efforts. With the present survey the SIAARTI Difficult
  Airways Study Group would like to obtain data on the knowledge and behaviours of Anaesthesia and
  Intensive Care Specialists, verifying the organisation levels for these activities. The information collected can
  enable us to develop increasingly effective implementation strategies to overcome the difficulties that
  emerge in adopting the GLs in different situations. Evaluation of the impact can also supply useful infor-
  mation for the necessary re-examination and periodic updating of the GLs as contemplated by Ministerial
  and PNLG regulations.
     I therefore ask for your cooperation in the form of the compilation of the questionnaire that you will find
  on the dedicated pages of the SIAARTI site. Any comments or suggestions are welcome: the addition of your
  personal data and/or those of your Department is optional and any such information will only be used for
  future cooperation initiatives and in any case with full respect for privacy.
     I thank you in the name of the Scientific Society and the Study Group for your cooperation.
                                                                                      PROF. FLAVIA PETRINI
                                                                               Coordinator SIAARTI Difficult
                                                                                    Airways Study Group

638                                             MINERVA ANESTESIOLOGICA                                Novembre 2005
Annex 5 - Algorithm

                  Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree
                          e la gestione delle difficoltà
                                 Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”*
                                              Coordinatore: F. PETRINI
                                    in collaborazione con IRC e SARNePI;
                          Task Force: G. FROVA, A. GUARINO, F. PETRINI, G. MERLI

  Il testo del documento e l’ALGORITMO DECISIONALE (formato PDF) sono consultabili on line, insieme ad altro
  materiale, sulle pagine web dedicate al Gruppo di Studio
  Le raccomandazioni sono applicabili anche a situazioni che esulano da quella specifica anestesiologica, ma sono
  comunque dedicate agli Specialisti in Anestesia e Rianimazione. Altre figure (mediche e non) possono essere coin-
  volte nella elaborazione dei documenti e protocolli applicativi localmente redatti.
  È prevista l’elaborazione di documenti interdisciplinari per i setting diversi (ad es. ambiente extraospedaliero).
  Alcune voci bibliografiche basilari sono riportate in Appendice; la letteratura analizzata è disponibile su richie-
  sta indirizzata alla Presidenza SIAARTI e al Coordinatore del Gruppo di Studio.
  Prossima revisione prevista: anno 2010.
  Conflitto di interessi
  Varie Ditte fabbricanti o distributrici delle attrezzature menzionate in queste raccomandazioni, hanno contribui-
  to a meeting e workshop realizzati dal Gruppo di Studio e dalla Task Force. Un componente della Task Force è
  inventore di un presidio per l’intubazione difficile (introduttore tracheale di Frova), e titolare di un contratto di
  royalties con la Ditta Cook Medical Care, Bloomington, Indiana, USA. Gli altri componenti non hanno nessun lega-
  me con le Ditte sopramenzionate.

                        Indice                                 Cap. 5.   Previsione di difficoltà
                                                                         5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilità
Cap. 1.   Premessa                                                              d’intubazione
Cap. 2.   Metodologia di lavoro adottata                                 5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-
          2.1 Linee Guida internazionali                                        zione
          2.2 Revisione della letteratura e fonti utilizzate   Raccomandazioni
          2.3 Classificazione delle evidenze
          2.4 Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppo       Cap. 6.   Gestione delle attrezzature
               di Studio                                       Cap. 7.   Pianificazione nella difficoltà imprevista
          2.5 Raccomandazioni italiane: ruolo dei profes-                7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive
               sionisti consultati                                       7.2. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-
          2.6 Sviluppi previsti: diffusione, implementazio-                     za differibile
               ne, penetrazione, revisioni future                        7.3. Difficoltà imprevista nelle situazioni di urgen-
Cap. 3.   Obiettivi – dimensione del problema e sua inci-                       za indifferibile o di emergenza
          denza                                                Raccomandazioni
Cap. 4.   Definizioni adottate                                           7.4.   Controllo di posizione del tubo tracheale
          4.1 Difficoltà di controllo della via aerea          Raccomandazioni
          4.2 Difficoltà a ventilare
          4.3 Difficoltà a intubare                                      7.5.   L’estubazione in sicurezza
          4.4 Laringoscopia difficile                          Raccomandazioni

640                                             MINERVA ANESTESIOLOGICA                                       Novembre 2005

Cap. 8.     Pianificazione nella difficoltà prevista               Rianimazione Neonatale e Pediatrica) e oggetto di
Cap. 9.     Difficoltà grave prevista: pianificazione
                                                                   una pubblicazione separata 2. Tali documenti e l’al-
                                                                   goritmo relativo sono stati diffusi, oltre che sulla rivi-
Raccomandazioni                                                    sta scientifica della Società, anche con invio postale
Cap. 10.    Difficoltà borderline: pianificazione                  a tutti gli Anestesisti Rianimatori italiani e pubblicati
                                                                   sul sito web SIAARTI. La versione inglese ha con-
                                                                   sentito la divulgazione ad altre nazioni e il GdS ha
Cap. 11.    Il paziente non intubabile – non ventilabile           meritato il riconoscimento dell’European Airway
            11.1. La puntura della membrana cricotiroidea          Management Society (EAMS) 3 e della Society for
            1.2. La cricotirotomia                                 Airway Managment (SAM) 4.
Raccomandazioni                                                        La composizione e i progetti condotti dal GdS sono
                                                                   illustrati sulle pagine web SIAARTI.
Cap. 12.    Le situazioni specifiche e particolari                     A 5 anni dalla prima pubblicazione, il lavoro di
            12.1. Approccio al paziente pediatrico                 continua revisione della letteratura da parte del GdS
            12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda-    SIAARTI, sostenuto dalla necessità di verificare l’at-
                   zione al di fuori dal blocco operatorio         tualità dei principi generali, aggiornare le procedure
            12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione e       in rapporto all’evoluzione tecnologica e dare risposta
                   Terapia Intensiva                               a esigenze esplicitate dagli operatori coinvolti nella
            12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera         gestione delle vie aeree, ha portato alla necessità di
            12.5. Condizione di emergenza ospedaliera              pubblicare un aggiornamento. I settori di interesse
Raccomandazioni                                                    non sono solo quello in corso di anestesia, ma sono
                                                                   costituiti da tutte le situazioni che vedono lo Specialista
Cap. 13.    Sistemi di Gestione Qualità                            in Anestesia e Rianimazione impegnato come esper-
            13.1. La gestione della documentazione                 to nella soluzione dei problemi di pertinenza delle
            13.2. La gestione dello strumentario e sicurezza del   vie aeree, anche in urgenza e anche al di fuori di
                   personale e del paziente                        ambienti protetti, sia per i soggetti adulti sia per quel-
Raccomandazioni                                                    li di età pediatrica o neonatale. Per alcuni aspetti sono
                                                                   state determinanti le linee guida dedicate in questi
Cap. 14.    La formazione, l’aggiornamento continuo e l’acqui-     ultimi anni al trattamento dell’emergenza cardio-respi-
            sizione dell’esperienza pratica                        ratoria e del trauma e all’endoscopia delle vie aeree,
Appendice: Allegati                                                anche se non strettamente specialistiche.
         1) Mallampati score                                           Il documento in oggetto presenta di conseguenza
         2) Score laringoscopico Cormack e Lehane
                                                                   capitoli specifici, spunti di riflessione da sviluppare in
                                                                   percorsi personalizzati a seconda dei destinatari. Lo
         3) Score laringoscopico modificato
                                                                   sforzo del GdS è stato aprire alla condivisione con altri
         4) Questionario conoscitivo                               Specialisti e operatori coinvolti in questi problemi;
         5) Algoritmo                                              la collaborazione con altre Società Scientifiche e com-
                                                                   petenze sanitarie complementari porta alla stesura in
                                                                   parallelo di approfondimenti specifici. È imminente
                        1. Premessa
                                                                   la pubblicazione del documento pediatrico condivi-
                                                                   so con SARNePI e di quello dedicato alla gestione
L   e Linee Guida sono raccomandazioni generali di
    buona pratica clinica ricavate da un’analisi siste-
matica della letteratura; applicate al campo del con-
                                                                   delle emergenze extraospedaliere in collaborazione
                                                                   con IRC (Italian Resuscitation Council); si prevede
trollo delle vie aeree, mirano a ridurre la mortalità e            che tale processo di revisione continui anche grazie
la morbidità legate alle situazioni di difficoltà.                 alle collaborazioni nazionali e internazionali rafforzate
L’obiettivo di questo documento è aiutare il singolo               recentemente dal GdS.
Anestesista Rianimatore a prendere delle decisioni
in merito a questi problemi e a mettere a punto un                         2. Metodologia di lavoro adottata
piano di trattamento sulla base di un algoritmo deci-
sionale che semplifica il percorso di sicurezza da                    Il metodo di lavoro per la preparazione dell’at-
applicare in caso di difficoltà. Data la molteplicità              tuale versione delle Raccomandazioni ha previsto
delle evenienze possibili, la specificità di ogni caso e           come fase iniziale i punti esposti di seguito.
il ruolo dell’esperienza individuale, le raccomanda-
zioni riportate non possono essere intese come rego-               2.1. Linee Guida internazionali
le vincolanti e la loro applicazione non può dare
garanzia costante di successo.                                        Sono state analizzate le Linee Guida emesse dal
    Delle Raccomandazioni italiane dedicate alla gestio-           1998 a oggi da gruppi e Associazioni Scientifiche sia
ne delle vie aeree esiste una prima stesura di Linee               americane sia europee, di indirizzo anestesiologico ma
Guida riferite all’adulto a cura del Gruppo di Studio              anche multidisciplinari. Le Linee Guida e le Racco-
(GdS) SIAARTI Vie Aeree Difficili 1, il cui paragrafo              mandazioni emesse da organi istituzionali nazionali
pediatrico è stato successivamente sviluppato in col-              o internazionali riconosciuti rappresentano il punto
laborazione con la SARNePI (Società di Anestesia e                 principale di riferimento per il miglioramento conti-

Vol. 71, N. 11                                         MINERVA ANESTESIOLOGICA                                            641

nuo della qualità assistenziale e costituiscono uno            senso condiviso. Questo metodo di lavoro basato
strumento utile anche per ottenere l’adeguamento               sulla revisione della letteratura può non fornire rispo-
agli standard raccomandati 5-10.                               ste con elevati gradi di evidenza (e, di conseguenza,
   La SIAARTI in questo campo si è dimostrata all’a-           Raccomandazioni di particolare forza) anche per le
vanguardia nel panorama internazionale e ha affron-            caratteristiche stesse dell’argomento, nel quale:
tato la revisione delle proprie Raccomandazioni anche              a) le difficoltà sono rare e individuali;
con l’intento di allargare gli orizzonti disciplinari,             b) pochi Specialisti accumulano un’esperienza così
rimanendo al passo con lo sviluppo tecnologico e le            ampia da essere veramente equilibrata;
comunità scientifiche più avanzate, specialmente in                c) lo sviluppo tecnologico rapido può rendere
epoca di libera circolazione europea degli Specialisti.        obsolete procedure e presidi prima largamente appro-
   Come in altri settori, anche in quello della gestio-        vati, o introdurne di nuovi, sui quali le pubblicazio-
ne delle vie aeree, lo sforzo culturale del GdS soddi-         ni (spesso a cura degli inventori) non sono sempre del
sfa pienamente le Linee Guida della UEMS per la for-           tutto obiettive, a prescindere dai conflitti di interesse;
mazione specialistica, di cui la SIAARTI fa parte 11               d) una conoscenza esatta della situazione reale è
(                                                impedita dalla comprensibile riluttanza a rendere
                                                               pubblici gli incidenti e, soprattutto, a prendere in
2.2. Revisione della letteratura e fonti utilizzate            esame la reale incidenza dei «quasi incidente».
                                                                   Il presente documento risente di tutti questi ele-
    La letteratura disponibile è stata presa in conside-
                                                               menti, ma tiene conto anche di quanto emerso dal
razione e analizzata dal 1998 al 2005, conducendo              confronto internazionale, dell’elaborazione condotta
la ricerca sulla Cochrane Library e utilizzando banche         in questi anni dai GdS SIAARTI e di quanto espresso
dati (Medline, EmBase, National Guidelines                     da FISM e Ministero della Salute e dalla letteratura
Cleringhouse) e siti web di organismi riconosciuti e           più recente sulle Linee Guida 12-14.
affidabili (ASA, SFAR, RCA, DAS, SAM, EAMS, RCA,                   Il GdS ha, quindi, deciso di adottare una gradua-
ERC, ILCOR, ESA, UEMS e altre). Le parole chiave               zione delle evidenze seguendo la metodologia
più spesso impiegate sono state «difficult airway mana-        “Delphi modificata” 15 che identifica i seguenti:
gement, difficult intubation, difficult laryngoscopy,
difficult ventilation, airway device, conscious sedation,          Livelli di evidenza
anaesthetic drugs, emergencies, advanced life support,             I - Grandi trial randomizzati con risultati chiari,
laryngeal mask, supraglottic device, bronchoscopy,             basso rischio di falsi positivi (alfa), errori o falsi nega-
airway fiberoptic intubation, airway exchange cathe-           tivi (beta).
ter, tracheal introducer, inhalation anaesthesia, skill            II - Piccoli trial randomizzati con risultati incerti,
training, teaching…».                                          moderato-alto rischio di falsi positivi (alfa) e/o erro-
                                                               ri o falsi negativi (beta).
                                                                   III - Studi non randomizzati, controlli prospettici.
2.3. Classificazione delle evidenze
                                                                   IV - Studi non randomizzati, controlli retrospettivi
    La lettura degli articoli reperiti è stata condotta alla   o opinioni di esperti.
luce dei criteri dell’Evidence Based Medicine (EBM)                V - Casistiche, studi non controllati, opinioni di
al fine di raccogliere in modo sistematico disegno             esperti.
dello studio, qualità, consistenza, attinenza nei diver-          Classificazione delle Raccomandazioni (Scala di
si ambiti di azione. L’obiettivo era ovviamente sup-           Delphi modificata):
portare le Raccomandazioni con evidenze di forza                  — Raccomandazioni di livello A: supportate da
sufficiente, rendendole più facilmente riproducibili. In       almeno 2 studi di livello I di evidenza.
questo ambito, però, come in molti altri campi della              — Raccomandazioni di livello B: supportate da 1
disciplina anestesiologica, si ricade nella «zona grigia»      studio di livello I di evidenza.
dell’EBM: l’argomento non si presta a disegni pro-                — Raccomandazioni di livello C: supportate solo
spettici randomizzati e prende in considerazione situa-        da studi di livello II di evidenza.
zioni ed eventi da affrontarsi più con atteggiamento              — Raccomandazioni di livello D: supportate da
improntato alla «good clinical practice» nella quoti-          almeno 1 studio di livello III di evidenza.
dianità clinica che non ai risultati di lavori sperimen-          — Raccomandazioni di livello E: supportate da
tali. La carenza di disegni prospettici randomizzati e         studi di livello IV o V di evidenza.
di meta-analisi e i numerosi bias della letteratura ren-          Per chiarire la forza delle Raccomandazioni espres-
dono difficile produrre Raccomandazioni di livello             se, il GdS ha scelto di adottare una terminologia sem-
B e tantomeno di livello A.                                    plificata rispetto alla precedente versione, che le gra-
    La revisione e l’analisi della letteratura ha, comun-      dua in:
que, selezionato oltre 800 lavori dal 1998 ad oggi,
che si aggiungono ai 670 utilizzati per la prima stesura.         — consigliabile: quanto è suggerito all’operatore;
Il criterio generale adottato dal GdS è stato indicare            — sconsigliabile: quanto non viene suggerito o
dapprima le principali opinioni e l’evidenza ricavabili        viene sconsigliato;
dalla letteratura, riportando successivamente il livel-           — indispensabile: adottato per talune racco-
lo delle Raccomandazioni anche sulla base di un con-           mandazioni ritenute vincolanti.

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   Nell’elaborazione del documento si è anche tenu-             2.6. Sviluppi previsti: diffusione, implementa-
to conto della necessità di adeguarsi, in conformità                 zione, penetrazione, revisioni future
con le direttive del SSN e dell’ASSR, alle Norme dei
Sistemi di Gestione Qualità formulate da organismi                 Per valorizzare e non disperdere quanto emerso
internazionali (JCAHO, l’UNI EN ISO 9000-2000,                  dall’esperienza individuale, si è deciso di ricorrere
                                                                alle opinioni di Responsabili di UO di settore contattati
Canadian Council e altri).
                                                                nell’ambito degli incontri condotti dalla Task Force.
   Il documento non è quindi rivolto solo al singolo
                                                                Una opinione espressa individualmente e, eventual-
Specialista, ma vuole fornire uno strumento alle UO
                                                                mente anonima, potrà essere raccolta attraverso il
di Anestesia e Rianimazione utile a migliorare strate-
                                                                Questionario conoscitivo, da diffondere attraverso i
gie condivise di buoni comportamenti clinici.
                                                                canali informativi consentiti dalla SIAARTI. In tal
                                                                modo, ci si prefigge di valutare meglio la penetra-
2.4. Raccomandazioni italiane: ruolo del Gruppo                 zione delle Raccomandazioni SIAARTI e di imple-
     di Studio                                                  mentarne la diffusione (Appendice).
   Il GdS è composto da Soci SIAARTI Specialisti in                Si potrebbero, inoltre, ricordare solo a titolo esem-
Anestesia e Rianimazione che operano non solo in                plificativo altri mezzi, adottabili a livello locale, per
sala operatoria, ma anche in Terapia Intensiva, gene-           migliorare la conoscenza del documento:
rale e specialistica, Rianimazione, DEU, Trauma                    — diffusione del documento con firma di accetta-
Center, Servizi di Emergenze sul territorio. La colla-          zione (vedi norme di certificazione e/o accredita-
borazione interdisciplinare è implicita in molti di que-        mento);
sti settori, ma le competenze dello Specialista in                 — riunioni per l’illustrazione con verbale;
Anestesia e Rianimazione e la sua indubbia maggio-                 — questionari semplici a uso interno da utilizzare
re esperienza in questo campo sono riconosciute dal-            in seno alle UO per verificare il livello di conoscen-
le normative ministeriali, tanto che egli viene consi-          za;
derato il consulente di riferimento 16.                            — schede di raccolta dati clinici, che utilizzino sca-
   Il GdS comprende, comunque, componenti che                   le di punteggio predefinite.
fanno parte anche di altre Società Scientifiche e grup-            Il GdS si prefigge anche di creare opportunità di
pi di lavoro interdisciplinari: in questo senso si sot-         formazione ed ECM per medici ed infermieri.
tolinea come il documento sia la base di partenza                  Il GdS ritiene opportuna una revisione almeno
per collaborazioni specifiche fra medici e infermieri,          quinquennale del documento.
a cominciare da iniziative di formazione e aggiorna-
mento continuo (a questo riguardo la Task Force del
GdS conduce iniziative ECM fin dalla fase sperimen-                             3. Obiettivi -
tale SIAARTI, iniziata nel 1998 e che ha formato con               dimensione del problema e sua incidenza
sessioni teorico-pratiche sulle linee guida italiane                Vi è concordanza sul fatto che la dimensione del
oltre 2 500 partecipanti).                                      problema rappresentato dagli incidenti respiratori sia
   Il ruolo del GdS è stato anche ipotizzare l’appli-           rilevante. La sicurezza in campo anestesiologico è
cabilità delle Raccomandazioni SIAARTI al contesto              migliorata nell’ultimo decennio grazie all’adozione
nazionale, anche in considerazioni delle differenze di          di Linee Guida e Raccomandazioni, che devono tene-
normative sanitarie regionali.                                  re conto della realtà applicativa e della normativa
   Si prevede di verificare in modo più approfondi-             nazionale.
to l’opinione degli Specialisti attraverso un Questio-              La letteratura conferma che 1/3 degli incidenti
nario conoscitivo anche del livello di diffusione               totalmente riferibili all’anestesia è sostenuto da diffi-
delle pratiche raccomandate (Appendice).                        coltà di controllo della via aerea e che la maggior
                                                                parte di essi ha comportato morte o danno cerebra-
2.5. Raccomandazioni italiane: ruolo dei pro-                   le permanente 17. I dati di incidenza della gestione dif-
     fessionisti consultati                                     ficile della via aerea in senso lato e di intubazione dif-
                                                                ficile in senso più ristretto riportati dalla letteratura
    I numerosi scambi di opinione fra il GdS e altri            sono, invece, contraddittori e risentono della mancata
Specialisti registrati in occasione di convegni, sessioni       adozione di definizioni precise, più frequente nel
congressuali e corsi ECM, oltre alle segnalazioni rac-          passato, ma anche della persistenza di una certa ina-
colte dalla Task Force del GdS, hanno consentito di             deguatezza e/o opinabilità delle definizioni attual-
discutere i punti critici nel corso di riunioni plenarie e      mente riportate. Oltre a ciò i dati sono influenzati
discussioni interattive. All’interno del GdS si è condot-       anche dal tipo di chirurgia (generale, ostetrica, oto-
to il lavoro di registrazione di tali opinioni, che va a        rinolaringoiatrica) o dal contesto considerati (elezio-
bilanciare la carenza di EBM, garantendo una sorta di           ne, soccorso in emergenza, contesto intra o extrao-
consenso alle Raccomandazioni, oltre a fornire mag-             spedaliero).
giore equità rispetto a ipotetici conflitti di interessi sul-       I dati di frequenza di difficoltà a intubare sono
la scelta dei presidi.                                          variabili a seconda della definizione stessa: la maggior

Vol. 71, N. 11                                   MINERVA ANESTESIOLOGICA                                              643

parte si riferisce a difficoltà laringoscopica e l’inci-    4.2. Difficoltà a ventilare
denza varia tra 1% e 4%; intendendo una più ampia
                                                                Il GdS ha ritenuto che la definizione proposta dal-
definizione di difficoltà imprevista a intubare, i dati
                                                            le Linee Guida americane e ripresa da quelle SIAAR-
variano da 0,3% a 13%.
                                                            TI nella prima versione sia scarsamente utile. Ritiene,
    L’incidenza di laringoscopia difficile, più facile da
                                                            infatti, che la correlazione tra desaturazione e difficoltà
graduare, essendovi da anni una scala di riferimento        a ventilare considerata in precedenza, non corri-
unanimemente riconosciuta (Cormack e Lehane 18,             sponda alla realtà clinica ma costituisca solo l’esito
Appendice), è, però, anch’essa mal definibile, sia per      finale della difficoltosa ventilazione; ritiene, inoltre,
le modifiche di tale gradazione proposte in seguito,        che sia utile, dal punto di vista della previsione, distin-
sia perché molti di tali dati sono ricavati da lavori       guere tra difficoltà a ventilare in maschera facciale e
che non esplicitano dettagli fondamentali (ad esem-         difficoltà a ventilare in maschera laringea o altro pre-
pio l’impiego di manovre integrative, come la mani-         sidio extraglottico.
polazione della laringe).
    Gli studi pubblicati, anche quando prospettici,             Si definisce difficile la ventilazione in maschera
spesso non sono confrontabili fra loro; dati di sorve-      ogniqualvolta non si riesca a somministrare al pazien-
                                                            te il volume corrente richiesto se non ricorrendo all’u-
glianza italiani pubblicati recentemente sottolineano,
                                                            so di un ausilio (ad esempio cannula orofaringea o
inoltre, la grande influenza della valutazione sogget-
                                                            ventilazione a 3 mani se si impiega la maschera fac-
tiva dell’operatore.
                                                            ciale) o all’abbandono della procedura standard (ad
    Di significato maggiore il rilievo che, pur essendo
                                                            esempio la maschera facciale per un presidio extra-
la laringoscopia difficile la principale causa di intu-     glottico) o all’intubazione direttamente (ad eserm-
bazione difficile, si possono avere difficoltà d’intu-      pio per insuccesso del presidio extraglottico).
bazione anche con laringoscopia non problematica
(Grado 1 circa 1%, Grado 2 circa il 4%, Grado 2-estre-         In questo senso, ogni fattore che limiti meccani-
mo circa il 70%). L’elevata incidenza di difficoltà con     camente l’efficacia della maschera (facciale o laringea)
il Grado 3 (circa 90%) e massima con il Grado 4 assu-       o di altro presidio extraglottico va considerato fatto-
me scarso significato pratico, data la relativamente        re predittivo di difficoltà a ventilare.
modesta o minima incidenza di tali visioni laringo-
scopiche rispetto alle precedenti.                          4.3. Difficoltà a intubare
    L’incidenza di intubazione impossibile va da 0,05%
                                                               Nella prima versione delle Raccomandazioni il GdS
a 0,35%. Questo dato, non recente e che contempla
                                                            aveva parzialmente modificato le precedenti defini-
anche i casi di intubazione fallita, è sottostimato in
                                                            zioni nordamericane (ASA) e francesi (SFAR), stabi-
quanto influenzato dall’atteggiamento prudenziale
                                                            lendo che per intubazione difficile si doveva intende-
che induce, oggi, l’operatore a una precoce rinuncia        re non solo una procedura che avesse richiesto per la
alla manovra o alla scelta, laddove l’intubazione non       sua esecuzione almeno 3 tentativi (in mani esperte) o
sia indispensabile, di altre tecniche di ventilazione       4 tentativi (considerando che inizi la manovra un ine-
tramite nuovi presidi sopraglottici, come la letteratu-     sperto), o più di 5 min, ma anche una procedura carat-
ra li definisce, o più precisamente extraglottici.          terizzata da una laringoscopia difficile, classicamente
    Con il termine di «presidi extraglottici», il GdS ha    definita come corrispondente ai Gradi 3 e 4 di Cormack
scelto di raggruppare tutti i presidi di ventilazione       e Lehane. Si era ritenuto, infatti, che la definizione non
che non superano l’ingresso glottico.                       potesse prescindere dal grado di visibilità della glotti-
    L’incidenza di difficoltà a ventilare in maschera       de, risultando evidente che anche 1 o 2 laringoscopie
facciale, a lungo sottostimata (0,07-1,4%), è stata         correttamente eseguite in tempi più brevi di 10 min
quantificata intorno al 5% o più con riferimento a          (definizione ASA) bastino a un operatore esperto per
una definizione più ampia.                                  definire «difficile o impossibile» l’intubazione perché si
    L’incidenza di evenienze più gravi, come lo sce-        riesce solo a identificare l’epiglottide o la lingua.
nario del paziente non intubabile e non ventilabile,           In fase di revisione della letteratura e condivisio-
è, in conclusione, probabilmente bassissima.                ne di pareri fra esperti è, tuttavia, emerso che:
                                                               a) il tempo può non costituire un criterio di giudizio
                                                            (soprattutto se riferito alla durata globale, inclusa la
               4. Definizioni adottate                      riossigenazione, e non a quella laringoscopica effet-
4.1. Difficoltà di controllo della via aerea                   b) il numero di tentativi di per sé è più spesso
                                                            espressione di criticabile accanimento che di diffi-
   Per difficoltà di controllo della via aerea si inten-    coltà;
de la difficoltà a ventilare (con maschera facciale o          c) per una definizione corretta assume significato
altro presidio extraglottico) e/o a intubare con attrez-    anche l’aver impiegato strumentario alternativo o
zatura standard (laringoscopio a lama curva e tubo          integrativo che ha consentito di effettuare un’intuba-
semplice).                                                  zione peraltro difficile;

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   d) la rinuncia alla manovra può essere espressio-             sviluppo mandibolare], impossibilità a sublussare in
ne di difficoltà indipendentemente da tentativi, clas-           avanti la mandibola), e sulla visibilità delle strutture
se laringoscopica e uso di strumenti alternativi (ad             faringee (test di Mallampati) (Appendice);
esempio: stenosi sottoglottica imprevista e visibile                c) sulla palpazione del collo (reperi anatomici non
alla laringoscopia).                                             apprezzabili, rigidità dei tessuti sottomandibolari, ipo-
   Si definisce intubazione difficile e/o impossibile la         mobilità del collo, collo tozzo e largo;
manovra, eseguita in posizione corretta della testa e               d) sul rilievo diretto dei seguenti dati:
con manipolazione della laringe, che sia stata carat-                   I)    misura della distanza interdentaria (o inter-
terizzata da: a) laringoscopia difficile (intesa in sen-                      gengivale se è portatore di protesi mobi-
so lato); b) necessità di eseguire più di un tentativo; c)                    le);
necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da                 II) visibilità delle strutture faringee (senza
quelli standard; d) rinuncia e differimento.                                  fonazione o test di Mallampati e sua modi-
                                                                              fica con fonazione);
4.4. Laringoscopia difficile                                            III) misura della distanza mento-tiroide in
                                                                              estensione della testa;
   Il GdS aveva fatto propria la prima definizione
ASA, che la descriveva come l’impossibilità a evi-                      IV) misura della distanza mento-ioide;
denziare la glottide con il laringoscopio a lama cur-                   V) grado di prognatismo mascellare e sua
va convenzionale e corrispondente ai Gradi 3 e 4 di                           correggibilità;
Cormack e Lehane, nei quali si riesce a evidenziare,                    VI) misura della distanza mento-giugulo in
rispettivamente, la sola epiglottide o solo faringe e lin-                    estensione della testa;
gua.                                                                    VII) angolo di flesso-estensione del collo.
   Preso atto che, nella pratica, anche una visione                 La previsione di difficoltà a gestire le vie aeree e,
limitata alla commessura posteriore e/o alla faccia              in particolare, di impossibilità a intubare si può basa-
posteriore delle aritenoidi è causa frequente di diffi-          re sia su una marcata deviazione dalla norma di
coltà intubatoria, la definizione è stata modificata e           uno solo di questi dati, sia sull’alterazione mode-
centrata non tanto sulla visione/non visione dei com-            sta di più parametri insieme.
ponenti glottici, quanto delle corde vocali. In questo
modo si sono considerati difficili anche i casi cosid-
detti di Grado 2-estremo della classificazione larin-            5.1. Previsione di difficoltà grave – impossibilità
goscopica modificata (Appendice).                                     d’intubazione
   Si definisce laringoscopia difficile l’impossibilità             La letteratura ritiene che i seguenti rilievi possano,
di vedere le corde vocali anche con la manipolazio-              anche presi singolarmente, essere altamente pre-
ne esterna della laringe.                                        dittivi di difficoltà-impossibilità d’intubazione:
                                                                    a) distanza interdentaria uguale o minore di 30
                                                                 mm (N.B. con meno di 20 mm è impossibile intro-
                 5. Previsione di difficoltà                     durre il laringoscopio convenzionale e anche la mag-
                                                                 gior parte dei presidi extraglottici);
    Nella pratica clinica la difficoltà si presenta anco-           b) marcata sporgenza dei denti superiori rispetto
ra in modo inaspettato nel 25-30% dei casi mentre tale           agli inferiori non correggibile con la sublussazione del-
percentuale dovrebbe essere minore del 10% con                   la mandibola
una valutazione preoperatoria più minuziosa. Si desu-               c) distanza mento-tiroide uguale o minore di 60
me anche che un’indagine accurata non porta ad                   mm;
escludere in modo assoluto la possibilità di incon-                 d) test di Mallampati 4 indifferente alla fonazio-
trare difficoltà nella gestione delle vie aeree. La pre-         ne;
visione di difficoltà si basa:                                      e) collo fisso in flessione;
    a) sulla raccolta anamnestica mirata (patologia
                                                                    f) esiti cicatriziali o postattinici gravi a carico del
congenita e acquisita a carico di naso, bocca e collo,           pavimento linguale o masse in sede sottomandibolare.
precedenti interventi chirurgici e odontoiatrici, pre-
cedenti narcosi con e senza intubazione tracheale,
russamento e apnea notturna, segnalazioni di prece-              5.2. Previsione di difficoltà moderata d’intuba-
dente gestione difficile delle vie aeree);                            zione
    b) sull’esame ispettivo del paziente di faccia (bar-
ba, naso prominente, guance incavate, denti assenti,               Sono considerati rilievi in grado di portare al
irregolari o instabili, collo corto e largo, esiti cicatri-      sospetto o alla certezza di incontrare difficoltà
ziali o di radioterapia, masse cervicali, ecc.), di pro-         quando variamente associati fra loro:
filo (incisivi superiori lunghi, denti artificiali fissi, pro-     a) distanza interdentaria tra i 30 e i 35 mm;
gnatismo [mascellare sporgente], micrognazia [ipo-                 b) prognatismo modesto o grave correggibile;

Vol. 71, N. 11                                    MINERVA ANESTESIOLOGICA                                              645

    c) distanza mento-tiroide tra 60 e 65 mm;                 tuino procedure anestesiologiche. I criteri per tale
    d) test di Mallampati 3;                                  identificazione sono stati, oltre alla necessità di dispor-
    e) ridotta motilità testa e collo;                        ne immediatamente, anche caratteristiche come la
    f) ridotta distanza mento-giugulo;                        semplicità d’impiego, la larga diffusione, l’efficacia
                                                              riconosciuta e un vantaggioso rapporto costi/benefi-
    g) ridotta compliance sottomandibolare.
                                                              ci. Il GdS ritiene, inoltre, che altri presidi non desti-
    La valutazione preoperatoria del paziente mirata          nati all’impiego in urgenza-emergenza siano
alla gestione delle vie aeree e la documentazione dei         disponibili su richiesta e, eventualmente, su carrello
rilievi fatti è parte essenziale della valutazione ane-       attrezzato.
stesiologica (Linee Guida SIAARTI per la compila-                 Nell’analisi delle diverse attrezzature, il GdS ha
zione della cartella anestesiologica perioperatoria 19);      preso in esame attrezzature realizzate per le vie aeree
facilitando l’identificazione di eventuali difficoltà, essa
                                                              e strumenti di più o meno recente introduzione con
consente di abbassare il livello di rischio.
                                                              caratteristiche ottiche più complesse del laringosco-
    La documentazione in cartella è considerata utile
anche se chi esegue la valutazione preoperatoria non          pio standard, come i laringoscopi a fibre ottiche e i
è lo stesso che praticherà l’anestesia. Prima di inizia-      video-laringoscopi, e ha deciso di non includerli fra
re qualsiasi procedura anestetica, sarà compito               le attrezzature indispensabili, in quanto il limitato
comunque dell’operatore prendere visione di tale              impiego di alcuni, la miglior qualità di visione e la
documentazione, confermare o modificare i dati for-           potenzialità didattica e di documentazione di altri,
niti dal collega e proporre al paziente una nuova stra-       non sono stati ritenuti sufficienti a giustificare un
tegia.                                                        maggiore impegno economico.
    La previsione preoperatoria di problemi di gestio-           Pur non ritenendo indispensabile che ogni struttura
ne delle vie aeree e difficoltà di intubazione, esclude       ne sia dotata, vengono elencate le attrezzature che tro-
automaticamente il paziente da programmi di day               vano citazioni in letteratura o in altre Linee Guida:
                                                                 — high-frequency jet ventilation (HFJV);
                                                                 — laringoscopio rigido a fibre ottiche (Bullard ®,
                  Raccomandazioni                             Wu Scope ®, Upsherscope ®, ecc.);
                                                                 — fibroscopio rigido per intubazione (Bonfils ®);
   1) È consigliabile che, in condizioni elettive o in           — sistema videolaringoscopico di Kaplan ®;
urgenza, in previsione di un’anestesia generale o                — glidescope ®;
loco-regionale, l’Anestesista personalmente coinvol-             — broncoscopio rigido;
to nell’esecuzione dell’anestesia valuti il paziente dal
punto di vista della gestione delle vie aeree per quan-          — mandrini luminosi (Trachlighted ®) e a fibre
to riguarda la ventilabilità e l’intubabilità (D).            ottiche (Nanoscope ®);
   2) Dal momento che nessun test è in grado di esclu-           — LMA CTrach ®.
dere una difficoltà imprevista, è consigliabile che ven-         Si considerano presidi indispensabili:
gano fatti sempre rilievi multipli sia per la ventila-
zione sia per l’intubazione.                                     a) laringoscopio rigido convenzionale con lama
   Per quanto riguarda quest’ultima, è indispensa-                  curva in versione media e lunga;
bile l’esecuzione sistematica almeno di (D):                     b) tubi tracheali cuffiati di misura variabile da 5,5
   — test di Mallampati e sua modifica con la fona-                 a 8 ID, in versione semplice e armata;
zione;                                                           c) mandrino corto malleabile;
   — misura della distanza interdentaria;                        d) introduttore tracheale (preferibilmente cavo);
   — misura della distanza mento-tiroide;                        e) pinza di Magill;
   — misura del grado di prognatismo mascellare e                f) LMA o altro presidio extraglottico in base all’e-
sua correggibilità;                                                 sperienza individuale;
   — misura della flesso-estensione del collo.                   g) agocannula per puntura cricotiroidea di alme-
   3) È indispensabile che tutti i rilievi fatti vengano            no 15 G;
registrati nella documentazione anestesiologica (C).             h) set per cricotirotomia percutanea (preferibil-
                                                                    mente con tecnica di Seldinger).
                                                                Si considerano presidi non indispensabili, ma
           6. Gestione delle attrezzature                     dei quali è consigliabile poter disporre in tempo
                                                              successivo al bisogno, su richiesta:
    Il GdS ritiene che la presenza in ogni sala operatoria      a) ibroendoscopio flessibile con fonte di luce;
di uno specifico carrello dotato di tutti i presidi offer-
                                                                b) maschera facciale per fibroendoscopia;
ti dal commercio non sia giustificata; ritiene, invece,
necessario identificare i presidi la cui presenza è             c) cannule orofaringee per fibroendoscopia;
indispensabile in ogni ambiente nel quale si effet-             d) set per intubazione retrograda.

646                                            MINERVA ANESTESIOLOGICA                                    Novembre 2005

   7. Pianificazione nella difficoltà imprevista                materiale effettivamente disponibile, le condizioni
                                                                cliniche preesistenti del paziente e, in particolare, il
    La maggior parte delle difficoltà impreviste di             suo grado di ossigenazione e la sua ventilabilità in
laringoscopia e di intubazione sono in realtà delle             maschera. Il processo decisionale è influenzato anche
pseudo-difficoltà e dipendono dall’inesperienza del-            dal grado di visibilità delle strutture laringee ottenu-
l’operatore nell’esecuzione corretta della manovra.             to dopo un tentativo laringoscopico ottimale.
L’aiuto di un esperto, il posizionamento corretto                  Gli incidenti maggiori da inadeguata gestione del-
della testa nella posizione di Jackson modificata               le vie aeree (morte o danno cerebrale) sono conse-
(altrimenti chiamata di «sniffing» o «drinking»), la            guenza dell’ipossia. Fatta eccezione per la malposi-
manipolazione della laringe dall’esterno e una tra-             zione del tubo tracheale (intubazione esofagea misco-
zione più energica sul laringoscopio ne permettono              nosciuta), la causa dell’ipossia non è sempre riferi-
spesso il superamento.                                          bile alla mancata intubazione, ma è stata identificata
    Per «manipolazione della laringe» si intende una            a volte nel numero eccessivo di tentativi da parte di
manovra mirata alla visualizzazione migliore delle              più operatori intervenuti successivamente, nell’im-
strutture laringee e che consiste nella pressione               piego reiterato della stessa attrezzatura, nella mancata
manuale della cartilagine tiroide verso il dorso, ver-          riossigenazione fra i tentativi, nell’inalazione di vomi-
so l’alto e verso il lato destro del paziente (Backward,        to durante ventilazione in maschera facciale, nella
Upward, Rightward Pressure, BURP).                              sopravvenuta impossibilità a ventilare in maschera
    Questa va distinta dalla manovra di Sellick, che            facciale o laringea per sviluppo di edema traumatico
consiste nella compressione con 3 dita della cricoide           dell’ingresso laringeo.
verso la parte posteriore del collo, sostenuto con l’al-           Influenza la scelta dell’operatore anche e sopratutto
tra mano, allo scopo di chiudere l’esofago e impedi-            il grado di urgenza dell’intervento chirurgico
re il rigurgito.                                                abitualmente distinto in elettivo differibile, urgente
    Una parte di tali imprevisti non si risolve con gli         differibile, di assoluta urgenza o indifferibile e di
accorgimenti descritti e può richiedere la ripetizione          emergenza.
del tentativo di intubazione con opzioni alternative a
quella standard, costituita da laringoscopio a lama
curva e tubo tracheale non mandrinato. Con il termine           7.1. Difficoltà imprevista nelle situazioni elettive
«opzioni alternative» si intendono procedure e pre-
                                                                    Se non si hanno problemi di ossigenazione ed è
sidi raccomandati nei tentativi d’intubazione laringo-
                                                                normale la ventilabilità in maschera facciale, con o
scopica successivi al primo fatto con l’attrezzatura
                                                                senza cannula oro/rinofaringea, il percorso consi-
standard sopra definita, in base al diffuso convinci-
                                                                gliato è il seguente (Algoritmo):
mento che i successivi tentativi di intubazione deb-
bano essere fatti ricorrendo a presidi diversi da quel-             a) ricerca immediata di collaborazione;
li usati inizialmente e che rispondano, comunque, ai                b) quantificazione della difficoltà laringoscopica
seguenti requisiti:                                             basando la scelta di proseguire anche su tale dato;
    a) semplicità d’impiego;                                        c) rinuncia fin dall’inizio in caso di difficoltà abi-
    b) larga diffusione;                                        tualmente considerata non superabile con le opzio-
                                                                ni alternative elencate;
    c) efficacia riconosciuta;
                                                                    d) limitazione numerica dei tentativi, definendo
    d) basso costo.                                             «tentativo» anche la semplice laringoscopia senza
    Applicando tali criteri selettivi ai numerosi presidi       tubo;
offerti dal commercio, si è giunti ad annoverare tra le             e) riossigenazione tra i tentativi;
opzioni alternative solo le seguenti (non in ordine                 f) rinuncia dopo il terzo tentativo fallito in mani
di priorità):
                                                                esperte (che equivale al quarto se ha iniziato un neo-
    a) cambiare la lama laringoscopica o usare un               fita) e recupero del respiro spontaneo e della coscien-
laringoscopio diverso da quello standard a lama cur-            za;
va media per inserimento più distale;                               g) passaggio precoce dalla maschera facciale alla
    b) impiegare un mandrino corto per irrigidire il            maschera laringea e/o ad altri presidi extraglottici
tubo e dargli una conformazione particolare;                    considerati equivalenti in base all’esperienza indivi-
    c) usare l’introduttore tracheale per sfruttare la tec-     duale dell’operatore, se il paziente diventa difficil-
nica di Seldinger;                                              mente ventilabile nonostante la cannula e/o la ven-
    d) usare la pinza di Magill per dirigere la punta del       tilazione facciale a 3 mani;
tubo verso la glottide.                                             h) precoce ricorso all’ossigenazione tramite acces-
    Nell’affrontare tali casi, la scelta dell’operatore resta   so cricotiroideo;
comunque libera, anche se influenzata da moltepli-                  i) scelta successiva tra rinviare l’intervento, prose-
ci componenti. Fra esse, la sua esperienza generale             guire con anestesia loco-regionale, ricorrere a intu-
e/o quella acquisita in precedenti casi di difficoltà, la       bazione fibroscopica da sveglio in anestesia locale, a
conoscenza diretta di presidi e tecniche alternative, il        breve termine o differita.

Vol. 71, N. 11                                   MINERVA ANESTESIOLOGICA                                              647

7.2. Difficoltà imprevista nella situazione di                     6) È consigliabile che i 3 tentativi siano fatti non
     urgenza differibile                                       usando sempre la stessa tecnica, ma presidi e proce-
                                                               dure alternativi (E).
    In queste situazioni (ad esempio, taglio cesareo
senza sofferenza materno-fetale), dalla letteratura                7) È indispensabile riossigenare il paziente e valu-
non emergono proposte diverse da quanto rilevato al            tarne la ventilabilità prima di un nuovo tentativo
precedente paragrafo. Nel caso di una laringoscopia            (D).
di Grado 3 estremo o 4, a differenza delle situazioni              8) È sconsigliabile proseguire nei tentativi d’intu-
elettive, non è possibile rinviare l’intervento, ma solo       bazione al più piccolo segno di deficit di ossigena-
differirlo di poco. In quest’evenienza, una volta risve-       zione non immediatamente correggibile (D).
gliata la paziente, si può procedere all’anestesia loco-           9) È consigliabile la conoscenza preliminare dei
regionale se non vi sono problemi di ventilabilità o,          presidi alternativi suggeriti nel Grado 2-estremo e 3
qualora l’operatore ritenga preferibile l’intubazione per      (E).
la conduzione dell’intervento, essa può essere eseguita            10) Si considera inevitabile la prosecuzione senza
da sveglio in anestesia locale. Dopo il tempo neces-           intubazione tracheale di un intervento a rischio di
sario per l’intubazione fibroscopica, si procede nuo-          vomito se l’emergenza è dichiarata e l’intubazione è
vamente all’induzione anestetica.                              fallita (D).
    In questi casi di impossibilità a intubare con tecnica         11) È consigliabile il ricorso alla LMA o ad altri
laringoscopica standard in paziente non digiuno, la            presidi extraglottici in modo non tardivo (D).
prosecuzione in maschera facciale è considerata a                  12) L’intubazione alla cieca attraverso LMA o altri
rischio di inalazione e viene riservata alle situazioni        presidi extraglottici è sconsigliabile in emergenza o
trattate nel paragrafo successivo. Anche in LMA o              dopo tentativi multipli d’intubazione (E).
con altri presidi extraglottici non si ha la certezza di
                                                                   13) È indispensabile che la possibilità di intubare
contenere del tutto tale rischio ed è opinione del GdS
                                                               col fibroscopio sia garantita per ogni Servizio di
che la prosecuzione dell’intervento senza intubazio-
ne in soggetti a rischio di vomito debba essere riser-         Anestesia, disponendone autonomamente o ricor-
vata ai casi di dichiarata necessità.                          rendo ad altri Servizi dell’Ospedale (D).
                                                                   14) È indispensabile che il personale venga for-
7.3. Difficoltà imprevista nella situazione di                 mato all’uso del fibroscopio (C).
     urgenza indifferibile o di emergenza                          15) Si ritiene che le tecniche di intubazione sotto
                                                               visione diretta (laringoscopica, fibroscopica) offra-
   In tale contesto clinico (ad esempio, taglio cesareo        no maggiore sicurezza delle procedure alla cieca e,
con sofferenza materno-fetale), cambiano le condi-             pertanto, siano consigliabili (D).
zioni nelle quali avviene la scelta di proseguire la               16) Non è consigliabile l’impiego del fibroscopio
narcosi senza intubazione tracheale perchè dimo-               in emergenza (E)
stratasi impossibile. Il bilancio rischi-benefici, che è           17) È indispensabile acquisire esperienza con tut-
alla base di qualsiasi scelta medica, è diverso e il
                                                               te le attrezzature descritte al di fuori delle situazioni
potenziale rischio di vomito e inalazione diviene di
                                                               critiche sul manichino o nella difficoltà simulata in
importanza relativa rispetto all’emergenza materno-
                                                               clinica (D).
fetale da fronteggiare.
                                                               7.4. Controllo di posizione del tubo tracheale
                  Raccomandazioni                                 La letteratura suggerisce svariate modalità per con-
                                                               trollare il posizionamento corretto del tubo nella via
    1) È indispensabile dare sempre la priorità assoluta       aerea dopo un’intubazione tracheale normale e,
all’ossigenazione del paziente (B).                            soprattutto, nell’intubazione difficoltosa, quando non
    2) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore,          si è visto il tubo passare attraverso le corde vocali. È
prima di ogni tentativo d’intubazione, si ponga il             concorde, inoltre, sull’inaffidabilità in molti pazienti
problema di scegliere uno schema farmacologico che             del solo reperto clinico basato sull’auscultazione del
consenta un rapido ripristino dello stato di coscienza         torace o su altri segni indiretti.
e del respiro spontaneo (E).                                      In aggiunta ai rilievi clinici, vengono suggeriti:
    3) È consigliabile riferirsi alla classificazione larin-      a) il reinserimento del laringoscopio e la visione
goscopica di Cormack e Lehane estesa (E).                      delle aritenoidi dietro il tubo;
    4) È consigliabile rinunciare subito in caso di larin-        b) l’impiego del capnografo e il rilievo di curve
goscopia di Grado 4 e, senza adeguata esperienza,              multiple di morfologia inconfondibile;
anche in caso di Grado 3-estremo (E).                             c) l’impiego del test di aspirazione (siringa o bul-
    5) È consigliabile, negli altri gradi di visione larin-    bo autoespansibile) ;
goscopica, non superare i 3 tentativi dopo l’eventua-             d) l’osservazione fibroscopica degli anelli tracheali
le laringoscopia iniziale fatta da inesperto (E).              o della carena.

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                 Raccomandazioni                                8. Pianificazione nella difficoltà prevista

    1) Dopo ogni intubazione e, in particolare, dopo           Se si ritiene indispensabile l’intubazione tracheale,
un’intubazione dimostratasi difficoltosa, è indispen-       la strategia per affrontarla è influenzata dai seguenti
sabile verificare la corretta posizione del tubo tra-       fattori:
cheale sia con rilievi clinici (auscultazione) sia stru-       a) differibilità dell’atto chirurgico;
mentali (C).                                                   b) entità del rischio di vomito e inalazione;
    2) Per la certezza di posizione corretta si consi-         c) esperienza dell’Anestesista Rianimatore;
glia, oltre alla soluzione ovvia (ma non sempre rea-           d) attrezzatura disponibile nel Servizio di Anestesia
lizzabile) della fibroscopia, di ricorrere sopratutto al    o in altri;
rilievo della CO2 espirata con curve capnografiche             e) grado di collaborazione del paziente e sue con-
ripetute e di morfologia inconfondibile (D).                dizioni cliniche;
    3) Al di fuori delle sale operatorie, in emergenza e       f) grado di difficoltà ipotizzata.
in assenza del capnografo, è consigliabile il test di
                                                               Se si ha la certezza che l’intubazione con laringo-
aspirazione (E).
                                                            scopia standard sia impossibile o di estrema diffi-
                                                            coltà, l’esecuzione della manovra a paziente sveglio
7.5. L’estubazione in sicurezza.                            in anestesia locale (con o senza sedazione lieve) è
    Dopo intubazione difficoltosa, è stata descritta l’e-   unanimemente ritenuta la procedura di maggiore
levata incidenza di danni traumatici alle vie aeree         sicurezza perché, oltre a garantire il mantenimento del
superiori e la possibilità di sviluppo di edema trau-       respiro spontaneo, dei riflessi di protezione e del-
matico del faringe e dell’ingresso laringeo; è stata        l’ossigenazione del paziente, permette anche all’en-
descritta anche asfissia difficilmente controllabile alla   doscopista inesperto di identificare le strutture ana-
rimozione del tubo. Le modalità di estubazione non          tomiche e il percorso corretto dello strumento in
sono mai state rigidamente definite, ma una strategia       modo più agevole per il mantenimento del tono
di estubazione in sicurezza è consigliata con forza         muscolare.
dal GdS.                                                       Se i segni di previsione della difficoltà di intuba-
    La manovra che può dare maggiore certezza di            zione sono modesti e in elezione depongono per
poter reintubare immediatamente il paziente consiste        una difficoltà borderline, la letteratura prospetta anche
nell’introdurre nel tubo, prima della sua rimozione, un     un’ulteriore possibilità, prevedendo l’induzione del-
introduttore cavo o uno scambiatubi e nel lasciarlo         l’anestesia e la successiva decisione sulla base della
temporaneamente in situ a paziente sveglio con un           valutazione laringoscopica. L’induzione viene fatta
flusso continuo di ossigeno.                                con il mantenimento del respiro spontaneo (e, quin-
    I danni iatrogeni che un’intubazione difficoltosa       di, con l’esclusione di miorilassanti) se si prevedono
può comportare possono essere sul momento misco-            problemi di ventilabilità.
nosciuti e i loro segni clinici (enfisema sottocutaneo,
secrezioni striate di sangue, tosse stizzosa, dolore
cervicale e/o retrosternale, ipertermia, vomito ingiu-         9. Difficoltà grave prevista: pianificazione
stificato, ecc.) e radiologici possono presentarsi tar-
divamente.                                                     Il ricorso a strumentario che consenta la visione
    È di grande utilità per il paziente che la difficoltà   diretta dell’ingresso glottico senza i limiti della larin-
nella gestione delle vie aeree gli venga comunicata per     goscopia standard è la procedura che dà le maggio-
iscritto per eventuali necessità future, inclusi i dati     ri garanzie di successo e la maggior protezione del
antropometrici e la strategia impiegata per superarla.      paziente in queste situazioni. La fibroendoscopia fles-
                                                            sibile è la più utilizzata, sopratutto se eseguita con stru-
                                                            menti creati espressamente per l’intubazione (più
                 Raccomandazioni                            lunghi e più robusti), in quanto consente, oltre alla
                                                            visione diretta, l’inserimento in trachea della parte
                                                            distale dello strumento che, fungendo da introdutto-
    1) È consigliabile estubare il paziente, dopo intu-     re, costituisce la guida di scorrimento per il tubo.
bazione difficoltosa, usando una guida semirigida           L’impiego di strumentario che si limita alla visione
cava (introduttore, scambiatubi ecc.) e un flusso con-      ottimale della glottide e al suo trasferimento su scher-
tinuo di ossigeno (D).                                      mo (videolaringoscopi) non consente di per sé l’in-
    2) È indispensabile documentare in cartella e infor-    tubazione con tecnica di Seldinger. In alternativa alla
mare il paziente per iscritto e in modo esauriente del-     fibroendoscopia flessibile, continua a essere propo-
le difficoltà incontrate (D).                               sta l’intubazione retrograda, che non ha, tuttavia, avu-
    3) Dopo un’intubazione difficoltosa è consigliabi-      to in Italia analoga diffusione.
le sottoporre il paziente a monitoraggio clinico, stru-        Tutte le procedure con strumentario particolare
mentale e radiologico postoperatorio mirato (D).            richiedono esperienza preliminare, acquisibile sia

Vol. 71, N. 11                                MINERVA ANESTESIOLOGICA                                               649

assistendo un esperto, sia eseguendo la manovra su          manovre da sveglio (ad esempio, intervento per occlu-
simulatori. Non essendo procedure destinate all’ur-         sione intestinale nel paziente ostile) può essere uno
genza, resta controverso se ogni Anestesista debba          scoglio insormontabile. L’impossibilità di intubazione
avere familiarità con il loro impiego o se debba ricor-     laringoscopica e il rischio di inalazione sono, infatti,
rere ad altri specialisti. Tuttavia, in considerazione di   considerati indicazioni alla fibroscopia da sveglio in
quanto raccomandato dagli obiettivi ministeriali sul        locale senza sedazione. L’opposizione alla manovra
riordino a norme europee della formazione speciali-         e l’urgenza sono tuttavia controindicazioni relative
stica in Anestesia e Rianimazione, tenendo conto del        alla fibroscopia. La decisione è complessa, arrivando
fatto che lo strumento trova indicazioni in molte aree      anche all’accesso chirurgico alla via aerea in aneste-
della pratica specialistica, il GdS consiglia che ogni      sia locale e le implicazioni medico-legali in tali situa-
Anestesista Rianimatore acquisisca l’esperienza sulla       zioni sono peraltro evidenti.
procedura di intubazione fibroscopica e ritiene indi-          Il GdS ritiene che l’impiego della LMA faciliti la
spensabile che tutti conoscano perlomeno le indica-         fibroscopia. Come presidio per intubazione alla cie-
zioni della metodica 1, 2, 5, 7, 8, 10, 11, 16, 20-22.      ca, la versione per intubazione (LMA Fastrach®) non
    L’intubazione fibroscopica da sveglio in anestesia      è consigliabile al risveglio del paziente dopo tentati-
locale richiede che il paziente sia in grado di com-        vi di intubazione multipli infruttuosi, ma è proponi-
prendere la spiegazione della procedura e collabori         bile nell’intubazione prevista impossibile a soggetto
durante l’esecuzione dell’anestesia di superficie e         sveglio in anestesia locale, quando l’apertura della
durante la manovra stessa; per questo è di rara appli-      bocca sia sufficiente per la sua introduzione.
cazione nel bambino più piccolo e non è realizzabi-         Dell’impiego in tal senso di altri presidi extraglottici
le nel paziente incapace o ostile.                          non vi sono ancora dati sufficienti in letteratura.
    L’anestesia locale utilizzata in genere è quella di
superficie (mucosa orofaringe e/o rinofaringe, ipo-
faringe, laringe sopra e sottoglottica, trachea); cadu-
ta in disuso è l’integrazione con la tronculare (bloc-                        Raccomandazioni
co del ramo linguale del glossofaringeo, blocco del
laringeo superiore). L’anestesia di superficie è spes-          1) Nella difficoltà prevista, prescindendo dalla sua
so inadeguata specie nel percorso intranasale, per la       entità, l’Anestesista Rianimatore è tenuto a informa-
non disponibilità in Italia nel passato di farmaci più      re il paziente in modo dettagliato sui rischi della pro-
efficaci della lidocaina al 2% per impiego topico. La       cedura e ad acquisire il consenso informato per iscrit-
lidocaina disponibile oggi è la soluzione al 4% o lo        to sul programma d’intubazione previsto (C).
spray al 10%. È largamente diffusa l’introduzione               2) È consigliabile che la difficoltà prevista grave
attraverso la membrana cricotiroidea di lidocaina al 2%     venga possibilmente affrontata senza abolire la
(4 ml) o al 4% (2 ml), sconsigliata in urgenza e nei        coscienza e il respiro spontaneo (C).
pazienti a elevato rischio di inalazione, per i quali si
                                                                3) La procedura consigliabile come prima scelta
consiglia la tecnica «spray as you go» (instillazione
diretta durante la manovra mediante fibroscopio attra-      per il paziente adulto collaborante è l’intubazione
verso il canale operativo sottile o un catetere peri-       fibroscopica eseguita da sveglio, in anestesia di super-
durale inserito per ridurne il calibro).                    ficie (D).
    Se le condizioni respiratorie del paziente sono nor-        4) È indispensabile il monitoraggio dell’eventuale
mali e non vi sono timori di compromettere ossige-          sedazione (mantenimento entro il livello 3 della Scala
nazione e ventilabilità, viene spesso associata una         di Ramsay) (D) e quello dell’ossigenazione (B).
lieve sedazione (indispensabile il monitoraggio del             5) In previsione di difficoltà grave di intubazione
livello). Questa non è necessaria se si procede all’in-     con presunta difficoltà a ventilare, è sconsigliabile,
tubazione in anestesia locale dopo riemersione dal-         condurre l’intervento chirurgico in anestesia loco-
l’anestesia generale.                                       regionale, perchè, in caso di complicanza, non è
    Nel soggetto non collaborante, il ricorso all’intu-     garantito il controllo delle vie aeree (D).
bazione da sveglio può essere impraticabile; la pro-            6) L’intubazione con procedure in visione diretta
cedura consigliata è la fibroscopia in narcosi, utiliz-     è consigliabile rispetto alle tecniche alla cieca (E).
zando la via nasale o quella orale con l’ausilio di
maschera facciale e cannule orali apposite che con-             7) In assenza di collaborazione da parte del pazien-
sentono la ventilazione contemporaneamente alla             te e necessità di intubazione fibroscopica in narcosi,
fibroscopia.                                                è consigliabile ricorrere alla fibroscopia in narcosi
    In caso di deficit di ossigenazione preesistente,       con presidi adatti a garantire la ventilazione (D).
sono state prese in considerazione come procedure               8) È indispensabile che la possibilità di intubare con
di sicurezza anche la cricotirotomia o la tracheotomia      il fibroscopio sia garantita per ogni Servizio di
in anestesia locale, praticate prima dell’induzione         Anestesia, disponendone autonomamente o ricor-
anestetica.                                                 rendo ad altri servizi dell’ospedale (D). È indispen-
    Un paziente, in urgenza, con grave difficoltà pre-      sabile che il personale venga formato all’uso del fibro-
vista e alto rischio di inalazione e che si opponga a       scopio (C).

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   9) È consigliabile che, in condizioni elettive e in       induzione in condizioni di difficoltà (modesta) pre-
mancanza di tale strumentazione, il paziente venga           vista. Tale Raccomandazione è costante nelle flow-
indirizzato ad altro ospedale dotato di adatta attrez-       chart consigliate in ostetricia.
zatura e di esperti del settore (D).                            Nel paziente con difficoltà prevista modesta, ma
   10) L’impiego dell’intubazione retrograda è consi-        con sospetto di difficoltà a ventilare o con alto rischio
gliabile quale sostituto della fibroscopia, con esclusione   di inalazione, o in assenza di attrezzature alternative
dell’emergenza respiratoria e di patologia del collo. Le     adatte, viene consigliata l’intubazione da sveglio, in
due tecniche possono, comunque, essere combinate (E).        anestesia locale, rispetto all’induzione e intubazione
   11) È consigliabile applicare la manovra di Sellick       rapida (RSI) con eventuale manovra di Sellick.
(compressione della cricoide con 3 dita con sostegno
del collo) in ogni procedura destinata all’intubazio-
ne di pazienti in narcosi e ad alto rischio di inalazione                      Raccomandazioni
(Rapid Sequence Induction Intubation, RSI) (C).
                                                                 1) È consigliabile che l’Anestesista Rianimatore,
                                                             dopo aver informato il paziente in modo dettagliato
     10. Difficoltà borderline: pianificazione               e aver acquisito il suo consenso scritto sul programma
                                                             d’intubazione, prospetti anche la strategia che inten-
    Il rischio di avere un paziente non intubabile e         de applicare in caso di insuccesso (ad esempio: risve-
non più ventilabile dopo induzione, quando la diffi-         glio e ricorso al fibroscopio) (D).
coltà di intubazione prevista è modesta e non si pre-            2) È indispensabile una preossigenazione adegua-
vedono difficoltà a ventilare, è considerato molto           ta e il monitoraggio continuo della saturazione duran-
basso; di conseguenza, in tali condizioni, non è scon-       te le manovre, anche se non eseguite in narcosi (B).
sigliabile l’induzione dell’anestesia.
    La preossigenazione e la valutazione della ven-
tilabilità sono procedure considerate ormai abitua-           11. Il paziente non intubabile-non ventilabile
li in questi casi. La letteratura ripropone come pro-
cedura più efficace la preossigenazione tradizionale            Dopo tentativi multipli di laringoscopia e intuba-
con iperventilazione di 3 o più min in ossigeno puro         zione senza successo, il rischio di non ventilabilità in
e in respiro spontaneo. La riserva d’ossigeno e, quin-       maschera facciale diventa rilevante; è, inoltre, possi-
di, il tempo di apnea disponibile dopo preossigena-          bile che la ventilabilità sia difficile fin dall’inizio. Per
zione prima della comparsa di desaturazione sono             poter ossigenare correttamente il paziente è consi-
ritenuti minori nei bambini, nella paziente gravida,         gliabile inserire precocemente una maschera larin-
negli insufficienti respiratori cronici, negli obesi e       gea o un presidio extraglottico equivalente. L’impiego
negli ipertermici. La ventilabilità di un paziente è, in     di tali presidi può, comunque, non essere risolutivo,
genere, difficile da valutare. La letteratura dice poco      soprattutto per ostacoli all’ingresso laringeo: in tali
in proposito, salvo segnalare che alcuni dei fattori         evenienze si realizza una drammatica situazione a
che rendono difficile l’intubazione (obesità, macro-         rapida evolutività in senso asfittico risolvibile solo
glossia, collo corto, non estensione della testa, pato-      con l’aggressione transcervicale della via aerea.
logia orofaringea e del laringe, mento sfuggente) pos-          Il ricorso alla cosiddetta «tracheotomia urgente» da
sono essere anche predittivi di difficoltà a ventilare.      parte del Chirurgo non è più considerato di prima
La presenza della barba, di ostruzione nasale e di           scelta, perché non sempre vi è esperienza specifica, la
russamento e/o apnea nel sonno sono predittivi di dif-       metodica è più complessa, più lunga e non esente
ficile ventilabilità in maschera facciale. La glossop-       da rischi e si ritiene, oltretutto, che l’ossigenazione in
tosi successiva all’induzione e ai miorilassanti può         emergenza sia compito specifico dell’Anestesista
renderla impossibile. La ventilabilità con LMA o con         Rianimatore. La tracheotomia d’urgenza viene limita-
altri presidi extraglottici è influenzata dalle condizio-    ta alle situazioni asfittiche da ostruzione neoplastica
ni dell’ingresso glottico e, indirettamente, dalla diffi-    non intubabili; viene eseguita in genere dallo
coltà di inserimento nella bocca del paziente (distan-       Specialista in Otorinolaringoiatria in anestesia locale
za interincisiva).                                           a soggetto sveglio. Nel soggetto non intubabile-non
    Dopo l’induzione della narcosi, la laringoscopia         ventilabile, le procedure di accesso rapido alla via
può essere più facile se vi è miorisoluzione farma-          aerea descritte dalla letteratura come prima scelta
cologica, cui per altro consegue l’apnea; per questo,        sono la puntura della membrana cricotiroidea e la cri-
in alcuni casi, viene proposta l’introduzione del larin-     cotirotomia.
goscopio prima della miorisoluzione. La gradazione
laringoscopica, come per le situazioni impreviste,           11.1. La puntura della membrana cricotiroidea
orienta l’Anestesista Rianimatore nelle scelte succes-
sive (Algoritmo). Sulla scelta del miorilassante, la let-       La membrana cricotiroidea viene descritta come il
teratura è discordante, ma il consiglio di scegliere la      punto più superficiale della via aerea ed è facilmen-
succinilcolina è ancora attuale quando si procede a          te identificabile nella maggior parte dei pazienti. Il

Vol. 71, N. 11                                MINERVA ANESTESIOLOGICA                                                651

suo superamento con una agocannula specifica o del               12. Le situazioni specifiche e particolari
tipo previsto per cannulamento venoso purchè abbia
un adeguato diametro interno (14-15 G) consente,                Il GdS ha voluto affrontare ambiti particolari per i
dopo prova di aspirazione, di collegarsi a una fonte di      quali Specialisti in Anestesia e Rianimazione posso-
ossigeno ad alta pressione (Trans Tracheal Jet               no essere chiamati di volta in volta a risolvere pro-
Ventilation, TTJV) o a bassa pressione (by-pass o va-        blemi di gestione delle vie aeree.
e-vieni dell’apparecchio di anestesia). La letteratura
suggerisce diverse modalità di raccordo per il colle-        12.1. Approccio al paziente pediatrico
gamento ma segnala anche il rischio di barotrauma se
lo scarico gassoso verso l’alto è, in qualche modo,              I problemi respiratori rappresentano la causa prin-
ostacolato. Limiti della procedura sono considerati          cipale di morbidità e mortalità perioperatoria pedia-
l’impossibilità che, oltre a ossigenare, si riesca a ven-    trica e l’ostruzione delle vie aeree ha incidenza supe-
tilare e la facilità con la quale l’agocannula può pie-      riore nel bambino rispetto all’adulto. Tale incidenza
garsi o fuoriuscire. Sono descritti anche danni iatrogeni.   aumenta in presenza di patologie specifiche e malfor-
                                                             mative. Gli infanti di età inferiore a 6 mesi presenta-
11.2. La cricotirotomia                                      no un elevato rischio di incidenti anestesiologici, indi-
                                                             pendentemente dalla classificazione ASA. La larin-
                                                             goscopia in età pediatrica richiede la conoscenza del-
   Tale procedura, indicata anche come cricotiroido-         le condizioni anatomiche peculiari delle differenti
tomia o laringofissura o coniotomia, è eseguibile            fasce di età. Chi quotidianamente esegue manovre
anche a cielo aperto, ma la tecnica percutanea è più         di intubazione nel paziente pediatrico si trova di rado
attuale e diffusa per la disponibilità di numerosi set       a dover affrontare casi di intubazione difficile, men-
commerciali. La procedura viene realizzata con diver-        tre chi esegue la manovra saltuariamente nel bambi-
se modalità:                                                 no può facilmente trovarsi in difficoltà.
   a) introduzione contemporanea nella via aerea di              La difficoltà di gestione delle vie aeree si può pre-
ago tagliente e cannula;                                     sentare anche alla nascita ed è, pertanto, consigliabile
   b) introduzione di cannula su mandrino introdut-          che il materiale dedicato sia presente o disponibile
tore curvo pieno;                                            presso le sale parto, specie in centri di riferimento per
   c) introduzione di cannula con tecnica di Seldinger;      la nascita di bambini con patologie malformative. Il
                                                             problema delle vie aeree in campo pediatrico è
   d) introduzione di cannula con ago di Veress.             influenzato, inoltre, dalla situazione estremamente
   La letteratura non riporta dati sufficienti per una       dinamica, secondaria alle marcate variazioni in tem-
chiara definizione di vantaggi e svantaggi di ciascu-        pi brevi di peso, dimensioni, rapporti anatomici, matu-
na metodica, ma la procedura che utilizza la tecnica         rità e funzione di organi e sistemi coinvolti nella fun-
di Seldinger offre maggiori garanzie di identificare la      zione respiratoria. La grande variabilità delle dimen-
via aerea con sicurezza e minori rischi.                     sioni dei pazienti in età pediatrica, in particolare nei
                                                             primi 6 anni di vita, obbliga, infine, ad avere a dispo-
                                                             sizione strumenti e presidi differenti fra loro per misu-
                  Raccomandazioni                            ra e tipologia. Anche in ambito pediatrico si è assistito
                                                             a uno sviluppo tecnologico, che non è stato, però,
   1) È indispensabile il ricorso precoce all’accesso        altrettanto completo come per il soggetto adulto. La
tracheale rapido per l’ossigenazione del paziente qua-       formazione e l’aggiornamento in questo ambito sono
lora l’intubazione fallisca e la ventilazione risulti        resi ancora più problematici dalla disomogeneità del-
inadeguata o impossibile (D).                                le soluzioni sul territorio nazionale.
   2) È indispensabile che le procedure di accesso tra-          Per l’analisi approfondita del problema pediatrico,
cheale rapido facciano parte del bagaglio culturale del-     si rimanda al documento SIAARTI «L’intubazione dif-
lo Specialista in Anestesia Rianimazione (C).                ficile e la difficoltà di controllo delle vie aeree in età
                                                             pediatrica», versione aggiornata del precedente 2 in via
   3) Si consiglia che il ricorso all’ausilio del Chirurgo   di pubblicazione separata in collaborazione con la
o la delega a questi di tali procedure non siano con-        SARNePI.
siderati scontati, ma costituiscano un’evenienza ecce-
zionale (E).
                                                             12.2. Gestione delle vie aeree in anestesia e seda-
   4) Non essendo nessuna di tali procedure esente                 zione al di fuori dal blocco operatorio
da rischi, è consigliabile acquisire esperienza ade-
guata con almeno uno dei set commerciali per la cri-            La diffusione di tecniche diagnostico-terapeutiche
cotirotomia percutanea in situazioni non di emer-            che richiedono intervento anestesiologico al di fuo-
genza (sul manichino, su trachea artificiale o di ani-       ri della sala operatoria (Non Operating Room
male, in sala anatomica previa autorizzazione dei            Anaesthesia, NORA) è sempre più ampia. Si sottoli-
familiari, in Terapia Intensiva o sul paziente da sot-       nea, innanzitutto, la necessità di pianificare in antici-
toporre a laringectomia previo consenso informato)           po modalità di collaborazione e di aggiornamento
(D).                                                         con altri Specialisti (per esempio endoscopisti, radio-

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logi, gastroenterologi, ecc.) che effettuano procedu-           In letteratura sono temi controversi sia l’approccio
re in sedazione lieve, ma, a volte, affrontano situazioni       farmacologico a queste manovre sia le competenze
a rischio senza un’adeguata formazione.                         dei diversi operatori.
   Nell’affrontare le procedure di sedazione e ane-                L’Eastern Association for the Surgery of Trauma
stesia, l’Anestesista Rianimatore dovrà prendere in             (EAST) ha focalizzato l’attenzione sul tema della
considerazione i rischi derivanti dalla perdita del con-        gestione delle vie aeree nel paziente traumatizzato,
trollo delle vie aeree, adottando misure di preven-             segnalando che il 70% dei traumatizzati non riceve
zione, trattamento e pianificazione delle procedure             adeguato trattamento fino all’arrivo nel Trauma Center
che aderiscano alle Raccomandazioni di questo docu-             (
mento, oltre che a quelle del documento prodotto                   Per tali motivi, è auspicabile l’attivazione di grup-
dal GdS SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e                 pi di studio multidisciplinari che consentano di ela-
Terapia Intensiva “Suggerimenti per l’esecuzione del-           borare Raccomandazioni per la gestione delle vie
l’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi           aeree nell’emergenza preospedaliera, che, a partire dal
operatori”, di recente pubblicazione 23.                        livello di competenza anestesiologica, assicurino la
                                                                massima efficacia nelle prestazioni del personale
12.3. Gestione delle vie aeree in Rianimazione e                impegnato nel soccorso territoriale. In tale ottica, si
      Terapia Intensiva                                         colloca il progetto di collaborazione SIAARTI – IRC
                                                                per la pubblicazione di Linee Guida per la gestione
   Le raccomandazioni dedicate alla gestione delle              delle vie aeree in ambito extraospedaliero.
vie aeree in reparti protetti come le Rianimazioni e
Terapie Intensive, soprattutto se gestite da Specialisti
in Anestesia e Rianimazione, non differiscono da                12.5. Condizione di emergenza ospedaliera
quelle centrate sull’attività anestesiologica, se non               La prima versione delle Raccomandazioni per la
per alcuni aspetti dettati dalla presenza di condizio-          gestione delle vie aeree era riferita all’adulto in sala
ni critiche del paziente o di tempi d’intervento con-           operatoria 1, ma, nella realtà sanitaria italiana, gli
tenuti 6.                                                       Anestesisti Rianimatori vengono frequentemente chia-
   Alcuni di questi aspetti ricorrono anche nella gestio-       mati a gestire le emergenze intraospedaliere anche al
ne dell’emergenza e vengono accennati di seguito.               di fuori della sala operatoria, sia nel Pronto Soccorso,
   La necessità di ricorrere a tecniche endoscopiche            sia nei reparti di degenza e negli ambulatori 16.
deve prendere in esame il contesto clinico specifico                Analogamente all’emergenza preospedaliera, la dif-
e comporta rischi e precauzioni aggiuntive che meri-            ficoltà nel controllo e nella gestione della via aerea
terebbero una trattazione separata 16, 20, 22.                  aumenta in ambienti meno protetti rispetto alla sala
                                                                operatoria e, ancora di più, quando la situazione è di
12.4. Condizioni di emergenza extraospedaliera                  emergenza-urgenza. L’ambiente non protetto non con-
    L’analisi dell’attività relativa al soccorso preospe-       sente un ottimale accesso al paziente e non sono pre-
daliero di pazienti acuti e gravi evidenzia diverse aree        senti o di immediato reperimento attrezzature abitua-
critiche e la necessità di attuare interventi atti a miglio-    li e strumenti di monitoraggio tipici della sala operatoria.
rare il trattamento e il supporto vitale. Numerosi stu-             Gli eventuali punti di crisi aggiuntivi sono dovuti a
di, ripresi e valutati anche dall’”International Evidence       condizioni particolari, legate al paziente e all’équipe.
Conference – 2000 Conference on CPR”, sottolineano              Il paziente in urgenza, infatti, deve sempre essere con-
come percentuali non trascurabili di mortalità e inva-          siderato a stomaco pieno e, se traumatizzato, va trat-
lidità definite «evitabili», trovino tra le cause una gestio-   tato come portatore di potenziale lesione del rachide
ne delle vie aeree problematica e insufficiente 6.              cervicale fino a esclusione radiologica. L’emodinamica
    In particolare, sono evidenziate le limitazioni             (in particolare nel traumatizzato grave) può oltretutto
legate alla disagevole condizione ambientale                    risentire in maniera rilevante di una non attenta som-
(ambiente non protetto, difficoltà oggettiva legata alla        ministrazione di farmaci ipnoinduttori.
posizione del paziente e del sanitario rispetto all’am-             Il tema dell’équipe è di fondamentale importanza:
biente circostante), alla limitata esperienza degli             spesso l’Anestesista Rianimatore che opera al di fuo-
operatori e al mancato utilizzo dei molteplici presi-           ri della sala operatoria o del reparto di Terapia
di oggi disponibili. I punti cardine per una gestione           Intensiva viene coadiuvato da personale infermieri-
più efficace possono essere così identificati: corret-          stico non esperto in emergenza o in procedure ane-
ta applicazione della RSI, adeguata ossigenazione,              stesiologiche, come la collaborazione in manovre
addestramento nell’accesso tracheale (puntura del-              specifiche (manipolazione laringe, RSI, manovra di
la membrana cricotiroidea, cricotirotomia), conti-              Sellick, ecc.) e i problemi si evidenziano maggior-
nua verifica del corretto posizionamento del tubo tra-          mente nel caso in cui vi siano specifiche difficoltà
cheale. In tutto ciò non va dimenticato come, in                nell’intubazione tracheale e/o nella ossigenazione-
ambito preospedaliero, operino sia Anestesisti                  ventilazione.
Rianimatori sia medici con diverse specializzazio-                  Per tutto questo è necessario che le singole realtà
ni, sia personale non medico: ne deriva l’esistenza             prevedano programmi formativi e di educazione con-
di livelli di addestramento disomogenei nella gestio-           tinua in medicina (ECM) specifici per le professio-
ne delle vie aeree nelle diverse condizioni affrontate.         nalità sanitarie interessate.

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                  Raccomandazioni                               colare significato, oltre che per l’interesse del pazien-
                                                                te, anche per la valutazione del comportamento degli
   1) È consigliabile che, nella formazione dello               operatori. L’obbligo di registrazione nella cartella ane-
Specialista in Anestesia e Rianimazione, sia previsto           stesiologica della valutazione preoperatoria e delle
uno specifico addestramento nella gestione delle vie            possibili difficoltà, oltre ai criteri di scelta delle pro-
aeree in situazioni di elezione e di emergenza (C).             cedure adottate e del loro esito, può assumere in
   2) È consigliabile l’addestramento del personale             questi casi importanza rilevante negli eventuali stra-
infermieristico alla gestione delle vie aeree in situazioni     scichi giudiziari dopo incidente.
di emergenza (C).                                                   Per la tenuta sotto controllo dei processi assisten-
   3) Nelle procedure per la gestione dell’emergenza            ziali e per agevolare le misure di miglioramento con-
                                                                tinuo delle prestazioni, dati come tassi di ricorrenza
è indispensabile prevedere anche i presidi per la gestio-
                                                                o eventi sentinella attinenti alle problematiche respi-
ne delle vie aeree difficili (C ).
                                                                ratorie, vanno a far parte degli indicatori che è neces-
                                                                sario monitorizzare.
           13. Sistemi di gestione qualità
                                                                13.2. Gestione dello strumentario e sicurezza del
    Indipendentemente dal contesto in cui si opera, la                personale e del paziente
corretta gestione delle difficoltà di controllo delle vie
aeree costituisce una risposta indispensabile alle esi-             Una corretta manutenzione e una periodica revi-
genze dei pazienti in termini di sicurezza e di gestione        sione delle condizioni di funzionalità ed efficienza
del rischio. Pertanto, la predisposizione e l’implemen-         della strumentazione sono indispensabili premesse
tazione di protocolli aziendali per il controllo delle vie      di una corretta operatività in tempo reale. In partico-
aeree dovrebbe essere considerata requisito indispen-           lare, dovrebbero essere sempre disponibili e in evi-
sabile in una strategia di buoni comportamenti clinici.         denza istruzioni per l’uso, date di scadenza delle revi-
    Dato il livello di criticità degli eventi connessi a dif-   sioni periodiche e delle condizioni di sterilità (inclu-
ficile controllo delle vie aeree, sono fondamentali sia la      so il rispetto delle norme per il materiale monouso).
conoscenza del problema, sia lo sviluppo di una cultura             La manutenzione dello strumentario da ricondi-
comune tra gli operatori, basata su evidenze della let-         zionare deve tener conto, oltre che dei generali prin-
teratura e principi di corretta pratica clinica. Le pre-        cipi di gestione dei presidi medico chirurgici, delle
senti Raccomandazioni, come già rilevato nella prima            caratteristiche dei pazienti e dei tessuti con i quali è
parte del documento, costituiscono una revisione siste-         venuto a contatto lo strumentario (il parenchima ton-
matica di quanto presente in letteratura ed espressione         sillare è un tessuto a rischio) e del potenziale rischio
di un pensiero condiviso tra i professionisti consultati.       di trasmissione di infezioni (citomegalovirus, tuberco-
La fruibilità del testo è presupposto indispensabile per        lari, prioni o altro). Inerenti questo contesto sono le
gli obiettivi di qualità e, a livello di singolo Servizio,      Raccomandazioni sul trattamento del materiale ane-
copia delle Raccomandazioni deve essere disponibile             stesiologico e rianimatorio ai fini della prevenzione
per la consultazione in una sede concordata (carrello           del rischio di trasmissione di HIV, come le Linee Guida
dell’emergenza, carrello per l’intubazione difficile, bloc-     sulle procedure di manutenzione degli strumenti endo-
chi operatori, Centro di Rianimazione, ecc.).                   scopici, sia italiane che internazionali 20-22.
    Si potrebbero suggerire a titolo esemplificativo i
mezzi adottabili a livello locale per migliorare la cono-
scenza del documento:                                                             Raccomandazioni
    — diffusione del documento con firma di accetta-
zione;                                                             1) È indispensabile che i singoli Servizi di Anestesia
    — riunioni con verbale dedicate all’illustrazione           affrontino il problema della definizione di una stra-
del percorso da condividere;                                    tegia di gestione delle vie aeree difficili (includendo,
                                                                oltre all’adozione di criteri di trattamento delle diffi-
    — questionari semplici a uso interno da utilizzare          coltà, la codifica dei dati di valutazione preoperato-
in seno alle U.O. per verificare il livello di cono-            ria, la registrazione dei dati inerenti il trattamento
scenza;                                                         adottato e la valutazione a distanza ai fini del miglio-
    — schede di raccolta dei dati clinici, che utilizzino       ramento di qualità) (D).
scale di punteggio predefinite;                                    2) È indispensabile una corretta manutenzione e
    — definizione degli indicatori utili alla revisione         revisione periodica delle attrezzature adottate (C).
interna periodica.                                                 3) È consigliabile la precisazione delle responsa-
                                                                bilità delle procedure adottate (D).
13.1. Gestione della documentazione                                4) È consigliabile che il testo delle presenti racco-
   Trattandosi di situazione potenzialmente foriera             mandazioni sia disponibile per la consultazione da
di complicanze gravi e anche letali, la documentazione          parte di tutti gli operatori (D).
inerente le procedure adottate nel trattamento dei                 5) È indispensabile che i dati relativi all’inqua-
casi di gestione difficile delle vie aeree riveste parti-       dramento preoperatorio, al trattamento adottato e al

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suo esito siano riportati nella documentazione ane-           in Anestesia e Rianimazione deve, pertanto, prevedere
stesiologica e comunicati per iscritto al paziente (C).       la trattazione della gestione delle vie aeree difficili, sia
   6) È indispensabile identificare e monitorizzare           nella parte teorica sia per quanto attiene l’acquisi-
gli indicatori utili a orientare il miglioramento con-        zione degli skill fondamentali sui simulatori, per la gra-
tinuo della qualità delle prestazioni e di gestione del       duale applicazione sul paziente sotto il controllo di
rischio (D).                                                  tutor esperti.
                                                                  È stato ampiamente provato che, essendo sostan-
14. La formazione, l’aggiornamento continuo e                 zialmente rari i casi nei quali è veramente difficile il
    l’acquisizione dell’esperienza pratica                    controllo delle vie aeree, spesso l’inesperto passa la
     Pur sottolineando come la conoscenza e l’espe-           gestione a un superiore, cosa che rende la pratica
rienza diretta dei presidi e delle procedure racco-           quotidiana insufficiente a fornire un’adeguata espe-
mandate sia indispensabile, si può comprendere che            rienza, se non dopo 7-10 anni di professione. Per
il singolo Anestesista Rianimatore non possa avere            questo si è dimostrato vantaggioso proporre, all’in-
necessariamente esperienza di tutte le tecniche e tut-        terno dei percorsi di formazione e aggiornamento
ti i presidi offerti dal mercato per il controllo delle vie   continuo (ECM) specifici corsi teorico-pratici realizzati
aeree. È consigliabile, tuttavia, che si possegga alme-       secondo una metodologia controllata da organismi
no la conoscenza teorica delle tecniche e delle stra-         di riferimento, quali la SIAARTI (riconosciuta dal
tegie raccomandate, anche per poter condividere le            Ministero della Salute come Provider ECM per gli
scelte adeguate alla necessità del proprio Servizio.          eventi residenziali e garante scientifico per la For-
     Essendo compito specifico di questa specializza-         mazione A Distanza, FAD).
zione garantire un’efficace ossigenazione in condizioni           Il GdS Vie Aeree Difficili conduce e coordina da
elettive e di emergenza, la teoria e la pratica appli-
                                                              anni eventi ECM, anche applicando tecniche didatti-
cativa sono necessariamente inscindibili 16.
     Core Curriculum, skill specifici e utilizzo di simu-     che avanzate di macrosimulazione.
latori per la gestione delle vie aeree sono definiti,             L’obiettivo statutario SIAARTI prevede che la for-
oltre che dal Ministero dell’Università fra gli obietti-      mazione sia rivolta principalmente agli Specialisti, ma
vi didattici, da autorevoli Società Scientifiche di rife-     gli ambiti multidisciplinari e la formazione infer-
rimento (ad esempio il RCA) ma, in generale, anche            mieristica costituiscono recenti obbiettivi di svilup-
dalla UEMS 7, 11, 16.                                         po delle attività del Gruppo di Studio Vie Aeree
     L’insegnamento nelle Scuole di Specializzazione          Difficili.

Tutta la letteratura citata è disponibile, su richiesta, presso la Presidenza SIAARTI e il Coordinatore GdS.

Vol. 71, N. 11                                 MINERVA ANESTESIOLOGICA                                                655


  Allegato 1. — Mallampati score.

                         Grado 1                 Grado 2                  Grado 3                    Grado 4

  Allegato 2. — Score laringoscopico Cormack e Lehane (C-L). Da Cormack et al. 18

                         Grado 1                 Grado 2                  Grado 3                    Grado 4

  Allegato 3. — Score laringoscopico modificato (adottato per l’Algoritmo SIAARTI)

               1                   2                  2-e                  3                   3-e                   4

      Allegato 4. — Questionario conoscitivo - iniziativa di valutazione dell’impatto nelle strutture ope-
      rative - 2005 (compilazione on line
         Caro Collega, Ti ringrazio vivamente per il contribuito che vorrai dare all’indagine conoscitiva in preceden-
      za già tentata regionalmente e ora proposta su scala nazionale dal GdS Vie Aeree Difficili.
         L’elaborazione di raccomandazioni e linee guida (LG) da parte di una Società Scientifica ha lo scopo di
      migliorare i processi assistenziali e i loro esiti in aree specifiche dell’attività sanitaria. È della massima importanza
      che alla fase di diffusione delle LG ad opera della Società Scientifica che le ha elaborate, faccia seguito la fase
      di implementazione, con l’applicazione nei contesti operativi locali e con la partecipazione e la collaborazio-
      ne dei destinatari delle raccomandazioni.
         SIAARTI cura da anni la fase di implementazione delle LG per quanto attiene la gestione delle vie aeree, ma
      non possiede una valutazione dell’impatto di tali sforzi. Con questa indagine il Gruppo di Studio SIAARTI Vie
      aeree Difficili vorrebbe ottenere dati sulle conoscenze e i comportamenti degli Specialisti in Anestesia e
      Rianimazione, verificando i livelli di organizzazione per queste attività. Le informazioni raccolte possono con-
      sentire di sviluppare strategie di implementazione sempre più efficaci per superare le difficoltà che emergono
      nell’adottare le LG nelle diverse realtà. La valutazione d’impatto, inoltre, può fornire utili informazioni per il neces-
      sario riesame e aggiornamento periodico delle LG, come previsto dalle normative Ministeriali e del PNLG.
         Chiedo quindi la Tua collaborazione attraverso la compilazione del Questionario che troverai sulle pagine dedi-
      cate del sito SIAARTI. Eventuali commenti o suggerimenti sono graditi: l’aggiunta dei Tuoi dati e/o di quelli del
      Tuo Servizio è facoltativa e verrà utilizzata solo per future iniziative di collaborazione e comunque nel rispet-
      to della privacy,
         Ti ringrazio a nome della Società Scientifica e del Gruppo di Studio per la collaborazione
                                                                                         PROF. F. PETRINI
                                                                           Coordinatore GdS SIAARTI Vie Aeree Difficili

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Allegato 5 - Algoritmo.