FORMULIR KLAIM PERAWATAN RUMAH SAKIT HOSPITALIZATION CLAIM FORM

							FORMULIR KLAIM PERAWATAN RUMAH SAKIT
HOSPITALIZATION CLAIM FORM

Agar membantu mempercepat proses klaim Anda, lengkapilah formulir ini & kembalikan bersama Pernyataan Dokter, bukti pembayaran asli
In order to help us process your claim promptly, this form must be completed and returned with an Attending Doctor's Report, original receipt
dan perinciannya, serta hasil-hasil laboratorium, hasil pemeriksaan penunjang lain dan/ atau hasil operasi.
and its details, and laboratory tests results, other supporting examination report and/ or surgical report.

Nama Tertanggung                                                             No. Polis
Name of the Insured                                                          Policy No.
Usia                                    Kelamin                              Bila yang dirawat Bukan Tertanggung dan usianya dibawah 18
Age                                     Sex                                  tahun, maka formulir ini dilengkapi oleh Pemegang Polis
Alamat                                                                       If the hospitalized was the covered person and is under 18 years
Address                                                                      of age, this form should be completed by the Policy Holder

No. KTP                                                                      Nama Peserta
ID. No                                                                       Name of Covered Person
Pekerjaan                                                                    Usia                                        Kelamin
Occupation                                                                   Age                                         Sex


1. Bila masuk rumah sakit karena penyakit.                                   2. Bila masuk rumah sakit karena kecelakaan
   If hospitalization was due to illness.                                       If hospitalization was due to accident
  a. Jelaskan keluhan & gejala yang menyebabkan masuk rumah sakit.               a. Kapan terjadinya?
     Describe the symptoms and signs which led to the                               When did the accident happen?
     hospitalization                                                                Tanggal                    Jam
                                                                                    Date                       Time
                                                                                 b. Terangkan terjadinya kecelakaan secara terperinci
  b. Sejak kapan keluhan/ gejala ini pertama kali muncul ?                          Describe how the accident happened in detail
     Since when did these symptoms/ signs first appear ?
  c. Dokter yang pertama kali mengetahui penyakit ini.
     The doctor first consulted for the illness was
     Nama / Name
     Alamat                                                                      c. Jelaskan keadaan luka secara terperinci.
     Address                                                                        Describe the injuries in detail
     Tanggal konsultasi pertama
     Date of first consultation         _______/_______/_______
  d. Apakah sebelum ini Tertanggung/ Peserta pernah konsultasi atau
     dirawat Dokter / Ahli untuk suatu penyakit apapun ?
     Has the Insured / Covered Person consulted or been treated by
     Doctor / Specialist for any disease ?                                    3. Keterangan Perawatan Rumah Sakit
     Ya                     Tidak                                                Detail of hospitalization
     Yes                     No                                                  a. Nama & alamat Rumah Sakit
     Bila YA, harap dijelaskan.                                                     Name and address of the hospital
     If YES, please specify.
     Tanggal         Nama & alamat dokter             Nama penyakit              b. Periode perawatan rumah sakit :
     Date            Doctors' name & address          Name of the disease           The hospitalization period :
                                                                                    Dari / From                    Sampai / To
                                                                                 c. Nama Dokter yang memeriksa / merawat
                                                                                    Name of the Attending Doctor

                                                                                 d. No kartu pasien
                                                                                    Follow up card no.or ref no.




  FORM-CLM-007-00-03                                                                                                           Halaman 1 dari 2
4. Apakah Anda juga mengajukan klaim kompensasi ke perusahaan lain atas penyakit atau kecelakaan ini ?                                           Ya        Tidak
   Are you also making a compensation claim to another company for this sickness or accident ?                                                   Yes        No
   Nama perusahaan                                                                             Nomor telepon
   Name of the company                                                                         Phone Number
  ** Harap sertakan surat keterangan asli dari perusahaan tersebut mengenai jumlah yang dibayarkan ( ** : untuk klaim HSR )
  ** Please submit an original statement letter from that company detailing the amount of the claim paid ( ** : for HSR claim )

5. Jika klaim Anda ini memenuhi syarat untuk diganti & disetujui Penanggung, penggantiannya akan ditransfer ke rekening Pemegang Polis.
   If your claim is payable by the Insurer, the paid amount will be transfered to the Policy Holder's bank account.
   Nama pemilik rekening (Pemegang Polis)
   Account holder (Policy Holder)

  Nama Bank
  Name of the bank

  Cabang / Alamat
  Branch / Bank address

  No. rekening
  Account number

6. No. Telepon Pemegang Polis                                                        No. Hand phone
   Policy Holder's phone number                                                      Hand phone number

  Catatan : Jika Pemegang Polis mengkuasakan penerimaan penggantian ini pada orang lain, mohon sertakan : Surat Kuasa bermeterai 6000
  Note : If the Policy Owner give an attorney to another person for receiving this benefit, please submit : an Attorney Letter with stamp duty



                                                                     DECLARATION
                                                                     PERNYATAAN

         Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah yang paling saya ketahui serta lengkap dan benar.
             I hereby declare that all information given above is to the best of my knowledge, completed and true.

                                                                     AUTHORIZATION
                                                                      SURAT KUASA

SAYA MEMBERI KUASA yang tidak terbatas waktu kepada perusahaan tempat saya bekerja, dokter terdaftar, rumah sakit, klinik,
perusahaan asuransi, orang atau lembaga lainnya yang mengetahui atau memiliki catatan tentang saya atau kesehatan saya untuk
memberikannya kepada PT. AXA Mandiri Financial Services ( AMFS ) atau badan hukum yang diberi kuasa olehnya dan keterangan itu
akan menjadi milik PT. AMFS atau badan hukum tersebut. Fotocopy Pernyataan dan Surat Kuasa ini sama absahnya dengan yang asli.

I HEREBY AUTHORIZE without time limitation my employer,any registered medical practitioner,hospital,clinic,insurance company or other
institution or person, that has any record or knowledge of me or any of the covered person(s) to provide any information to PT. AXA Mandiri
Financial Services (AMFS) or legal institution which is given an attorney and such information will become PT. AMFS' or that legal institution's
property. A copy of this Declaration and Authorization shall be deemed as valid as the original.

  Nama & Tanda Tangan Tertanggung                                                                Hubungan Peserta & Tertanggung
  Name & Signature of the Insured                                                                Relation between the Covered Person & the Insured




  Nama & Tanda Tangan Peserta                                                                    Tempat & Tanggal, bulan, tahun ditandatangani
  Name & Signature of the Covered Person                                                         Place & date this form was signed




                                                                                                 ___________________ , _______/_______/_______




  FORM-CLM-007-00-03                                                                                                                              Halaman 2 dari 2