CONGRESSO NAZIONALE SIAIC by kellena97

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									                                                                                                                                                                       25/ CONGRESSO NAZIONALE SIAIC
                                                                                                                                                                             Firenze, 15-18 ottobre 2008
                                                                                                             SCHEDA DI ISCRIZIONE
                                                                                                             Tit__________Professione *___________________________Area Specialistica *____________________________________________________
                                                                                                             Cognome *______________________________Nome *________________________________________________________________________
                                                                                                             Indirizzo(1) _____________________________________________________CAP ______________ Città ________________________________
                                                                                                             Tel.*______________________________Fax_________________________E-mail__________________________________________________
                                                                                                             Codice Fiscale *___________________________________Luogo di Nascita _________________________ Data di Nascita________________
                                                                                                             Istituzione di Appartenenza (2) _____________________________________________________________________________________________
                                                                                                             Indirizzo _______________________________________________________ CAP ______________ Città _______________________________
                                                                                                             * Dati indispensabili per l’attribuzione dei crediti ECM. In mancanza di tali dati, per l’impossibilità di trasmissione al Ministero della Salute, i crediti
                                                                                                             ECM non potranno essere attribuiti. Desidero ricevere la corrispondenza e la certificazione dei crediti ECM presso:       l’indirizzo (1)   l’indirizzo (2)

                                                                                                               QUOTE DI ISCRIZIONE (IVA INCLUSA)
                                                                                                                                                                                                                 Entro il 15.07.08 Dal 16.07.08                             In sede
                                                                                                               Soci SIAIC (1)                                                          €                              450,00        € 550,00         € _______            €  700,00
I dati saranno trattati ai sensi e nei limiti del D. Lgs. N. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni




                                                                                                               Non Soci (2)                                                            €                              600,00        € 700,00         € _______            €  850,00
                                                                                                               Specializzandi e Medici Soci con età inferiore ai 35 anni (3)           €                              250,00        € 300,00         € _______            €  350,00
                                                                                                               Specializzandi e Medici Non Soci con età inferiore ai 35 anni (4)       €                              300,00        € 350,00         € _______            €  400,00
                                                                                                               Corso Teorico Pratico di Entomologia (5)                                €                                50,00       € 50,00         € _______             €    60,00
                                                                                                               Training di Rinoendoscopia e Citologia Nasale (5)                       €                                30,00       € 30,00         € _______             €    40,00
                                                                                                               Inf.zione e Iperattività Bronchiale nelle Allergopatie Respiratorie (5) €                                30,00       € 30,00         € _______             €    40,00
                                                                                                               Gestione Terapeutica della Dermatite Atopica (5)                        €                                30,00       € 30,00         € _______             €    40,00
                                                                                                               Corso per Infermieri (6)                                                €                              100,00        € 100,00         € _______            €  110,00
                                                                                                               Cena Sociale per Accompagnatori                      € 100,00 x n. __ acc                                                             € _______
                                                                                                                                                                                                                                             Tot. € _________
                                                                                                               DEADLINE PER ISCRIZIONI: Le iscrizioni potranno essere accettate fino al 30 settembre 2008. Dopo tale data sarà possibile
                                                                                                               effettuare esclusivamente l’iscrizione in sede congressuale.
                                                                                                               CAMBI NOME: Sarà possibile effettuare, eventuali sostituzioni di nominativi, fino al 15 settembre 2008 e in tal caso, sarà dovuto un
                                                                                                               supplemento di € 30,00+Iva. Dopo tale data non sarà più possibile effettuare alcuna sostituzione.
                                                                                                               (1)
                                                                                                                   La quota è applicabile solo ai soci in regola con il pagamento delle quote associative alla data di iscrizione al Congresso.
                                                                                                               LE QUOTE COMPRENDONO:
                                                                                                               (1-2)
                                                                                                                      la partecipazione alle sessioni scientifiche, la documentazione congressuale comprensiva del libro dei Riassunti, l’attestato di
                                                                                                               partecipazione, l’attribuzione dei crediti ECM, i coffee break, le colazioni di lavoro e la cena sociale.
                                                                                                               (3-4)
                                                                                                                      la partecipazione alle sessioni scientifiche, la documentazione congressuale, l’attestato di partecipazione, l’attribuzione dei crediti
                                                                                                               ECM, i coffee break e le colazioni di lavoro. Per poter usufruire di questa quota è indispensabile: 1) per gli Specializzandi, allegare alla
                                                                                                               scheda di iscrizione un certificato rilasciato dalla Scuola di Specializzazione; 2) per i Medici con età inferiore ai 35 anni, allegare copia
                                                                                                               di un documento d’identità.
                                                                                                               (5)
                                                                                                                     la partecipazione ai Corsi e l’attribuzione dei crediti ECM specifici. I corsi sono a numero chiuso per 50 pax.
                                                                                                               (6)
                                                                                                                   la partecipazione al Corso e l’attribuzione dei crediti ECM specifici. Il corso è a numero chiuso per 100 pax. L’iscrizione è limitata
                                                                                                               alla sola partecipazione al corso.
                                                                                                               (5-6)
                                                                                                                      per l’assegnazione dei posti disponibili, nella ricezione delle schede d’iscrizione, farà fede la data della e-mail, l’imprinting del fax
                                                                                                               o la data di spedizione postale. Il partecipante riceverà conferma della iscrizione al/ai corso/i, entro il 30 settembre 2008.
                                                                                                             METODI DI PAGAMENTO
                                                                                                             a) Carta di credito: American Express - Carta Si/MasterCard - Carta Si/VISA
                                                                                                             Autorizzo la Center Comunicazione e Congressi srl ad addebitare la somma di € _____________
                                                                                                             sulla carta di credito n. I I I I I I I I I I I I I I I I I *Codice CV2 I__I__I__I__I scadenza _______________
                                                                                                             intestata a ___________________________data ____________ firma _______________________________
                                                                                                             * Carta Sì: il codice di sicurezza (CV2) si trova sul retro della carta dove si appone la firma ed è composto da 3 cifre.
                                                                                                              American Express: il codice di sicurezza (CV2) si trova in alto a destra sopra il numero della carta di credito, ed è composto da 4 cifre.
                                                                                                             b) Assegno bancario/circolare intestato alla Center Comunicazione e Congressi srl;
                                                                                                             c) Bonifico bancario (al netto delle spese) in favore della Center Comunicazione e Congressi srl, c/o Sanpolo Banco di Napoli Ag. 92,
                                                                                                             Via S. Giacomo dei Capri 40, 80128 Napoli, Codice IBAN: IT 72 B 01010 03493 100000002769. Si prega di inviare copia del bonifico alla
                                                                                                             Segreteria Organizzativa unitamente al modulo di iscrizione.
                                                                                                             DATI FISCALI PER L'INTESTAZIONE DELLA FATTURA
                                                                                                             Intestare la fattura a ______________________________________ Indirizzo _______________________________________________________
                                                                                                             Cod. Fiscale          / P. IVA       ________________________________________Data _________________ Firma __________________________


                                                                                                             POLITICHE DI CANCELLAZIONE:L' annullamento dell'iscrizione, comunicato con lettera raccomandata entro e non oltre il 15 settembre 2008 (farà fede il timbro
                                                                                                             postale), dà diritto al rimborso del 60% delle quote versate. Per disdette inviate oltre tale data o con modalità diverse non sarà effettuato alcun rimborso. I rimborsi
                                                                                                             saranno effettuati entro 60 giorni dalla fine del Congresso. Le iscrizioni effettuate tra il 15 e il 30 settembre 2008, potranno essere accettate solo se il pagamento
                                                                                                             avverrà contestualmente alla richiesta. Per tali iscrizioni non è previsto in caso di annullamento alcun rimborso.
                                                                                                             Ai sensi del D. Lgs. N. 196/03 e successive modifiche ed integrazioni, il sottoscritto, in relazione a quanto previsto dal punto 3.2 del vigente codice deontologico di Farmindustria, dà il proprio
                                                                                                             consenso a trasmettere al Comitato di controllo i propri dati.
                                                                                                                                                                                                                                  Firma _____________________________________
                                                                                                                                                            Da inviare alla Center Comunicazione e Congressi srl:
                                                                                                                               Via G. Quagliariello, 27 - 80131 Napoli. Tel. 081 19578490- Fax 081 19578071 - E-mail: info@centercongressi.it
                                                                                                                              o in alternativa: compilare i dati richiesti nella ‘Sezione Registrazioni’ del sito: www.centercongressi.com/siaic2008

								
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