AUDITORIA DE REGISTRO CLINICO DE PRIMERA CONSULTA EXTERNA DE

							  AUDITORIA DE REGISTRO CLINICO DE PRIMERA

CONSULTA EXTERNA DE PACIENTES ATENDIDOS POR

EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL

              DANIEL A. CARRION




           LUIS BUSTINA OVIEDO

           FABIOLA MAIZ GARCIA

         JULISA BUSTINZA OVIEDO




                                                 1
                           ÍNDICE

I.     Introducción                 .................................... 3

II.    Objetivo General             .................................... 4

       Objetivos Específicos        .................................... 4

III.   Justificación del Estudio    .................................... 5

IV.    Capítulos y Subcapítulos     ………………………….5

       Capítulo I: El Problema      …………………………5

       Capítulo II: Metodología     …………………………6

       Capítulo III:                …………………………16

       1.Población

       2.Instrumento

       3.Procesamiento de datos

       Capítulo IV: Análisis e Interpretación de datos                  17

       Capítulo V: No conformidades                                     18

V.     Conclusiones                 .......................................19

VI.    Recomendaciones              .......................................19

VII.   Bibliografía                 .......................................21

VIII. Anexos




                                                                                2
ANEXO 1 :   DIAGRAMA DE ISHIKAWA

ANEXO 2 :   FORMATO DE CALIFICACIÓN

ANEXO 3 :   INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATO DE

            CALIFICACIÓN

ANEXO 4 :   TABLAS DE RESULTADOS




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            AUDITORIA DE REGISTRO CLINICO DE PRIMERA

        CONSULTA EXTERNA DE PACIENTES ATENDIDOS POR

        EL SERVICIO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL NACIONAL

                               DANIEL A. CARRION




      I. INTRODUCCIÓN



      En el año 2000 se crea el Sistema Nacional de Gestión de la Calidad

con la finalidad de promover la mejora continua de la calidad en los servicios

de salud, utilizando los principios y dimensiones de la calidad.



      Dentro del componente de garantía y mejoramiento de la calidad,

encontramos la mejora continua, por lo que el Ministerio de Salud en el

documento “Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de

Salud del Sector Público y Privado” Emitido por Resolución Ministerial del 27 de

Julio del 2004, pretende establecer algunas pautas y normatividad, sugiriendo

la utilización de un formato de consulta externa para ser aplicado en todos los

establecimientos de Salud.




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      La finalidad del presente trabajo es mejorar la Calidad de Registro de la

primera consulta de los niños que son atendidos en consultorio externo del

Servicio de Pediatría del HNDAC del Callao, y así contribuir a la mejora de la

calidad de atención de nuestros pacientes como parte de la mejora continua del

servicio de Pediatría.




      II. OBJETIVO GENERAL



      Evaluar el Calidad de Registro de la atención de Primera Consulta

Externa del Servicio de Pediatria del HNDAC




      II.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS



   La presente auditoría tiene como objetivos específicos los siguientes:



   1. Verificar el llenado completo de la Hoja de Primera Consulta Externa que

       son atendidas por el Servicio de Pediatría.



   2. Identificar las deficiencias de registro en la atención de la Primera

       Consulta Externa que son atendidas por el Servicio de Pediatría.



   3. Promover la mejora del llenado de la Hoja de Primera Consulta Externa

       en el Servicio de Pediatría del HNDAC.



                                                                             5
      III. JUSTIFICACIÓN


      Considerando que la Historia Clínica representa un documento de alto

valor médico legal y académico, su correcto registro contribuye de manera

directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes así como proporcionar

información con fines de investigación y docencia.



      Es por ello que realizamos el presente trabajo con el fin de verificar el

correcto llenado de la hoja de Primera Consulta Externa del Servicio de

Pediatria del HNDAC, y así contribuir a la mejora de su registro.




      IV.    CAPÍTULOS Y SUBCAPÍTULOS



      CAPITULO I : EL PROBLEMA



      1. Origen y Definición del problema



      Teniendo en cuenta la importancia del Registro de Primera Consulta

Externa y habiendo observado deficiencias en tal registro tales como llenado

incompleto e incorrecto es que se seleccionó el tema, para lo cual se realizó la

Auditoria del Registro de Primera Consulta Externa, atendidas por el Servicio

de Pediatría del HNDAC.




                                                                              6
(Ver Anexo Nº 1 Diagrama de Ishikawa).




      CAPITULO II. METODOLOGIA



      El método empleado es el del ciclo de la auditoría descrito por diversos

autores, con alguna modificación para adaptarlo al nivel de desarrollo nuestro;

donde se incluye:



   1. Selección del tema o tópico para auditoría

   2. Determinación de los criterios de auditoría

   3. Determinación de la muestra a auditar

   4. Realización de la auditoría

   5. Procesamiento de resultados

   6. Análisis de resultados

   7. Lista de hallazgos susceptibles de compromisos para mejora

   8. Establecimiento de compromisos: Lista y cronograma de acciones



      1. SELECCIÓN DEL TEMA:



      “Auditoria del Registro Clínico de Primera Consulta Externa atendidas

por el Servicio de Pediatría del HNDAC por las siguientes razones:




                                                                              7
La historia clínica (registro) es el documento médico legal por

excelencia, es decir, es el principal elemento que refleja la forma en que

el Hospital atiende a sus pacientes y en base al cual:



   o Se cumple con el criterio de continuidad de la atención;

   o Se evalúa en gran medida la calidad de la atención

   o Se efectúan las revisiones de auditoría

   o Se llevan a cabo trabajos de investigación

   o Se sustenta el desempeño médico para fines médico legales.



El registro deficiente de la información clínica es un problema larga y

ampliamente identificado, no sólo en nuestro hospital sino a nivel

nacional en todo el sector salud.



Considerando que el objetivo de establecer la actividad de auditoría de

historias clínicas en forma sistemática, versus las auditorias aisladas y

ocasionales, debe tener un punto de partida de poca complejidad tanto

para facilitar el trabajo operativo dado que aún no se cuenta con el

personal suficiente, así como para validar el método, es que se eligió un

aspecto parcial de la revisión de historias clínicas, en este caso, los

registros de consulta externa.




                                                                        8
      A) EQUIPO AUDITOR .-



      Dr. Luis Enrique Bustinza Oviedo: Jefe Auditor

      Dra. Fabiola Araceli Máiz García

      Dra. Julisa Lucía Bustinza Oviedo




      B) CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES




               ACTIVIDAD                      NOVIEMBRE           DICIEMBRE

ANALISIS DEL PROBLEMA                     X

ELABORACIÓN DE MATRIZ DE
                                                X
CALIFICACIÓN

BUESQUEDA DE NORMATIVIDAD Y
                                                X
BIBLIOGRAFÍA

SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y REVISIÓN
                                                    X     X   X
DE INTERCONSULTAS

PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANALISIS
                                                              X
DE LA INFORMACIÓN

HALLAZGOS DE NO CONFORMIDADES                                      X

REVISIÓN PRELIMINAR DEL TRABAJO                                    X

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES                                     X




                                                                              9
      2. DETERMINACIÓN DE LOS CRITERIOS DE AUDITORÍA



      De acuerdo al método en uso definimos como criterios de auditoría en

general, a aquellos elementos claves de la atención que se identifican en base

a la mejor evidencia científica disponible y la opinión del Servicio o

Departamento involucrado basada en la experiencia (opinión de expertos).



      Para el presente trabajo los criterios de auditoría quedan definidos como

aquellos aspectos de la consulta externa obtenidos durante la atención a través

del interrogatorio y examen físico, así como de los aspectos relacionados con

el diagnóstico y tratamiento; cuyo registro debe constar necesariamente en la

hoja de consulta externa”.



      En otras palabras, los criterios de auditoría deben responder a la

pregunta:




¿Qué aspectos de la atención de Primera Consulta Externa por el Servicio

de Pediatría deben estar registrados en la hoja correspondiente? o la

pregunta inversa ¿Qué datos no se pueden o no se deben dejar de

registrar en la Primera Consulta Externa?




                                                                            10
      3. CRITERIOS A EVALUAR



         Para cada uno de los criterios, se establecieron las definiciones

operativas correspondientes:



1. Identificación del Servicio Origen: cumple con el criterio cuando



   o Aparece el sello específico del servicio como especialidad

   o Se ha registrado por escrito el mismo a falta del sello.



2. Fecha de atención: cumple con el criterio cuando:



   o Se ha registrado la fecha señalando en forma completa: día, mes y año

      (cualquier orden).



3. Hora de atención: cumple con el criterio cuando:



   o Se ha registrado la hora expresado como AM, PM o en relación a las 24

         Horas



4.. Sumario de la Historia



   4.1 Edad del paciente: cumple con el criterio cuando:




                                                                         11
o Se ha registrado la edad expresado en dias meses y/o años



4.2 Sexo del paciente: cumple con el criterio cuando:



o Se ha registrado el sexo



4.3 Parentesco del acompañante: cumple con el criterio cuando:



   o Se ha registrado el parentesco del acompañante.



4.4 Tiempo de enfermedad: cumple con el criterio cuando:



o Se ha registrado el tiempo aproximado o exacto de la sintomatología

   principal desde el inicio de aparición hasta la fecha de la consulta

   expresado ya sea en horas, días, meses o años.



4.5 Síntomas principales: cumple con el criterio cuando:



o Se ha registrado por lo menos un síntoma claramente definido y

   considerado como tal.

o Se ha registrado mas de un síntoma en número suficiente que permita

   establecer una presunción diagnóstica

o Se ha registrado como síndrome destacando algunos sintomas.




                                                                          12
4.6 Forma de inicio:cumple con el criterio cuando:



o Se ha registrado el inicio como brusco, agudo, violento o insidioso,

   indeterminado o sinónimos incluidos en el diccionario de la lengua

   española.



4.7 Evolución de los síntomas: cumple con el criterio cuando:



o Se ha registrado la forma como ha progresado por lo menos un síntoma

   principal a través del tiempo en términos de mejoramiento, estable,

   persiste o empeoramiento.



4.8 Antecedentes Fisiológicos: cumple con el criterio cuando:



o Se anotó como “antecedentes fisiógicos”



4.9 Antecedentes Patológicos: cumple con el criterio cuando:



o Se anotó como “Sin antecedentes patológicos” o “Niega antecedentes

   patológicos”

o Se añoto antecedentes patológicos.




                                                                         13
4.10 Antecedentes Familiares cumple con el criterio cuando:



o Se anotó como “Sin antecedentes familiares de importancia” o “Niega

   antecedentes familiares de importancia”



5. Examen Físico:



   5.1.   Peso: cumple con el criterio cuando:



          o Se ha registrado en Kgs después de ser pesado



   5.2.   Talla: cumple con el criterio cuando:



          o Se ha registrado la talla en centímetros y/o metro



   5.3.   T° cumple con el criterio cuando:
            :



          o Se ha registrado con la lectura del termómetro axilar y/o rectal

             luego de colocado por 3 minutos y expresado en ° C.



   5.4.   Frecuencia Cardiaca: cumple con el criterio cuando:



      o Se ha tomado la frecuencia cardiaca y expresado el latidos por

          minuto




                                                                          14
   5.5.   Frecuencia respiratoria: cumple con el criterio cuando:



      o Se ha tomado la frecuencia respiratoria y expresado el

          respiraciones por minuto.



   5.6.   Evaluación de aparatos y sistemas: cumple con el criterio

          cuando:



      o Se ha registrado la evaluación de aparatos y sistemas.



6. Impresión Diagnóstica: cumple con el criterio cuando:



   o Se ha registrado en forma legible un diagnóstico posible de

   identificarse en la CIE 10



7. Tratamiento : cumple con el criterio cuando :



   o Se ha registrado las indicaciones complementarias a realizar por la

      especialidad.



8. Exámenes Auxiliares solicitados: cumple con el criterio cuando:



   o Se ha registrado él o los exámenes de laboratorio y/o imágenes

      solicitados.




                                                                           15
9.       Fecha de proxima cita: cumple con el criterio cuando:



         o Se ha registrado la fecha señalando en forma completa: día, mes y

            año (cualquier orden).



10. Identificación del Médico Tratante: cumple con el criterio cuando:



     o Queda registrado una rúbrica legible o ilegible donde se consigna

         nombre y apellidos y N° CMP.

     o Se registra el sello del médico donde se consigna nombre y apellidos y

         N° CMP.



11. Apellidos y Nombres del Paciente.- cumple con el criterio cuando:



     Ο Se ha registrado los nombres y apellidos del paciente



12. Número de Historia Clínica.- cumple con el criterio cuando:



     Ο Se ha registrado el número de la historia clínica del paciente




                                                                               16
      CAPITULO III



      1. POBLACIÓN



      Se tiene un promedio de 157 Historias Clínicas atendidas en primera

consulta por el servicio de Pediatría durante el mes de noviembre del año

2005 en el HNDAC.



      La muestra utilizada en el presente trabajo fue de 53 historias clínicas,

seleccionadas de manera aleatoria.




      2. INSTRUMENTO: (VER ANEXO Nº2:FORMATO DE CALIFICACIÓN)

                         (VER ANEXO Nº3:INSTRUCTIVO DE LLENADO

                         DEL FORMATO DE CALIFICACIÓN)




      3. PROCESAMIENTO DE DATOS



         Los datos obtenidos se procesaron en el programa Epi Info,

obteniéndose los resultados que se muestran a continuación: (VER ANEXO

Nº4: CUADROS DE RESULTADOS)




                                                                            17
         CAPITULO IV: ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS



          El Universo fue de 153 historias clínicas atendidas por primera vez en

consultorio externo de pediatría durante el mes de noviembre del 2005 en el

Hospital Nacional Daniel A. Carrión, se tomó una muestra de 53 Historias, en

forma aleatoria a las cuales se evaluó con el formato de calificación

obteniéndose:



1.   Se evidencia que el mayor porcentaje de deficiencias en el registro se

     presenta en el rubro de Requisitos Formales en lo referente a la ausencia

     de hora de atención del paciente en 85%.



2.   Dentro del Rubro de Sumario de la Historia Clínica, se observó mayores

     deficiencias en la    forma de inicio de los síntomas y parentesco del

     acompañante en un 76% y 74% respectivamente.



3.   El mayor porcentaje de deficiencias en el rubro de Examen Físico, fue en

     el registro de temperatura en un 72% de historias Clínicas seguida del

     registro de frecuencia cardiaca 34%, y frecuencia respiratoria en un 30%

     .

4.   El registro de tratamiento estuvo ausente en 42%, exámenes auxiliares

     solicitados en 19%, el registro de fecha de próxima cita en 64% e

     identificación del médico tratante en 21% .




                                                                             18
5.     El registro de primera consulta externa se calificó como deficiente en un

       13%, regular en 75% y eficiente en 12%.



6.     La ilegibilidad en el llenado de las Hojas de atención de consulta externa

       es considerable en un 30%.




       CAPITULO V



       NO CONFORMIDADES



1. Falta de Registro de los siguientes items: Hora de atención, Forma de Inicio

     de Enfermedad, parentesco del acompañante, Temperatura, y fecha de

     próxima cita.



2. El deficiente llenado , se presento en un 13% y un llenado regular en 75%.



3. La ilegibilidad en el llenado de la Hoja de atención en consulta externa es

     considerable.



4. No se consigna en la atención de la consulta externa el Sello del Servicio ni

     del Médico que atendió al paciente en 21%, lo cual es un porcentaje alto

     siendo esta una no conformidad mayor.




                                                                              19
V. CONCLUSIONES



1. El Mayor porcentaje de primera consulta externa calificadas como

   regular se debe a un inadecuado registro de datos por parte del Médico

   de pediatría.



2. Al no existir un Formato de primera consulta externa se sugiere la

   existencia de este.



3. No existe una Monitorización y evaluación en la calidad de registro de

   atención de consulta externa.



4. Un porcentaje considerable de las consultas externas atendidas

   presenta letra ilegible.




VI RECOMENDACIONES



1. Sugerimos la implementación de un Comité de Auditoria de registro

   clínico.



2. Planteamos la Creación de un Formato de Primera Consulta Externa y

   su respectivo instructivo de llenado.




                                                                       20
3. Sugerimos la aprobación e implementación del Formato de consulta

   externa del presente trabajo.



4. Planteamos la sensibilización del medico para el adecuado registro de

   atención de consulta externa.




                                                                      21
VII. BIBLIOGRAFÍA



•   Resolución Ministerial Nº 776-2004 “ Norma Técnica de la Historia

    Clínica de los establecimientos de salud del sector publico y privado”.

•   Sackett DL et al. Evidence - based medicine: what it is an what isn't BMJ

    1996; 312: 71-2.

•   Donabedian A. Basic Aproaches to Assessment: Structure, Porcess, and

    Outcome. Explorations in quality Assessment and Monitoring ann Harbor

    Heatlh, Administration Press, 1980.

•   Piscoya J. Cómo hacer una Auditoría Médica. Boletin Informativo del

    Colegio Médico del Perú. 1992; Año XXII N° 1.

•   Anales de la Facultad de Medicina- UNMSM.

    ISSN 1025 – 5583 - Vol. 61, Nº 3 – 2000.


•   Calidad de la Atención en Salud a través de la Auditoría Médica - José

    Piscoya.

•   Seminario para la formulación del Informe de Auditoría Médica. Lima-

    Perú . MINSA. 2004.

•   Ley Nº 26842. Ley General de Salud.




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