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Universidade Estadual do Ceará
Ednir Dantas de Castro Ribeiro
Saúde como um Direito: as Inter-Relações
da Auditoria em Saúde com o Ministério Público na
Garantia da Integralidade
da Atenção
Fortaleza – Ceará
2005
Universidade Estadual do Ceará
Ednir Dantas de Castro Ribeiro
Saúde como um Direito: as Inter-Relações
da Auditoria em Saúde com o Ministério Público na
Garantia da Integralidade
da Atenção
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Profissional em Planejamento e
Avaliação de Políticas Públicas do Centro de
Estudos Sociais Aplicados, da Universidade
Estadual do Ceará, como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em Políticas
Públicas.
Orientador: Prof. Dr. Paulo César de Almeida
Fortaleza – Ceará
2005
Universidade Estadual do Ceará
Mestrado Profissional em Planejamento
e Avaliação de Políticas Públicas
Titulo do Trabalho: Saúde como um Direito: as Inter-Relações da Auditoria em Saúde com
o Ministério Público na Garantia da Integralidade da Atenção
Autora: Ednir Dantas de Castro Ribeiro
Defesa em _____/_____/____ Conceito obtido:________
Banca Examinadora
_____________________________________________
Prof. Dr Paulo César de Almeida
Orientador
_____________________________________________
Profª. Dra. Nádia Maria Girão Saraiva de Almeida
Membro
____________________________________________
Prof. Dr. José Osmar Vasconcelos Filho
Membro
Conhecer, inventar, recriar... Somente nós, seres
humanos, podemos usar estes artifícios. Somos dotados do
mais poderosos recurso para se fazer verdadeiras
mudanças: o pensamento.
Jackson Pereira
DEDICATÓRIA
Dedico esta pesquisa a todos os usuários que dependem do SUS, os que estão em lista de
espera para leitos de UTI, exames especializados, em face dos inúmeros desafios, obstáculos.
Na luta pela VIDA !!! A qual eu vivencio na minha prática diária. Aos “pacientes” que me
incentivaram a seguir em frente, a não desistir jamais, a não esmorecer diante dos percalços
do caminho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por mostrar-me os caminhos do bem e dar sentido à minha existência.
A Camila e Milena, minhas filhas...razões de todas as lutas, sem as quais essa vida não
teria sentido. Companheiras constantes!!!
Ao Renan, pela disponibilidade em deixar-me sempre livre nas horas de dedicação ao
Mestrado, pela compreensão e apoio a todas as realizações profissionais.
Aos meus pais, irmãos e irmãs, sogra, cunhados(as) e amigos por entenderem as
minhas ausências e dedicação ao mestrado.
Ao meu amigo, Dr. Uchoa, pelo apoio e incentivo em todos os momentos. Amigo das
horas difíceis, a quem devo muito da participação do mestrado. Pela objetividade das
sugestões, dadas desde os primeiros passos, incentivando-me a continuar essa
trajetória... contemplando de poder aprender com sua experiência, paciência e
organização.
À minha amiga Dra. Alice Ciarlini, “exemplo de médica auditora”, que na sua
irreverência não me deixou desviar a atenção do trabalho e muito contribui para
incentivo de minha conclusão.
Ao ex- Secretário de Saúde de Maracanaú, Dr. Carlos Kômora, por ter me dado a
oportunidade de vivenciar a auditoria em saúde e participar deste mestrado.
Ao meu Compadre e amigo Promotor de Justiça, Dr.Wilson Gonçalves, que me abriu
as portas da Literatura em Direito à saúde, pela disponibilidade em transmitir seus
conhecimentos sobre o tema, adquiridos através de experiências vivenciadas
especialmente em Baturité.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo César de Almeida, por sempre me apoiar acreditar
e repassar seus conhecimentos e dedicação. E ao Dr. José Osmar Vasconcelos, pela
gentileza e a honra de participar da banca examinadora.
Aos Professores Dr. Rubens e Dr. Eugênio Villaça pela experiência transmitida.
As minhas colegas de mestrado, em especial à Dulce, Niobe, Wilma, Marietinha,
Clélia e Cícera, pela amizade, carinho e solidariedade sempre presentes nas horas de
aflição.
À Fernanda Scheridan, minha amiga, que pacientemente me ajudou por todo caminho
profissional e “minha eterna orientadora”, com quem conto em todas as horas.
À equipe dos Auditores e Promotores de Justiça que se disponibilizaram a participar
da pesquisa de campo.
A todos que torceram pela realização deste trabalho.
RESUMO
No Brasil, tanto o atendimento em saúde como o próprio conceito de saúde têm
sofrido muitos progressos após a Constituição Federal 1988. As leis têm ajudado nessa
evolução, trazendo mecanismos para defesa do direito à saúde, através do Poder Judiciário,
provocado pelas pessoas individualmente, por organizações não governamentais, ou pelo
Ministério Público. No entanto, ainda há muitas falhas nos sistemas de saúde pública e
privada, principalmente com relação à universalidade do atendimento e integralidade da
atenção, como também a falta de relação da auditoria da saúde e o Ministério Público. As
pessoas se vêem injustamente privadas do exercício dos direitos humanos em toda a sua
plenitude, muitas vezes por falta de informações de seus próprios direitos. O estudo
constituiu-se de uma análise das inter-relações da Auditoria e Ministério Público, dos sessenta
auditores entrevistados em 2004/2005, com informações colhidas de entrevistas e dados
coletados sobre a garantia da saúde como um direito, merecendo destaque os seguintes
pontos: integralidade da atenção, os principais atores que interferem no direito à saúde e
prática dos auditores pertinentes a diversas realidades (legislação em saúde, humanização da
atenção e regulação). No segundo momento, foi aplicado uma entrevista com os Promotores
de Justiça de Fortaleza e Maracanaú. Utilizou-se como referencial teórico, a respeito das
dimensões políticas e sociais do Direito á saúde e auditoria, a concepção sistêmica de Dalmo
Dallari, Eugênio Villaça Mendes e Márcia Westphal. As dificuldades apontadas
concentraram-se nas áreas de garantir a integralidade da assistência, denunciando um mau
planejamento da operacionalização do SUS, referente ao financiamento, organização de
serviço e de gestão. Enfatiza-se que 68% dos auditores pesquisados não conhecem a
legislação em saúde, 51,6% não conhecem os princípios e doutrinas do SUS, 76,6% não
conhecem e não mantêm relacionamento com o MP. Observa-se que 81,7% dos auditores não
estão satisfeito com a central de Regulação e 87,8% não acompanham a fila de espera. Estes
resultados contribuem para a compreensão de fatores complexos inerentes ao desempenho dos
auditores e MP, e da importância da inter-relação que apóie os gestores na tomada de
decisões. No Ceará, o MP está cumprindo com sua missão de agente transformador da
sociedade, constituindo-se em exemplo que deve ser seguido, pois é uma alternativa
democrática que promove a inclusão social. A pesquisa aponta as limitações dos auditores
quanto as decisões da garantia da atenção e concluem que o direito à saúde implica na
necessidade da articulação entre as duas dimensões interelacionadas : Saúde e Direito.
ABSTRACT
In Brazil, as much the attendance in health as the proper concept of health they
have suffered to many progressos after the CF1988. The laws have helped in this evolution,
bringing mechanisms for defense of the right to the health, through the Judiciary Power,
provoked for the people individually, organizations not governmental, or for the Public
prosecution service. However, it still has many imperfections in the systems of public and
private health, mainly with relation to universality of the attendance and completeness of the
attention, as also the lack of relation of the auditorship of the health and the MP. The people
see private unjustly of the human right of action in all its fullness, many times for lack of
information of its proper rights. The study consisted of one analysis of the Inter-relations of
Auditoria and MP, the sixty searched auditors in 2004/2005, with information harvested of
interviews and collected given on guarantee of the health as a right, deserving has detached
the following points: completeness of the attention, the main actors who intervene with the
right á health practical e of the pertinent auditors the diverse realities:legislation in health,
humanização of the attention and regulation.At as the moment, one was applied interview
with the Attorneys general of Fortaleza, Maracanaú. It was used as referencial theoretician
regarding the dimensions social politics and of Right á health and auditorship the sistêmica
conception of Dallari., Eugênio Villaça Mendes, Márcia Westphal. The pointed difficulties
had been concentrated in the areas to guarantee the completeness of the assistance,
denouncing a bad planning of operacionalização of the SUS, referring to the financing,
organization of service, and of management. It is emphasized that 68% of the searched
auditors do not know the legislation in health, 51, 6% does not know the principles and
doctrines of SUS, 76.6% not they know and it does not keep relationship with the MP. It is
observed that 81,75 of auditors are not satisfied with the central office of Regulation and
87.8% no they follow the queue. These results contribute for the understanding of inherent
complex factors to the performance of auditors and MP and the importance of the
interrelation, that apóie the managers in the taking of decisions. In the Ceará the MP is
fulfilling with its mission of transforming agent of the society, consisting in example that
must be followed, therefore it is an alternative democratic, that it promotes inclusion the
social. The research points the limitations of auditors how much the decisions of the guarantee
of the attention and conclude that the right a health implies in the necessity of the joint
between the two interelacionadas dimensions: Health and Right
SUMÁRIO
LISTA E SIGLAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE QUADROS
1. INTRODUÇÃO
1.1 Saúde como um Direito e Direito à Saúde
1.2 Modelos Assistenciais na História Brasileira
1.3 A Saúde como Política Social Perante o Direito
1.3.1 O Direito à Saúde no Brasil
1.3.2 Ética da Saúde - Limites da Garantia
1.4 Legislação em Saúde
1.4.1 Constituição Federal
1.4.2 Lei Orgânica da Saúde
1.4.3 Normas Operacionais Básicas e Norma Operacional de Assistência à Saúde
1.4.4 Lei da Responsabilidade Fiscal
1.4.5 Emenda Constitucional 29-(EC-29)
1.4.6 Controle Social do SUS Através dos Conselhos de Saúde e Representantes da
Cidadania
1.5 O Ministério Público na Defesa da Cidadania
1.5.1 Ministério Publico no Ceará
1.5.2 O Papel do Ministério Público e Relação com Saúde
1.6 Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS
1.6.1 Sistema Único de Saúde Como Sistema
1.6.2 Princípio da Integralidade
1.6.3 Organização da Atenção à Saúde
1.6.4 A Organização de um Sistema de Saúde
1.7 Auditoria nos Sistemas de Saúde do Brasil
1.7.1 Historiando o Sistema Nacional de Auditoria no Brasil
1.8 Financiamento do SUS
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
2.2 Objetivos Específicos
3. METODOLOGIA
3.1 Local de Estudo
3.2 População de Estudo
3.3 Coleta dos Dados
3.4 Instrumentos
3.5 Aspecto Ético da Pesquisa
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
CONCLUSÕES
RECOMENDAÇÕES
REFERÊNCIAS
ANEXOS
APÊNDICE
LISTA DE SIGLAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AIS Ações Integradas de Saúde
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
APAC Autorização de Procedimento de Alto Custo
CDC Código de Defesa do Consumidor
CERES Celula Regional de Saúde
CES Conselho Estadual de Saúde
CF Constituição Federal
CIB Comissaõ Intergestora Bipartite
CIT Comissão Intergestora Tripartite
COVAC Coordenadoria de Vigilância Avaliação e Controle da Secretaria da Saúde
DECON Defesa do Consumidor
EC Emenda Constitucional
FAE Fração Assistencial Especializada
FAEC Fundo de Ações de Vigilância Sanitária
FMS Fundo Municipal de Saúde
FNS Fundo Nacional de Saúde
FPE Fundo de Participação dos Estados
FPM Fundo de Participação Municipal
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica de Previdência Social
MAC Assistência Ambulatorial de Médio e Alto Custo
MP Medida Provisória
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB Normas Operacional Básicas
OMS Organização Mundial de Saúde
PAB Piso da Atenção Básica
PACS Programa dos Agentes Comunitários de Saúde
PDAVS Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária
PPI Programação Pactuada Integrada
PSF Programa de Saúde da Família
PT Portaria
SAS Secretaria de Assistência à Saúde
SES Secretaria Estadual de Saúde
SESA Secretaria da Saúde do Estado
SAI Sistema de Informações Ambulatorial
SIH Sistema de Informações Hospitalar
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação
SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SISVAN Sistema de Vigilância Alimentar e NutricionaL
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SNA Sistema Nacional de Auditoria
SOS Serviço de Urgência
SIOPS Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
TFECD Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças
TFG Teto Financeiro Global
TFGE Teto Financeiro Global do Estado:
TFVS Teto Financeiro para Vigilância Sanitária
TFA Teto Financeiro da Assistência
TFD Tratamento Fora Domicilio
UTI Unidade de Tratamento Intensivo
UTU Unidade de Tratamento de Urgência
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Visão do SUS
Figura 2 Sistemas de referência e contra-referência da rede de atenção à saúde
Figura 3 Fluxograma dos Recursos Financeiros
Figura 4 Teto Financeiro da Assistência
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos Auditores em saúde, segundo categoria profissional, faixa
etária e sexo. Fortaleza – Ce, 2005
Tabela 2 Distribuição dos Auditores segundo a Qualificação e Atuação auditoria e
tempo de prática em auditoria.Fortaleza
Tabela 3 Distribuição dos auditores em saúde, segundo o conhecimento
da legislação em direito à saúde Fortaleza – Ce, 2005
Tabela 4 Distribuição do nº de auditores segundo percepção dos principais atores que
interferem no direito à saúde-Fortaleza.2005
Tabela 5 Opinião dos auditores em saúde sobre monitoramento de Fila
e central de regulação. Fortaleza - Ce, 2005.
Tabela 6 Informação dos auditores em saúde, com relação ao conhecimento e
cumprimento das leis, normas do SUS. Fortaleza - Ce, 2005.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Opinião dos auditores em saúde segundo a relação com Ministério Público na
defesa do Direito à Saúde. Fortaleza - Ce, 2005
Gráfico 2 - Percepção dos auditores em saúde, em relação à integralidade da atenção.
Fortaleza - Ce, 2005
Gráfico 3 Percepção dos auditores em saúde, com relação à importância do sistema de
referência e contra-referência e o reconhecimento na garantia da
integralidade da atenção. Fortaleza - Ce,2005.
Gráfico 4 Percepção dos auditores em saúde em relação a resolubilidade das atividades
oferecidas pela Atenção Básica (O Programa saúde da Família(PSF) ou
atenção domiciliar (Assistência LAR). Fortaleza - Ce, 2005.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Modelos Tecno-Assistenciais em Saúde
Quadro 2 Indicadores Econômicos de Saúde
Quadro 3 Principais Fontes de Receita para a Saúde
1. INTRODUÇÃO
1.1 Saúde como um Direito e Direito à Saúde
O Direito à saúde emerge no constitucionalismo contemporâneo dentro da
categoria dos chamados Direitos Sociais. A constituição conceitua Seguridade Social como o
conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a
assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.(MAUÈS ,2002).
A questão a cerca do direito à saúde, no âmbito gestão em saúde, vem sendo
bastante discutida nos últimos tempos. Isto porque há, hoje em dia, uma maior preocupação
em salientar e fazer cumprir certas determinações constitucionais, não somente porque a lei o
exige, mas também porque o comportamento social está começando a exigir as atitudes
tomadas por aqueles que ocupam e exercem uma função eminentemente pública (sejam
morais, na acepção popular da palavra), para que não recaia sobre eles as sanções impostas
pela Lei 8.429/92, conhecida como Lei de Improbidade Administrativa, e Lei 101/2000, Lei
da Responsabilidade Fiscal .
O Direito a saúde é uma luta do homem através dos séculos. Faz parte do direito á
vida e ao estado de bem–estar. A Saúde preconizada na Constituição Federal de 1988 está
vinculada aos direitos humanos, ao direito do trabalho, à moradia, à educação, à alimentação e
ao lazer.
O direito à saúde, afirmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos de
1948 e na Constituição Federal de 1988, define como direito de todos e dever do Estado,
indicando princípios e diretrizes legais do Sistema Único de Saúde. A Lei Orgânica da Saúde
(LEI nº8080/90 e nº 8142/90) regulamenta estes princípios, reafirmando a saúde como direito
universal e fundamental do ser humano.
O reconhecimento do direito à saúde, nas sociedades contemporâneas, tem sido
objeto de polêmicas envolvendo políticos, advogados, cientistas sociais, economistas e
profissionais de saúde. Discuti-se,especialmente,a eficácia do argumento jurídico em relação
aos direitos sociais e as extremidades que não podem ser internalizadas na avaliação de saúde
enquanto bem econômico.(DALLARI,2003)
O atendimento adequado às necessidades básicas da população compeliu o Estado
moderno a adotar novos mecanismos de atuação. Com efeito, a crescente consciência da
população quanto aos seus direitos primários obrigou o Estado a reformular suas políticas
públicas, bem como adaptar suas estruturas de modo a fornecer respostas rápidas e eficientes
às demandas da sociedade. Segundo DALLARI(2003) , da definição de saúde decorre, uma
vez mais, a exigência de sua dignidade, sem qualquer espécie de discriminação e dando
sentido prático a essa prioridade.
Assim, pois, é indispensável que todas as pessoas e todos os governos, que todos
aqueles que atuam no âmbito público ou privado, na prestação de serviços, no comércio ou na
indústria, estejam conscientes de sua responsabilidade ética relativamente à saúde.
A partir da Constituição Federal de 1988, na qual garantiu-se que SAÚDE É
DIREITO, esta relação vem se modificando e a sociedade brasileira, de várias formas, vem
"colocando o pé na porta" e está interferindo cada vez mais no sistema de saúde. Propõe
diretrizes, reivindica serviços, exige bom atendimento, denuncia desmandos, solicita
trabalhadores, reivindica condições dignas de atendimento, exige qualidade. Muito
assustados, os poderes tradicionais resistem... não conseguem entender... medem forças... Na
verdade, não estão acostumados "com governo do povo, pelo povo e para o povo...", com
"participação da comunidade...", "controle social...", "justiça para pobres ou carentes...".
Afinal, uma sociedade que se constituiu de forma patrimonialista, não pode compreender o
que é direito de cidadania, direitos sociais, difusos, coletivos, públicos... Há muito o que
fazer.
O Sistema Único de Saúde representa o principal instrumento pelo qual o Estado
atenderá à sua obrigação constitucional de proteção, promoção e recuperação da saúde
humana, como prescreve o caput do artigo 198 da Constituição Federal, na proporção em que
as ações e serviços públicos de saúde, em geral, integram uma rede regionalizada e
hierarquizada, constituindo um sistema único, organizado basicamente de acordo com as
diretrizes da descentralização, da direção única em cada esfera de governo, do acesso
universal ao atendimento sanitário integral e da participação da comunidade.
Como sistema de saúde, isto é, como uma rede hierarquizada e integrada a nível
nacional, estadual (ou regional) e municipal de ações e de serviços públicos sanitários, o
Sistema Único de Saúde possui princípios próprios de estruturação e funcionamento, que lhe
imprimem seu perfil normativo.
Estes princípios têm raízes constitucionais que remontam ao tratamento específico
da saúde, dentro da Seguridade Social. E, além disso, suas bases nascem também nas
disposições constitucionais dos fundamentos do Estado Democrático de Direito (artigo 1º da
Constituição Federal) e nos comandos constitucionais dos objetivos da República Federativa
do Brasil (artigo 3º da Constituição Federal).
Não obstante, tais princípios e diretrizes de saúde estão arrolados, em sua maioria,
de forma expressa no artigo 7º da Lei Federal n. 8.080, de 09 de setembro de 1990 e, também,
na complementação deste rol específico por todo o texto da mencionada Lei Orgânica
Nacional de Saúde e, ainda, no contexto do ordenamento jurídico nacional.
Neste norte, objetiva este trabalho analisar o direito à saúde pela ótica dos direitos
humanos na visão do Auditor em saúde e analisar a inter-relação com o MP, através da
atuação da Promotoria em Saúde Pública do Ceara, considerando que este, uma vez
positivado no texto constitucional, torna-se garantia fundamental e da integralidade da
assistência à saúde.
Nesse contexto, a aceitação da efetividade da norma constitucional, sua
superioridade e referencial máximo da garantia do cidadão frente ao Estado, se faz
indispensável não só à comunidade científica, mas à sociedade inteira como forma de resgate
da cidadania e soberania popular, a ser concertada pelo direito enquanto ciência normativa.
As demandas referentes ao direito à saúde têm sido freqüentes, tanto na jurisdição
federal, quanto nas jurisdições estadual e municipal. Têm gerado perplexidade e dúvidas por
parte dos magistrados e dos gestores de saúde, como também entre aqueles obrigados a
cumprir as decisões judiciais ou são de alguma forma afetados por elas.
Mendes (2003) afirma que “os maiores problemas dos sistemas de saúde
reconhecidos internacionalmente são: o incremento dos custos;a extrema variabilidade entre
os procedimentos médicos; a existência da inflação médica; a prestação de serviços médicos
impróprios e a brecha entre o conhecimentos tecnológicos propiciado pela pesquisa e sua
incorporação na prática médica. As causas desses problemas estão: no envelhecimento da
população; no crescimento das expectativas da população em relação à atenção à saúde; e no
advento de novos conhecimentos e tecnologias.
A atual crise do setor saúde destacada na imprensa local e nacional provocou o
envolvimento do Poder Judiciário. O número de decisões judiciais que obrigam as
administrações municipais a financiar tratamentos não disponíveis no Sistema Único de Saúde
tem crescido nos últimos anos ( SILVA,2003). A ocorrência de 16 óbitos em dezoito dias em
Fortaleza, por falta de UTI, desencadeou a ação do Ministério Público Federal em defesa da
população prejudicada (DN, 23/4/03). O secretário da saúde do Estado referiu que o problema
era financeiro e com um déficit mensal de R$ 4,7 milhões seria difícil cumprir a ordem judicial
(DN, 25/4/03). O Ministério da Saúde enviou técnicos do Departamento de Auditoria do SUS
para avaliar o grave quadro de saúde pública que se instalou no Ceará (DN, 25/4/03).
As atividades de controle e auditoria perfazem um conjunto de procedimentos
destinados a analisar os atendimentos do sistema de saúde, com o objetivo de detectar
possíveis indicadores de distorções, verificar ações operativas e elencar eventos a serem
monitorados, visando melhor atender às necessidades da população em geral e com regras mais
específicas para grupo de atendimento com risco conhecido (WESTPHAL, 2001).
A auditoria nos sistemas de serviços de saúde tem diferentes significados. Mais
especificamente, tem sido definida como avaliação da qualidade da atenção à saúde, inserida
num processo mais global de garantia de qualidade (MENDES,2002)
Westphal (2001) afirma que, cabe aos auditores em saúde buscar sempre agilidade
de intervenção no processo, à identificação de prioridades e à organização de sistema de saúde
pela lógica de necessidade da população e não do prestador. Neste contexto, o papel e as
responsabilidades do Estado com relação à Saúde Pública estão expressos na Carta Política e,
em especial, na legislação que instituiu o Sistema Único de Saúde.
Na visão de Mendes(2002), os sistemas de serviços de saúde se materializam
numa relação entre instituições prestadoras de serviços e uma população. O mesmo autor
afirma que “cabe ao Estado definir os critérios para elegibilidade de diferentes grupos
populacionais em relação aos serviços de saúde, num gradiente que pode variar de um direito
social, universal, portanto, até a oferta de uma cesta básica de serviços aos mais pobres”
.Atualmente, não hesitamos em afirmar que a saúde é um direito humano e que, como os
demais direitos humanos, exige o envolvimento do Estado, ora para preservar os direitos
fundamentais, principalmente por meio da eficiente atuação do Poder Judiciário, ora para
eliminar progressivamente as desigualdades, especialmente planejando e implementando
políticas públicas. Trata-se, então, da reivindicação do direito à saúde.
Vianna (1989) aprofunda e afirma que o acesso aos serviços enquanto direito
implicam a adoção de modelo de sistemas de saúde que se contraponha às modalidades
assistenciais organizadas por clientela ou grupos sociais específicos como forma de eliminar
ou restringir acentuadamente o privilégio e a descriminação social.
Para este autor, as desigualdades sociais no campo da saúde manifestam-se
basicamente através das seguintes formas: no direito ao acesso; na distribuição dos recursos;
na utilização dos serviços; nos resultados das ações de saúde e no financiamento.
1.2 Modelos Assistenciais na História Brasileira
A compreensão sobre as origens do modelo assistencial, na qualidade de política
pública e a história da organização de ações e serviços públicos de saúde no Brasil, é muito
recente. A atuação do Estado brasileiro, em termo de saúde em atividade reguladora ou
intervenção pública, contemplou marginalmente a questão social, os direitos sociais,
centrando em ações, programas, projetos, regulamentação, leis e normas que o Estado
desenvolve para administrar de maneira mais eqüitativa os diferentes interesses.
No Brasil, o papel desempenhado historicamente pelo Estado no Sistema de
Saúde tem sido o de organizar os consumidores, direcionar o financiamento e o de conciliar
os interesses estruturados em torno da saúde, sobretudo daqueles articulados com os
produtores privados, seja de serviços, insumos ou equipamentos.
Este modelo logrou apresentar grande competência no desenvolvimento das
políticas correspondentes ao seu papel no setor saúde. O Sistema Único de Saúde – SUS,
concebido na oitava Conferência Nacional de Saúde em 1986, tem os seus princípios –
eqüidade, integralidade, controle social e de universalização dos serviços de saúde -
garantidos pela Constituição Federal de 1988. Originou-se do movimento da reforma
sanitária, considerado político-ideológico, por acontecer juntamente com o processo de
redemocratização do país.
A implementação do SUS foi impulsionada na segunda metade da década de
noventa, tendo como principal estratégia a descentralização das ações para os municípios –
municipalização – espaço de maior importância para o controle do poder público pela
sociedade (CAMPOS,1997).
E, na prática, nem o sistema público (SUS) comporta-se como universalista, dadas
as enormes dificuldades que enfrenta quanto à cobertura e ao acesso aos serviços, nem o
sistema privado (complementar/supletivo) comporta-se genuinamente como modalidade
segura, dados os incentivos fiscais do Estado e os subsídios cruzados que recebe dos serviços
públicos, sobretudo nos procedimentos assistenciais de alto custo, como será retomado mais
adiante.
Assim, a caracterização de um sistema de saúde seletivo na sua base de adstrição
de clientela é apontada como de difícil reversão por alguns estudiosos, e compromete o
princípio constitucional da universalização exigido na estruturação do SUS (SILVA apud
GUIMARÃES,1991).
Em suma, a organização dos serviços de saúde vigente no Brasil configura uma
situação de dualidade no interior da política de seguridade social em que se apresentam duas
institucionalidades distintas: uma que assegura o acesso aos serviços de saúde pela via do
mercado aos estratos sociais de maior renda e aos melhores situados no mercado de trabalho;
e outra dependente dos serviços públicos de saúde, que os assegura aos estratos pior situados
no mercado de trabalho e aos excluídos.
Segundo VIANNA (1989), o acesso aos serviços enquanto direito implica a
adoção de modelos de sistemas de saúde que se contraponha às modalidades assistenciais
organizadas por clientelas ou grupos sociais específicos como forma de eliminar ou restringir
acentuadamente o privilégio e a discriminação social. Para este autor, as desigualdades sociais
no campo da saúde manifestam-se basicamente através das seguintes formas: no direito ao
acesso; na distribuição dos recursos; na utilização dos serviços; nos resultados das ações de
saúde e no financiamento.
1.3 A Saúde como Política Social Perante o Direito
A partir da Constituição Federal de 1988, enriquecido pela legislação
infraconstitucional correlata, a saúde passa a ser analisado, em síntese, a começar pelo direito
à igualdade. A idéia de igualdade está intimamente ligada à de democracia, e há muito tempo
é objeto de discussão e de estudo.
A igualdade perante a lei, derivada do artigo 5º da Lei Maior, constou como regra
mãe, tanto que foi colocada no caput do artigo, transformando-se em pressuposto do
entendimento de todos os direitos individuais, ou seja, como princípio.
Constituição Federal, 1988:
Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se
aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à
vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
Diz o artigo 196 da C.F/1988l, que:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Esse dispositivo deve orientar tudo o que for ligado à saúde, porque foi formulado
sob o enfoque da justiça social contida no direito universal aos cuidados em saúde. Ressalta-
se que o dever dos Estados de fornecer absolutamente todos os meios materiais para a
efetivação do direito à saúde já havia sido reconhecido pela Organização Mundial de Saúde
(OMS), na conferência realizada em Alma-Ata (1978). 1
1.3.1 O Direito à Saúde no Brasil
A atuação do Estado no campo social, notadamente na saúde, durante a república
velha, cingia-se, basicamente, nas primeiras décadas do século XX, às campanhas de
vacinação e controle de endemias no campo médico-sanitário2.
A assistência médica se desenvolve vinculada às instituições criadas para a
proteção de determinadas classes de trabalhadores, que passam a formar montes de capital a
partir de suas contribuições, e dos empregadores, para fazer frente à pecúlios, pensões e
despesas com aquela assistência. Foi assim com a Caixa de Aposentadorias e Pensões dos
Ferroviários, criada pelo Decreto-Lei 4682 de 1923, sob cuja estrutura foram criadas várias
caixas de outras categorias, observando-se tratar-se de instituições privadas destinadas a
prestar alguma cobertura em serviços de saúde apenas para seus contribuintes.3
O reconhecimento constitucional dos direitos sociais, ou chamados direitos
humanos de segunda geração, só se deu, no Brasil, a partir da Constituição de 1934.
No Brasil, a saúde vem inscrita no artigo 6º da Constituição, no capítulo que trata
dos direitos sociais, que por sua vez se insere no Titulo II da Constituição de 1988, que trata
“Dos Direitos e Garantias Fundamentais”, estando sua disciplina sujeita, inclusive às
disposições dos parágrafos 1º e 2º do art. 5º da Constituição.
Isto assume vital importância no nível de comando não só ao legislador ordinário,
como também ao intérprete, seja ele administrador ou juiz, como se verá mais adiante,
notadamente quando se tratar dos limites da garantia.
Dadas essas considerações, expressa o processo de construção de cidadania que, a
relação estado-sociedade civil vem se estendendo, através do estudo da REZENDE,1986,
iremos comparar as Políticas de Saúde nas Constituições Brasileira, anexo I.
Após análise das informações do quadro II, verificamos que o direito à saúde está
perfeitamente integrado a esfera de atuação do Estado, seja através das disposições
constitucionais, seja através da legislação infraconstitucional que disciplina o sistema desde as
leis ordinárias até às portarias ministeriais. É bem verdade que, a despeito de toda a
regulamentação, o direito à saúde, como de resto todos os direitos à prestações, apresenta
problemas para a sua efetivação. Não obstante, o arcabouço constitucional e legal posto,
vincula não só o administrador a produzir políticas que respeitem o asseguramento do direito
à saúde enquanto garantia constitucional, como também o legislador e o julgador que, ao
produzirem seus misteres deverão faze-lo, sempre, de forma a não contrariar a magnitude
emprestada a este direito pelas normas que o disciplinam pena de estarem produzindo, no caso
do legislador, normas inconstitucionais; e no caso do julgador, interpretações contrárias à
constituição.
Por fim, afirma Maués (2002), o direito à saúde deve ser utilizado pelo poder
Judiciário quando for necessário um juiz de ponderação de bens e interesses para verificar a
constitucionalidade da restrição de outros direitos fundamentais. Por exemplo, com base no
direito á saúde pode-se e deve-se justiçar limites impostos pelo Poder Público à livre
iniciativa ou a outros direitos de caráter econômico.
1.3.2 Ética da Saúde - Limites da Garantia
Considerando que os direitos sociais, e especialmente o direito à saúde, implicam
altos custos, porque demandam prestações, ou sejam, obrigações de fazer, consistentes em
ações e serviços de saúde cada dia mais complexos, em face dos avanços tecnológicos, bem
como custo político, porque o alargamento da atenção social implica, muitas vezes, a abolição
de privilégios de determinadas classes.
Na visão de Pereira, (1996) com a universalização dos serviços, houve aumento da
cobertura para a população de baixa renda, porém de qualidade não satisfatória, ou seja, não
houve inclusão social, mas “prestação de serviços de baixa qualidade aos pobres -
universalização excludente” .
Para Dallari, (2003) a Ética da Saúde é, antes de tudo, a convicção de que a pessoa
humana é a prioridade e, conseqüentemente, a busca da resposta mais adequada a esse
pressuposto, sempre que for necessário praticar atos ou tomar decisões que possam afetar a
vida, a integridade física e mental ou o bem-estar social da pessoa humana. Afirma também
que, o respeito à Ética da Saúde exige uma reflexão permanente, atenta à ética universal e aos
valores sociais vigentes, harmonizando atividades, buscando conciliar interesses, mas sempre
tendo como objetivo superior a pessoa humana e sua dignidade.
Atender à saúde, apenas pelo ponto de vista da demanda, seja ela social ou
administrativa, contribui para o aumento das desigualdades sociais, pois, justamente os que
demandam por saúde são, não raro, os mais esclarecidos, que têm boas condições para
constituir bons advogados, etc... Não que não se reconheça o pleno direito e a legitimidade
dessas demandas. Nessa perspectiva, modelos de atenção voltados para a qualidade de vida,
requerem paradigmas alternativos tais como os que se tem tentado, ultimamente, no Brasil.
As demandas que exigem a expansão dos serviços de saúde são decorrentes da
acumulação epidemiológica, da urbanização e da transição demográfica, já descrita, como
também da incorporação tecnológica, do incremento da força de trabalho e do corporativismo
empresarial e profissional. (MENDES, 1996).
Portanto, limite para a demanda em saúde é a política pública adotada pelo
administrador, devidamente chancelada e fiscalizada pelo respectivo conselho, porque a
vinculação dos direitos a prestações com a realização de políticas públicas, aumenta a
importância das suas garantias institucionais, isto é, do conjunto de instituições necessárias
para o gozo desses direitos.
Isso significa, no campo do direito à saúde, reconhecer o caráter de garantia
institucional do Sistema Único de Saúde, protegendo-o contra mudanças que o desfigurem.4
1.4 Legislação em Saúde
A Constituição Federal tem um capítulo dedicado exclusivamente à saúde,com
diretrizes para todo o território brasileiro. Assegura no Título VIII-Capitulo II-Seção II- Da
Saúde, nos Art.196, Art.197.Art.198; Art.199, Art.200, que a saúde consolidou avanços.
É que o novo texto constitucional estabeleceu a universalização do acesso aos
serviços de saúde pública, estabelecendo que é dever de Estado proporcionar o acesso da
população a ela. (MAUÉS, 2002) afirma que,”... a leitura combinada dos art.194, 196 e 198,
cujo conteúdo foi desenvolvido pela Lei.8.080/90 ( Lei Orgânica da Saúde-LOS),em seu
art.7°, destaca os seguintes princípios: Universalidade, descentralização, atendimento integral,
regionalização e hierarquização “.
1.4.1 Constituição Federal
Devemos perceber que a partir de 1988, a saúde sofreu grandes mudanças, do
ponto de vista jurídico. A constituição promulgada nesse ano passou a Saúde como Direito
Social, tornando–a acessível a todos, como dever do Estado.
Definiu o termo não apenas como “o acesso às ações e serviços públicos de
saúde”, mas como resultado de políticas sociais e econômicas que visem reduzir o risco de
doenças e outros agravos. Neste texto estão explícitos os dois princípios que norteiam a
construção do SUS e balizam a Política Nacional de Saúde:a) Universalidade - o acesso
gratuito ás ações de saúde) Eqüidade - conceder atenção da rede de serviços de saúde levando
em conta as desigualdades existentes ( BRASIL ,2002).
1.4.2 Lei Orgânica da Saúde
A saúde foi a primeira de nossas políticas públicas a estruturar sua legislação
infraconstitucional. O passo inicial neste sentido foi a edição , em 1990, da Lei Orgânica da
Saúde, composta das Leis 8.080, de 19 de setembro, e da Lei 8.142, de 28 de dezembro.
(ANDRADE, 2004).
A lei 8.080/90 é dividida em cinco títulos que tratam, respectivamente sobre:
disposições gerais, O Sistema Ùnico de Saúde, Os Serviços privados de assistência á saúde,
recursos humanos e financiamento.
Desta forma, a Lei 8.080/90 nasce para dar visibilidade e estrutura ao SUS,
juntamente com a lei 8.142/90 que deriva da necessidade de ultrapassar-se os vetos que a
LOS recebeu, criando os Conselhos e Conferências de Saúde, bem como, implementando os
instrumentos de controle social das políticas de saúde. (MAUÈS,1999).
1.4.3 Normas Operacionais Básicas e Norma Operacional de Assistência à Saúde
As Normas Operacionais Básicas (NOB) são iniciativas que orientam a operação
do SUS, visando o cumprimento do Direito à saúde, estabelecido pela Constituição de 1988.
Definem as responsabilidades dos Estados, do Distrito federal e da União, normatizando a
cooperação técnica e financeira dos poderes públicos. (CONASEMS, 2003). Com a NOAS-
SUS 01/2001, as responsabilidades do Estado são reforçadas (ANDRADE, 2001).
Andrade (2004) afirma que, “todos os avanços que tivemos até hoje no processo
de descentralização, construção de Gestão compartilhada através das Comissões Intergetores
Bipartite e Tripartite devem-se, em parte, a este arcabouço jurídico, normativo
infraconstitucional.
Por outro lado, não podemos deixar de reconhecer as suas limitações como,por
exemplo, o excessivo uso de portarias reguladoras (atingindo o ápice no ano de 2002) e a
forma engessada como os recursos são repassados aos Estados e Município.
1.4.4 Lei da Responsabilidade Fiscal
Lei publicada em 5 de maio de 2000- Lei complementar n º 101/2000- que
estabelece código de conduta para os gestores públicos, com ênfase no equilíbrio entre a
receitas e despesas.
Os itens analisados nesta parte dizem respeitos a:
1) limite para despesas de pessoal do PACS e PSF;
2) Condições para a despesa obrigatória de caráter continuado;
3) Vinculação da execução dos recursos de saúde;
4) Restos a pagar das despesas de saúde
5) Transferência voluntárias;
6) Custeio das despesas de saúde de competência de outros entes da Federação;
7) Controle e fiscalização dos recursos.(BRASIL, 2002).
1.4.5 Emenda Constitucional 29-(EC-29)
A EC-29, de 13 de setembro de 2000, definiu a participação das esferas federal,
estadual e municipal de governo no financiamento das ações e serviços de saúde do SUS, que
foram fixados limites mínimos para os gastos da União, Estado, Distrito Federal e Municípios
destinados a ações e serviços de saúde.
Para os Estados e Municípios, os percentuais de vinculação estabelecidos são de
12% e 15%, respectivamente, de sua receita de impostos e de transferências recebidas,
deduzindo-se, para cálculos da base vinculável dos primeiros, as transferências realizadas para
os municípios (BRASIL, 2002 ).
Para o acompanhamento, a fiscalização e o controle da aplicação dos recursos
vinculados em ações e serviços públicos de saúde, serão utilizados instrumentos de
acompanhamento, fiscalização e controle dos recursos aplicados em saúde, os quais a Ecnº29
destaca: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em saúde do Ministério da
Saúde (SIOPS), criado pela Portaria Interministerial nº1.163, de outubro de 2000, do
Ministério da Saúde e da Procuradoria Geral da República; Plano de saúde e Relatório de
Gestão; Prestação de Contas, Papel do Sistema Nacional de Auditoria (SNA); Conselho de
Saúde (BRASIL,2002).
1.4.6 Controle Social do SUS Através dos Conselhos de Saúde e Representantes da
Cidadania
Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado
composto por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e
usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na
instância correspondente, inclusive nos aspectos financeiros e econômicos, cujas decisões
serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera de governo
(CAMPOS, 1997).
.
Atores importantes como a Ouvidoria da Saúde, a Imprensa, as comissões dos
Direitos Humanos e Sociedade Civil Organizada, Comissão de Saúde da Assembléia
Legislativa do Ceará, Código de Defesa do Consumidor (CDC) interferem para a garantia de
saúde de qualidade todos os cidadãos (Secretaria Estadual de Saúde,2003).
1.5 O Ministério Público na Defesa da Cidadania
O Ministério Público é incumbido de zelar para que os Poderes Públicos e serviços
de relevância pública – entre eles os serviços e ações de saúde-, observem os direitos
assegurados na Constituição, promovendo as medidas necessárias a sua garantia.
Para isso pode auxiliar na articulação dos Conselhos de Saúde, para assegurar a
real participação comunitária na gestão da saúde, pode instaurar procedimentos extrajudiciais,
como inquéritos civis e procedimentos de investigação preliminar, ou ajuizar medidas
judiciais ligadas ao atendimento em saúde, ao acesso a medicamentos, a tratamentos
especializados, enfim, a todos os recursos destinados à promoção, proteção ou à recuperação
da saúde, mecanismos esses que, a seguir, serão abordados de forma mais detalhada.
Na esfera cível também as atribuições do Ministério Público vêm aumentando
sensivelmente. O promotor de justiça pode propor ações civis públicas, pode intervir em
processos, zelando pelos interesses de incapazes, índios, fundações, massas falidas, questões
ambientais, de família, de estado, de testamento, de mandado de segurança e ação popular,
pode fiscalizar fundações, habilitações de casamento e acordos extrajudiciais, pode firmar
compromissos de ajustamento de conduta resultantes das investigações promovidas nos
inquéritos civis.
Além disso, atende ao público para o fim de zelar para que haja efetivo respeito
aos direitos constitucionais, por parte dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância
pública.
Todas essas atribuições do Ministério Público ultimamente vêm sendo divulgadas
pela mídia, fazendo surgir no meio social a consciência sobre a sua conceituação, importância
e os benefícios sociais que a sua atuação pode trazer à coletividade. A sociedade, enfim,
imitando a própria Constituição Federal, vem reconhecendo que a abertura democrática
precisa de um Ministério Público independente e forte, para defender o próprio regime
democrático e a cidadania.
A cidadania, por sua vez, além de ser atributo político, consistente no conjunto de
direitos e deveres de participar do governo e ser ouvido, hoje também vem recebendo um
alcance mais amplo, passando a abranger, também todos os direitos básicos e as
correspondentes obrigações, de que são titulares todas as pessoas sujeitas às leis do Estado,
sejam cidadãos, sejam nacionais, sejam estrangeiros.
A partir dessas observações, pergunta-se o que esse novo Ministério Público pode
fazer em defesa da saúde como direito. Muita coisa. O Promotor de Justiça tem em suas mãos
importantes instrumentos capazes de auxiliar na busca do exercício pleno desse direito. Basta
que seja procurado pela pessoa ou grupo interessado, para que se utilize de um desses
instrumentos, judicial ou extrajudicialmente, em busca da situação almejada.
1.5.1 Ministério Publico no Ceará
A Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública da Capital, foi criada a a
partir da edição da Lei n. 13.195, de 10 de janeiro de 2002, publicada no Diário Oficial do
Estado no dia 15 do mesmo mês, com atribuição, segundo os inciso I e IX, de seu art. 2 o ,
para fiscalizar a gestão das políticas de saúde do Estado e do Município de Fortaleza, e
acompanhar ação civil interposta em parceria ou com a anuência do promotor natural:
Art. 2º. São atribuições da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública:
I - fiscalizar a gestão das políticas de saúde do Estado e do Município de
Fortaleza;
(...);
XI - acompanhar ação civil interposta em parceria ou com a anuência do promotor
natural;
(...).
A partir de tal mudança organizacional no Ministério Público do Estado do Ceará,
a fiscalização da gestão das políticas de saúde do respectivo Estado e de sua Capital passa a
constituir atribuição de uma Promotoria especializada para tanto.
Na mesma medida em que se aplaude o avanço na criação de uma Promotoria
especificamente para fiscalizar a gestão da saúde pública, critica-se a ausência de um centro
de apoio operacional para prestar orientação aos demais membros do Ministério Público
lotados nas comarcas interioranas, onde as condições de infra-estrutura são mais precárias, a
exigir uma fiscalização mais ativa por parte do Ministério Público para que o Poder Público
Municipal observe as normas relativas aos cuidados com a saúde pública.
1.5.2 O Papel do Ministério Público e Relação com Saúde
Existem algumas metodologias que facilitam o conhecimento e ajudam na
avaliação de um sistema de saúde, através da análise jurídico-processual de um problema,
visando à concessão ou não de um determinado direito subjetivo individual, de acesso a uma
ação ou serviço de saúde e outra através da análise do plano de saúde local, da lei de diretrizes
orçamentárias e do orçamento, se a proposta de organização da rede de ações e serviços de
saúde comporta as demandas e necessidades da população da área de abrangência e das áreas
de influência do plano.
A análise do sistema, nestes vários ângulos, permite a definição de linhas
estratégicas de ação, contribuindo para o nível de eficiência da atuação do Ministério Público.
A favor do Ministério Público, e do sistema de saúde como um todo, há um plano
municipal de saúde para o período de quatro anos e um relatório de gestão, contemplando o
diagnóstico do Município, a situação de infra-estrutura social, o estado de saúde da
população, a reorganização do nível de atenção primária - Programa Saúde da Família/PACS,
política de ação, pontos fortes para consolidação e efetivação das políticas propostas,
objetivos, metas programáticas/cronograma de execução, indicadores de saúde/agenda
municipal de saúde .
Principais ações do MP/CE
No seu primeiro ano de atividade, o Ministério Público Estadual, através da
Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública, obviamente, ingressou em Juízo junto com
o Ministério Público Federal contra o Estado do Ceará,nas seguintes ações:
dado à circunstância deste não estar garantindo leite especial para crianças que
sofrem de fenilcetonúria. Registra que moveu em parceria com a Promotoria de
Justiça da Infância e da Juventude, e em conjunto com a Procuradoria da República
ação civil pública contra a União para que se garanta o fornecimento do leite
Neocate, indicado para crianças que sofrem de intolerância ao leite comum e de soja;
Propôs ação civil pública versando sobre as contratações irregulares de pessoal na
área de saúde e à questão de concurso público, no âmbito do Estado do Ceará e do
Município de Fortaleza;
Ajuizou ação civil pública destinada a condenar o Município de Fortaleza a ampliar,
imediatamente, o número de vagas de UTI (de cinco a dez por cento), nos hospitais da
rede pública municipal, com capacidade de 50 leitos, além de 13 (treze) ações
cautelares incidentais objetivando a internação em leitos de UTI da rede privada
(emergências);
Dirigiu ação civil pública contra o Estado do Ceará para garantir que o Hospital
Waldemar Alcântara seja gerenciado pela rede pública e não por organização social;
Interpôs ação civil pública contra o Estado do Ceará para que este implante o Serviço
de Verificação de Óbitos, mediante convênio com órgãos dotados de capacidade para
realizar perícias;
Instaurou inquéritos objetivando: apurar responsabilidades no âmbito do Estado do
Ceará e do Município de Fortaleza sobre a problemática da DENGUE;
Esclarecem sobre a ausência de local adequado para atendimento das pessoas do
sexo feminino no manicômio judiciário;
Aferim sobre a contratação irregular de pessoal, através de cooperativas de
profissionais de saúde, por parte do Município de Fortaleza e do Estado do Ceará;
Esclarecem sobre as mortes de recém-nascidos na UTI neonatal da Maternidade
Escola Assis Chateaubriand;
Investigam a prática de possíveis atos de improbidade administrativa relativamente à
omissão do Secretário de Saúde do Município de Fortaleza e dos Secretários
Executivos Regionais no cuidado com a saúde pública.
Principais Problemas a Serem Solucionados
Como se percebe, são diversos os pontos a serem enfrentados pelo Ministério
Público no trato com a saúde pública. Dentre eles, sem dúvida o mais crítico é a insuficiência
de leitos de UTI nos hospitais públicos.
Os hospitais públicos municipais apresentam uma defasagem imensa em relação a
leitos de UTI, se comparado ao número populacional que deles se servem.
O próprio Ministério da Saúde, através da sua Coordenação Geral de Auditoria,
aponta irregularidades ocorridas na gestão do Sistema de Saúde pelo Município de Fortaleza
em 2000, como documentou o Ministério Público na ação civil pública n. 2001.02.47261-0.
A estatística constante do relatório da Câmara Municipal de Fortaleza, elaborado
quando investigava a gravidade do problema, demonstra que o aumento da mortalidade no
Hospital Frotinha de Parangaba deu-se em níveis crescentes, após ter sido realizado um
levantamento no próprio livro da UTU (sala de ressuscitação) de novembro de 2000 a junho
de 2001, onde restou constatado os seguintes números de óbitos: novembro/2000 (15);
dezembro/2000 (24); janeiro/2001 (18); fevereiro/2001 (25); março/2001 (31), abril/2001
(28); maio/2001 (17); junho/2001 (33), totalizando 191 óbitos naquela unidade hospitalar, o
que se considera absurdo em razão do tempo de permanência desses pacientes nas UTU's,
sem chance de sobrevivência, por não encontrarem leitos de UTI em Fortaleza.
Para se ter uma dimensão da gravidade do problema, o SOS Fortaleza, um serviço
de atendimento médico de urgência/emergência pré-hospitalar, realiza uma média de 8.000
atendimentos/mês, sendo que deste montante 80% origina-se de solicitações partidas de
domicílio e 20% de via ou local público, sendo ainda 54% das solicitações provenientes de
problemas de natureza clínica, 17% de causas pediátricas, 16% de causas traumáticas, 10% de
causas obstétricas e 3% de causas psiquiátricas.
A situação, não se pode negar, é emergencial. Enquanto não se resolve o
tradicional jogo do "empurra-empurra", entre Estado e Município, está a população carente a
sucumbir por falta de leitos de UTI.
1.6 Princípios e Diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS
1.6.1 Sistema Único de Saúde Como Sistema
O Sistema Único de Saúde –SUS é um modelo de ação social integrado e
descentralizado de matriz constitucional. Seu conceito é obtido na legislação ordinária como
sendo “o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgão e instituições públicas
federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas
pelo Poder Público” -Lei 8.080/90, art.4º , (MAUÈS, 2002)
O SUS é um sistema formado por três níveis de governo (União, Estados e
Municípios), e pelo setor privado e conveniado. É único, segundo a Constituição, por ser
composto de um único conjunto de elementos doutrinários e de organização, com princípios
de universalização, eqüidade, integralidade, descentralizada e com participação popular. Esses
elementos relacionam-se com peculiaridades e determinações locais, com a descentralização
político-administrativa.
O SUS pode ser entendido como um núcleo único, que concentra princípios
doutrinários, possuindo uma forma de organização e operacionalização com princípios
organizativos. A organização do SUS segue a mesma doutrina e os mesmos princípios
organizativos em todo território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas
de governo: federal, estadual e municipal.
Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um sistema, que significa
um conjunto de unidades, serviços e ações que interagem para um fim comum
(MAUÈS,1999). Segundo o mesmo autor, a Lei Orgânica da Saúde, veio regulamentar as
ações de saúde no Brasil, entendida amplamente a expressão, seja para abrigar a saúde
preventiva e curativa propriamente dita ,seja a vigilância sanitária, seja mesmo os fatores
externos concernentes à saúde como o saneamento básico, alimentação, trabalho, direito e
outros.
Para esse autor o desenvolvimento normativo do direito sanitário revela sua
natureza eminentemente regulatória, por meio de uma significativa autoridade do executivo,
destacadamente as chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB) e , atualmente, Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), editada pelo Ministério da Saúde .
E, na prática, nem o sistema público (SUS) comporta-se como universalista, dadas
as enormes dificuldades que enfrenta quanto à cobertura e ao acesso dos serviços, nem o
sistema privado (complementar/supletivo) comprova-se genuinamente como modalidade
seguro, dados os incentivos fiscais do Estado e os subsídios cruzados que recebe dos serviços
públicos, sobretudo nos procedimentos assistenciais de alto custo.
Assim, a caracterização de um sistema de saúde seletivo na sua base de adstrição
de clientela é apontada como de difícil reversão por alguns estudiosos, e compromete o
princípio constitucional da Universalização exigindo na estruturação do SUS (SILVA apud
GUIMARÃES,1991)
No início, essas alternativas não tinham muita aceitação, devido a um grupo que
pretendia manter o sistema na forma anterior e continuar a privilegiar os hospitais privados
contratados pelo INAMPS. Aos poucos foi perdendo força, e a proposta trazida pelo
movimento da Reforma Sanitária acabou sendo acatada. Cunha e Cunha (1993) assim
explicam os princípios doutrinários do SUS:
Universalização: a saúde passa a ser um direito de cidadania de todas as pessoas,
cabendo ao Estado assegurar esse direito.
Eqüidade: tem o objetivo de diminuir as desigualdades. Tratar desigualmente os
desiguais, investindo mais onde a carência é maior.
Integralidade: considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas
necessidades. Integrar as ações incluindo a promoção à saúde, prevenção de doenças,
tratamento e reabilitação.
Princípios Organizativos:
São diretrizes que orientam o processo para tornar o SUS uma realidade:
Regionalização e Hierarquização:
Devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade, circunscritos a
determinada área geográfica, planejados a partir dos critérios epidemiológicos, e com
definição da clientela a ser atendida. A regionalização é um processo de articulação entre os
serviços já existentes, buscando um comando único.
Descentralização e Comando Único:
A descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e
garantir o controle e fiscalização pelos cidadãos, devendo ir até os municípios. Significa dotar
os municípios de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer
essa função. (...).
A autoridade sanitária do SUS é exercida na União pelo Ministro da Saúde, nos
Estados pelos Secretários Estaduais de Saúde e nos Municípios pelos Secretários ou chefes
departamentos de Saúde, que são conhecidos como “gestores” do sistema de saúde.
Participação Popular:
Essa participação deve fazer-se presente através dos Conselhos e das Conferências
de Saúde, que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execução da
política de saúde.
A saúde passou a incorporar novas dimensões que até então se colocavam externas
a ela. O sistema de saúde precisou relacionar-se com forças políticas para alcançar a
democratização interna da gestão dos serviços de saúde como um elemento na construção da
cidadania.
A percepção de Cunha e Cunha (1993) pode ser resumida na Figura :
Universidade
Equidade
Integralidade
Participação Regionalização Descentralização
Popular Hierarquização Comando Único
Figura 1 – Visão do SUS
Fonte: Caderno Planejamento e Gestão em Saúde. p. 300.
Do ponto de vista de Neto (1998), as principais características do SUS podem ser
pontuadas da forma a saber:
• deve atender a todos;
• deve atuar de maneira integral, com ações para o indivíduo e a comunidade;
• deve ser descentralizado: o poder de decisão deve caber aos responsáveis pela
execução das ações;deve ser racional: oferecer serviços de acordo com as
necessidades da população;deve ser eficaz e eficiente; e
• deve ser democrático: assegurar o direito de participação de todos.
O SUS faz parte das ações definidas na Constituição como sendo de “relevância
pública”; ou seja, são atribuídos ao poder público a regulamentação, a fiscalização e o
controle das ações e dos serviços. A saúde incorpora um sistema mais amplo, o Sistema de
Seguridade Social, de acordo com o artigo 194 da Constituição.
A Seguridade Social é representada por um conjunto de políticas e ações dirigidas
à proteção social da população, com financiamento comum.
1.6.2 Princípio da Integralidade
O princípio da integralidade, como diretriz do Sistema Único de Saúde, constitui-
se em um de seus pilares elementares, com profundas raízes constitucionais, não somente
explícitas, como também implícitas.
Deve ser vinculado como os demais princípios do Sistema Único de Saúde, ao
princípio da dignidade da pessoa humana, não se verga à exclusividade da questão meramente
monetária ou financeira do atendimento à saúde, individualizada, para cada caso, seja a nível
individual, seja a nível coletivo (no caso de ações de saúde, como as campanhas de vacinação
para idosos ou crianças, campanhas de prevenção de neoplasias ou outras doenças insidiosas,
etc).
Deve, mais ainda, ser provida seqüencial e linearmente, segundo os
conhecimentos médico-científicos da atualidade, em todos os níveis de complexidade dos
serviços médicos ou afins, independentemente, como regra, dos seus custos.
A integralidade a que se refere a norma constitucional significa o dever do Estado
em providenciar a execução de ações e serviços públicos de saúde preventivos e curativos
necessários para garantir, na sua totalidade, a saúde individual e coletiva; a mesma norma
constitucional explicita a garantia a todos aqueles serviços ou ações que interessem à
promoção, proteção e recuperação da saúde, sempre visando à redução do risco de doenças e
de outros agravos.
O Sistema Único de Saúde, então, baseia-se na integralidade de assistência,
entendida esta como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e
curativos, individuais e coletivos, convenientes para cada caso, segundo suas exigências,
numa atenção individualizada, em todos os níveis de complexidade do sistema, como consta
também de modo explícito na norma do inciso II do artigo 7º da Lei Federal n. 8.080, de 09
de setembro de 1990 .
E não poderia deixar de ser assim. Ainda que suprimidas as normas do artigo 198,
inciso II, e do artigo 7º, inciso II, da Lei Federal n. 8.080, de 09 de setembro de 1990, é
plausível a compreensão de que o dever do Estado em garantir a saúde coletiva e individual
guardaria o tempero da integralidade, pois a saúde não pode ser parcelada, oferecida em
porções, por partes, de modo limitado como se limitada fosse a incidência do princípio da
dignidade da pessoa humana, como fundamento da República Federativa do Brasil (artigo 1º,
inciso III, da Constituição Federal).
E neste ponto reside a diferença da integralidade a que se vincula o direito à saúde
como dever estatal e integralidade que se pode atribuir, com limites, aos contratos de planos
de saúde suplementar a que se refere a Lei Federal n. 9.656, de 03 de junho de 1998 (5).
O direito à saúde previsto em âmbito constitucional, como dever estatal e como
direito inerente à dignidade da pessoa, em que é garantido pela estrutura normativa
fundamental do Sistema Único de Saúde, vai além dos limites do contrato de assistência
privada à saúde no âmbito dos planos de saúde suplementar, porquanto nestes, a estrutura dos
direitos ali contratados é meramente contratual, sob regulamentação legal ..
Dessa forma, a assistência que não pode ser obtida em nível primário ou
secundário, deve ser seqüencialmente oferecida pelo Sistema Único de Saúde em outros
níveis hierarquicamente mais abonados em tecnologia ou em especialização de recursos
humanos.
Esta seqüência ou continuidade em outros níveis que deve existir entre uma ação
ou serviço menos complexo e outro mais avançado é obrigatória e vinculativa da eficiência
estatal, na prestação da assistência médico-hospitalar ou afim, pois é característica da
regionalização e hierarquização das ações e dos serviços públicos de saúde.
1.6.3 Organização da Atenção à Saúde
Na tentativa de se adequar a uma situação mais próxima da ideal, reformas e
mudanças vêm sendo realizadas, destacando-se entre elas a descentralização. Realizar a
descentralização dentro de um cenário adverso e complexo, requer um ambiente caracterizado
por capacidades administrativas e gerenciais de alta qualidade, conhecedoras de técnicas
inovadoras e propensas a mudanças.
A atenção à saúde é então um conjunto de ações e serviços de prevenção,
promoção e proteção, assistência e recuperação da saúde, realizados pelo Sistema Único de
Saúde e por ações ambientais, sociais e econômicas desenvolvidas por outros setores de
governo, com o apoio e a participação técnico-política do setor saúde, para o atendimento das
demandas e necessidades individuais e coletivas da população de uma localidade.
A organização dos serviços em sistema de saúde deve basear-se nos princípios:
(1) descentralização (a esfera de governo responsável pela oferta das ações e serviços de
saúde ao cidadão é o município); (2) da regionalização (local, microrregional, regional,
Estadual e Nacional),); e (3) da hierarquização (a porta de entrada para o sistema deve ser as
equipes de saúde responsáveis por grupos de usuários ou comunidades ou as unidades básicas
de saúde; se necessário, fazem-se encaminhamentos para as unidades de atendimento
especializado ou para hospitais de atendimento básico, inclusive as urgências e hospitais de
média e alta complexidade).
Em face dessa complexidade, a descentralização vem-se desenvolvendo de forma
lenta desde a implantação do SUS. Para facilitar a descentralização, a assistência à saúde
encontra-se dividida em três níveis: primário, secundário e terciário.
A assistência à saúde é prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como
em outros espaços, inclusive no domiciliar, procurando integrar as práticas clínicas e
sanitárias, promovendo a eqüidade e construindo um trabalho de equipe mediante
explicação/intervenção nos fenômenos que operam em todos os momentos do processo saúde-
doença.
Os postos de saúde assumem a assistência no nível primário, que engloba os
cuidados básicos e preventivos da saúde, como imunização, pré-natal, prevenção de câncer de
mama e colo uterino, clínica pediátrica.
A assistência à saúde no nível secundário é desempenhada pelos centros de saúde
especializados, possuidores de programas específicos para assistir portadores de hipertensão e
diabetes, hanseníase, tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis. Realizam também
procedimentos ginecológicos, tais como: eletrocauterização, colposcopia, conização de colo.
Atualmente, no processo de implementação do SUS, após a Constituição de 1988
e a edição da Lei Orgânica da Saúde, além dos mecanismos já citados, internos ao setor saúde,
outros instrumentos e mecanismos de controle e regulação foram instituídos para a sociedade
civil e estão sendo estabelecidos. Dentre eles:
• O Sistema de Controle Social do SUS (Conferências e Conselhos e Saúde),
• O Ministério Público,
• O Código de Defesa do Consumidor e os PROCONs.
Os serviços privados de saúde no Brasil têm importância significativa para o
Sistema Nacional de Saúde. Representam grande parte dos serviços de saúde existentes. Têm
importância decisiva nos pequenos municípios, quando existem.
Porém destaca que o setor saúde suplementar, registra-se, atualmente, a
vinculação de quase 40 milhões de pessoas, e que, somente nas últimas quatro décadas
submeteu-se a um certo controle, apenas na esfera contábil e econômica, pelo Ministério da
Fazenda, por meio da Superintendência de Seguros Privados – SUSEP.
Somente com a edição da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os Planos Privados de
Assistência à Saúde, que o setor saúde entrou em cena como regulador, especialmente, após a
criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pela Lei Federal nº 9.961, de
28/01/2000, já que o Ministério da Saúde, pela administração direta, não detinha nenhuma
participação nesta atividade.
Na prática da gestão do sistema, especialmente do Sistema Municipal de Saúde,
onde os prestadores privados de serviços de saúde exercem maior poder de pressão, por
motivos óbvios, mas também, no âmbito dos Sistemas Estaduais, existe uma resistência
imensa em se submeterem à regulação administrativa (contratação, controle e avaliação) e ao
controle social do serviço como parte do Sistema Único.
Resistem a que estes serviços sejam de "relevância pública" e que a relação com o
setor público deva se dar pelas "diretrizes do poder público" e com "contratos de direito
público".
Mas, a organização de um sistema de saúde estará sempre orientada para atender a
uma determinada comunidade ou a determinados interesses, conforme a compreensão que
cada governante tem sobre este processo comumente chamado de "processo saúde-doença" e,
ainda, pelo que compreende deste "bem" chamado saúde.
No Brasil, na prática, existe uma disputa cotidiana entre os que defendem um
modelo e os que defendem o outro. Por estas razões, diz-se que a política de saúde se constitui
em, pelo menos, três dimensões: a política, a de saber e a organizativa/assistencial, conforme
demonstra o quadro 016
Quadro 1 – Modelos Tecno-Assistenciais em Saúde
Dimensões Campo da Medicina Científica Campo da Saúde Coletiva
Político/ - Liberal privatista ou neoliberal; - Democratização ampla, estado e sociedade;
Ideológicas - Saúde (doença) enquanto mercadoria. - Saúde enquanto direito de cidadania.
Saber - Ciência positivista ou neopositivista - Materialismo histórico, planejamento estraté-
- Concepção saúde/doença em bases biológica, gico, planejamento urbano, psicanálise, além
mecanicista, individualista e reducionista. da epidemiologia e da clínica;
Prestígio da fisiopatologia, onde a doença é - Concepção saúde/doença da Epidemiologia
tratada como uma alteração morfológica e ou Social Latino-americana que enfatiza o
funcional do corpo humano. Predomínio da vínculo entre saúde e condições de vida,
clínica biologicista com concessão à uma epi- correlacionando as dimensões biológicas,
demiologia unicausal ou multicausal ecológicas, culturais, da consciência e conduta
e dos processos econômicos, com base no
conceito de reprodução social.
Organizativa/ - Comando pelo mercado da doença (seguros, ser- - Comando único em cada esfera de governo,
Assistencial viços, fábricas e comércio); atravessado pela participação da sociedade
- Concentração de serviços nas cidades mais des- civil organizada;
envolvidas e nos centros comerciais destas; - Descentralização e regionalização de ações e
- Acesso mediado pelo poder aquisitivo do consu- serviços;
midor; - Universalidade do acesso;
- Preponderância do hospital como lócus das - Constituição de rede hierarquizada segundo
ações; necessidades e níveis tecnológicos exigidos;
- Ênfase na medicina curativa; exclusão das práti- - Integralidade nas ações abrangendo o indiví-
cas alternativas; especialização e tecnificação duo e o coletivo nos aspectos de promoção,
crescentes dos atos médicos; prevenção e cura em todos níveis;
- Eficácia medida pelo grau de restauração ou ma- - Eficácia dada pelo impacto na melhoria das
nutenção da força de trabalho; condições de vida e da existência humana;
- Desconsidera a intersetorialidade. - Valorização das ações intersetoriais.
Elaboração: REIS, A. T.
1.6.4 A Organização de um Sistema de Saúde
Para Rezende, 2003, os problemas de um serviço de saúde devem estar
fundamentados: análise das causas dos problemas, Compreender que os problemas
individuais de saúde são expressão de processos coletivos de formas de vida. Organizar
Sistema de Informação; Organizar o Sistema de Vigilância à Saúde (serviço de epidemiologia
vigilância sanitária, Organizar, para cada comunidade, as ações e os serviços de saúde,
assegurando o acesso universal, integral e de forma equânime: planejados à partir das
necessidades ou problemas individuais e coletivos próprios de cada comunidade, acessíveis à
população durante o maior tempo possível, sem barreiras físicas e capazes de atender com
efetividade às necessidades da comunidade com ações básicas de saúde realizadas próximo da
residência (ou na residência) ou no trabalho dos cidadãos.
Considera também que as unidades básicas de saúde (postos de saúde, centros de
saúde, unidades sanitárias) ou equipes de saúde da família devem estar organizadas de modo a
facilitar o atendimento, com resolubilidade, para que se constituam como a porta de entrada
do sistema; Com oferta suficiente de ações e serviços de apoio ao diagnóstico e à terapia.
Com unidades de saúde de referência ambulatorial e hospitalar organizadas de forma
hierarquizada e regionalizada de modo a garantir o atendimento aos usuários pelas unidades
básicas de saúde, pelas equipes de saúde da família e de agentes comunitários. Contratar
serviços privados de saúde, em caráter complementar, quando o setor público não estiver
estruturado para oferecê-los.
Destaca também que, instituir rede de petição e compromisso com mecanismos
ágeis de marcação de consultas especializadas e de solicitação de vagas para internações, que
devem ser garantidas (agendadas) pelo próprio sistema de saúde e funcionar de forma a evitar
o desgaste do usuário, o custo financeiro desnecessário e a “seleção de usuários” pelos
serviços de referencia, com controle público; definir o território de atuação e responsabilidade
sanitária dos respectivos gestores, dos serviços ou equipes de saúde; Executar as ações e
serviços de saúde, inclusive as atividades de gestão do sistema, com equipes
multiprofissionais.
O Atendimento ao usuário, na visão dos autores Rezende & Peixoto, 2003, deve se
construir um sistema de saúde que garanta: acesso dos usuários às ações e serviços de saúde
nas unidades de saúde ou em seus domicílios, conforme suas necessidades; acolhimento.
É necessário humanizar as relações entre os serviços de saúde e aqueles que são os
destinatários e a razão de ser do Sistema de Saúde, os usuários. Os trabalhadores do sistema
de saúde devem escutar o usuário e realizar o atendimento ou o encaminhamento adequado
para a solução do problema que originou a demanda.
O gestor e os gerentes de serviços devem assegurar as condições para que isto
aconteça com resolubilidade. As equipes das unidades básicas e serviços de saúde ou do
Programa de Saúde da Família devem resolver problemas dos usuários atendendo-os ou
encaminhando-os para onde for necessário; mantendo estabelecimento de vínculo entre os
usuários e as equipes e deles com o serviço.
A relação entre os usuários e os profissionais de saúde deve ser de confiança,
cordialidade e solidariedade. O usuário deve ser informado sobre sua doença (seu problema)
e participar da sua cura, através de sistema de referência que corresponde aos procedimentos,
mecanismos e locais definidos para a transferência de usuários de uma unidade ou serviço de
saúde para outro, no sistema de saúde de forma regionalização: este serviço deve estar
localizado o mais próximo possível daquele que realizou o primeiro atendimento.
Figura 2 - Sistemas de referência e contra-referência da rede de atenção à saúde7
Fonte:
1.7 Auditoria nos Sistemas de Saúde do Brasil
1.7.1 Historiando o Sistema Nacional de Auditoria no Brasil
O componente do Sistema Nacional de Auditoria - SNA é constituído do Controle,
da Avaliação e da Auditoria propriamente dita, que abrange o sistema público e o privado,
sendo gerido pela instância gestora do SUS, de cada esfera de governo.
A principal competência do Sistema Nacional de Auditoria – SNA é o
acompanhamento da implementação do Plano de Saúde em todos os aspectos (reestruturação
da organização da atenção à saúde, execução da programação de ações e serviços e da
Programação Pactuada Integrada – PPI, do cumprimento de objetivos e metas estabelecidas,
da ordenação de despesas e aplicação dos recursos do Fundo de Saúde, entre outros); avaliar o
cumprimento dos contratos e convênios firmados com prestadores de serviços de saúde;
verificar a qualidade dos serviços prestados aos usuários e auditar sistemas e serviços de
saúde.
As atividades de controle e avaliação devem ser executadas nas três esferas de
gestão do sistema. Para as atividades de auditoria, a regra geral é de que a União audita os
Estados, estes auditam os Municípios e estes auditam os prestadores de serviços de saúde em
seus respectivos territórios.
Nos últimos anos, apesar de não ter sido efetivada a descentralização da gestão de
sistema de saúde no Brasil, alguns movimentos, desde as AIS, SUDS, e SUS e as legislações
especificada nas Leis 8.080/90 e 8.142/90, até as Normas Operacionais Básicas 01/91,01/93 e
01/96 e NOAS, fizeram com que os municípios assumissem cada vez mais as ações de
auditoria e supervisão de serviços de saúde (WESTPHAL, 2001).
Segundo essa autora, a Lei Federal 8.080, de 19 de setembro de 1990, prevê a
criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), que foi criado pela lei federal 8.689,de 27
de julho de 1993, e regulamentado junto ao Sistema Único de Saúde pelo decreto 1651,de 28
de setembro de 1995, construindo o lócus de auditoria do nível federal.
Do SNA junto ao SUS podemos destacar as seguintes atividades:
I - Controle da execução, para verificar sua conformidade com os padrões
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento;
II- avaliação da estrutura, dos processos aplicados e dos resultados alcançados,
para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e
efetividade;
III- auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e
jurídicas, mediante exame analítico, operativo e pericial.
Assim os mecanismos que mais contribuem para a auditoria, são:
• Programação Pactuada e Integrada, que vincula quantidades físicas de procedimento
aos valores financeiros correspondentes, pactuadas entre gestores.
• Central de Vagas, Protocolos Técnicos, e os de controles que são contratos, cadastros.
• Sistema de informações do SUS: SIA/SUS ( Sistema de informação Ambulatorial),
Base de Dados SUS e arquivo das AIH(Autorização de internação Hospitalar).
No Ceará, a auditoria das ações do SUS encontra-se em andamento, sendo a
COVAC responsável pela controle da Secretaria Estadual de Saúde (SESA) encarrega-se da
assistência secundária e terciária.
Em seu processo interno de descentralização, as Secretaria Municipais
concederam autonomia financeira e orçamentária de suas unidades.
Paralelamente, atribuiu aos auditores as funções de controle, auditoria e avaliação
dos planejamentos, programação, avaliação e acompanhamento de suas metas, estabelecendo
entre eles o compromisso de repassar as informações ao órgão gestor.
Denomina-se gestor aquele que está à frente do processo administrativo, sendo
responsável por conduzir a equipe a executar metas preestabelecidas pela organização. Nesse
caso, o gestor é a pessoa que dirige a organização, devendo centrar-se nele as relações de
mando.
O gestor é a pessoa que se encontra no topo da pirâmide, podendo ser designado
também como: diretor, executivo ou gerente.
Na prática cotidiana, os auditores em saúde enfrentam sempre um grande dilema:
ou atender às necessidades sentidas individualmente pelas pessoas, suas queixas, seus
incômodos; ou utilizar recursos para resolver os problemas prioritários, ou seja, aqueles que
afetam com maior freqüência ou maior gravidade o conjunto da população. (FERNANDES,
1999).
Travessos et al (1999) tratam do conceito de oferta de serviços de saúde
relacionando-o à disponibilidade, ao tipo e a qualidade de serviços e recursos (financeiros,
humanos e tecnológico) destinado à atenção à saúde.
No entanto, Arruda (1998) acrescenta que a demanda nem sempre será expressa de
necessidade, seja pelo desconhecimento das pessoas daquilo de que precisam (males
assintomático), pela desinformação pela a existência da solução de seus problemas, pela sua
indisponibilidade de pagar pelos serviços ou mesmo pela ausência dos serviços desejados.
Na prática dos serviços de saúde manifestam-se fortes variações na prestação de
serviços entre paises, entre estado e cidades de um mesmo país, entre unidade de saúde de
uma mesma cidade e entre sistemas de financiamento de serviços de saúde distintos
(MENDES ,2002).
O mesmo autor aprofunda,
“a medicina não é uma ciência dura; por isso, os serviços de saúde são providos com
alto grau de incertezas. Essas incertezas levam a diferenças significativas nos
julgamentos de como intervir na atenção á saúde, o que, por sua vez, gera uma
grande variabilidade dos procedimentos sanitários”
Os serviços de saúde estão, por suas características intrínsecas, sujeitos a variações
na sua oferta e no seu consumo. Dada a deficiente informação das pessoas sobre os serviços
de saúde, é pouco provável que a racionalização do uso desses serviços possa fazer-se,
signicativamente, do lado dos usuários ( MENDES. 2002:).
Piola e org (1995) afirmam que” ..a demanda por serviços de saúde é irregular e
imprevisível . Isto é, a maioria de nós não sabe quando e com que freqüência vai necessitar de
atenção médica; ocorre em uma circunstância anormal, a doença , o que pode comprometer a
racionalidade da decisão do consumidor.
1.8 Financiamento do SUS
A implementação do SUS o sistema de saúde brasileiro, pela grandeza do país e
pelas diversas reformas por que passou, desde a sua etapa previdenciária até a atual onde o
direito é universal, conforma uma necessidade crescente de recursos, ao mesmo tempo que
fica clara a prespectiva do SUS em racionalizar estes recursos, ao propor uma hieraquização e
regionalização no atendimento( nível de atenção e sistema de referência e contra-referência), a
divisão da responsabilidade entre as três esfera de gestão ( União, Estado e Municípios) e a
mudança dos modelos de atenção ( prioridade para a organização da atenção básica articulada
aos demais níveis).
A CONSTITUIÇÃO FEDERAL de 1988,cita:
Art. 194 – Cita que a saúde integra a seguridade social, juntamente
com a previdência e assistência social. Será organizada pelo poder
público, observada a diversidade da base de financiamento.
Art. 198, Parágrafo Único- “O Sistema Único de Saúde será
financiado, nos termos do Art. 195, com recursos do orçamento da
seguridade social da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios, além de outras fontes”.
É de responsabilidade das três esferas de governo, e cada uma deve assegurar o
aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde. Se reveste das atividades de
auditoria, suplementando as ações de saúde, sua execução, gerência técnica e avaliação
quantiqualitativa dos resultados obtidos. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS,
órgão central do SNA, foi estruturado pelo Decreto 3.496, de 1º de junho de 2000.
T.F.G. - Teto Financeiro Global:
O valor para cada estado ou município, é definido com base na Programação
Pactuada e Integrada - PPI.
T.F.G.E. - Teto Financeiro Global do Estado:
Definido com base na PPI;
É submetido pela SES ao MS, após negociação na CIB e aprovado pelo CES;
Fixado com base nas negociações realizadas no âmbito da CIT, observadas as reais
disponibilidades financeiras do MS;
Contém os tetos de todos os municípios, habilitados ou não, a qualquer uma das
condições de gestão.
É formalizado em ato do Ministério
T.F.G.M. - Teto Financeiro Global do Município:
Também definido com base na PPI;
É submetido pela SMS à SES, após aprovação pelo CMS;
Fixado com base nas negociações realizadas no âmbito da CIB, observados os limites
do TFGE;
É formalizado com ato próprio do Secretário Estadual de Saúde.
TFA - Teto Financeiro da Assistência (do Município ou do Estado):
1. PAB – Piso da Atenção Básica:
Parte fixa (atenção básica ambulatorial)
Parte variável: incentivos para programas de atenção básica específicos (inclusive de
vigilância sanitária e epidemiológica)
2. MAC - Assistência Ambulatorial de Médio e Alto Custo/ Complexidade:
FAE- Fração Assistencial Especializada:
Procedimentos ambulatoriais de média complexidade, medicamentos e insumos
excepcionais, órtese e prótese ambulatoriais e TFD.
Alto Custo/Complexidade (APAC- Autorização de Procedimento de Alto Custo)
3. Atenção Hospitalar
T.F.V.S. - Teto Financeiro para Vigilância Sanitária:
Ações de média e de alta complexidade
PDAVS- Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária.
T.F.E.C.D. - Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças:
FAEC – Fundo de Ações de Vigilância Sanitária
NOB 01/96
PT nº 531/GM/MS de 30 abril de 1999
PT nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de 1999
PT nº 1.008/GM/MS de 8 de setembro de 2000
Os recursos do Orçamento da Seguridade Social alocados no Fundo Nacional de
Saúde, serão repassados a Estados, Municípios e Distrito Federal, independentemente de
convênio ou instrumento congênere.
A transferência é condicionada à existência do Fundo de Saúde e à apresentação
do Plano de Saúde, aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde, no qual deverá conter a
contrapartida dos recursos no Orçamento do Estado, Município ou Distrito Federal.
É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas
nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública na área de
saúde.
Transferência Fundo a Fundo
Repasse regular e automático (Municípios habilitados) FNS => FMS
O repasse é efetuado através do Banco do Brasil, na mesma agência onde o
município recebe os recursos do Fundo de Participação Municipal -FPM.
O Banco do Brasil é a única instituição financeira para efetivação dos repasses dos
recursos por parte do Ministério da Saúde.
É a quantia de recursos transferida pelo governo federal para os municípios
fortalecerem a atenção básica à saúde, em especial as ações e procedimentos de prevenção
das doenças.
Corresponde a uma fatia do SIA/SUS, que é repassada fundo a fundo aos
municípios habilitados na Gestão Plena da Atenção Básica e na Plena do Sistema Municipal.
O recurso não é repassado ao município de acordo com o faturamento, e sim em proporção ao
número de habitantes (população estimada pelo IBGE - Res. no 30/97).
Tem como vantagens as informações mais confiáveis (desvincula a produção do
faturamento) e que o gestor pode priorizar os procedimentos de prevenção sem receio de
redução dos recursos. O Gestor deve firmar contrato com todos os prestadores de serviços ao
SUS, de natureza privada – filantrópica ou lucrativa. A contratação precede o cadastramento.
Se esse prestador privado – filantrópico ou lucrativo estiver localizado em
município habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica e prestar serviços básicos e
especializados (média e alta complexidade), deve firmar um contrato com o município como
prestador de serviços básicos e um contrato com o gestor estadual como prestador de serviços
especializados.
Para usar recursos Federais o Gestor deve usar exclusivamente na execução de
ações e serviços de saúde previstos no Plano de Saúde (Lei 8080/90) aprovado pelo Conselho
de Saúde.
A análise da situação de saúde da população do município e a avaliação da gestão
municipal dependem de informações contidas nos seguintes bancos de dados nacionais:
SIA/SUS (Sistema de Informações Ambulatorial);
SIH/SUS (Sistema de Informações Hospitalar);
SINAN (Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação);
SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade);
SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos);
SISVAN (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional).
Estes Sistemas fornecem informações sobre as doenças que afetaram a população,
o número de nascimentos e de mortes, a situação nutricional da população, as ações e
procedimentos realizados pelas unidades de saúde, etc.
Prestação de Contas
A comprovação da aplicação dos recursos transferidos fundo a fundo aos estados e
municípios, far-se-á através de Relatório de Gestão, aprovado pelo respectivo Conselho de
Saúde e enviado:
Para o Ministério da Saúde;
Para o Tribunal de Contas a que estiver jurisdicionado o órgão executor;
Será apresentado também pelos municípios aos respectivos estados.
O Relatório de Gestão compõe-se dos seguintes elementos:
Programação e execução física e financeira do orçamento, de projetos, de planos
e de atividades;
Comprovação dos resultados alcançados quanto a execução do plano de saúde;
Demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no setor
saúde, bem como das transferências recebidas de outras instancias do SUS;
Documentos adicionais avaliados pelos órgãos colegiados de deliberação própria
do SUS;
A direção do SUS em cada nível de governo apresentará, trimestralmente,
relatório detalhado, contendo dentre outros, dados sobre o montante e a fonte de recursos
aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como sobre a oferta e
produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada:
Ao Conselho de Saúde correspondente;
Em audiência publica nas Câmaras de Vereadores e nas Assembléias Legislativas
respectivas;
Será dada ampla divulgação.A demonstração da movimentação dos recursos de
cada conta deverá ser efetuada: através de extratos e de conciliação, seja na
prestação de contas ou quando solicitada pelos órgãos de controle. Lei 8.689/93,
decreto 1.651/95 e Portaria MS 3.925/98.
Destacamos a literatura da legislação em saúde, como básico para Auditoria em
Saúde:
Constituição Federal de 1988
Lei Orgânica da Saúde nº 8.080, de 19/07/90
Lei sobre a Gestão do SUS 8.142, de 28/12/90
Lei de extinção do INAMPS 8.689, de 27/07/93
Decreto de regulamentação do S.N.A. 1.651, de 28/09/95
Decreto sobre repasse fundo a fundo 1.232, de 30/08/94
Norma Operacional Básica NOB 01/93, PTR 545, de 20/05/93
Norma Operacional Básica NOB 01/96, PTR 2.203, de 06/11/96
Instrução Normativa MS/01, de 02/01/98 regulamenta o processo de habilitação
Portaria MS 1.286, de 26/10/93 – explicita clausulas necessárias nos contratos de
prestação de serviços de saúde, celebrados por estados, municípios e Distrito Federal
Portaria MS 1.827, de 31/10/94 – determina que a SAS defina o teto financeiro
Portaria MS 1.882, de 18/12/97 – estabelece o PAB e sua composição
Portaria MS 1.883, de 18/12/97 – estabelece o Teto Financeiro da Assistência
Portaria MS 1.884, de 18/12/97 – fixa o valor per capta da parte fixa do PAB
Portaria MS 1.885, de 18/12/97 – estabelece o montante dos recursos da parte
variável do PAB
Portaria MS 1.893, de 18/12/97 – autoriza as SMS estabelecerem valores de
procedimentos do Grupo
Assistência Básica
Portaria MS 84, de 06/02/98 – fixa o valor máximo da parte fixa do PAB
Portaria MS 2.090, de 26/02/98 – altera dispositivo da Portaria 1884/97
Portaria MS 2.121, de 26/03/98 – define recursos federais para 1998 por Estado e
Distrito Federal
Portaria MS 2.283, de 10/03/98 – estabelece critérios sobre incentivos às Ações
Básicas de Vigilância Sanitária
Portaria MS 2.939, de 12/06/98 – altera dispositivo da Portaria 059/98
Portaria MS 3.925 de 13/11/98 – aprova o Manual para Organização do PAB
Portaria MS 3.842 de 30/11/98 – define repasse de recursos financeiros à
descentralização das Unidades de Saúde da FUNASA.
Emenda Constitucional nº 29, de 13/09/00 – estabelece a PEC
Lei Complementar nº 101, de 4/5/00 – Lei da Responsabilidade Fiscal.
Fluxograma dos Recursos
Financeiros
FONTE 150 FONTE 153
Recursos Financeiros Contribuição para
Diretamente Arrecadados Financiamento da Seguridade
(DPVAT) Social
FONTE 151 FONTE 155
Contribuição Social Sobre o Contribuição Provisória sobre
Lucro das Pessoas Jurídicas Movimentação Financeira
RECURSOS FEDERAIS
MS/TFG
FUNDO NACIONAL DE SAÚDE
FUNDO ESTADUAL UPS
TRANSFERÊNCIA REGULAR E
AUTOMÁTICA FUNDO A FUNDO
FUNDO
UPS
MUNICIPAL
REMUNERAÇÃO POR SERVIÇOS
PRODUZIDOS UPS
Estado
REPASSE MEDIANTE CONVÊNIO E FUNDO
INSTRUMENTOS CONGÊNERES MUNICIPAL
Município
Distrito Federal
Entidades
Federais
Figura 3: Fluxograma dos Recursos Financeiros
Fonte: Ministério da Saúde/2001 Entidades não
governamentais
T.F.A. - TETO FINANCEIRO DA ASSISTÊNCIA
Parte Fixa: financiamento das ações básicas
de saúde (ambulatorial)
PACS- Programa de Agentes Comunitários
de Saúde
PSF- Programa Saúde da Família
Parte Variável :
1- PAB Incentivos para
o custeio das Programa de Combate às Carências
ações Nutricionais
especiais
desenvolvidas
Assistência Farmacêutica Básica
no campo da
atenção básica
através de Ações Básicas de Vigilância Sanitária
programas
Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica
e Ambiental
Incentivo financeiro à descentralização das
Unidades de Saúde da FUNASA.
PT/MS/GM-3842/98
2 - MAC FAE- Fração Assistencial Especializada
(ambulatorial
médio e alto
APAC- Procedimentos de Alto Custo/
custo)
Complexidade
AIH- Autorização de Internação Hospitalar
3 - Atenção
Hospitalar FIDEPS- Fator de Incentivo ao Desenvolvimento
(internação) do Ensino e Pesquisa
Figura 4: Teto Financeiro da
Assistência IVHE – Índice de Valorização Hospitalar de
Fonte: Ministério da Saúde / 2001 Emergência
Em 2003, o Brasil gastou R$ 53.624 milhões (gastos públicos) ,enquanto em 2004, o
governo federal gastou em Saúde R$ 189,5/ hab.
Quadro 2 - Indicadores Econômicos de Saúde
Popul. Gasto % Gasto Gasto total Gasto total Gasto Gasto
(2003) Total Público por/ hab por hab público público
PAÍS (000) Saúde Saúde US$ T.C por/ hab por/ hab
%PIB (PPP) T.C US$ (PPP)
(2003)
Brasil 178.470 7.9 45.9 (3.4%) 611 206 94 280
do PIB)
Argentina 38.428 8.9 50.2 956 238 120 482
Chile 15.806 5.8 45.1 642 246 111 290
Canadá 31.510 9.9 70 2931 2222 1552 2048
Reino Unido 59.251 7.7 83.4 2160 2031 1693 1801
Estados 294.043 14.6 44.9 5274 5274 2368 2368
Unidos
Fonte: OMS/2004
Todas estas propostas só podem ser viabilizadas com um forte modelo de
financiamento expresso que garantam o compromisso dos gestores com a manutenção de
fontes estáveis:flexível, para oferecer agilidade no uso dos recursos;ao mesmo tempo que
tenham um sistema voltados para a transparência, garantindo o controle social sobre todas as
etapas do processo de planejamento,execução,acompanhamento e avaliação.
Essas premissas, apesar de simples, transformaram-se num processo de luta
permanente do movimento sanitário e de todos os setores da sociedade que defendem o SUS.
Desta forma, passamos de um modelo de financiamento baseado nas contribuições
previdenciárias (INAMPS), para outro com característica de participação de todos os entes da
federação, onde cada um tem definidas suas fontes de recursos para a saúde:
Quadro 3 - Principais Fontes de Receita para a Saúde
União Estado Municípios
Contribuição provisória sobre Fundo de Participação dos Estados Impostos predial e territorial
Movimentação Financeira (CPMF) (FPM) (IPTU)
Imposto de Transferência de Bens
Intervivos (ITBI)
Impostos sobre Serviços (ISS)
Contribuição para financiamento Imposto de Renda Retido na Fonte Transferência da União
da Seguridade Social (COFINS) (IRRF) Fundo de Participação dos
Municípios (FPM)
Cota-Parte do imposto Territorial
Rural (ITR)
IRRF
Lei Complementar nº87/96
Contribuição Social sobre o Lucro Imposto sobre produtos Transferência do estado
Líquido (CSLL) Industriais/exportação (IPI) Cota-Parte do ICMS
Cota-Parte do IPI-Exportação
Cota-Parte do IPVA
Recursos Ordinários Lei Complementar nº87/96 ------------------
(Lei Kandir)
Recursos diretamente arrecadados ------------------------------- --------------------
Fonte: CF/1988
A obrigatoriedade das contrapartidas de cada esfera e a manutenção das fontes de
forma estável esteve em compasso até o ano 2000, quando foi aprovada a emenda
Constitucional 29(EC 29), visando atingir percentuais de 12% das receitas para a saúde no
caso do estado e de 15% no caso de Municípios. Destaca a importância do não cumprimento
destes limites estarão sujeitos às mínimas sansões da Lei da responsabilidade Fiscal (LRF)
que vão desde retenção das transferências do Fundo de Participação dos estados(FEP) e dos
municípios(FPM), até intervenção da União, bem como, a cassação de mandatos.
Vale ressaltar que recursos públicos destinados às ações e serviços de saúde
devem ser aplicados, obrigatoriamente por meios de FUNDO DE SAÙDE, sendo
acompanhados na sua destinação e utilização pelos respectivos Conselhos de Saúde, tanto da
União quanto dos Estados, Distritos Federias e Municipais, garantindo a participação da
comunidade no controle, garantidas nas Lei 8080 e Lei 8142.
As questões relativas à estruturação e funcionamento do SUS são de várias ordens:
a descentralização ocorre de modo limitado e limitante; o financiamento continua pendente
em termos quantitativos (o montante de recursos disponíveis) e qualitativos (estabilidade e
tipo de fontes de recursos); o controle social busca abrir caminhos em meio a uma sociedade
desestimulada para as ações de cidadania e a um Estado desacostumado a ter seus atos
controlados pela sociedade,e portanto a um Estado infenso ao controle social.
Mas, sobretudo, o SUS carece, para a sua efetiva implementação, da estruturação
de um amplo projeto que contemple a desigualdade e a exclusão social, de forma a orientar a
operacionalização da descentralização em moldes diversos daquele baseado apenas no
financiamento.
Esse sistema de saúde, tal como configurado nesse estudo, abrange os serviços
públicos nas esferas de governo federal, estadual e municipal e os serviços privados em suas
várias modalidades de prestação – filantrópicos, lucrativos, beneficentes, dentre outras.
Em resumo, configurava-se um processo de descentralização da saúde
extremamente concentrado obedecendo à lógica do desenvolvimento econômico regional, e
acentuadamente débil na capacitação dos municípios pelas distintas modalidades de gestão,
em que a maior parte dos municípios exercia apenas a gerência dos serviços públicos de saúde
sob sua jurisdição, mas não a gestão da saúde no âmbito local, conforme o disposto na
Constituição Federal. Reproduzia, assim, o padrão de acentuada desigualdade regional
existente no país. Isto ocorria, principalmente, em virtude de o processo de descentralização
em curso ocorrer desacompanhado de um projeto geral de implementação do SUS, sendo
operado estritamente através do financiamento do setor.
A problemática verificada no atual contexto de saúde reside na dificuldade dos
auditores em atender suas demandas de maneira a promover uma prestação de serviços
secundários que responda às necessidades da clientela do SUS. A Promotoria de Justiça vêm
realizando assistência de casos primários, em detrimento da assistência nos casos
especializados.
A oferta de serviços e assistência á saúde pelo poder público é em número bastante
inferior a demanda da população, gera acirrada disputa por consultas e outros procedimentos,
provocando longas filas madrugada adentro em busca de oportunidades de tratamento,
principalmente por pessoas de baixa ou nenhuma renda, que, portanto, não podem arcar com
atendimento particular.
Por outro lado, a forma como se tem tratado o problema da saúde no Brasil,
notadamente pelos administradores e operadores do direito, parece não conduzir a um
equacionamento adequado da questão de se assegurarem os direitos e de se os efetivarem
dadas as limitações orçamentárias.
É certo que a Auditoria em saúde e o MP cumprem um papel bem mais complexo
que o simples desempenho eficaz do direito á saúde. No entanto, ainda há muitas falhas nos
sistemas de saúde pública e privada, principalmente com relação à integralidade do
atendimento, e as pessoas se vêem injustamente privadas do exercício dos direitos humanos
em toda a sua plenitude, muitas vezes por falta de informações de seus próprios direitos.
Quando os Promotores de Justiça acompanham o funcionamento do sistema de
saúde, fica fácil identificar as falhas para exigir a correção de rumos, antes da população ser
obrigada a exigir, na Justiça, os seus direitos individuais sobre o acesso aos serviços de saúde.
Em um país de dimensões continentais os contrastes, até mesmo em regiões muito próximas,
dentro de uma mesma unidade da federação, dificultam uma atenção uniforme a problemas
dessa magnitude.
O estudo é dividido em duas partes. A primeira, aborda sobre os auditores em
saúde na prática do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de saúde na construção
da integralidade da atenção nos diversos níveis, a partir da análise de inter-relação com o MP.
A segunda parte apresenta ao leitor análise de entrevistas com M.P, Promotoria de
Justiça de defesa da Saúde Pública do Ceará dos Municípios Fortaleza, Maracanaú , órgão
defensor dos direitos sociais, do interesse público, da ordem jurídica e da democracia, bem
como todos os instrumentos de que dispõe a instituição, para a conquista de uma sociedade
mais livre, justa e solidária, de acordo com os princípios da República Federativa do Brasil.
Nessa parte é estabelecido o elo de ligação entre a instituição do M.P. e os auditores em saúde
e seus impactos no direito à saúde.
A reunião dessas abordagens em um só trabalho visa a facilitar a consulta para os
operadores do Direito, Auditores em Saúde e Gestores nessa área de atuação, pois a literatura
é escassa com referência a esse assunto, que na maioria das vezes é tratado apenas pelo
prisma da legislação existente, ou apenas pela visão das ciências biológicas ou sociológicas.
Embora não haja grande aprofundamento em cada um dos enfoques, o conjunto é
capaz de fornecer ao leitor uma visão geral sobre o assunto, despertando-o para os problemas
e soluções existentes, e para a busca de novas fontes, a fim de expandir seus conhecimentos
sobre os temas abordados.
Em face do exposto, formula-se o seguinte problema de pesquisa:
Quais as inter-relações dos auditores em saúde com o MP na garantia da saúde
como um direito?
A motivação do presente estudo tem origem na preocupação da autora em avaliar
as relações adotados e com a necessidade de compreender as características fundamentais
inerentes ao trabalho de garantir a saúde como um direito no sistema de gestão em saúde.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar a inter-relação da auditoria de saúde com o MP na garantia da
integralidade nos diversos níveis de atenção.
2.2 Objetivos Específicos
Relacionar os fatores que interrelacionam com a garantia do direito á saúde;
Relacionar as práticas dos auditores na garantia da integralidade da atenção com o
direito á saúde;
Identificar os principais atores que interferem no direito à saúde na visão dos
auditores;
Propor alternativas de intervenção como facilitador da inter-relação do MP e a
auditoria em saúde.
3. METODOLOGIA
Este estudo consistiu numa analise das inter-relações do auditor em saúde e o
Ministério Público na garantia da saúde através da integralidade da assistência, evidenciando
as relações entre a saúde como um direito dentro do sistema de saúde, e contextualizá-lo com
o Ministério Público através da Promotoria de defesa da Saúde Pública do Ceará e a gestão
onde estão inseridos.
A pesquisa foi conduzida através de utilização das metodologias quantitativa e
qualitativa. Diante dos objetivos propostos pelo estudo, tornou-se necessário a articulação de
técnicas que oferecessem respostas sobre a atenção à saúde e a integralidade da atenção que
vem sendo prestadas pelos auditores, a partir da implementação da gestão sistema de atuação ,
e relações com os Promotores de Justiça .
Tendo em vista esses conteúdos o desenvolvimento do estudo obedeceu a uma
seqüência de etapas, compreendendo desde a pesquisa bibliográfica até a de campo, para
maior amplitude e aprofundamento do tema abordado e na busca da eficiência no atendimento
dos objetivos.
Na apreciação da saúde como um direito procura-se saber em que medida a
atenção a saúde vem sendo contemplada adequadamente para que os resultados esperados
sejam alcançados. A apreciação da integralidade da assistência acontece através da
comparação dos serviços ofertados e atendidos pelos auditores com os critérios e normas pré-
estabelecidos visando a transformação da nossa prática cotidiana e potencializando o poder
de decisão.
Como toda análise implica um julgamento, baseado numa comparação entre
aquilo que se deseja avaliar e uma situação ideal ou equivalente, o desenho da avaliação
refere-se à forma através da qual essa comparação será feita (SILVA et al., 1994). Com esse
enfoque, utilizaram-se como subsídios algumas obras de autores que referente a pesquisa
qualitativa tem como objetivo: fornecer uma compreensão dos valores culturais e das
representações de um determinado grupo sobre temas específicos, fornecendo as diretrizes
lógicas, metodológicas e técnicas para análise de textos, produção, ordenação e sistematização
do conhecimento e Richardson (1999), trazendo métodos e técnicas referentes à formulação
de problemas, planejamento, amostragem e coleta de informações adequadas no âmbito da
pesquisa social.
As normas da ABNT subsidiaram a elaboração das referências bibliográficas
(6.023/2000); a estrutura normativa (14.724/2002); e as citações do trabalho (10.520/2002).
3.1 Local de Estudo
O estudo foi realizado nos municípios de Fortaleza e Maracanaú abrangeu as
Secretarias Municipais de Saúde, Planos de saúde e a Promotoria de Justiça.
3.2 População de Estudo
A população de estudo foi composta por três Promotores de Justiça e sessenta
auditores em saúde públicos e privados (planos de saúde) da grande Fortaleza, de ambos os
sexos e que estejam inseridos no Controle, Avaliação e Auditoria das seguintes instituições:
Públicas:
- Secretaria de Saúde do Estado do Ceará: 05 Auditores.
- Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza : 27 Auditores.
- Secretaria de Saúde do Município de Maracanáu : 05 Auditores.
-Secretaria de Saúde do Município de Caucaia: 03 Auditores.
40 Públicos
Privadas (Planos de Saúde ):
- Cooperativa Médica – UNIMED: 08Auditores.
- HAP VIDA 06 Auditores.
- CAMED 06 Auditores
20 Privados
3.3 Coleta dos Dados
A pesquisa aplicou as fontes primárias, valendo-se do método da comunicação por
meio de questionário e entrevista, e da observação direta por intermédio de conversa informal
com auditores e promotores nos serviços visitados, o que contribuiu para adicionar
informações ao trabalho.
Os dados secundários são coletados de publicações especializadas, da própria
instituição ou do governo. Os dados obtidos junto às instituições são considerados dados
internos primários, como no caso das informações sobre o papel desempenhado pelos
auditores e promotores. As demais informações foram retiradas de acervo bibliográfico,
compreendendo livros, revistas e artigos na internet.
Utilizou-se a pesquisa do tipo exploratória, descritiva, analítica e de campo.
Segundo Mattar (1999), a pesquisa exploratória é indicada quando o pesquisador já tem
alguma noção do problema, e deseja conhecê-lo mais profundamente. O estudo exploratório
tem como objetivo a maior familiarização do pesquisador com o fenômeno investigado, ao
propiciar uma boa compreensão deste. A pesquisa exploratória contribuiu para a ampliação de
conceitos, verificação de pressupostos e o estabelecimento de informações relevantes para
subsidiar decisões futuras.
Mattar (1999), as pesquisas descritivas caracterizam-se “por possuir objetivos bem
definidos, procedimentos formais, serem bem estruturadas e dirigidas para a solução de
problemas ou avaliação de alternativas de curso de ação”.
Para desenvolvimento da pesquisa, estabeleceram-se algumas variáveis.
Richardson (1999, p. 117) afirma que as variáveis devem apresentar aspectos observáveis de
um fenômeno e diferenças em relação a outros fenômenos.
No sentido de caracterizar o perfil do entrevistado, a pesquisa aplicou a variável
intervalar, para determinar a faixa etária; e as nominais, como sexo, categoria profissional e
formação acadêmica. Para Richardson (1999), essas variáveis são consideradas
independentes, ou seja, não se relacionam entre si, nem afetam outras variáveis.
Para continuidade do trabalho, definiram-se as seguintes variáveis:
Perfil do Auditor
Conhecimento dos auditores em relação ao direito em saúde;
Pratica adotada na garantia da integralidade e direito á saúde.
Inter-relações com o MP.
Nesse estudo realizou-se uma pesquisa documental ao Ministério Público
(Promotoria de defesa da saúde, DECON e Secretaria Municipal de Saúde de Maracanáu). Os
dados do estudo, do tipo secundário, foram coletados utilizando-se como fontes estatísticas,
relatórios, processos e outros documentos institucionais.
A pesquisadora participou, na qualidade de observador e de representante da
Secretaria de Saúde de Maracanaú das audiências ao DECON-Maracanaú, com a presença da
reclamante de seus direitos(usuários) e suas equipes executoras. Durante essas reuniões foram
registrados os depoimentos das equipes para utilização posterior.
Os dados coletados foram inseridos no MS Excel®. A tabulação serviu para
verificar a adequação da estrutura de dados utilizada nesse software aos objetivos de análise
propostos.
3.4 Instrumentos
Winter (1997); diz que “instrumentos que são utilizados para a coleta de dados,
dão ao pesquisador as informações que ele pretende atingir, além de mostrar as técnicas a
serem utilizadas para coleta de dados”. Deve ser válido e também fidedigno. Um instrumento
é válido, quando mede o que pretende medir, e é fidedigno, quando, aplicado á mesma
amostra, oferece consistentemente os mesmo resultados.
A pesquisa foi desenvolvida por meio de dois questionários, ambos estruturados.
O primeiro deles com 35 perguntas elaboradas com base nos pressupostas atribuições dos
auditores. Para facilitar a identificação e análise das inter-relações com a integralidade da
atenção e a garantia do direito, o questionário foi dividido em três blocos, seguindo uma
seqüência lógica de evolução dos processos (ver Apêndice 1).Enquanto para o MP o
questionário foi direcionado para a experiência dos municípios de Maracanaú e Fortaleza(ver
Apêndice 2).
O questionário contou dados iniciais, como; identificação, faixa etária,experiência
profissional ( formação, instituição formadora, tempo de formação, cursos de atualização nos
últimos quatro anos, cursos específicos para auditores).Com questão relevante da prática
diária do auditor, seus obstáculos e desafios baseado no conceito de “saúde como um
direito”.
3.5 Aspecto Ético da Pesquisa
A pesquisa seguiu as normas do Conselho Nacional de Saúde de acordo com o
comitê de ética. Será de caráter sigiloso, não identificado o respondente, sendo a análise feita
de forma coletiva.
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
Concluída a fase da coleta dos questionários dos auditores em saúde das
Secretarias de Saúde/Planos de Saúde e das entrevistas aos promotores de Justiça do
Ministério Público, os dados foram agrupados em tabelas e gráficos, de modo a facilitar a sua
análise individual e comparativa.
As apresentações iniciais referem-se ao perfil sócio-demográfico dos auditores que
participaram da pesquisa. Para essa análise foi considerada a faixa etária, sexo, categoria
profissional.
Tabela 1 - Distribuição dos Auditores em saúde, segundo categoria profissional,
faixa etária e sexo. Fortaleza – Ce, 2005
Variáveis Nº %
1 - Faixa Etária:
36-45 24 40,0
46 ou + 36 60,0
2 – Sexo:
Masculino 22 36,7
Feminino 38 63,3
3 - Categoria Profissional:
Médico 43 71,6
Enfermeiro 15 25,0
Dentista/farmacêutico 2 3,4
Na tabela 01, encontramos no referente a faixa etária uma concentração de
profissionais com a idade de 46 ou mais anos 60% (36). Constatamos a predominância do
sexo feminino 63,3% (38) enquanto 36.6% (22) masculinos. Nessa idade pode-se inferir que o
ser humano já amadurecido, busca um crescimento pessoal e profissional através de
capacitação, contribuindo para aumentar a sua qualidade profissional, resultando numa
realização pessoal, e consequentemente possuem tempos aproximados de experiência e
vivência profissional, o que pode ser apontado como facilitador de um desempenho eficaz e
maturidade para o adequado enfrentamento dos desafios. Verificamos que 25% (15) dos
auditores entrevistados estão ocupando o cargo de Auditores enfermeiros e 71.6 % (43) de
médicos, para 3,4%(02) dentistas/farmacêutico.
Com relação à formação profissional básica, constatou-se que a maioria dos
auditores 71.6% (43) tem formação médica, superando, portanto, o número de auditores que
têm à frente outras categorias profissionais. Este dados é coerente para o modelo de auditoria
nacional, pois para um cargo de auditor autorizador de AIHs, somente o médico pode
executa-lo e cuja indicação é feita pelo Secretário de Saúde, isso pode significar a valorização
do profissional médico como coordenador majoritário da equipe de saúde, seguindo-se uma
tradição que remonta ao tempo do extinto INAMPS.
A participação relativa iguala-se para as demais categorias (02), no caso
bioquímico e odontólogo, que atuam em auditoria. As citadas profissões não são
academicamente voltadas para assumir postos, cargos, coordenações ou funções de auditor, já
que os respectivos cursos de graduação não incluem disciplinas de cunho administrativo ou
gerencial em auditoria.
Tabela 2 – Distribuição dos Auditores segundo a Qualificação e Atuação auditoria e
tempo de prática em auditoria. Fortaleza – Ce, 2005
Variáveis Nº %
1 – Qualificação:
Mestrado 08 13,3
Especialização 43 71,6
Aperfeiçoamento ou de 40h 09 15,0
2 – Atuação:
Auditor Interno 06 10,0
Auditor Externo 20 33,3
Auditor autorizador 34 56,6
3 - Tempo de atuação como Auditor:
1-4 anos 03 5,0
5-14 ano 38 63,3
+ 15anos 19 31,6
Analisando-se a Tabela 02, percebe-se que os auditores demonstraram interesse
para a necessidade de qualificação em auditoria, como forma de suprir a carência do curso de
formação básica. Entretanto, vale destacar que o último treinamento realizado pela Auditoria
do estado foi em 2002 com abordagem de temas pontuais, esses cursos são significativos
como fonte de atualização e aprimoramento do potencial já existente; mas, devido à sua
reduzida carga horária, não garantem embasamento teórico suficiente para o exercício do
cargo de auditor, enfocando na necessidade de especialização..
Dos 71.6% ( 43 ) auditores que apresentam especialização, destacaram mais em
Saúde Pública, bem como o curso de especialização em auditoria ministrado pela UNIMED,
UECE, e os outros, em suas áreas específicas.
Observa-se ainda que 15%(09) auditores possuem qualificação em auditoria com
aperfeiçoamento ou cursos de 40 h, mostraram também que desempenham as atividades de
auditoria com o esforço próprio e a vivência acumulada na profissão. É razoável supor que o
distanciamento da formação técnica e auditoria exigida pelo cargo constituem um dos fatores
que podem concorrer para as características dos modelos de atuação de como são
selecionados os auditores. Ressaltamos a importância em realizar cursos na área de auditoria.
É fundamental que o profissional de auditoria repense o compromisso do serviço
de auditoria, mais especificamente, perceber e refletir sobre a lógica do exercício do seu
trabalho, observando entre os direitos e deveres em saúde e de alcançar a qualidade e a
satisfação no atendimento, como uma especialidade e não como trabalho “pontual “.
Enfocamos relatos de alguns auditores:
“O grau de dificuldade que eu acho é a filosofia de algumas pessoas, que fazem do
serviço público (auditoria) apenas ‘um bico’; e falta de envolvimento e compromisso”.
Tabela 3 - Distribuição dos auditores em saúde, segundo o conhecimento
da legislação em direito à saúde Fortaleza – Ce, 2005
Variáveis Nº %
1 - Conhece:
Legislação, Portarias MS 11 18,3
Lei de Responsabilidade Fiscal 30,0 18
2 - Princípios e Doutrinas do SUS
Não Conhece a Legislação 41 68,3
Não conhece os principio e doutrinas
do SUS 31 51,6
Na Tabela 03, vê-se que o Sistema de auditoria é composta por uma equipe que
trabalha em serviços ambulatoriais e hospitalares , ao desempenhar ações em auditorias não
receberam capacitação na área de direito à saúde . Portanto apenas 18.3%(11) auditores tem
conhecimento sobre a Lei da Responsabilidade Fiscal, e se atualizam com as Portarias
Ministeriais..
Ao serem questionados se tinham conhecimento sobre os princípios e doutrinas do
SUS, os profissionais manifestaram que: 30% (18) têm conhecimento; 68.3% (41) não
conhecem, destacaremos alguns relatos.:
“...não gosto do assunto e estou em fim de carreira; ....( ).... não gosto de
trabalhar com leis, princípios e sim com paciente....
Tabela 04 – Distribuição do nº de auditores segundo percepção dos principais atores
que interferem no direito à saúde. Fortaleza –Ce, 2005
Variáveis SIM NÃO
Nº % Nº %
1. Atores:
Conselho Estadual e/ou municipal de saúde 42 70,0 18 30,0
Promotoria Justiça de defesa da saúde Pública 14 23,3 46 46,6
Código de defesa do Consumidor (DECON) 48 80,0 12 20,0
Seguros e Plano de Saúde 52 86,6 08 13,0
Ouvidoria da Saúde 21 35,0 39 65,0
Controladoria da Saúde 09 15,0 51 85,0
Tribunal de Contas da União 07 11,6 53 88,3
Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa e Municipal 06 10,0 54 90,0
Os Auditores mostram-se interessados em saber mais sobre os papeis dos atores,
relataram que não tem tempo para participar deste processo, sendo este o argumento citado
por doze deles como fator que dificultava a interação com outros atores.
Observa-se que 90 % (54) dos auditores não conhecem as Comissões de saúde do
poderes Legislativo e Executivos e, portanto aparecem como os menos citados, com uma
resposta negativa destacada. Esses atores desfrutam de poucas divulgações sobre as suas
condições de trabalho, encontrando os auditores que nem consideravam estes atores para a
prática.
No item DECON, onde 80% (48) afirmaram que conhecem a função , porém
alguns comentaram que não associavam ao setor “saúde”, como mostra o depoimento;
“Os atores (Conselhos, DECON, Ouvidoria...) tem exercido um papel muito
importante nesse últimos anos; de certa forma eles estabeleceram para a sociedade a porta de
acesso aos direitos (...), houve um processo de aprendizado desses usuários, e isso ajudou
bastante ,... no entanto....os auditores não vivenciam estes fatos em saúde....”
Analisando esta questão, considerando que como os auditores estão à frente de
serviços de referência e contra-referência, um dos fatores que mais interferem no direito à
saúde e dificultam a condução do auditor, segundo a pesquisa, tem sido a deficiência da
Integralidade da atenção no atendimento ao usuário e no encaminhamento de casos primários
às Unidades de Referência, ocupando o lugar dos atendimentos especializados, valendo-se da
Ouvidoria e DECON eles reivindicam seus direitos. Essa situação reflete-se na demanda
reprimida, gerando um problema para o serviço. O contexto pode ser observado nas diversas
falas, como destacado a seguir:
“Outra preocupação é a centralização do atendimento; eu venho trabalhando muito
nisso; é preciso descentralizar. Para dar uma idéia, 93% dos casos de (...) do Município de
Fortaleza, são atendidos aqui. Isso porque a gente manda para a unidade da Prefeitura e o
paciente volta, porque não tem medicação ou não tem médico, ou o programa não está
implantado, e nós ficamos com a sobrecarga. Isso tem dificultado nossa atuação”.
“Nossa missão é ser um centro de referência secundária estadual, com atendimento
de ambulatório especializado em (...) e também atender na atenção básica, em função da não-
capacidade municipal de assumir essa estrutura. (...) Estamos apenas exercendo em função da
não-capacitação da rede municipal”. (O auditor se refere à condição da unidade de saúde em
atender à demanda específica a ela destinada, fornecendo um atendimento de qualidade, sem
atropelos).
Observando a tabela, encontramos 76.6 (56) respostas negativas referente ao
conhecimento do Ministério Público e DECON, considerando que este percentual representa a
real necessidade de investimento na qualificação da área.
Há a percepção desses empecilhos pelos auditores, como alguns relatam:
“Observa-se que os auditores têm pouco conhecimento e relações com Ministério
Publico, afora outras condições adversas, sendo urgente a melhoria do processo de
comunicação interinstitucional como alternativa viável para resolver a situação. As respostas
visualizam a situação quando dizem: “nossas parcerias são informais”; “precisamos conhecer
melhor as ações de cada atores”.
“Uma dificuldade que existe é a burocracia do sistema. O sistema ainda é muito
burocrático, cheio de caminhos que poderiam ser deixados de lado sem perder a honestidade
da administração e a lisura do processo”.
A participação dos atores pode apresentar-se como solução a ser buscada pelos
auditores. Vale ressaltar que a intersetoridade e integralidade dos diversos níveis de atenção
pode constituir fator de abertura que passa despercebido ao auditor. Ele pode utilizar-se da
abertura do diálogo para trabalhar essas dificuldades, tentando conduzir os usuários à busca
por alternativas para resolução dos problemas.
Alguns relatos deixam transparecer como se conduzem nessas situações:
“Os pontos críticos que dificultam o processo do direito á saúde é estarmos
passando por mudanças, primeiro estrutural, mas o principal se concentra no financiamento.
Nós necessitamos de um financiamento mais dentro da realidade, para podermos oferecer a
saúde com qualidade”.
Gráfico 1 - Opinião dos auditores em saúde segundo a relação com Ministério
Público na defesa do Direito à Saúde. Fortaleza - Ce, 2005
MUITO
RELACIONAMENTO
3% 8% POUCO
7%
RELACIONAMENTO:
MUITO POUCO
REALCIONAMENTO;
82%
NÃO MANTEM
RELACIONAMENTO
COM MP;
No gráfico 01 lê-se que 3 % (02) dos auditores consideram que mantem muito
relacionamento com o Ministério Público. Conforme observado anteriormente na tabela 04, a
qual dispõe os principais atores que influencia o direito a saúde, observa-se que 46 auditores
não conheciam a Promotoria da saúde. Baseado nos dados conclui-se que os auditores pouco
conhecem sobre o direito a saúde pode ser exercido nos serviços públicos de saúde ou nos
serviços conveniados pelo SUS.
Ainda no gráfico 01 observa-se que o somatório dos profissionais que consideram
pouco e muito pouco relacionamento 15%, considerando assim, mais uma vez a Tabela 04
encontra-se 58 auditores não consideram o DECON, Promotoria de saúde como atores
importantes.
Analisando essa questão, o auditor pode inferir que culturalmente para um
relacionamento como visão de integração, a certeza de que a população tem direito a ser
acolhida ao procurar os serviços de saúde porque está exercendo um direito constitucional,
existindo também uma idéia de humanização, dialogar com os usuários desenvolver redes de
parcerias,oferecer atendimento de qualidade e resolubilidade Atualmente, numa visão mais
moderna, os auditores procuram, quebrar esse paradigma.
Cada vínculo com Ministério Público tem a sua complexidade e dentro desta, a
grade de benefícios sociais que causam um forte impacto no grau de satisfação dos auditores,
devido o sistema de saúde gerar e aos reflexos que têm em seus orçamentos, transforma os
serviços em espaços de fomentação de cidadania, respeito e dignidade dos usuários, auditores
e gestores..
Gráfico 2 - Percepção dos auditores em saúde, em relação
à integralidade da atenção. Fortaleza - Ce, 2005
35
30
25
20
15 46
10
5 10
0 4
Realizado Pouco Muito
realizado pouco
realizado
No item integralidade da atenção foi considerado a referência/encaminhamento e o
tratamento como um todo, onde o somatório de 56 auditores consideram a integralidade
pouco e muito pouco realizado.
Neste contexto, paradoxalmente, a integralidade da atenção é apenas um
componente dos sistemas de saúde. Seu papel é prestar, diretamente, todos os serviços para as
necessidades comuns e agir como um agente para a prestação de serviços para as necessidades
que devem ser atendidas em outros lugares. É um mecanismo importante porque assegura que
os serviços sejam ajustados às necessidades de saúde.
Assim, a integralidade requer o conhecimento da freqüência dos problemas e das
necessidades na área especifica em que as unidades estão localizadas , favorecendo uma
abordagem mais consciente e racional para definição da variedade de serviços a serem
disponibilizados.
Podendo-se inferir a pouca oportunidade de manifestação em relação à
integralidade, que utiliza a forma de monitorar, analisar indicadores , sem o feed back das
contribuições do profissional, contribuindo assim para que a forma de operacionalização
não seja favorável a potencialização dos auditores.
Fatores relevantes são levantados pelos auditores como facilitadores do processo
de Integralidade da atenção á saúde, destacando-se como o mais presente o diálogo com os
auditores.
“O que angustia aos profissionais são filas e não termos condições de atender a
todos. Uma demanda reprimida (...) é a crise diária de você ver aquele paciente precisando do
atendimento, e você não volta e a gente faz das tripas coração (...) e ele não sai sem ser
atendido”. (O auditor se refere ao atendimento dispensado a paciente além do número
previsto para o dia, gerando uma sobrecarga de trabalho).
“Considero fatores facilitadores do processo de direito à saúde, o diálogo
constante que temos com os usuários, e a compreensão deles, entendendo que a realidade da
(...) hoje, ela diferencia pela humanização da assistência. (O auditor ressalta principalmente
do usuário em conhecer o sistema de que beneficia e coloca a central de regulação em
destaque frente às demais)
“Precisamos estar abertos, conversando com os atores, gestores e profissionais,
não vendo só como auditores, mas como parceiros”. (O auditor percebe que o usuário
precisa ser trabalhado como parceiro, para que haja colaboração no desenvolvimento de
suas atividades, e isso venha a resultar em boa produtividade)
Quanto aos Promotores de Justiça pode inferir que a garantia/acesso da assistência
á saúde, considerando análise da rede de ações e serviços destinados à atenção à saúde, e a
governabilidade do sistema e consideram a acessibilidade pouca e assim que desempenham
ações não contempladas para os usuários. Apresentamos alguns relatos:.
“Os usuários devem ser atendidos nas unidades de saúde ou em seus domicílios,
conforme suas necessidades. Cabe ao Ministério Publico fazer cumprir a Lei...(....)baseado na
Legislação vigente...”
Gráfico 3 - Percepção dos auditores em saúde, com relação à importância da sistema de
referência e contra-referência e o reconhecimento na garantia da integralidade da
atenção. Fortaleza - Ce,2005
Muito importante
17%
Importante;
20% Pouco importante:
63%
No gráfico 3 encontra-se que o somatório dos 83.3% (50) profissionais que
consideram muito importante e importante as transferências de usuários de uma unidade ou
serviços para outro, no sistema de saúde. Com relação à percepção do reconhecimento pelo
contra-referência, há um consenso de que não existe a contra-referência em algumas falas ,
porém não foi pesquisado.
A Referência e contra-referência é entendida como uma necessidade humana
suficientemente forte para criar um vínculo com o usuário adequado à superação de desafios
visando o resultado da boa organização do sistema de saúde. Sentir que é encaminhado para
um serviço e que seu trabalho vai ser atendido, demonstra está intimamente ligado ao
sentimento de realização profissional, entusiasmo,tornado-os valorizados e felizes em
satisfazer a demanda organizada, que vêem seu trabalho reconhecido, aumentam a
produtividade da organização do sistema.
Os percentuais apresentados de ambos os dados, são fatores de importância
positiva na integralidade da atenção e na garantia do direito a saúde.
Tabela 5 - Opinião dos auditores em saúde sobre monitoramento de Fila
e central de regulação. Fortaleza - Ce, 2005
Variáveis Nº %
1 - Central de regulação:
Satisfeito 4 6,7
Pouco satisfeito 49 81,7
Insatisfeito 5 12,6
2 - Monitora Filas:
Pouca freqüência 5 12,2
Não acompanha/não sabe 36 87,8
A tabela 5 mostra que o somatório, 81.7% (49) dos auditores estão pouco
satisfeitos e 6,7 % ( 4) insatisfeitos com o modelo de regulação do sistema de saúde do SUS e
6.7% (04) corresponde ao somatório dos satisfeitos.
A tabela relacionado ao acompanhamento ou monitoramento de fila de espera
para regulação do sistema, diz que 12,2% (05) é o somatório dos que estão acompanhando
com pouca freqüência. Pode-se inferir que nesta faixa encontram-se os auditores externos.
Observa-se também que o somatório de 87.8% (36) corresponde aos auditores externos cujo
atuação é maior no campo hospitalar .
Analisando as duas tabelas, encontramos coerência na percepção dos auditores,
considerando que encontramos um percentual maior de auditores que não estão satisfeitos
com a central de regulação e nem com o monitoramento das filas.
A questão controle de fila de espera é um indicador para a auditoria importante
para a garantia da atenção, pois está ligada diretamente à integralidade. Por si só não é
suficiente para “garantir”, mas, uma escolha injusta torna muito usuário insatisfeita. Este é um
fator a ser considerado para a auditoria, cabendo o sistema estabelecer uma política ,critério
que seja justa em relação a conduta de protocolos e que seja resolutiva em relação as tomadas
de decisões.
A importância dos protocolos está na forma que os “estudos de casos” são
avaliados e classificados hierarquicamente, permitindo uma atenção individual, senão com
critérios de caráter político, ao menos justa, evitando as insatisfações refletidas no sistema.
O Atendimento usuário em serviços de referência, na visão do auditor pode estar
relacionada a fatores como: a forma de como a atenção básica está sendo resolutiva, a gestão
utilizada do tipo igualitário, gerando um clima de confiança, e a certeza da integralidade da
atenção, acolhimento, acesso, resolubilidade, estabelecimento de vínculo com a rede de ações
e serviços hierarquizado.
Tabela 6 - Informação dos auditores em saúde , com relação ao conhecimento e
cumprimento das leis, normas do SUS. Fortaleza - Ce, 2005
Variáveis Nº %
1 – Conhecimento:
Bem informado 03 5,0
Informado 12 20,0
Pouco Informado 31 51,6
Desinformado 14 23,3
2 – Cumprimento da Lei:
Muito satisfeito
Satisfeito 6 10,0
Pouco satisfeito 22 36,6
Insatisfeito 32 53,3
Na tabela 6, vê-se que o somatório dos auditores 51.6% (31) consideram pouco
informados em relação ao cumprimento das normas e Leis do SUS. Quando se questiona o
bem informados no cumprimento dessas normas e Leis, observa-se uma redução de 20% (12)
no número de auditores,23.3% são desinformados, portanto observamos que apresentam a
necessidade de qualificação na área.,gerando um estado de animosidade nos auditores.
O auditor pode inferir que o conhecimento da legislação em saúde seja
aprimorado, pois exige um complexo conhecimento e fundamental em todos os momentos do
ato de cuidar.È incompatível na construção de modelo ao se tratar de um direito que diz
respeito a questões como saúde/doença,vida/morte e pessoas que se encontram fragilizadas
por um sofrimento o desconhecimento pelo auditor.
Lê-se ainda na tabela 06 que um somatório de 89.9%(54), estão pouco satisfeitos
ou não estão satisfeitos com o cumprimento das Leis, consequentemente pode interferir no
atendimento ao usuário, tais como, distorções no atendimento. È importante frisar que estas
distorções devem se dar de acordo com as necessidades de saúde em que o individuo
apresenta, consequentemente os auditores também trabalham muito com os familiares, muitos
dele com muito conhecimento em legislação. Cabe à auditoria focalizar-se nos padrões de
comunicação, encontrar e eliminar os problemas, propondo alternativas para solução.
Gráfico 4 - Percepção dos auditores em saúde em relação a resolubilidade das
atividades oferecidas pela Atenção Básica (O Programa saúde da Família(PSF) ou
atenção domiciliar (Assistência LAR). Fortaleza - Ce, 2005
Muito resolutivo -
5% 5% Resolutivo –
Pouco resolutivo-
47% 43%
Não resolutivo-
No gráfico 4 vê-se que ao serem questionados com relação à atenção primária, os
auditores mostraram que 45% (27) consideram resolutivo e entretanto 5% (30) consideram
pouco resolutivo, destacando com isso as experiências vivenciadas a nível de município,
aqueles que trabalham a nível hospitalar ou em planos de saúde, não consideram e sujeitos ,
além de co-responsáveis pelos os resultados.
CONCLUSÕES
Quanto as variáveis relacionadas ao:
1- Perfil do Auditor:
Os resultados do estudo mostram que os auditores são na maioria do sexo feminino,
profissionais médicos, predominam a faixa etária acima de 46 anos.
2- Conhecimento dos auditores em relação ao direito em saúde;
Diferentes entendimentos sobre a saúde como um direto forma percebidos no
decorrer desta pesquisa, cada um deles vinculados às experiências profissionais e às distintas
realidades do modelo de gestão que atuam. Porém na concepção dos auditores em saúde e
Promotores consideram complexo , necessitando de um esforço conjunto com o Ministério
Público para com a saúde, visando assegurar condições de atendimento adequado aos
usuários, através de conhecimentos no âmbito da saúde e direito que subsidia nossa prática.
Há necessidade de qualificação na área de auditoria, como forma de eliminar ou
minimizar dificuldades que os auditores enfrentam ao tentar aplicar o direito à saúde.
3- Pratica adotada na garantia da integralidade e direito á saúde.
A pesquisa mostra falha na garantia, e destaca:
Pontual ou cotidiano da execução das ações;
Desorganização na integração das ações do Sistema;
Intersetorialidade;
Serviço público/privado sem fortalecimento;
Acolhimento do Usuário.
Um aspecto importante que avaliou com a pesquisa que o Sistema de Auditoria não
ultrapassou os limites da integralidade, faltando a articulação com os diversos níveis de
atenção, a fim de buscar referências para os problemas identificados. Como também,não
realizando um diagnóstico dos agravos que acometem essa clientela, sem, no entanto, buscar
medidas para resolvê-los.
4- Inter-relações com o Ministério Público.
Não ocorrem integração nem planejamento conjunto entre o MP e o S.N.A., nem
mesmo nos municípios onde eles coexistiam, cabendo aos Auditores/gestores nesses
municípios, atender as demandas e processos acionados pelo MP.
Não dependem exclusivamente da atuação dos órgãos de auditorias e Ministério
Público.
Marca, ainda, esta pesquisa a completa incorporação da Promotoria da Justiça saúde
Pública do Ceará, iniciativa bem sucedida e que traz frutos relevantes, a partir do
compromisso do Ministério Público, possibilitando a garantia dos direitos aos cidadãos com
articulações interinstitucionais, intersetoriais, com fomento ao trabalho integral.
RECOMENDAÇÕES
Concluímos, ao longo da realização desta pesquisa, a necessidade fundamental de
integração constante das ações desenvolvidas entre o SNA e MP, possibilitando a sua
retroalimentação as suas decisões. Para isso, tem sido importantes as diversas formas de
aprofundar mais os conhecimentos inerentes acerca ao direito à saúde,que visem a
integralidade da atenção em saúde.
Alguns pontos a serem enfatizados em nossas práticas são: o fomento de um
trabalho interdisciplinar, o aprimoramento do sistema de saúde, articulações ações
intersetoriais.
A partir dos resultados da análise objeto do trabalho, e com o intuito de contribuir
para que o SUS venha a ser gerido de forma eficaz e integral, de modo a assegurar à
população uma integralidade da atenção no diversos níveis com qualidade, reúnem-se aqui
algumas sugestões de medidas a serem implementadas no âmbito da auditoria, algumas delas
direcionadas para a articulação com o M P.
SESA/Controle/Avaliação/Auditoria/Regulação:
• Priorizar e incentivar a requalificação dos auditores com ênfase com impacto do
direito no quadro da saúde, utilizando ferramentas como do Curso de Direito Sanitário
e Saúde Pública, em parceria com MS/MP/CNS., visto que essas conteúdos
concentram problemas reais e potenciais e contribuirá para a construção de políticas
de saúde mais permeáveis ás demandas e necessidades da população, na Escola de
Saúde Pública e em outras instituições do Estado;
• Através das CERES, estudar os tetos financeiros dos municípios pesquisado,a relação
custo/beneficio e custo/utilidade , associada á transcendência social, utilizando os
recursos com competência, cuidado, parcimônia e racionalidade, a fim de garantir o
direito à saúde e suprir a deficiência ;
• Terceirizar um serviço de informática para implantação de sistemas e
desenvolvimento de programas, incluindo treinamento dos servidores para utilização
das ferramentas;
• Avaliar o Sistema de regulação e seus limites para a consecução das prestações do
Estado, organizando sempre se a forma de se garantir um atendimento igualitário,
justo e eficaz, e conseqüentemente o fortalecimento do SUS, principalmente pelo
controle, avaliação e auditoria realizados pelos profissionais de saúde e operadores do
direito.
Auditores em Saúde e Gestores
• Ampliar a rede de contatos com outros serviços de saúde, inclusive particulares, para
garantir a integralidade numa lógica de referência e contra- referência ,de acolhimento
sucessivo, maior abrangência de cobertura e uma articulação permanente,entre a
clinica ampliada e a dimensão coletiva da saúde como um direito;
• Buscar parceria junto ao MP para o fortalecimento no acompanhamento e controle do
uso de recursos públicos e na responsabilização do Estado e da própria sociedade em
relação à saúde;
• Estender a participação com atores que influenciam os direitos á saúde,desenvolvendo
iniciativas que possibilitam a democratização,a qualificação,a racionalização e a
modernização da administração do SUS;
• Fazer assinaturas de revistas e jornais relacionados às áreas saúde e direito, e
publicações de outros estados e países,bem como manter-se atualizado em setis
referentes as leis,portarias,normas;
• Buscar nas reuniões dos auditores alternativas de ações internas e externas caminhos
alternativos para solucionar problemas de gestão comuns relevantes.
Ministério Público
• Desempenhar uma importante tarefa a, pois na condição de garante dos direitos
estabelecidos na Constituição, notadamente pelo que consta no art. 197 e no artigo
127, inciso II da Constituição, pode lançar mão de instrumentos valiosos, como o
inquérito civil e a ação civil pública, para que as políticas públicas sejam
implementadas pelos administradores e os recursos devidamente empregados na
consecução desses objetivos.
• Analisar a organização do sistema de saúde local,em seus vários aspectos,
aprofundando do conhecimento sobre as demandas ou problemas, adotando parceria
com auditoria na construção que facilitam a atenção á saúde;
• Construir uma prática de operacionalização do direito à saúde que responda com
justiça e equidade à universalidade e a integralidade da atenção á saúde ,conforme as
necessidades da população em coerência com os auditores sobre o sistema de gestão;
• Multiplicar as Promotorias especializadas no trato com a Saúde Pública, haja vista os
excelentes resultados conseguidos num curto espaço de tempo, como está a ocorrer
no Estado do Ceará.
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WINTER, ENÉIA. Metodologia da Pesquisa Cientifica: 2 ed. São
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ANEXO
ANEXO 01 - COMPARATIVO DAS POLITICAS DE SAÚDE NAS CONSTITUIÇÕES BRASILEIRAS
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
Título 8º - Das Disposições Geraes, e União Estados Municípios
Garantias dos Direitos Civis, e Políticos dos
Cidadãos Brazileiros
25/03/1824 Constituição Política do Império ... Nenhuma responsabilidade do Estado definida constitucionalmente,
do Brasil, jurada por Sua Art. 179 A inviolabilidade dos Direitos Civis, sobre saúde.
Magestade o Imperador D. e Políticos dos Cidadãos Brazileiros, que tem A expressão "socorros públicos" tratava especialmente das situações de
Pedro I por base a liberdade, a segurança individual, e calamidade pública.
a propriedade, é garantida pela Constituição do
Império; pela maneira seguinte
...
XXXI – A Constituição também garante os
socorros públicos.
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
24/02/1891 Constituição da República dos Nenhum Direito Social foi garantido Nenhuma responsabilidade do Estado definida constitucionalmente sobre
Estados Unidos do Brasil, saúde.
promulgada em Congresso
Constituinte
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
União Estados Municípios
16/07/1934 Constituição da República dos Título IV – Da Ordem Econômica e ...
Estados Unidos do Brasil, Social Art. 121. A Lei promoverá o amparo da producção e estabelecerá as condições
promulgada por Assembléia do trabalho, na cidade e nos campos, tendo em vista a protecção social do
Nacional Constituinte trabalhador e os interesses economicos do paiz.
§ 1º A legislação do trabalho observará os seguintes preceitos, além de outros
que collimem melhorar as condições do trabalhador:
...
h) assistência médica e sanitária ao trabalhador e á gestante, assegurando a
esta descanso, antes e depois do parto, sem prejuízo do salário e do emprego, e
instituição de previdência, mediante contribuição igual da União, do empregador
e do empregado, a favor da velhice, da invalidez, da maternidade e nos casos de
accidentes do trabalho ou de morte;
...
Art. 138. Incumbe à União, aos Estados e aos Municípios, nos termos das leis
respectivas:
...
f) adoptar medidas legislativas e administrativas tendentes a restringir a
mortalidade e a morbidade infantis; e de hygiene social, que impeçam a
propagação das doenças transmissíveis;
g) cuidar da hygiene mental e incentivar a lucta contra os venenos sociaes.8
8
Mantida a ortografia original.
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
Da Organização Nacional União Estados Municípios
10/11/1937 Constituição dos Estados Unidos ...
do Brasil, decretada por Getúlio Art. 16 Compete
Vargas privativamente à União
o poder de legislar
sobre as seguintes
matérias:
...
XXVII – normas
fundamentais da defesa
e proteção da saúde,
especialmente da saúde
da criança.
Continua... Art. 17 – Nas matérias de competência exclusiva da
União, a lei poderá delegar aos Estados a faculdade de
legislar, seja para regular a matéria, seja para suprir as
lacunas da legislação federal, quando se trate de questão
que interesse, de maneira predominantemente, a um ou
alguns Estados. Nesse caso, a lei votada pela Assembléia
Estadual só entrará em vigor mediante aprovação do
Governo Federal.
Continua... Art. 18 – Independentemente de autorização, os Estados
podem legislar, no caso de haver lei federal sobre a
matéria, para suprir-lhe as deficiências ou atender às
peculiaridades locais, desde que não dispensem ou
diminuam as exigências da lei federal, ou, em não
havendo lei federal e até que esta os regule, sobre os
seguintes assuntos:
...
c) assistência pública, obras de higiene popular, casas
de saúde, clínicas, estações de clima e fonte medicinais;
...
e) medidas de polícia para a proteção das plantas e dos
rebanhos contra as moléstias ou agentes nocivos;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE
Da Ordem Econômica e Social
Continua... ...
Art. 137.
A legislação do trabalho observará, além de outros, os seguintes preceitos:
...
k) proibição do trabalho a menores de quatorze anos; de trabalho noturno a menores de dezesseis e, em indústrias
insalubres, a menores de dezoito anos e a mulheres;
l) assistência médica e higiênica ao trabalhador e à gestante, assegurado a esta, sem prejuízo do salário, um período de
repouso antes e depois do parto;
m) a instituição de seguros de velhice, de invalidez, de vida e para os casos de acidentes do trabalho;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
União Estados Municípios
18/09/1946 Constituição dos Estados Unidos Título I – Da Organização Federal, "Art. 5º - Compete à "Art. 6º - A
do Brasil, promulgada pela Mesa Capítulo I, Disposições Preliminares União: competência federal
da Assembléia Constituinte ... para legislar sobre as
XV – Legislar sobre: matérias do art. 5º, nº
... XV, letras b, c, d, f, h, j,
b) normas gerais de l, o e r, não exclui a
direito financeiro; de legislação estadual
seguro e previdência supletiva ou
social; de defesa e complementar."
proteção da saúde; e de
regime penitenciário;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE
Título V – Da Ordem Econômica e Social
Continua... ...
Art. 157. A legislação do trabalho e a da previdência social obedecerão aos seguintes preceitos, além de outros que visem
à melhoria da condição dos trabalhadores:
...
VIII – higiene e segurança do trabalho;
IX – proibição de trabalho a menores de quatorze anos; em indústrias insalubres, a mulheres e a menores dezoito anos; e
de trabalho noturno a menores de dezoito anos, respeitadas, em qualquer caso, as condições estabelecidas em lei e as
exceções admitidas pelo juiz competente;
...
XV – assistência sanitária, hospitalar e médica preventiva;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
União Estados Municípios
24/01/1967 Constituição do Brasil, Título I, Da Organização "Art. 8º - Compete à União: "Art. 8º ...
promulgada pelo Congresso Nacional, Capítulo II, Da ... ...
Nacional Competência da União XIV – estabelecer planos nacionais § 2º - A competência da
de educação e saúde; União não exclui a dos Esta-
... dos par legislar
XVII – Legislar sobre: supletivamente sobre as
... matérias das letras c, d, e, n, q
e v do item XVII, respeitada a
c) normas gerais de direito finan-
lei federal.
ceiro; de seguro e previdência social;
de defesa e proteção da saúde; e de
regime penitenciário;
Continua... "Art. 9º - À União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios é vedado:
...
II – estabelecer cultos religiosos ou igrejas; subvenciona-los; embaraçar-lhes o exercício; ou
manter com eles ou seus representantes relações de dependência ou aliança, ressalvada a
colaboração de interesse público, notadamente nos setores educacional, assistencial e
hospitalar;"
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE
Título III – Da Ordem Econômica e Social
Continua... ...
Art. 158. A Constituição assegura aos trabalhadores os seguintes direitos, além de outros que, nos termos da lei, visem à
melhoria de sua condição social:
...
IX – higiene e segurança do trabalho;
X – proibição de trabalho a menores de doze anos e de trabalho noturno a menores dezoito anos, em indústrias insalubres
a estes e às mulheres;
...
XV – assistência sanitária, hospitalar e médica preventiva;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
União Estados Municípios
4/10/1969 Constituição da República Título I, Da Organização Art. 8º - Compete à União: Art. 8º ...
Federativa do Brasil, promulgada Nacional, Capítulo II, da ... ...
pelos Ministros da Marinha de UNIÃO. XIV – estabelecer e executar planos Parágrafo único – A
Guerra, do Exército e da nacionais de educação e de saúde, competência da União não
Aeronáutica bem como planos regionais de exclui a dos Estados par
desenvolvimento; legislar supletivamente
... sobre as matérias das
XVII – Legislar sobre: alíneas c, d, e, n, q e v do
... item XVII, respeitada a lei
c) normas gerais sobre orçamento, federal.
despesas e gestão patrimonial e
financeira de natureza pública; taxa
judiciária, custas e emolumentos re-
muneratórios dos serviços forenses, de
registros públicos e notariais; de
direito financeiro; de seguro e
previdência social; de defesa e
proteção da saúde; e de regime peni-
tenciário;
Continua... "Art. 9º - À União, aos Estados, ao Distrito Federal, aos Territórios e aos Municípios é
vedado:
...
II – estabelecer cultos religiosos ou igrejas; subvenciona-los; embaraçar-lhes o exercício ou
manter com eles ou seus representantes relações de dependência ou aliança, ressalvada a
colaboração de interesse público, na forma e nos limites da lei federal, notadamente no setor
educacional, no assistencial e no hospitalar;"
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIAS
União Estados Municípios
Continua... Título I, Da Organização ... Art. 25 ...
Nacional, Capítulo V – Do Art. 25. Do produto da Arrecadação ...
Sistema Tributário dos impostos mencionados nos itens § 4º Os Municípios
IV e V do art. 21, a União distribuirá aplicarão, em
33% (trinta e três por cento) na forma programas de saúde,
seguinte: 6,0% (seis por cento)
... do valor que lhes for
II – 17% (dezessete por cento) ao creditado por força
Fundo de Participação dos Municí- do disposto no item
pios; II.
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE
Título III – Da Ordem Econômica e Social
Continua... ...
Art. 165. A Constituição assegura aos trabalhadores os seguintes direitos, além de outros que, nos termos da lei, visem à
melhoria de sua condição social:
...
IX – higiene e segurança do trabalho;
X – proibição de trabalho, em indústrias insalubres, a mulheres e menores de dezoito anos, de trabalho noturno a
menores dezoito anos e de qualquer trabalho a menores de doze anos;
...
XV – assistência sanitária, hospitalar e médica preventiva;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE
05/10/1988 Constituição da República Título II – Dos Direitos e Garantias Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a
Federativa do Brasil, promulgada Fundamentais, Capítulo II, Dos segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a
por Assembléia Constituinte Direitos Sociais. assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Art. 7º - São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem
à melhoria de sua condição social:
...
IV – salário mínimo, fixado em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender às
suas necessidades vitais básicas e às de sua família com moradia, alimentação,
educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e previdência social, com
reajustes periódicos que lhe preservem o poder aquisitivo, sendo vedada sua
vinculação par qualquer fim;
...
XXII – redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de saúde,
higiene e segurança;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIA
União Estados Distrito Federal Municípi
os
Continua... Título III - Da Organização do Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Estado, Capítulo II, Da União Municípios:
...
II – cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas
portadoras de deficiência;
Art. 24. Compete à União, aos Estados, e ao Distrito Federal legislar
concorrentemente sobre:
...
XII – previdência social, proteção e defesa da saúde;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE COMPETÊNCIAS
União Estados Municípios
Continua... Título III - Da Organização do ...
Estado, Capítulo IV, Dos Art. 30 – Compete aos
Municípios: municípios:
...
VII – Prestar, com a
cooperação técnica e
financeira da União e
do Estado, serviços de
atendimento à saúde
da população;
Continua... Título III – Da Organização do Art. 34. A União não intervirá
Estado, Capítulo VI, Da Intervenção: nos Estados nem no Distrito
Federal, exceto para:
...
VII – assegurar a observância
dos seguintes princípios
constitucionais:
...
b) direitos da pessoa humana;
...
e) aplicação do mínimo exigido
da receita de impostos estaduais,
compreendida a proveniente de
transferências e
desenvolvimento do ensino e nas
ações e serviços públicos de
saúde.
Continua... Art. 35. O Estado não intervirá em seus Municípios, nem
a União nos Municípios localizados em Território exceto
quando:
...
III – não tiver sido aplicado o mínimo exigido da receita
municipal na manutenção e desenvolvimento do ensino e
nas ações e serviços públicos de saúde;
DATA CONSTITUIÇÃO JUSTIÇA FUNÇÕES
MINISTÉRIO PÚBLICO
Continua... Título IV - Da Organização dos ...
Poderes, Capítulo IV, Das Funções Art. 129. São funções institucionais do Ministério público:
Essenciais à Justiça, Seção I, Do ...
Ministério Público II – Zelar pelo efetivo respeito dos poderes públicos e dos serviços de relevância
Pública aos direitos assegurados nesta Constituição, promovendo as medidas
necessárias à sua garantia;
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE DA REPARTIÇÃO DE RECEITA TRIBUTÁRIA
UNIÃO
Título VI - Da Tributação e do Art. 160. É vedada a retenção ou qualquer restrição à entrega e ao emprego dos
Orçamento, Capítulo I, Do Sistema recursos atribuídos, nesta Seção, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios,
Tributário Nacional, Seção VI Da neles compreendidos adicionais e acréscimos relativos a impostos.
Repartição das Receitas Tributárias
UNIÃO ESTADOS
Parágrafo único. A vedação prevista neste artigo não impede a União e os Estados
de condicionarem a entrega de recursos:
...
II – ao cumprimento do disposto no art. 198, § 2º, incisos II e III.
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE DA REPARTIÇÃO DE RECEITA TRIBUTÁRIA
UNIÃO ESTADOS MUNICÍPI0S
Continua... Título VI - Da Tributação e do Art. 167. São vedados:
Orçamento, Capítulo II, Das ...
Finanças Públicas, Seção II, Dos
IV - a vinculação de receita de impostos a órgão, fundo ou despesa, ressalvadas a
Orçamentos
repartição do produto da arrecadação dos impostos a que se referem os arts. 158 e
159, a destinação de recursos para as ações e serviços públicos de saúde e para
manutenção e desenvolvimento do ensino, como determinado, respectivamente,
pelos arts. 198 § 2º e 212 e a prestação de garantias às operações de crédito por
antecipação de receita, previstas no art. 165, § 8º , bem assim o disposto no § 4º
deste artigo;
DATA CONSTITUIÇÃO DA SEGURIDA DE SOCIAL
Título VIII – Da Ordem Social, Capítulo II, Da Seguridade Social, Seção I, Das Disposições Gerais
Continua... Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da
sociedade, destinadas assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.
...
Art. 195. A seguridade social será financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante
recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, e das seguintes
contribuições sociais:
I – do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre:
a) a folha de salários e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer título, à pessoa física que
lhe preste serviço, mesmo sem vínculo empregatício;
b) a receita ou faturamento;
c) o lucro;
II – do trabalhador e dos demais segurados da previdência social não incidindo contribuição sobre aposentadoria e
pensão concedidas pelo regime geral de previdência social de que trata o art. 201;
III – sobre a receita de concursos de prognósticos.
...
§ 2º A proposta de orçamento da seguridade social será elaborada de forma integrada pelos órgãos responsáveis pela
saúde, previdência social e assistência social, tendo em vista s metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes
orçamentárias, assegurada a cada área a gestão de seus recursos.
...
§ 10. A lei definirá os critérios de transferência de recursos para o sistema único de saúde e ações de assistência social
da União para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, e dos Estados par os Municípios, observada a respectiva
contrapartida de recursos.
DATA CONSTITUIÇÃO DA SAÚDE COMO DIREITO
Título VIII – Da Ordem Social, Capítulo II, Seção II
Continua... Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.
AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE COMO AÇÕES E SERVIÇOS DE RELEVÂNCIA PÚBLICA
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei,
sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e,
também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
DATA CONSTITUIÇÃO DIRETRIZES PARA ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Continua... Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um
sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade.
DATA CONSTITUIÇÃO FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Continua... § 1º O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da
União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde
recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:
I – no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º;
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos
recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos Municípios;
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos
recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º."
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:
I – os percentuais de que trata o § 2º;
II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades
regionais;
III – as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual,
distrital e municipal;
IV – as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União.
DATA CONSTITUIÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DA INICIATIVA PRIVADAS
Continua... Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes
deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins
lucrativos.
DATA CONSTITUIÇÃO COMPETÊNCIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Continua... Art. 200. Ao sistema único de saúde compete:
I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de
medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;
II – executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;
III – ordenar a formação de recursos humanos na área da saúde;
IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para
consumo humano;
VII – participar do controle e da fiscalização da produção, do transporte, da guarda e da utilização de substâncias e
produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
DATA CONSTITUIÇÃO SAÚDE CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Continua... ...
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o
direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à
liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de coloca-los à salvo de toda forma de negligência, discriminação,
exploração, violência, crueldade e opressão.
§ 1º O Estado promoverá programas de assistência integral à saúde da criança e do adolescente, admitida a participação
de entidades não-governamentais e obedecendo aos seguintes preceitos:
I – aplicação de percentual dos recursos públicos destinados à saúde na assistência materno-infantil;
II- criação de programas de prevenção e atendimento especializado par os portadores de deficiência física, sensorial ou
mental, bem como de integração social do adolescente portador de deficiência, mediante o treinamento para o trabalho e a
convivência, e a facilitação do acesso aos bens e serviços coletivos, com a eliminação de preconceitos e obstáculos
arquitetônicos.
...
§ 3º O direito a proteção especial abrangerá os seguintes aspectos:
...
VII – programas de prevenção e atendimento especializado à criança e ao adolescente dependente de entorpecentes e
drogas afins.
DATA CONSTITUIÇÃO FINANCIAMENTO DA SAÚDE
Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT)
Continua... ...
Art. 55. Até que seja aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da seguridade
social, excluído o seguro-desemprego, serão destinados ao setor saúde.
...
Art. 74. A União poderá instituir contribuição provisória sobre movimentação ou transmissão de valores e de créditos e
direitos de natureza financeira.
§ 1º A alíquota da contribuição de que trata este artigo não excederá a vinte e cinco centésimos por cento, facultado ao
Poder Executivo reduzi-la ou restabelece-la, total ou parcialmente, nas condições e limites fixados em lei.
§ 2º À contribuição de que trata este artigo não se aplica o disposto nos arts. 153, § 5º, e 154, I, da Constituição.
§ 3º O produto da arrecadação da contribuição de que trata este artigo será destinada integralmente ao Fundo Nacional de
Saúde, para financiamento das ações e serviços de saúde.
§ 4º A contribuição de que trata este artigo terá sua exigibilidade subordinada ao disposto no art. 195, § 6º, da
Constituição, e não poderá ser cobrada por prazo superior a dois anos.
Art. 75. É prorrogada, por trinta e seis meses, a cobrança da contribuição provisória sobre movimentação ou transmissão
de valores e de créditos e direitos de natureza financeira de que trata o art. 74, instituída pela Lei nº 9.311, de 24 de
outubro de 1996, modificada pela Lei nº 9.539, de 12 de dezembro de 1997, cuja vigência é também prorrogada por
idêntico prazo.
§ 1º Observado o disposto no § 6º do art. 195, § 6º, da Constituição Federal, a alíquota da contribuição será de trinta e oito
centésimos por cento, nos primeiros doze meses, e de trinta centésimos, nos meses subseqüentes, facultado ao Poder
Executivo reduzi-la total ou parcialmente, nos limites aqui definidos.
§ 2º O resultado do aumento da arrecadação, decorrente da alteração da alíquota, nos exercícios financeiros de 1999, 2000
e 2001, será destinado ao custeio da previdência social.
§ 3º É a União autorizada a emitir títulos da dívida pública interna, cujos recursos serão destinados ao custeio da saúde e
da previdência social, em montante equivalente ao produto da arrecadação da contribuição, prevista e não realizada em
1999.
DATA CONSTITUIÇÃO FINACIAMENTO
Continua... ...
Art. 77. Até o exercício financeiro de 2004, os recursos mínimos aplicados nas ações e serviços públicos de saúde serão
equivalentes:
I – no caso da União:
a) no ano de 2000, o montante empenhado em ações e serviços públicos de saúde no exercício financeiro de 1999
acrescido de, no mínimo, cinco por cento;
b) no ano de 2001 ao ano de 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do produto interno
bruto – PIB.
II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, doze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se
refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, incisos I “a” e II, deduzidas as parcelas que forem
transferidas aos respectivos municípios;
III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, quinze por cento do produto da arrecadação dos impostos a que se
refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, incisos I “b” e § 3º.
§1º Os Estados, o Distrito Federal e Municípios que aplicarem percentuais inferiores aos fixados nos incisos II e III
deverão elevá-los gradualmente, até o exercício financeiro de 2004, reduzida a diferença à razão de, pelo menos, um
quinto por ano, sendo que, a partir de 2000, a aplicação será de pelo menos sete por cento.
§ 2º Dos recursos da União apurados nos termos deste artigo, quinze por cento, no mínimo, serão aplicados nos
Municípios, segundo critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da lei.
§ 3º Os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios destinados às ações e serviços públicos de saúde e os
transferidos pela União para a mesma finalidade serão aplicados por meio de Fundo de Saúde que será acompanhado e
fiscalizado por Conselho de Saúde, sem prejuízo do disposto no Art. 74 da Constituição Federal.
§ 4º Na ausência da lei complementar a que se refere o art. 198, § 3º, a partir do exercício financeiro de 2005, aplicar-se-á
à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios o disposto neste artigo.
Elaboração: Conceição Aparecida Pereira Rezende
Fonte: SENADO FEDERAL, Constituição da República Federativa do Brasil (de 1824, 1891, 1934, 1937, 1946 e 1967 e suas alterações), 5ª Edição, Subsecretaria de
Edições Técnicas, 2º volume, Brasília, 1986.
