riwayat by sofyanarifin

VIEWS: 230 PAGES: 4

									OPK-001276
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1 2 3 4 5 6 7

Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir / Tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan ( kg ) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh

8

Alamat Rumah

9

Keterangan Badan

10

Kegemaran ( Hobi )

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12) STTB / TANDA LULUS / IJAZAH TAHUN NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR

NO.

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

JURUSAN

TEMPAT

1

2

3

4

2.

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13) LAMANYA / TGL. / BLN. / THN / S.D. TGL. / BLN. / THN. IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN

NO

NAMA / KURSUS / LATIHAN

TEMPAT

KETERANGAN

1

2

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian 14) GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL PERATUR AN YANG DIJADIKAN DASAR

NO.

PANGKAT

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL.

2. NO.

Pengalaman jabatan / pekerjaan 15) JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA -JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 16) NO. NAMA / BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI 17) NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA 18) 1. Isteri / Suami TEMPAT NO. NAMA LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. NO. 3. NO. 1 2 4. NO. 5. NO. 1 2

Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN

Bapak dan Ibu Kandung NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Bapak dan Ibu Mertua NAMA Saudara Kandung NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. NO. Semasa mengikuti pendidikan pada slta 23) KEDUDUKAN NAMA ORGANISASI DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN S.D TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

2. NO.

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi 24) KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D ORGANISASI TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

3. NO.

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai 25) KEDUDUKAN DALAM NAMA ORGANISASI DALAM TAHUN S.D ORGANISASI TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN 26) NO. 1 NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

2

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………………, ………………………………… 27) Yang membuat

Materai Rp. 6.000,-

( AGUS KRISMA PRABOWO)

PERHATIAN : 1. 2. 3. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )


								
To top