Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

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Urolithiasis-Harnsteinerkrankung
Michael Straub und Richard E. Hautmann

10.1 10.2
10.2.1 10.2.2 10.2.3

Epidemiologie – 260 Pathogenese und Risikofaktoren – 260
– 262

Formale Pathogenese – 260 Kausale Pathogenese und Risikofaktoren Harnsteinarten – 264

10.3
10.3.1 10.3.2

Symptomatik

– 269
– 271

Kolik – 269 Obstruktive Pyelonephritis

10.4
10.4.1 10.4.2

Diagnostik – 271
Notfalldiagnostik – 271 Metabolische Diagnostik zur Abklärung der Harnsteinbildungsursache – 277

10.5
10.5.1 10.5.2 10.5.3 10.5.4

Therapie und Harnsteinmetaphylaxe

– 280

Akuttherapie der Kolik – 281 Akuttherapie der obstruktiven Pyelonephritis – 282 Konservative Steinaustreibung und interventionelle Therapieverfahren – 282 Metabolische Therapie und Sekundärprävention – 286

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Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

10.1

Epidemiologie

Die Harnsteinerkrankung ist im Zunehmen begriffen. In Deutschland liegt die Prävalenz, d. h. die Häufigkeit im Laufe des Lebens einen oder mehrere Harnsteine zu bilden, aktuell bei 4,7%. Die jährliche Neuerkrankungsrate, also die Inzidenz des ersten Steines beträgt 1,47% (. Tab. 10.1). Zu Beginn des 21. Jahrhunderts gibt es demnach rund 4 Millionen Bundesbürger, die Harnsteine bilden.
> Damit ist die Harnsteinerkrankung anderen Volkskrank heiten, wie dem Diabetes mellitus oder dem Rheuma vergleichbar. Grundsätzlich findet man in westlich orientierten Wohlstandsgesellschaften mit hohem sozioökonomischen Standard eine hohe Prävalenz, in den USA beispielsweise von bis zu 18%.

beim Kalziumoxalatharnstein konnte ein Zusammenhang zwischen der Darmkolonisierung mit Oxalobacter formigenes und dem Harnsteinbildungsrisikos gezeigt werden. Bei der Harnsäuresteinbildung wird die »Fast-Food-Ernährung« als mögliche Ursache angesehen.

Die Harnsteininzidenz im Kindesalter wird mit 0,01% angegeben. 10.2

Pathogenese und Risikofaktoren

10.2.1 Formale Pathogenese
> Voraussetzung der Harnsteinbildung ist eine Übersättigung des Urins mit steinbildender Substanz.

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Die Harnsteinbildung wird neben einer kochsalz- und eiweißreichen Ernährung durch die häufige Bewegungsarmut in den westlich orientierten Gesellschaften gefördert. Neuerdings gibt es Hinweise, dass auch kardiovaskuläre Risikofaktoren zu einem erhöhten Harnsteinbildungsrisiko beitragen. Demgegenüber treten in Entwicklungsländern bevorzugt infektassoziierte Harnsteine auf, was vor allem mit dem schlechteren medizinischen Versorgungsstandard dort und der verbreiteten Mangelernährung zusammenhängt. Je nach Harnsteinart beträgt das Rezidivrisiko einer unbehandelten Harnsteinerkrankung 50–100%, bei entsprechender Sekundärprävention lässt sich das Risiko auf 10–15% senken. In den vergangenen 20 Jahren hat sich das Geschlechterverhältnis nahezu angeglichen. Das Ersterkrankungsalter rückte im Durchschnitt von der 5. in die 2. Lebensdekade. Die Gründe hierfür sind vielfältig.
Ursachen für das frühere Ersterkrankungsalter bei Urolithiasis Unter anderem wird vermutet, dass der Einsatz von Antibiotika (7 Kap.2) zur Behandlung von Infekten bereits in jungen Jahren zu einer Veränderung der Darmflora führt. Zumindest

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. Tabelle 10.1. Epidemiologische Entwicklung der Harnsteinerkrankung in Deutschland. Gegenüberstellung der INFAS-Studien Jahr 1979 1984 2000 Prävalenz 4,0% 4,0% 4,7% Inzidenz

Das Löslichkeitsdiagramm (. Abb. 10.1) kann hierzu einen ersten Einblick geben: Beim Löslichkeitsdiagramm eines beliebigen Harnsteins wird die Konzentration der steinbildenden Substanz (Ordinate) gegen den pH-Wert des Urins (Abszisse) aufgetragen. Unterhalb der Sättigungskurve findet sich die lithogene Substanz in ihrer flüssigen, nicht kristallinen Phase. Zwischen der Sättigungskurve und der Übersättigungskurve entsteht ein Feld, das dem Bereich der metastabilen Übersättigung entspricht. Im Übersättigungsbereich kommt es zur spontanen Kristallbildung. Beim Konzept der homogenen Nukleation liegt die übersättigte Lösung einer steinbildenden Substanz vor. Aus mehreren Kristallen kann sich innerhalb kürzester Zeit ein Nukleus bilden, der durch weitere Anlagerung von gleichartigen Kristallen zum Kristallaggregat und schließlich zum Harnstein heranwächst. Die Bildung von Harnsäure- und Zystinsteinen erfolgt nach diesem Muster. Die Entstehung von Infektsteinen und kalziumhaltigen Steinen hingegen beruht auf dem Prinzip der heterogenen Nukleation. Hierbei befindet sich die Lösung der steinbildenden Substanz im Bereich der metastabilen Übersättigung. Die Kristallisation erfolgt nicht spontan, sondern wird durch andere Kristallkeime oder Zelldetritus ausgelöst. Neben der Übersättigung des Urins mit steinbildender Substanz spielt bei diesem Konzept der »cristal cell interaction« eine wesentliche Rolle (. Abb. 10.2).
»Cristal cell interaction« Der Begriff »cristal cell interaction« beschreibt die direkte Einwirkung eines spontan gebildeten Harnsteinkristalls auf die Nierentubuluszelle. Durch den Kontakt des Kristalls mit der Zellmembran wird ein Transzytoseprozess von luminal nach basolateral im Tubulusepithel ausgelöst. Da Kristalle wie Kal-

0,54% 0,40% 1,47%

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261 10.2 · Pathogenese und Risikofaktoren

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Konzentration g/l C labile Übersättigung

D B

metastabile Übersättigung

E

Übersättigungskurve

A Untersättigung pH
. Abb. 10.1. Löslichkeitsdiagramm für einen beliebigen Harnstein. Die Sättigungskurve und die Übersättigungskurve grenzen ein Gebiet der metastabilen Übersättigung ab. Konzentriert man eine untersättigte Lösung, so setzt eine spontane oder eine homogene Kristallbildung nicht beim Schnittpunkt der Verdampfungslinie mit der Sättigungskurve (also in Punkt B), sondern erst bei einer erheblich höheren Konzentration (also einer größeren Übersättigung in Punkt C) auf der Übersättigungskurve ein. Die Übersätti-

Sättigungskurve F

gungskurve verbindet die Punkte der spontanen Kristallbildung. Zwischen der Übersättigungskurve und der Sättigungskurve befindet sich der Harn in einem Zustand der unterschiedlichen Übersättigung; hier kann ein z. B. in Punkt D eingebrachter Kristall bis zum völligen Abbau der Übersättigung (Punkt B) zwar einerseits wachsen, andererseits kann aber keine neue Kristallbildung einsetzen. Die Sättigungskurve ist also eine Gleichgewichtskurve zwischen kristalliner und flüssiger Phase. (nach Hautmann 1985)

. Abb. 10.2. Modell der »cristal cell interaction« bei der Harnsteinbildung

ziumoxalat zytotoxische Wirkung haben, kann es zum Untergang der Tubuluszelle bzw. zur Auslösung einer lokalen Entzündungsreaktion kommen. Die durch diesen Prozess frei werdenden Membran- und Zellfragmente wirken ihrerseits als Nukleatoren und können nun im Interstitium die Kristallbildung vorantreiben.

Der Grad der Urinsättigung lithogener Substanzen wird bestimmt durch deren freie Ionenkonzentration. Diese ist stark abhängig vom Urin-pH, jedoch stoffspezifisch in unterschiedlicher Art und Weise. So nimmt die Löslichkeit von Phosphat ab, je höher der Urin-pH steigt. Harnsäure, Xanthin und Zystin

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Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

hingegen fallen im sauren Milieu aus und werden umso besser in Lösung gehalten, je alkalischer der Urin ist. Verursacht wird die Harnsäuerung durch verminderte Ammoniakbildung, azidotische Stoffwechsellagen und Medikamente. Neutralisiert bzw. alkalisiert wird der Urin bei Hyperparathyreoidismus, renal-tubulärer Azidose, Hypophosphaturie, Harnwegsinfekten, Immobilisation, durch Nahrungsmittel (Zitrusfrüchte, bikarbonathaltige Mineralwässer) und Medikamente (Ammoniumchlorid, L-Methionin, Alkalicitrate, Acetacolamid, Diuretika).
Physiologische Kristallurie und pathologische Konkrementbildung Kristallurie bedeutet jedoch nicht zwangsläufig Harnsteinbildung, sie kommt im Übrigen auch beim Gesunden vor. Der entscheidende Faktor ist das Gleichgewicht zwischen lithogenen (Kalzium, Phosphat, Oxalat, Harnsäure, Ammonium, Zystin) und inhibitorischen (Zitrat, Magnesium, Glycosaminoglykane) Harnbestandteilen. Wird dieses empfindliche Gleichgewicht gestört, entweder durch ein Überwiegen der lithogenen Substanzen oder durch einen Mangel an Inhibitoren, so mündet der Kristallisationsprozess über die Bildung von Kristallaggregaten in der Konkrementbildung. Die heute zur Verfügung stehenden pharmakologischen Prinzipien beruhen im Wesentlichen auf dem Ausgleich eines inhibitorischen Defizits oder versuchen die Menge an lithogener Substanz zu vermindern. Direkte Kristallisationshemmer sind derzeit für den klinischen Gebrauch nicht verfügbar.

Konzentrationen lithogener Substanzen wie Kalzium, Oxalat, Harnsäure oder Zitrat bedingen. Zu den bekannten Ernährungsfehlern zählt auch eine zu geringe tägliche Flüssigkeitsaufnahme. Bei zu geringer Trinkmenge wird der Harn stark konzentriert und mit lithogenen Substanzen übersättigt. Medikamente Vermutlich beeinflusst neben den typischen Ernährungsgewohnheiten westlicher Wohlstandsgesellschaften auch der dort hohe Antibiotikaverbrauch die Harnsteinbildung.
Mechanismen der Harnsteinbildung verschiedener Medikamente Antibiotika können Veränderungen der Darmflora in der Art bedingen, dass beispielsweise vermehrt lithogenes Oxalat im Darm resorbiert wird und anschließend über die Niere wieder ausgeschieden werden muss. Neben dieser indirekten Wirkung gibt es aber auch Medikamente mit direkter Wirkung auf die Zusammensetzung der lithogenen Substanzen. Die Ascorbinsäure (Vitamin C) trägt in höheren Mengen zu einer Hyperoxalurie bei, weil diese Substanz in der Leber unter anderem zu Oxalat metabolisiert wird. Bei der Vitamin-D-Substitution kann es zu einem erhöhten Kalziumumsatz mit nachfolgender Hyperkalzurie kommen. Harnalkalisierende Substanzen wie die Alkalicitrate und das Bikarbonat verbessern die Ausscheidung des inhibitorisch wirksamen Zitrats in den Harn und wirken daher in der Regel kristallisations- und steinprotektiv. Dies ist jedoch nicht bei Infektsteinbildung der Fall. Hier fördern alkalisierende Substanzen das Steinwachstum. Bei den Diuretika muss zwischen den Schleifen- und Thiazid-Diuretika unterschieden werden. Die Schleifen-Diuretika bergen die Gefahr, durch pH-Verschiebung und vermehrte Kalziumausscheidung eine Nephrokalzinose zu induzieren. Bei den Thiazid-Diurektika kommt es zu einer erhöhten Harnsäureausscheidung, mit entsprechendem Risiko der Harnsäuresteinbildung; dagegen senken sie die Kalziumausscheidung und wirken daher protektiv im Hinblick auf eine Kalziumoxalatkristallisation und -steinbildung.

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10.2.2 Kausale Pathogenese

und Risikofaktoren
Neben der Sättigung des Urins mit steinbildender Substanz wirken weitere Faktoren auf die Harnsteinbildung ein. Ernährung
> In den sogenannten westlichen Wohlstandsgesellschaften treten zunehmend häufiger Kalziumoxalatund Harnsäuresteine auf. Ursache hierfür ist die dort vorherrschende kochsalz- und proteinreiche Ernährung, insbesondere die hohe Zufuhr an tierischem Eiweiß.

Selten kann die Kristallbildung einer Medikamentensubstanz zur Urolithiasis führen. Immobilisation Längere Immobilisation setzt Knochenumbauprozesse in Gang, in deren Verlauf vermehrt Kalzium und Phosphat im Urin ausgeschieden werden.

Nachgewiesenermaßen korreliert auch die in Wohlstandsgesellschaften verbreitete Adipositas stark mit dem Auftreten von Harnsteinen. Ein Bodymass-Index >25 kg/m2 ist mit einem signifikant erhöhten Steinbildungsrisiko verknüpft. Letzten Endes nehmen bestimmte Ernährungsgewohnheiten direkten Einfluss auf die Urinzusammensetzung und können kritische

263 10.2 · Pathogenese und Risikofaktoren

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Harnwegsinfekte Infektionen mit sogenannten ureasepositiven Keimen führen im Verlauf zu einer Alkalisierung des Urins. Im alkalischen Urin liegt jedoch eine Übersättigung an Magnesiumammoniumphosphat und Kalziumphosphat vor, die eine Kristallisation begünstigt. Störungen der Urodynamik Eine Harntraktobstruktion mit behindertem Harnfluss prädisponiert zur Harnsteinbildung. Dies wird bei der subpelvinen Stenose, bei Harnleiterengen, aber auch bei einer subvesikalen Obstruktion durch ein Prostataadenom oder eine Harnröhrenstriktur beobachtet. Auch bei neurogener Blasenentleerungsstörung besteht ein erhöhtes Harnsteinrisiko. Im Allgemeinen treten bei gestörter Urodynamik des Harntrakts bevorzugt Infektsteine auf (7 oben). Hyperparathyreoidismus Der Hyperparathyreoidismus (HPT) ist bei etwa 3–5% der Patienten für die Harnsteinbildung verantwortlich. Aufgrund eines Nebenschilddrüsenadenoms wird beim primären Hyperparathyreoidismus verstärkt Parathormon produziert.
> Ein vermehrter Knochenumbau führt zu erhöhtem Kalziumumsatz. Auffällig ist die gleichzeitige Erhöhung der Serum- und Urinkalziumwerte.

> Pathogenetisch liegt bei der renal-tubulären Azidose eine ungenügende Protonensekretion im Nephron vor, sodass trotz metabolischer Azidose im Organismus der Urin-pH nie unter 5,8 fällt.

Man unterscheidet bei der RTA zwei klinisch relevante Typen: 4 Typ I, distale tubuläre Azidose. Hier kann der Urin trotz metabolischer hyperchlorämischer Azidose nicht auf einen pH unter 5,8 gesenkt werden. Die Azidose ist mit einer Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypophosphaturie und Hypovolämie sowie einer Hyposthenurie verbunden. Zudem findet sich häufig eine starke Hyperkalzurie, die zur Kalziumphosphatkristallisation und Ablagerung von Kalziumphosphatkristallen im Interstitium (Nephrokalzinose) führt. Dieser Prozess wird durch die begleitende Hypozitraturie noch verstärkt. Klinisch kommt es deshalb insbesondere zum Auftreten einer Nephrokalzinose oder Markschwammniere, aber auch zur Harnsteinbildung. 4 Typ II, proximale tubuläre Azidose. Diese Form ist durch eine Störung der Bikarbonatrückresorption (Bikarbonat-Verlustazidose) gekennzeichnet. Hierbei tritt keine Osteomalazie und keine Harnsteinbildung auf. Die Erwachsenenform der RTA verläuft milder und protrahierter als die kindliche. Prinzipiell treten aber die gleichen metabolischen Veränderungen auf. So liegt bei 60–80% der Patienten mit Nephrokalzinose eine RTA vor.
> Deshalb muss beim radiologischen Nachweis einer Nephrokalzinose oder Markschwammniere eine RTA unbedingt abgeklärt werden.
Kindliche Verlaufsform der RTA In der kindlichen Verlaufsform tritt die RTA als stark ausgeprägte Stoffwechselstörung mit einer schweren metabolischen hyperchlorämischen Azidose auf. Möglich sind Wachstumsverzögerungen, Osteomalazie und Nephrokalzinose. Kinder, bei denen diese Erkrankung nicht erkannt wird, versterben an der Urämie. Sekundärsymptomatische RTA Symptome der renalen tubulären Azidose können mit denen anderer Erkrankungen oder Mangelerscheinungen einhergehen. Erkrankungen, die zu einer sekundärsymptomatischen RTA führen, sind Hyperparathyreoidismus, Dysproteinämie, Vitamin D- und Amphotericin B-Intoxikation, Carboanhydraseinhibitoren und Ureterosigmoideostomie. Differenzialdiagnostisch muss bei der proximalen RTA ein Fanconi- oder Loewe-Syndrom abgegrenzt werden. Bei pädi-

Differentialdiagnostisch ist dringend an die multiple endokrine Neoplasie (MEN) zu denken. Bei MEN I ist der Hyperparathyreoidismus kombiniert mit Tumoren der Hypophyse und des Pankreas, bei MEN II mit einem Phäochromozytom und einem C-Zellkarzinom der Schilddrüse. Renale tubuläre Azidose Epidemiologie. Die renale tubuläre Azidose (RTA) wird bei etwa 5% aller Harnsteinpatienten gesehen, die komplette Form der RTA ist allerdings selten und betrifft nur 0,5% der Patienten.
Pathophysiologie und Symptomatik. Pathophysiologische Grundlage bildet die aktive Protonenausscheidung der Nierentubuluszelle im Rahmen der Carboanhydrasereaktion. Zur Kompensation einer metabolischen Azidose werden in der gesunden Niere im distalen Tubulus vermehrt saure Valenzen gegen Natrium ausgetauscht. Die vermehrte Protonensekretion führt zur Ansäuerung des Urins. Der saure Urin wiederum erschwert die Nukleation von Phosphaten und Carbonaten.

6

264

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

atrischen Patienten muss nach entsprechenden Syndromen gescreent werden.

von Zystin. Xanthin, Oxalsäure oder 2,8-Dihydroxiadenin im Harn. In diesen übersättigten Lösungen bilden sich rasch Kristalle und Konkremente.

Allgemein führt der Kaliummangel bei der RTA zu einer oftmals neurologischen Symptomatik. Außerdem werden Arthralgien und Myalgien, aber auch Knochenschmerzen beobachtet.
! Cave
Von einer allgemeinen Adynamie bis hin zum schweren paralytischen Ileus werden verschieden schwere Stufen beobachtet.

10.2.3 Harnsteinarten

Klassifikation von Harnsteinen:
5 5 5 5 Steinlage Röntgenverhalten Ätiologie chemische Zusammensetzung

Aufgrund der alkalischen Urin-pH-Werte treten häufig Harnwegsinfekte auf.
Diagnostik. Die Diagnostik der renal-tubulären Azi-

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dose erfolgt nach dem in . Abb. 10.3 dargestellten Algorithmus. Bei einem Urin-pH stets größer 5,8 im Tagesverlauf, muss an das Vorliegen einer renal-tubulären Azidose gedacht werden. Unter AmmoniumchloridBelastung (0,1 g/kgKörpergewicht) sollte es zu einem Absenken des Urin-pH unter 5,4 kommen (7 Kap. 10.4). Bleibt diese Reaktion aus, so liegt eine renal-tubuläre Azidose vor. Metabolisches Syndrom In neuerer Zeit wird das metabolische Syndrom als mögliche Ursache bzw. prädisponierender Risikofaktor für eine Harnsteinerkrankung diskutiert. Zum metabolischen Syndrom zählen arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, Adipositas, Gicht und Harnsteinbildung. Es wird vermutet, dass diese Symptome einen gemeinsamen metabolischen Ursprung haben. Neueste Untersuchungen machen eine erhöhte Insulinresistenz dafür verantwortlich.
Angeborene Stoffwechselstörungen Einige, in der Regel autosomal-rezessiv vererbte Erkrankungen führen zu einer verstärkten Ausscheidung beispielsweise

Abhängig von der Lage des Steines (. Abb. 10.4) werden Nieren-, Harnleiter oder Blasensteine unterschieden. Nierensteine können als Parenchymsteine, Papillensteine, Kelchsteine, Nierenbeckensteine, als partielle oder komplette Ausgusssteine (staghorn calculi) vorliegen.
> Alle Harnsteine entstehen in der Niere und entwickeln sich gegebenenfalls im Harntrakt weiter. In Deutschland sind 97% aller Steine in den Nieren und im Harnleiter lokalisiert. Nur 3% der Harnsteine befinden sich in Blase und Harnröhre.

Eine weitere Unterscheidung der Harnsteine ist nach ihrem Röntgenverhalten in röntgennegative (nicht schattengebende) und röntgenpositive (schattengebende) Konkremente möglich (. Tab. 10.2). Weitere Klassifikationssysteme unterscheiden nach der Ätiologie, differenzieren beispielsweise Infektsteine von genetisch bedingten, metabolisch verursachten oder medikamenteninduzierten Steinen.
> Die moderne Klassifikation der Harnsteine erfolgt nach ihrer kristallinen Analyse bzw. ihrer chemischen Zusammensetzung.

. Abb. 10.3. Abklärungsschema bei Verdacht auf renal-tubuläre Azidose (modifiziert nach Sommerkamp). Bei der Urin-pH-Wertmessung muss ein Harnwegsinfekt als Alkalisierungsursache sowie eine medikamentös bedingte Alkalisierung ausgeschlossen sein

265 10.2 · Pathogenese und Risikofaktoren

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Nierenbeckenstein Nierenkelchenstein

. Abb. 10.4. Harnsteinlokalisationen im Harntrakt (modifiziert nach Hesse und Tiselius)

Ausgußstein

97%

Harnleiterstein

Blasenstein

3%

. Tabelle 10.2. Röntgenverhalten der verschiedenen Harnsteinarten Röntgenverhalten schattengebend Harnsteinart Kalziumoxalat (Whewellit/Weddellit) Kalziumphosphat (Karbonatapatit, Brushit) schwach schattengebend Magnesiumammoniumphosphat (Struvit) Zystin nicht schattengebend Harnsäure (Uricit) Urate Xanthin 2,8-Dihydroxyadenin »Drug-Stones«

Hiernach werden Oxalate, Phosphate, Harnsäure und Urate, Zystin, 2,8-Dihydroxyadenin, Xanthin und andere Inhaltsstoffe unterschieden. Einen Überblick über die Harnsteinarten und deren Häufigkeit gibt . Tabelle 10.3. Kalziumoxalatstein
> Etwa 70% aller Harnsteine Erwachsener enthalten Kalziumoxalat. Dabei gelten 60–70% dieser Patienten als idiopathische Kalziumoxalatsteinbildner.
Harnanalyse bei idiopathischen Kalziumoxalat-Harnsteinbildnern Bei den idiopathischen Kalziumoxalat-Harnsteinbildnern findet man in 31%–61% eine Hyperkalzurie, in 26%–67% eine Hyperoxalurie, in 15%–46% eine Hyperurikusurie, in 7%–23% eine Hypomagnesiurie und in 5%–29% eine Hypozitraturie als metabolische Ursache der Harnsteinbildung. Bei einer Viel-

zahl idiopatischer Harnsteinbildner treten mehrere dieser Harnveränderungen gleichzeitig auf. Grundlage für die Beur teilung ist die Laboranalyse von zwei 24-StundenSammelurinen (. Abb. 10.5).

Bei den idiopathischen Steinbildnern liegen keine Stoffwechseldefekte im Sinne einer renalen tubulären Azidose, eines Hyperparathyreoidismus, eines Malabsorptionssyndroms oder ähnlichem vor. Ein Hyperparathyreoidismus wird bei höchstens 5% der Patienten nachgewiesen. Die renale tubuläre Azidose wird in ihrer kompletten Form bei 0,5% aller Kalziumoxalatsteinbildnern gefunden, inkomplette Formen treten bei 3–5% der Patienten auf. Bei wenigen Patienten liegt der Kalziumoxalatsteinbildung eine primäre Hyperoxalurie, ein autosomal-rezessiv vererbter Enzymdefekt mit erhöhter endogener Oxalsäureproduktion zugrunde. Die enterale Hyper-

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Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

. Tabelle 10.3. Klassifikation und Häufigkeit der verschiedenen Harnsteinarten Harnsteinart Oxalate Harnsäure und Urate Phosphate Chemische Zusammensetzung Kalziumoxalat Monohydrat Kalziumoxalat Dihydrat Harnsäure Monoammoniumurat Magnesiumammoniumphosphat Hexahydrat Karbonatapatit Kalziumhydrogenphosphat Dihydrat Zystin Xanthin 2,8-Dihydroxyadenin Indinavir Silikate Sulfonamide Mineral Whewellit Hauptkomponente in % der Fälle 70,4 11,0 0,5 6,0 4,8 1,0 0,4 monomineralisch in % der Fälle

20,8 8,0 0,1 2,1 1,1 1,0 0,4

Weddellit
Uricit

Struvit Dahllite Brushit

Genetisch determinierte Steine Iatrogene Steine

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Hyperkalzurie 31–61% Hypozitraturie 5–29%

Hyperoxalurie 26–67%

> In den vergangenen 30 Jahren konnte weltweit eine Zunahme kalziumoxalathaltiger Harnsteine, insbesondere in den entwickelten westlichen Gesellschaften beobachtet werden. Auffällig ist, dass diese Steine in der sozialen Oberklasse signifikant häufiger auftreten als in Unterklassen. Neben kochsalz- und proteinreicher Ernährung werden Stressfaktoren und der verbreitete Einsatz von Antibiotika für die Zunahme dieser Harnsteine verantwortlich gemacht.
Neuere Untersuchungen Ob eine Veränderung der Darmflora aufgrund der gewandelten Ernährungssituation eine Rolle spielt, wird derzeit intensiv geprüft. Untersuchungen zeigten, dass der oxalatmetabolisierende Keim, Oxalobacter formigines, in der Lage ist Oxalat wirksam abzubauen. Dieser streng anaerobe Keim verschwindet allerdings bei westlichen, nicht vegetabilen Ernährungsgewohnheiten bzw. Antibiotikagebrauch.

Hypomagnesiurie 7–23%

Hyperurikosurie 15–46%

. Abb. 10.5. Die chemischen Risikofaktoren der idiopathischen Kalziumoxalat-Harnsteinbildung im Urin. Diese Risikofaktoren können separat oder in Kombination auftreten. Angaben nach der 1st International Consultation on Stone Disease, Paris 2001

oxalurie wird durch Malabsorptionssyndrome bedingt oder ist Folge von Darmresektionen. Im Vergleich ist die Kalziumoxalatsteinbildung im Kindesalter mit 48% etwas seltener. Nur 14% dieser kindlichen Steine entstehen idiopathisch, bei 34% sind schwerere metabolische Defekte bzw. pädiatrische Syndrome für die Harnsteinbildung verantwortlich. Über die prädisponierenden Risikofaktoren der Kalziumoxalatsteinbildung gibt . Abb. 10.6 Auskunft.

Kalziumphosphatstein Die Kalziumphophatsteine sind eine sehr inhomogene Gruppe. Etwa 50% aller Harnsteine enthalten Kalziumphosphat, 4,8% sind monomineralische Karbonatapatitkonkremente und 1,5% monomineralische Brushitsteine. Karbonatapatitsteine entstehen bevorzugt in alkalischem Urin (pH >6,8) mit hoher Kalzium- und niedriger Zitratkonzentration. Karbonatapatitsteine entstehen bevorzugt bei Vorliegen einer renal-tubulären Azidose oder bei Harnwegsinfekten. Brushitsteine hingegen bevorzugen einen UrinpH zwischen 6,5 und 6,8 mit hohen Konzentrationen

267 10.3 · Symptomatik

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. Abb. 10.6. Prädisponierende Risikofaktoren der KalziumoxalatHarnsteinbildung

an Kalzium und Phosphat. Steigt der Urin-pH über 6,8 an, können Brushitsteine in Karbonatapatitsteine konvertieren. Infektionen spielen bei der Brushitsteinbildung keine Rolle. Aufgrund ihres raschen Wachstums müssen Brushitsteine als »maligne« angesehen werden. Sie sind sehr hart und lassen sich daher nur schwer lithotripsieren. Infektstein Zu den Infektsteinen zählen Struvitsteine (Magnesiumammoniumphoshat) mit einer Häufigkeit von 4–9%, sowie unter speziellen Umgebungsbedingungen Ammoniumuratsteine mit einer Häufigkeit von 0,5%. Die Infektsteinbildung tritt bei Frauen 3–5-mal häufiger auf als bei Männern. Als prädisponierend wird die kürzere weibliche Harnröhre angesehen, die eine schlechtere Infektbarriere im Vergleich zur männlichen darstellt. Im Urin des Gesunden kristallisiert Struvit nicht aus. Im Rahmen von Harnwegsinfekten mit sogenannten ureasepositiven Keimen wie Proteus, wird der Urinharnstoff in Ammoniak und Bikarbonat gespalten. Der Urin reagiert nun alkalisch, es tritt eine Übersättigung mit Magnesiumammoniumphosphat und Kalziumphosphat auf. Häufig kommt es so zur Bildung von Struvit und Karbonatapatit in Kombination. Bei gleichzeitig hoher Harnsäureausscheidung kann Ammoniumurat hinzutreten. Das Prinzip der Infektsteinbildung ist in . Abb. 10.7 dargestellt.
> Der wichtigste Harnwegsinfektkeim Escherichia coli besitzt keine Ureaseaktivität und ist damit nicht in direktem Zusammenhang mit einer Infektsteinbildung zu sehen!

Die Infektsteinbildung ist in industrialisierten Ländern auf dem Rückzug, da Harnwegsinfekte frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Harnsäurestein und Urate Die Häufigkeit der Harnsäuresteine beträgt bis zu 15% aller Harnsteine. Dabei sind gewisse geographische Regionen traditionsgemäß verstärkt betroffen (z. B.Franken in Deutschland mit 20–25%). Ähnlich wie Kalziumoxalatsteine gelten Harnsäuresteine in den industrialisierten Ländern als Wohlstandssteine. Dies begründet sich aus der hohen Zufuhr an tierischem Eiweiß und der damit verbundenen hohen Purinaufnahme. Eine Harnsäureerhöhung im Serum oder im Urin kann prinzipiell bedingt sein durch: 4 Verminderten Abbau der Harnsäure, 4 endogene Überproduktion (Zellzerfall) oder vermehrte exogene Zufuhr der Harnsäure, 4 renale Ausscheidungsstörungen. Die Harnsäure ist bei Menschen ein Stoffwechselendprodukt und kann nicht weiter metabolisiert werden. Als Ursache einer Hyperurikämie können eine vermehrte exogene Zufuhr durch Nahrungsmittel, die weiter zu Harnsäure metabolisiert werden oder ein vermehrtes endogenes Angebot an Purinen und Purinabbauprodukten angeführt werden.
Unterschiede der Pathophysiologie von Harnsäureund Ammonium-Uratsteinen Pathophysiologisch bedeutsam ist die Unterscheidung zwischen Harnsäure- und Ammonium-Uratsteinen. Harnsäuresteine entstehen bei niedrigem Urin-pH (Säurestarre, Urin-pH stets <6) und gleichzeitig hoher Harnsäurekonzentration. Ammonium-Uratsteine hingegen benötigen für ihre Bildung ein alkalisches Milieu (Urin-pH 6,5–9) sowie eine hohe Konzentration an Urat und einem Kation.

Die prädisponierenden ureasespaltenden Infektkeime sind in . Tabelle 10.4 aufgeführt.

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Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

. Abb. 10.7. Modell zur Entstehung von Infektsteinen

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. Tabelle 10.4. Die wichtigsten harnstoffspaltenden Bakterien. Diese Keime prädisponieren für eine Infektsteinbildung. Sie können durch ihre Ureaseaktivität den Kristallisationsprozess auslösen Harnstoffspaltende Bakterien (Ureasebildner) Enterobacter aerogenes Haemophilus influenzae Klebsiella Proteus mirabilis und Proteus vulgaris Providencia Pseudomonas Serratia Staphylococcus aureus Ureoplasma urealyticum

Zystinstein Die Häufigkeit der Zystinsteine wird mit 1–2% angegeben. Zur Zystinsteinbildung kommt es aufgrund eines autosomal-rezessiv vererbten, enteralen und renalen Transportdefektes. Im Bereich des Nierentubulus können die dibasischen Aminosäuren Zystin, Ornitin, Lysin und Arginin nicht adäquat rückresorbiert werden. Infolge der extrem schlechten Löslichkeit von Zystin kommt es zum raschen Auskristallisieren und zur Steinbildung. Die pH-abhängige Löslichkeit des Zystins ist in . Abb. 10.8 dargestellt.
1200 1000 800 600 400 200 4,5

> Für die Bildung von Harnsäure- und Uratsteinen ist eine Hyperurikämie nicht zwingend erforderlich!

Zystin-Löslichkeit [µg/ml]

5,0

5,5

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0 8,5 Urin-pH

. Abb. 10.8. Abhängigkeit der Zystinlöslichkeit im Urin vom Urin-pH

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. Tabelle 10.5. Die wichtigsten Medikamente, die mit der Harnsteinbildung assoziiert sein können Iatrogene Harnsteine »Drug Stones« Substanzen, aus denen sich Steine bilden können Allopurinol/Oxypurinol Amoxicillin/Ampicillin Ceftriaxon Ciprofloxacin Ephedrin Indinavir Magnesiumtrisilikat Sulfonamide Triamteren Substanzen, die die lithogenen Faktoren im Urin erhöhen Acetazolamid Allopurinol Aluminium-Magnesium-Hydroxid Ascorbinsäure Kalzium Furosemid Laxantien Methoxyflurane Vitamin D

Genetik Durch die moderne Genetik können heute bei der Cystinurie ein Typ I (autosomal-rezessiv) von den Typen II und III (inkomplett-rezessiv) unterschieden werden. Exkretionsrate von Zystin Im Normalfall liegt die Tagesexkretionsrate von Zystin bei 0,17–0,33 mmol/Tag. Homozygote Zystinsteinbildner scheiden Mengen von 3–4,16 mmol/Tag und mehr aus. Die Löslichkeitsgrenze von Zystin ist bei 1,33 mmol/l bei einem pH von 6,0 erreicht. Daher wird heute eine Behandlung der Zystinurie ab 0,8 mmol/24 h dringend empfohlen. Weitere, selten auftretende Harnsteinarten 2,8-Dihydroxiadeninstein Das Vorkommen dieser Harnsteinart ist ausnehmend selten. Zugrunde liegt ein autosomal-rezessiv vererbter Defekt des Enzyms Adeninphosphoribosyltransferase. Hierdurch kommt es zu einer vermehrten Bildung und damit renalen Ausscheidung von 2,8-Dihydroxiadenin, was bei entsprechend schlechter Löslichkeit im Urin kristallisiert. Die Adeninphosphoribosyltransferase-Aktivität kann bei den betroffenen Patienten in den Erythrozyten gemessen werden und bestätigt neben der Tagesexkretionsrate von 2,8Dihydroxiadenin die Diagnose. Eine lebenslange Metaphylaxe ist erforderlich. Xanthinstein Pathophysiologische Grundlage ist ein autosomal-rezessiv vererbter Defekt der Xanthinoxidase, in dessen Folge es zur erhöhten Exkretion von Xanthin kommt. Pathognomonisch findet man eine stark erniedrigte Serumharnsäure bei stark erhöhter Xanthinurinausscheidung. Auch diese Steine gelten als Rarität.

In sehr seltenen Fällen beobachtet man die Xanthinsteinbildung unter Therapie mit dem Xanthinoxidasehemmer Allopurinol®. Dies ist ausschließlich bei Patienten mit komplettem Mangel an Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyltransferase (Lesch-Nyhan-Syndrom) oder Störungen der Markproliferation (Lymphosarkom, Burkitt-Tumor) zu er warten. Iatrogene und andere Harnsteine Iatrogene Harnsteine können unter Einnahme eines bestimmten, lithogen wirksamen Medikaments entstehen. Man unterscheidet hier die Steinbildung aufgrund des Auskristallisierens der Medikamentensubstanz (z. B. Indinaviroder Silikatsteine) von der Steinbildung, die durch die metabolischen Effekte der Substanz ausgelöst wird (Acetazolamid oder Tolumerase). Insgesamt sind diese Harnsteine sehr selten. Ein Überblick zu dieser Steinentität wird durch . Tabelle 10.5 gegeben.

10.3

Symptomatik

10.3.1 Kolik
ä Der klinische Fall. Ein 50-jähriger Patient wird vom Notarzt wegen stärkster Schmerzen in der rechten Flanke, mit Ausstrahlung in die Leiste zur Klinik gebracht. Die Schmerzen hatten wenige Stunden zuvor schlagartig begonnen und waren langsam aus der Nierenregion in Richtung Leiste gewandert. Der Patient ist blass und kaltschweißig, er klagt über Übelkeit und hat auf dem Weg in die Klinik bereits erbrochen. Er läuft im Notaufnahmezimmer auf und ab und lässt sich nur schwer dazu bewegen, auf der Untersu6

270

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

chungsliege Platz zu nehmen. An Untersuchungsbefunden finden sich ein klopfschmerzhaftes rechtes Nierenlager, ein auskultatorisch stilles, aber schmerzfreies Abdomen, im Urinstatus eine Mikrohämaturie, im Blutlabor ein erhöhter Kreatininwert mit 140 µmol/ l, sowie sonographisch ein II° gestautes Nierenhohlsystem. Anhand der klinischen Befunde wird die Verdachtsdiagnose eines Harnleitersteins gestellt und die adäquate Schmerzbehandlung mit Novalgin® und Tamsulosin eingeleitet. Wenig später ist der Patient schmerzfrei.. > Eine Kolik tritt dann auf, wenn der in der Niere gebildete Stein in den Harnleiter eintritt. Gleichwohl ist das klinische Bild der Harnsteinerkrankung nicht zwangsläufig mit Koliken verbunden. Parenchymsteine, ruhende Nierenkelchsteine und große Nierenbeckenkelchausgusssteine können ohne Beschwerden entstehen!

Leber Gallenblasenstein Nierenbeckenstein Ureterstein im mittleren Anteil

Ureterstein prävesikal

10

Die typische Nierenkolik beginnt plötzlich in Form krampfartiger, anfallsweise auftretender, wehenartiger Schmerzen im Nierenlager. Die Ausstrahlung des Schmerzes entlang des Harnleiters in die Region der Blase, des Genitales oder der Oberschenkelinnenseite ist typisch. Bezeichnend ist der »wandernde Schmerz« (. Abb. 10.9). Je nach Steinlokalisation empfinden die Patienten Flankenschmerzen (Niere), Mittel- oder Unterbauchbeschwerden (Harnleiter) bis hin zu Genitalschmerzen (prävesikaler oder intramuraler Harnleiter).
Tipp
Patienten sind während einer Kolik unruhig, häufig wälzen sie sich auf der Untersuchungsliege umher. Damit lassen sie sich gut von Patienten mit peritonitischen Beschwerden, wie bei akutem Abdomen unterscheiden. Diese liegen still, weil sie jegliche Bewegung im Bauch schmerzt.

. Abb. 10.9. Schmerzprojektion beim Nieren- oder Harnleiterstein und beim Gallenstein (nach Alken und Soekeland 1982)

Für den Kolikschmerz sind zweierlei Dinge verantwortlich:
5 Dilatation des obstruierten Hohlsystems mit nachfolgender Dehnung der Schmerzrezeptoren im Nierenbecken und in den Nierenkelchen. 5 Lokale Irritation der Harnleiterwand bzw. des Nierenbeckens, die zur Ödembildung und zur Ausschüttung von Schmerzmediatoren führt. Die freigesetzten Mediatoren bedingen eine Tonuserhöhung des Harnleiters ohne allerdings eine Hyperperistaltik auszulösen.

Allerdings kann der Bauch infolge der begleitenden Darmatonie aufgetrieben sein.
Tipp
Je kleiner das Konkrement ist, desto heftiger ist die Schmerzsymptomatik.

Prävesikale Harnleitersteine führen zu imperativem Harndrang und extremer Pollakisurie.

Analog den Wehen dauern Koliken Minuten bis Stunden. Fieber, Schüttelfrost, Brennen beim Wasserlassen sowie Oligourie oderAnurie deuten auf eine Harnwegsinfektion hin. Durch Verletzungen der Schleimhaut kann es zur Makrohämaturie kommen. Allerdings tritt nur bei einem Viertel der Patienten die Makrohämaturie kombiniert mit Schmerzen auf.
! Cave
Eine schmerzfreie Makrohämaturie muss als Indiz für einen Blasentumor gewertet werden!

271 10.4 · Diagnostik

10

Tipp
Kolikpatienten müssen bei jeder Steinepisode ihren Urin sieben, um den Harnstein aufzufangen. Asservierte Steine müssen der Harnsteinanalyse zugeführt werden.

Primärsymptome der obstruktiven Pyelonephritis:
5 Infektion 5 Sepsis 5 Oligourie bzw. Anurie (fakultativ)

10.3.2

Obstruktive Pyelonephritis

ä Der klinische Fall. Eine 70-jährige Patientin wird vom Notarzt mit hohem Fieber bis 40°C, Schüttelfrost, Tachykardie und hypotonen Blutdruckwerten in die Notaufnahme gebracht. Es zeigt sich ein übelriechender Urin, im Urinstatus pH 8,0, Leukos 500, Erys 200, Nitrit 3-fach positiv. Im Blutlabor findet sich eine Leukozytose mit 20.000 sowie ein CRP mit 50 mg/l, das Kreatinin ist auf 210 µmol/l erhöht. Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich eine hochdruckschmerzhafte linke Flanke sowie ein suprapubischer Druckschmerz. Die Patientin gibt an, in den letzten Tagen pollakisurisch-dysurische Beschwerden mit brennender Algurie verspürt zu haben. Außerdem wäre seit vielen Jahren ein rezidivierendes Kalziumsteinleiden bekannt. Sonographisch findet sich ein III° dilatierter Harntrakt links, mit mehreren kleinen intrarenalen Konkrementen. Außerdem fallen Binnenechos auf. Die Patientin erhält notfallmäßig eine innere Harnableitung per Pigtailkatheter und eine flankierende intravenöse Antibiose. Zwei Tage später haben sich die Entzündungsparameter normalisiert, der Kreatininwert liegt nun bei 140 µmol/l, sonographisch ist die Harnstauung verschwunden.

Das klinische Bild wird von einem reduzierten Allgemeinzustand, bei Sepsis sogar einer reduzierten Bewusstseinslage dominiert. Angesichts der mediatoreninduzierten Urosepsis zeigt der Untersuchungsbefund einen Blutdruckabfall, einen geblähten Bauch sowie spärliche, hochgestellte Darmgeräusche. Das Nierenlager ist klopfschmerzhaft, häufig bestehen jedoch auch nur diffuse Bauchschmerzen bzw. unklare Rückenschmerzen. Als Begleitsymptome findet man Fieber, Brechreiz und Erbrechen.
! Cave
Die alleinige antibiotische Behandlung bei obstruktiver Pyelonephritis ist nicht ausreichend!

Bei Fortschreiten der Entzündung kommt es durch die septisch freigesetzten Mediatoren auch zum Versagen der kontralateralen Niere bis hin zur dialysepflichtigen Anurie. Die zu späte Entlastung der gestauten Niere bei Urosepsis hat auch heute noch eine Letalität von ca. 50%. 10.4

Diagnostik

! Cave
Nicht immer ist eine steinbedingte Harnstauung mit Koliken verbunden!

Prinzipiell dient die Diagnostik bei Urolithiasis:
5 der Diagnose der Harnsteinerkrankung, 5 der Diagnose der Harnsteinart durch Steinanalyse, 5 der Diagnose einer metabolischen Grunderkrankung, die zur Steinbildung geführt hat.

Die Kombination von Flankenschmerzen und Fieber, evtl. auch Schüttelfrost sind Alarmzeichen! Findet sich eine Leukozyturie und im Ultraschall eine Harnstauung, so muss unbedingt für die sofortige perkutane oder transurethrale Entlastung des Hohlsystems gesorgt werden. ! Cave
Bei kompletter Obstruktion und bzw. oder bereits eingeleiteter antibiotischer Therapie kann die Leukozyturie fehlen!

10.4.1

Notfalldiagnostik

Häufig steht für den Patienten das Auftreten einer hoch schmerzhaften Kolik (7 Kap. 10.3.1) am Anfang. Als Notfallpatient erfolgt die Einlieferung in eine Klinik. Ziel der dort durchzuführenden Diagnostik (. Tabelle 10.6) ist es zunächst das vermutete Harnsteinleiden differenzialdiagnostisch von anderen Erkrankungen abzugrenzen, um umgehend eine sinnvolle Akuttherapie einleiten zu können.

272

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

. Tabelle 10.6. Notfalldiagnostik beim Kolikpatienten Anamnese Steinanamnese Ernährungsanamnese Medikamentenanamnese Körperliche Untersuchung Kreatinin Natrium, Kalium, Chlorid Kalzium (ionisiertes Kalzium oder Gesamtkalzium + Albumin) Harnsäure ALT, AST, GGT, LDH Kleines Blutbild CRP Sonographie Natives Spiral-CT des Abdomen alternativ Abdomenübersicht Ausscheidungsurogramm Urinstatus Leuko/Ery/Nitrit/Eiweiß/pH/ spezifisches Gewicht falls positiv Urinkultur Sieben des Urins nach Konkrementen Obligate Harnsteinanalyse aufgefangener Konkremente

Klinische Untersuchung Blut

gen und genetische Erkrankungen mit der Disposition zur Steinbildung (Gicht, Zystinurie, primärer Hyperparathyreoidismus). Ernährungsgewohnheiten müssen gründlich hinterfragt werden. Eine ausführliche Medikamentenanamnese (Vitamin-C-Medikation, Vitamin-D-Medikation, Alkalisierungspräparate, Diuretika, Antibiotika) ist obligat. Körperliche Untersuchung Bei der körperlichen Untersuchung finden sich typischerweise: 4 Extreme Unruhe mit einer sich stets ändernden Körperhaltung, um die sehr starken Schmerzen besser zu ertragen. 4 Vernichtungsangst. 4 Ein blasses Hautkolorit wird von einer kalten und nassen Haut mit erniedrigtem Puls begleitet. 4 Über der kranken Nierenregion und im Unterbauch bestehen Klopf- und Druckschmerzhaftigkeit. 4 Die Schmerzen können in die Genitalregion bzw. Oberschenkelinnenfläche ausstrahlen. 4 Auftreten kann ein Hodenhochstand der betroffenen Seite und ein Zugschmerz an diesem Hoden. 4 Brechreiz und Erbrechen sind häufig. 4 Reflektorisch besteht ein Meteorismus mit abgeschwächten Darmgeräuschen. 4 Besteht bereits seit längerer Zeit eine obstruierte Niere, kann man im Bereich der Nieren eine Resistenz fühlen oder bei bimanueller Untersuchung tasten.
Tipp

Bildgebung

10
Urin

Nach Akuttherapie

> Jede Harnleiterkolik sollte zur Harnsteindiagnostik veranlassen. Eine rasche Diagnose ermöglicht heutzutage eine umgehende Behandlung des Harnsteines.

Während im schmerzfreien Intervall größere Chancen bestehen, die Anamnese zu erheben, ist der körperliche Untersuchungsbefund im Intervall dagegen wenig ergiebig.

! Cave
Bei jeder Kolik kann es zur Obstruktion des Harnleiters kommen. Eine langanhaltende unbemerkte Obstruktionssituation führt zum Funktionsverlust der Niere. Im schlimmsten Fall kann längeres Abwarten bei falscher Diagnose Lebensgefahr bedeuten.

Differenzialdiagnose der Harnsteinkolik.
ä Der klinische Fall. Eine 22-jährige Studentin kommt in die Notaufnahme mit stärksten Schmerzen im rechten Unterbauch. Sie gibt an, dass sich die Schmerzen im Laufe des Tages langsam entwickelt hätten. Die Patientin ist kaltschweißig, blass, hypoton und tachykard, es besteht ein erheblicher Druckschmerz im rechten Unterbauch, mit Ausstrahlung in die Flanke. Im Blutlabor finden sich leichtgradig erhöhte Entzündungswerte, der Urinstatus enthält Leukozyten und Erythrozyten, jedoch kein Nitrit. Sonographisch fällt eine I° gestaute rechte Niere sowie ein leichter Flüssigkeitssaum im 6

Anamnese Zunächst müssen Erkenntnisse über Häufigkeit und Rezidivcharakter der Kolik gewonnen werden. Daneben sollten eine familiäre Steindisposition, frühere Steinabgänge, Operationen an Niere und ableitenden Harnwegen, frühere ESWL-Behandlungen, perkutane oder endourologische Interventionen erfragt werden. Wichtig sind Informationen über Stoffwechselstörun-

273 10.4 · Diagnostik

10

Douglas-Raum auf. Der übrige sonographische Befund bleibt unauffällig. Vor Anfertigung einer Abdomenübersichtsaufnahme wird ein Schwangerschaftstest durchgeführt, der positiv ist. Die Vorstellung beim Gynäkologen ergibt schließlich die Diagnose einer Extrauteringravidität.

Die häufigste Ursache von Koliken sind zwar Harnsteine, aber auch andere Krankheiten verursachen ähnliche Beschwerden:
5 Die Gallenkolik ist im Gegensatz zur Nierenkolik vorwiegend im rechten Oberbauch unter den Rippen lokalisiert. Schmerzausstrahlung in die rechte Schulter und Ikterus sprechen für ein Gallenleiden. Der Urin kann infolge der Gallenfarbstoffe auch rot und der Stuhl weiß gefärbt sein. Eine Hämaturie besteht in der Regel nicht. 5 Gynäkologische Erkrankungen (stielgedrehte Ovarialzyste, Tubargravidität) zeichnen sich im Gegensatz zur Nierenkolik durch ein akutes intraabdominelles Geschehen aus. Zu den Symptomen zählen Druckschmerz im Unterbauch, Abwehrspannung, druckschmerzhafter Douglas’scher Punkt sowie Zeichen der Peritonitis. 5 Für die Appendizitis sprechen Abwehrspannung, Loslassschmerz, Leukozytose und Temperaturerhöhung. Typischerweise liegt der Patient bei intraabdominellen Erkrankungen ruhig im Bett, weil ihm dies Linderung bringt. Im Gegensatz dazu ist der Steinkranke während der Kolik extrem unruhig. Er versucht den heftigen Schmerzen durch permanente Änderung der Körperlage zu begegnen, d. h. er liegt, kniet, sitzt, steht, läuft. Die Haut ist blass, kalt und schweißnass. Die Nierenregion ist klopfschmerzhaft und im Verlauf des Harnleiters ist der Bauch druckschmerzhaft. Meteorismus, Erbrechen, Hodenschmerzen und imperativer Harndrang sind für eine Uretersteinkolik typisch. Eine Mikrohämaturie findet man bei der Urolithiasis. Vereinzelte Erythrozyten können jedoch auch bei der Appendizitis im Urin erscheinen. Ein sonographisch nachgewiesener Stau des Harntraktes spricht für ein Steinleiden und gegen die Appendizitis. 5 Ein blockierender Harnstein kann das Bild eines akuten Abdomens vortäuschen. Reflektorisch kommt es zu Meteorismus. Das Abdomen 6

ist aufgetrieben, die Darmgeräusche sind spärlich. Beim Ileus hingegen finden sich klingende, metallische Darmgeräusche. Das Erbrechen setzt bei der Kolik auf der Höhe, bei der Peritonitis und dem akuten Abdomen nach dem Schmerzanfall ein. 5 Dem Herpes zoster gehen ziehende Flankenschmerzen voraus, die zu dem Bild einer Harnsteinkolik passen würden. Der unauffällige urologische Röntgenbefund und der unauffällige Urinbefund lassen an den Zoster denken, der erst Tage später aufblühen kann. 5 Andere Nierenerkrankungen, wie chronische Pyelonephritis, Nierentumor, Urotuberkulose, Papillennekrose bei Diabetes können durch Koagel oder Detritusabgang in den Harnleiter Koliken produzieren. Mit Hilfe von Urinbefund, Urogramm, Sonographie, Urinkultur und laborchemischen Befunden lassen sich diese Nierenerkrankungen jedoch abgrenzen. 5 Letztlich können thorakale und abdominelle Schmerzzustände nahezu jeglicher Art kolikähnliche Beschwerden produzieren. Aus der Fülle dieser Erkrankungen seien der Herzinfarkt, die Endometriose, die Extrauteringravidität, der Psoas-Abszess, Intoxikationen, Phäochromozytom, M. Addison und Ulcera duodeni et ventriculi sowie die Pankreatitis genannt.

Labor
Blutuntersuchung.

Im Rahmen der Notfalldiagnostik werden die in . Tabelle 10.6 aufgezählten Parameter untersucht. Bei Urolithiasis finden sich üblicherweise keine spezifischen Veränderungen. Eine Leukozytose und CRP-Erhöhung weisen allerdings auf eine begleitende Harnwegsinfektion hin. Kreatinin und Harnstoff sind bei komplikationsloser Steinerkrankung unverändert. Sie können jedoch bei steinbedingter Obstruktion ansteigen. Als Folge einer postrenalen Niereninsuffizienz findet sich bei urämischer Stoffwechsellage eine Anämie.
Urinuntersuchung.
> Klassischerweise zeigt das Urinsediment in fast 100% der Fälle eine Mikrohämaturie, aber nur in 25% der Fälle eine Makrohämaturie.

Häufig findet sich eine Leukozyturie. Positives Nitrit im Urin-Schnelltest, bzw. Bakterien im Urinsediment verlangen eine Urinkultur mit bakteriologischer Differenzierung des Keimes und seiner

274

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

Resistenzlage. Die Urinkultur bildet die Grundlage für die gezielte antibiotische Therapie bei Infekten. Trüber, eitriger Urin, Fieber und Schüttelfrost deuten auf eine gleichzeitige Begleitinfektion und somit auf eine Komplikation des Steinleidens hin.
! Cave
Große Nierenbeckenausgusssteine verraten sich oft nur durch trüben Urin oder Fieber und können komplett schmerzfrei bleiben.

ral-CT anzuschließen. Neben der Steindiagnose und – lokalisation ermöglicht es die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu Tumoren der Niere, des Harnleiters sowie der Harnblase. Durch die Bestimmung der Houndsfield-Einheiten gelingt es Harnsäuresteine von kalziumhaltigen Konkrementen zu unterscheiden. Der Meteorismus der Kolikpatienten, insbesondere bei begleitender Darmparalyse beeinträchtigt das Spiral-CT nicht.
Abdomenübersichtsaufnahme/Röntgenleeraufnahme. Tipp
Besteht nicht die Möglichkeit das native Spiral-CT diagnostisch einzusetzen, so wird alternativ eine Abdomenübersichtsaufnahme und beim kolikschmerzfreiem Patienten anschließend eine Ausscheidungsurographie (7 unten) durchgeführt.

Die Prüfung des Urin-pH ist einfach und kann außerdem frühzeitig Hinweise auf die Harnsteinart geben. Bildgebende Verfahren
Sonographie.
> Die Sonographie ist heute das Primärdiagnostikum bei Steinverdacht.

10

Sie wird komplementär zur Röntgendiagnostik eingesetzt, kann diese allerdings aufgrund technischer Limitationen nicht komplett ersetzen. Die Einführung der Sonographie hat die Strahlen- und Kontrastmittelbelastung für die Patienten deutlich minimiert. Steine bis zu einer Größe von 2–3 mm sind sonographisch zu erkennen. Nierensteine und prävesikale Harnleiterkonkremente stellen sich ideal dar, Harnleitersteine können mit großer Erfahrung allenfalls bei Kindern nachgewiesen werden.
> Hervorzuheben ist, dass der Ultraschall auch röntgennegative Steine zur Darstellung bringt.

In der Abdomenübersicht können radiologisch Steine von weniger als 3 mm Durchmesser sicher nachgewiesen werden. Allerdings muss der Patient dafür optimal antimeteoristisch vorbereitet sein, was bei begleitender Darmparalyse in der Notfallsituation schwierig sein kann. Die Abdomenübersichtsaufnahme im Liegen sollte die Region vom Oberpol der Nieren bis zur Symphyse komplett abbilden. Röntgendichte Konkremente lassen sich hier erkennen. Schwierigkeiten treten bei sehr kleinen Steinen auf oder bei Steinen, die in Knochendeckung liegen.
Differenzialdiagnose des Kalkschattens.

Weiterhin lassen sich sonographisch wichtige Komplikationen eines Harnsteins, wie eine Harnstauungsniere, eine Pyonephrose oder eine stauungsbedingte Reduzierung desNierenparenchyms leicht erkennen. Eine radiologisch stumme Niere kann durch Ultraschall von einer Nierenaplasie unterschieden werden. Außerdem eignet sich der Ultraschall hervorragend zur Verlaufskontrolle nach spontanem Steinabgang, instrumenteller oder operativer Steinentfernung. Wichtige Sonderindikationen für die Sonographie bestehen: 4 Bei Koliken in der Gradivität, 4 bei Vorliegen einer Jod- oder Kontrastmittelallergie, 4 in der Differenzialdiagnose röntgennegativer Stein gegen Urotheltumor.
Native Spiralcomputertomographie (Spiral-CT).
> In den letzten 10 Jahren hat sich das native Spiral-CT in der Harnsteindiagnostik als gleichwertige, oft bessere Alternative zum Ausscheidungsurogramm entwickelt.

Für jeden Arzt, nicht nur für den Urologen, sind die 10 Differenzialdiagnosen eines Kalkschattens auf der Abdomenübersichtsaufnahme (. Abb. 10.10) von hoher Wichtigkeit:
5 Stein, 5 Tumor (bis zu 30% der Nierenzellkarzinome zeigen klassische Verkalkungen!), 5 Phlebolithen, 5 verkalkter Mesenteriallymphknoten, 5 Aneurysma (Aorta, Milzarterie etc.), 5 Gallensteine, 5 verkalkte Myome, 5 eingenommene Tabletten und Pillen (!), 5 Nebennierenverkalkungen, 5 verkalkte Zyste. 5 Erkrankungen, bei denen multiple Verkalkungen gefunden werden, sind die Urotuberkulose, die Markschwammniere und die Nephrokalzinose.

Je nach apparativer Verfügbarkeit empfiehlt es sich heute bei Steinverdacht in der Sonographie ein natives Spi-

275 10.4 · Diagnostik

10

a

b

c

. Abb. 10.10 a,b,c. a Projektionsmöglichkeiten verschiedener Kalkschatten auf den Harntrakt. b Mittleres Bild: Großer Zystinstein (Pfeil) im rechten Harnleiter. c Rechtes Bild: Bilaterale Nephrokalzinose (Pfeile)

Ausscheidungsurogramm. ! Cave
Das Ausscheidungsurogramm darf als Notfalldiagnostikum beim Kolikpatienten wegen der Gefahr einer Fornixruptur (7 unten) nur nach erfolgreicher Analgesie durchgeführt werden.

! Cave
Kontraindikationen der Kontrastmitteldarstellung sind: 5 Akute Harnleiterkolik wegen der erhöhten Gefahr der Fornixruptur, 5 Niereninsuffizienz, 5 bekannte Kontrastmittelallergie. 5 Metformin-Einnahme, Exsikhose, Plasmozytoon

Durch intravenöse Gabe eines Kontrastmittels kann die Ausscheidungsleistung der Niere sowie der Abfluss über beide Harnleiter in die Blase beurteilt werden. Das Urogramm wird insbesondere zur Lokalisation von Harnleiterkonkrementen bzw. zur Differenzialdiagnose der Harnstauungsniere durchgeführt. Röntgennegative Harnsteine können im Ausscheidungsurogramm als Kontrastmittelaussparung bzw. im Harnleiter als Kontrastmittelstopp diagnostiziert werden. Die akute und komplette Obstruktion einer vorher funktionstüchtigen Niere stellt sich im Urogramm durch die Anreicherung des Kontrastmittels im Nierenparenchym (nephrographischer Effekt) dar. Oftmals sind aufgrund des verzögerten Kontrastmittelabflusses Spätaufnahmen von bis zu 24 Stunden notwendig, um den Harnleiter bis zum blockierten Abschnitt darzustellen.

Bei der Fornixruptur kommt es durch eine kolikbedingte Druckerhöhung im Hohlsystem zum Riss des Nierenbeckens. Dies tritt bevorzugt dann auf, wenn ein Ausscheidungsurogramm bei nicht völlig kolikschmerzfreiem Patienten durchgeführt wird. Auslöser ist der diuretische Effekt des Kontrastmittels, der zu einer kurzfristig massiven Erhöhung der Druckverhältnisse unter Kolikbedingungen führt. Das Auftreten einer Fornixruptur kann durch eine adäquate Analgesie des Kolikpatienten verhindert werden.
> Nur absolut schmerzfreie Kolikpatienten dürfen ein Ausscheidungsurogramm erhalten.

Beim Auftreten einer Fornixruptur muss der Patient mit einer antibiotischen Behandlung, sowie einer Harnleiterschienung zur optimalen Harnableitung versorgt werden.

276

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

Differenzialdiagnose der Kontrastmittelaussparung im Ausscheidungsurogramm.
ä Der klinische Fall. Ein 65-jähriger Patient wird mit kolikartigen linksseitigen Flankenschmerzen in die Klinik aufgenommen. Im Urinstatus zeigt sich eine Mikrohämaturie mit 200 Erythrozyten/µl. Sonographisch fällt eine II° dilatierte linke Niere auf. Aufgrund der Adipositas wird zur weiteren Abklärung, bei Verdacht auf einen Harnleiterstein, ein Ausscheidungsurogramm veranlasst. Hier zeigt sich über eine Strecke von 1,5 cm eine unregelmäßige Kontrastmittelaussparung. Im Leerbild kann an dieser Stelle keine Verkalkung nachgewiesen werden. Außerdem scheidet die Niere mit erheblicher Verzögerung von 3 Stunden aus. Zur weiteren Abklärung erfolgt am darauf folgenden Tag eine diagnostische Ureterorenoskopie in Narkose, bei der sich ein Harnleitertumor als Ursache der Kontrastmittelaussparung sichern lässt. In der Biopsie aus dem Tumor wird ein Urothelkarzinom nachgewiesen, sodass der Patient wenige Tage später nephroureterektomiert wird.

Retrograde Pyelographie: Die retrograde Pyelographie wird unter spezieller Indikationsstellung bei Versagen der anderen bildgebenden Diagnostik, bei geplanter Harnleiterschienung oder bei geplanter Steinextraktion oder Biopsie durchgeführt. Bei Männern erfordert die Untersuchung aufgrund der notwendigen Urethrozystoskopie zumeist eine Narkose. Die retrograde Pyelographie darf nur unter aseptischen Bedingungen bei strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Hauptgefahr der retrograden Pyelographie liegt in einer möglichen Keimaszension mit nachfolgender Pyelonephritis. Isotopennephrographie: Eine nuklearmedizinische Untersuchung ist zur Steindiagnose selbst nicht notwendig. Geht es jedoch um die Klärung der Nephrektomieindikation bei steintragender Niere, werden Erkenntnisse über die seitengetrennte Nierenfunktion als Entscheidungshilfe herangezogen. Ferner findet das Isotopennephrogramm in der Verlaufsbeobachtung der Nierenfunktion nach offener Steinoperation Anwendung.

10

Von besonderer Wichtigkeit ist im Ausscheidungsurogramm die Differenzialdiagnose der Kontrastmittelaussparung (Kontrastmitteldefekt, Umfließungsfigur, schattennegative Raumforderung):
5 5 5 5 5 Röntgennegativer Stein, urothelialer Tumor, Blutkoagel, Luftblase, Harnleiterkompression durch ein Aortenaneurysma, 5 vaskuläre Impressionen, 5 Lymphknotenimpressionen, 5 Fremdkörper.

Harnsteinanalyse Einige der in der Notfallsituation durchgeführten Untersuchungen können bereits frühzeitig Hinweise auf die Harnsteinart geben. Die Prüfung des Urin-pH ist beispielsweise einfach und kann wegweisend sein: 4 Anhaltend tiefe pH-Werte <5,8 sprechen für eine Säurestarre und damit für einen Harnsäurestein. 4 Bei pH-Werten stets >5,8 muss an eine renale tubuläre Azidose (RTA) gedacht werden. 4 pH-Werte >7 sprechen für einen Harnwegsinfekt und können auf eine Infektsteinbildung hindeuten. Im Anschluss an die Akuttherapie (7 Kap. 10.5) des Kolikpatienten bei Urolithiasis muss jeder Patient dazu angehalten werden seinen Urin zu sieben, um Konkremente gewinnen zu können.
> Jedes asservierte Konkrement muss der Harnsteinanalyse zugeführt werden.

Weitere bildgebende Verfahren Bei speziellen Fragestellungen oder zur operativen Vorbereitung stehen weitere Untersuchungsmöglichkeiten zur Verfügung: Magnetresonanzurographie (MR-Urographie): Als weitere Entwicklung hat sich insbesondere bei Kindern die MR-Urographie als nützlich erwiesen. Sie kann auch bei niereninsuffizienten Patienten mit Steinverdacht angewandt werden, ebenso bei Patienten mit Kontrastmittelallergie. Die moderne MR-Urographie erlaubt neben der Darstellung der Harntraktmorphologie (statisches MR-Urogramm) auch eine Aussage über die Nierenfunktion (dynamisches MR-Urogramm).

Als heutige Standardmethoden gelten die Röntgendiffraktometrie und die Infrarotspektrometrie. Beide Methoden erlauben eine Analysegenauigkeit der Harnsteinkomponenten bis etwa 5%. Nasschemische Analyseverfahren sind obsolet. Die Polarisationsmikroskopie ist für die Steinartdiagnose hilfreich, wird jedoch nur an wenigen Zentren qualitativ verlässlich durchgeführt.

277 10.4 · Diagnostik

10

10.4.2 Metabolische Diagnostik

zur Abklärung der Harnsteinbildungsursache
Im klinischen Alltag wird heute zwischen Niedrigrisikound Hochrisiko-Harnsteinbildnern unterschieden. Der Umfang der diagnostischen Maßnahmen, die ergriffen werden, richtet sich danach zu welcher Risikogruppe der Patient (. Abb. 10.11) gehört. Für eine aussagekräftige metabolische Diagnostik sollte der Harntrakt in idealer Weise steinfrei sein. Ist dies nicht zu erreichen, so sollte die letzte interventionelle Behandlung zumindest 4 Wochen zurückliegen. Niedrigrisikogruppe Die Niedrigrisikogruppe (Low-Risk-Patienten) umfasst Erststeinbildner, die keine der weiter unten genannten Risikofaktoren aufweisen, sowie Rezidivsteinbildner mit geringer Erkrankungsaktivität. Die Erkrankungsaktivität wird durch die Harnsteinbildung innerhalb der letzten 3 Jahre definiert. Treten weniger als 3 unabhängige Steinereignisse innerhalb von 3 Jahren auf, so gilt die Erkrankungsakitivität als gering. Häufig wird die Diagnose Urolithiasis im Rahmen einer Notfallsituation (7 oben) gestellt. Gelingt es nach der Akuttherapie Konkremente zu asservieren und erfolgreich zu analysieren, ist die Harnsteinart bekannt.
> Alle Harnsteinbildner sollten unabhängig von dem Risikoprofil, der Erkrankungshäufigkeit und der Steinart einer Basisdiagnostik (. Tab. 10.7) zu geführt werden.

. Tabelle 10.7. Harnsteinabklärung – Basisdiagnostik im Rahmen der metabolischen Abklärung Basisdiagnostik bei metabolischer Abklärung eines bekannten Harnsteinleidens Anamnese Steinanamnese Ernährungsanamnese Medikamentenanamnese Körperliche Untersuchung Sonographie Kreatinin Kalzium (ionisiertes Kalzium oder Gesamtkalzium + Albumin) Harnsäure Urinstatus Leuko/Ery/Nitrit/Eiweiß/pH/spezifisches Gewicht Urinkultur

Klinische Untersuchung Blut

Urin

Dazu gehört die Anamnese (Stein-, Ernährungs- und Medikamentenanamnese), die körperliche Untersu. Abb. 10.11. Algorithmus zur angemessenen metabolischen Diagnostik nach einem Harnsteinereignis

chung, die Durchführung einer Sonographie, eine Blutuntersuchung mit Bestimmung von Kreatinin, ionisiertem Kalzium (alternativ Gesamtkalzium mit Albumin) und Harnsäure, ein Urinstatus mit Urin-pH, spezifischem Gewicht, Leukozyten, Erythrozyten, Nitrit und Eiweiß sowie die Urinkultur. Ist die Harnsteinart unbekannt, wird die Basisdiagnostik erweitert (. Tab. 10.8). Eine orientierende Aussage über die Steinzusammensetzung kann durch das Röntgenverhalten (. Tab. 10.2) des unbekannten Konkrements in der

278

Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

. Tabelle 10.8. Empfohlene Diagnostik bei primär unbekannter Harnsteinart Unbekannte Steinart Anamnese Steinanamnese Ernährungsanamnese Medikamentenanamnese Orientierende Aussage über Harnsteinzusammensetzung durch 5 orientierende Aussage über Harnsteinzusammensetzung durch ein natives Spiral-CT (Messung der Houndsfield-Einheiten) 5 Natives Spiral-CT Kreatinin Kalzium (ionisiertes Kalzium oder Gesamtkalzium + Albumin) Harnsäure Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mind. 4 zirkadiane Einzelmessungen) Urinstatus Leuko/Ery/Nitrit/Eiweiß/pH/spezifisches Gewicht Urinkultur Kristallines Urinsediment (im Morgenurin) Zystin-Schnelltest (bei Kindern und Jugendlichen)

Hochrisikogruppe
Zur Hochrisikogruppe (High-Risk-Patienten) der Harnsteinbildner gehören:
5 Rezidivsteinbildner mit hoher Erkrankungsaktivität (≥3 Steine in 3 Jahren), 5 Patienten mit Infektsteinbildung, 5 Patienten mit Harnsäure- und Uratsteinbildung (Gicht), 5 Kinder und Jugendliche, 5 Patienten mit genetisch determinierter Steinbildung (Zystinurie, primäre Hyperoxalurie, RTA Typ 1, 2,8-Dihydroxyadenin-Ausscheidung, Xanthinurie), 5 Patienten mit Brushitsteinbildung, 5 Patienten mit Hyperparathyreoidismus, 5 Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen (Colitis, Morbus Crohn, Malabsorption), 5 Patienten mit Einzelnierensituation, 5 Patienten mit Nephrokalzinose, 5 Patienten mit bilateral großen Steinmassen sowie 5 Patienten mit positiver Familienanamnese.

Bildgebung

Blut

Urin

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Röntgenleeraufnahme bzw. dem Nativ-Spiral-CT gewonnen werden. Ein Urin-pH-Tagesprofil (bei jeder Miktion, mindestens 4 zirkadiane Einzelmessungen) gibt Aufschluss über eine Säurestarre (Harnsäuresteinbildung), einen Ansäuerungsdefekt (renale tubuläre Azidose) oder einen stets alkalischen Urin (Infektsteinbildung). Im kristallinen Urinsediment können Zystin oder Struvit als pathognomonische Kristalle diagnostiziert werden. Bei zusätzlichem Nachweis ureasebildender Keime in der Urinkultur liegt eine Infektsteinbildung nahe. Der Zystin-Schnelltest gibt Hinweise auf das Vorliegen einer Zystinurie.

Bei diesen Patienten muss eine erweiterte steinspezifische Diagnostik durchgeführt werden, d. h. die typischen Risikoparameter der verschiedenen Harnsteinarten müssen abgeklärt werden. Die zusätzlich durchzuführenden Untersuchungen werden für die jeweiligen Harnsteine in den . Tabellen 10.9–10.13 wiedergegeben. Als allgemeiner Qualitätsstandard gilt die Auswertung von zwei 24-Stunden-Sammelurinen (. Tab. 10.14). Die Konservierung erfolgt entweder mit 5% Thymolisopropanol (30 ml/2 l-Sammelbehälter) oder alternativ durch Kühlung des Urins auf unter 8°C. Additive Spezialtests sind nur bei wenigen Patienten indiziert. Beim radiologischen Nachweis einer Nephrokalzinose oder Markschwammniere muss eine renal-tubuläre Azidose (RTA) ungedingt abgeklärt werden. Die metabolische Diagnostik erfolgt durch den Ammoniumchlorid-Belastungstest.
Ammoniumchlorid-Belastungstest Hier werden die Patienten mit 0,1 g/kgKG Ammoniumchlorid geloadet. Patienten, die unter dieser Säurebelastung ihren Urin-pH nicht unter 5,4 senken können, haben eine RTA. Bei gleichzeitigem Abfall des Plasmabikarbonats liegt eine komplette Form vor, die inkomplette Form geht mit normalen Plasmabikarbonatwerten einher.

279 10.4 · Diagnostik

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. Tabelle 10.9. Steinspezifische metabolische Diagnostik beim Kalziumoxalatstein Kalziumoxalat Basisdiagnostik + Blut Intaktes Parathormon (bei erhöhtem Kalzium) Natrium Kalium Chlorid Urin-pH-Tagesprofil (4 zirkadiane Einzelmessungen) 2 24-Stunden-Sammelurine 5 Volumen 5 Urin-pH 5 Dichte 5 Kalzium 5 Oxalat 5 Harnsäure 5 Zitrat 5 Magnesium

. Tabelle 10.11. Steinspezifische metabolische Diagnostik beim Infektstein Infektsteine Struvit Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (4 zirkadiane Einzelmessungen)

Urin

. Tabelle 10.12. Steinspezifische metabolische Diagnostik bei Harnsäure-, Urat-, 2,8-Dihydroxyadenin- und Xanthinsteinen Harnsäure und Urate 2,8-Dihydroxiadenin Xanthin Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (4 zirkadiane Einzelmessungen) 2 24-Stunden-Sammelurine 5 Volumen 5 Urin-pH 5 Dichte 5 Harnsäure

. Tabelle 10.10. Steinspezifische metabolische Diagnostik beim Kalziumphosphatstein Kalziumphosphat Karbonatapatit / Brushit Basisdiagnostik + Blut Intaktes Parathormon (bei erhöhtem Kalzium) Natrium Kalium Chlorid Urin-pH-Tagesprofil (4 zirkadiane Einzelmessungen) 2 24-Stunden-Sammelurine 5 Volumen 5 Urin-pH 5 Dichte 5 Kalzium 5 Phosphat 5 Zitrat

. Tabelle 10.13. Steinspezifische metabolische Diagnostik beim Zystinstein Zystin Basisdiagnostik + Urin Urin-pH-Tagesprofil (4 zirkadiane Einzelmessungen) 2 24-Stunden-Sammelurine 5 Volumen 5 Urin-pH 5 Dichte 5 Zystin

Urin

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Kapitel 10 · Urolithiasis-Harnsteinerkrankung

. Tabelle 10.14. Norm- und Grenzwerte der Urinparameter. Zugrunde liegt der Qualitätsstandard von 2 vollständig ausgewerteten 24-Stunden-Sammelurinen. Wegen der zirkadianen Schwankung der einzelnen Urinparameter geben Spontanurinproben das lithogene Risiko des Urins nur eingeschränkt wieder Urinparameter Spezifisches Gewicht pH - Wert Grenzwerte > 1010 g/cm
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Hinweis auf geringe Trinkmenge V. a. RTA V. a. Harnwegsinfekt Säurestarre

konstant >5,8 konstant >7,0 konstant ≤5,8 7–13 mmol/d Frauen 13–18 mmol/d Männer >5.0 mmol/d ≥8,0 mmol/d > 0.5 mmol/d 0,45–0,85 mmol/d ≥ 1,0 mmol/l > 4.0 mmol/d < 2,5 mmol/d < 3.0 mmol/d > 35 mmol/d > 50 mmol/d > 0,8 mmol/d

Kreatinin

Nierenfunktion Sammelfehler Therapiebeginn manifeste Hyperkalzurie
Hyperoxalurie milde Hyperoxalurie V. a. primäre Hyperxalurie

Kalzium

Oxalsäure

Harnsäure

Hyperurikosurie Hypozitraturie Hypomagnesiurie Hyperphosphaturie Hyperammonurie Zystinurie

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Zitronensäure Magnesium Anorganisches Phosphat Ammonium Zystin

. Tabelle 10.15. Normbereiche der Blutparameter für Erwachsene Blutparameter Kreatinin Kalzium Harnsäure Phosphat BGA pH pO2 pCO2 – HCO3 BE Gesamtkalzium ionisiertes Kalzium Normbereiche 25–100 µmol/l 2,0–2,5 mmol/l 1,12–1,32 mmol/l 119–380 µmol/l 0,81–1,29 mmol/l 7,35–7,45 80–90 mmHg 35–45 mmHg 22–26 mmol/l ± 2 mmol/l

Bei Verdacht auf Hyperparathyreoidismus muss das intakte Parathormon im Serum (. Tab. 10.9) gemessen werden. Geringes Serumphosphat und eine hohe alkalische Phosphatase sind weitere Hinweise auf den gestörten Stoffwechsel unter hohem Parathormon (. Tab. 10.15). Zum Ausschluss von Nebenschilddrüsenadenomen wird eine Halssonographie empfohlen. Besteht die Notwendigkeit eine enterale Hyperoxalurie weiter abzuklären, so steht der 13C Oxalatabsorptionstest in spezialisierten Zentren zur Verfügung. 10.5

Therapie und Harnsteinmetaphylaxe

Die Therapie der Urolithiasis beginnt zunächst mit einer ausreichenden Schmerzbehandlung bei Harnsteinkolik.
> Liegt bereits eine obstruktive Pyelonephritis vor, muss die gestaute Niere sobald als möglich entlastet werden.

http://www.springer.com/978-3-540-29923-3