ORDER FORM PURCHASE ORDER # by pharmphresh28

VIEWS: 146 PAGES: 1

									                                                PURCHASE ORDER #: 
    ORDER FORM 
                                                Bill To:                                                 Ship to:




* Each Red Flags Program Materials Kit Contains:                www.redflags.org 
·Video Curriculum: 2 Claire’s Story Videos & 1 Handbook (“Red Flags” Dear Teacher Letter & complete curriculum with lesson plans)
·1 White Folder labeled Teacher­In­Service Packet & DVD Everyday Heros )
·1 Red Folder labeled Implementer’s Packet (Powerpoint Presentation on CD)
·Posters
·150 Booklets (student/parent) & “I feel GOOD!” stickers


 For Information contact:    MHA TAX I.D.                             Order Date:                                        Requested by: 
  Victoria Doepker 
  (330) 923­0688 
  1­800­991­1311             34­0840366 


QTY                                           ITEM DESCRIPTION                                             UNIT PRICE               TOTAL 

          Red Flags in Children's Behavior  Booklets (English Translation)                                         $0.20 
          Red Flags in Children's Behavior  Booklets (Spanish Translation)                                         $0.75 
          Red Flags in Children's Behavior  Booklets (Russian Translation)                                         $1.00 
          Red Flags Program Materials Kit *                                                                    $350.00 
          I Feel Good!  Stickers (150 / unit)                                                                      $2.50 
          Posters (10 / unit)                                                                                      $5.00 
          Everyday Heros  (DVD ­ school personnel resource)                                                        $8.00 
          Claire's Story  Curriculum updated  (specify ____DVD or ____ VHS format)                             $100.00 
          Claire's Story  DVD UPDATED (available with purchase of kit or video curriculum)                       $20.00 
          Claire's Story  VHS UPDATED (available with purchase of kit or video curriculum)                       $20.00 
          Living with It: Youth Talk About Depression  video created by CCCMHB                             $20.00 
                                                                                                       Subtotal 
                                                                                     Your State Sales Tax Rate (%) 
Remittance:                                                                                                (if applicable) 

Make checks payable to:
                                                   SHIPPING & HANDLING CHARGED ON ALL ORDERS! 
MENTAL HEALTH ASSOCIATION OF SUMMIT
COUNTY
PO Box 639                                                                                             TOTAL DUE 
405 Tallmadge Road
Cuyahoga Falls, OH 44222
330­ 923­0688
1.800.991.1311
Fax: 330­923­7573

								
To top