Get documents about "Interacciones en la Historia ClÃnica Digital
Document Sample
NORTE DE SALUD MENTAL nº 32 • 2008 • PAG 23–30
ORIGINALES Y REVISIONES
Interacciones en la Historia Clínica Digital
Enrique G. Arza
Técnico en Informática. Hospital Zaldibar. Bizkaia
Pablo Legido
Médico Internista. Hospital Zaldibar
Marta Prieto
Farmacéutica. Hospital Zaldibar
Iratxe Regidor
Técnica de Calidad
Resumen:
OBJETIVOS: Desde 1999 el Hospital Zaldibar orienta su política hacia la Excelencia. En 2005 con
la incorporación de ISO 9001:2000 y la gestión por procesos, surge la necesidad de disponer de
una aplicación que permita la interacción entre los profesionales. Nuestro objetivo es presentar la
experiencia de la interacción informática en la Historia Clínica.
METODOLOGÍA: La adaptación de los programas corporativos mediante interconexiones defini-
das por un equipo multidisciplinar.
RESULTADOS: La simplicidad de la solución, así como su integración dentro de las herramientas
habituales han facilitado su aceptación por los colectivos, logrando la mejora en dos aspectos: la
seguridad a través de la disminución de errores, y la confidencialidad.
CONCLUSIONES: El trabajo interdisciplinar ha permitido la incorporación de la gestión por pro-
cesos mediante la conexión de los datos generados por diferentes profesionales a través de sus
respectivas herramientas informáticas, lo que redunda en aspectos fundamentales de la atención
al paciente.
Summary:
OBJECTIVES: Since 1999 Hospital Zaldibar directs its policy towards Excellence. In 2005 with the
introduction of ISO 9001:2000 and management processes, arises the need to have an application
that allows interaction between professionals. Our objective is to present the experience of inter-
action in computerized Clinic History.
METHODOLOGY: The adaptation of corporative programs through interconnections defined by a
multidisciplinary team.
RESULTS: The simplicity of the solution, as well as their integration into the usual tools have enabled
its acceptance by the collectives, achieving improvements in two areas: security through the reduc-
tion of errors, and confidentiality.
CONCLUSIONS: The interdisciplinary work has allowed the incorporation of management proces-
ses by connecting the data generated by different professionals through their respective software
tools, improving aspects of patient care.
Palabras clave:
Integración, interacción, innovación, seguridad, confidencialidad, gestión por procesos.
23
NORTE DE SALUD MENTAL nº 32 • 2008
Introducción superar el marco de aplicaciones informáticas
En el año 1999 el Hospital Zaldibar alineó aisladas, con una visión integradora de todas
su política con la Calidad Total a través de la ellas a través de e–Osabide. Se trata de un pro-
puesta en marcha de diversos proyectos, como yecto ambicioso que requiere de tiempos y
la orientación a procesos y la identificación de fases, y en el que los hospitales psiquiátricos no
los líderes. En el 2005 la Dirección aprobó el suponen una prioridad. Ante la inexistencia de
plan estratégico (2005–2008) y con él se mar- una fecha para su implantación en nuestro cen-
caron las líneas de avance hacia la excelencia a tro, y ante la disyuntiva de esperar o progresar,
través de cinco objetivos clave: este Hospital decidió avanzar en el camino de
1. La mejora de la satisfacción de pacientes y la integración.
familias.
2. La mejora de la satisfacción de toda la ¿Por qué? por la necesidad de mejora de
plantilla. nuestro sistema de gestión; y ¿para qué? para
3. La mejora de nuestra eficiencia. “prestar la mejor atención psiquiátrica posible
4. Mejora de la calidad en la gestión. a la población asignada, al mejor coste posible,
5. Desarrollo e innovación del modelo comu- en un ambiente de satisfacción generalizada
nitario. entre todos los que componemos la plantilla,
refiriendo para ello todas nuestras acciones al
Con la incorporación a principios de 2005 Modelo Europeo para la Gestión de la Calidad”
de la metodología ISO 9001:2000 y con ella la (Misión del Hospital Zaldibar).
gestión por procesos en los servicios asisten-
ciales, surgió la necesidad de aprovechar la Si nuestra Misión está enfocada a la perso-
potencialidad de las diferentes herramientas na que necesita nuestros servicios, como no
informáticas que se estaban implantando en el podía ser de otra manera, era lógico concluir
Hospital para la interacción entre los diferen- en que la Historia Clínica debería ser el punto
tes profesionales. Estos programas informáti- donde convergiese toda la información que el
cos corporativos permiten disponer del flujo Hospital generara en el ámbito de su misión,
de información necesario para el desempeño incluyendo tanto la directamente asistencial
de la actividad según los requisitos de calidad (colectivo médico, psicología, enfermería)
definidos. como la de apoyo, asistencial o no, (farmacia,
trabajo social, terapia ocupacional, cocina).
En enero de 2007 el Hospital Zaldibar deci-
dió adherirse al proyecto “la seguridad como Y si debíamos realizarlo “en un ambiente de
punto crítico en la gestión del proceso asisten- satisfacción generalizado entre todos los que
cial” (dependiente del Sistema Nacional de componemos la plantilla”, era necesario estruc-
Salud y gestionado desde la Subdirección de turar todo el sistema haciendo partícipe al
Calidad de Osakidetza). Esta iniciativa reforzó mayor número posible de profesionales en su
aún más la necesidad de informatización de la desarrollo, así como atender a sus demandas
Historia Clínica, dado el avance que suponía la concretas. Se creó en el Hospital un equipo
prescripción electrónica en la seguridad del multidisciplinar compuesto por el informático,
paciente. el médico internista, la farmacéutica y la técni-
ca de calidad, y se comenzó a trabajar. Una de
Paralelamente a nuestro proyecto, la Subdi- las mayores barreras era la existencia de pro-
rección de Informática de la Organización Cen- gramas para todo, por lo que nuestra apuesta
tral de Osakidetza trabaja en el desarrollo de fue una herramienta por colectivo que contu-
una aplicación corporativa, en su deseo de viese lo necesario para su actividad diaria:
24
INTERACCIONES EN LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
Médicos psiquiatras PCH Hospitalización Dietas y Menús con el AS/400 (módulo
cocina) por lo que los cambios que reali-
Medicina interna PCH Hospitalización za la enfermera surten efecto inmediato
Psicóloga clínica PCH Hospitalización en los datos de dicho módulo, y por con-
siguiente se trasladan dichos cambios al
Trabajo Social PCH Hospitalización servicio de cocina, tanto en el número de
Terapia Ocupacional PCH Hospitalización menús como en las observaciones.
Enfermería ZAINERI • Menús a servir. Un Hospital psiquiátrico
Farmacia Módulo UNIDOSIS (AS/400) tiene un elevado número de permisos de
salida al exterior para los pacientes, lo
Cocina Módulo Cocina (AS/400) que origina diariamente un constante
Admisión Módulo Admisión (AS/400) cambio de cantidades de menús a servir.
Es por ello, que a ZAINERI se le añadió
Para alcanzar los objetivos se requería que un botón de permisos, el cual es activado
las herramientas disponibles adquiriesen el por la enfermera generando un traslado
rango de Historia Clínica Informatizada esta- al exterior en la Admisión del Hospital.
bleciendo la comunicación de datos entre ellas, Como las cantidades a servir vienen con-
pues es lo que daría unidad al conjunto (en este dicionadas por la estancia o no en el hos-
punto aparece la Integración). Éste es el valor pital, los pacientes que tienen el traslado
añadido de la propuesta de nuestro centro, la no figuran como demandantes de menús.
interconexión de todos y cada uno de los dife- Con el regreso del paciente al Hospital tras
rentes programas para lograr la interacción el permiso, enfermería pulsa el botón de fin
total del trabajo entre los diferentes colectivos, de permiso, generándose una vuelta del
haciendo del mismo un todo orientado a pro- exterior a su cama habitual y dieta anterior.
porcionar “la mejor atención psiquiátrica posi-
ble” al cliente de nuestro sistema. b) Lectura de evolutivos y constantes de
enfermería desde PCH Hospitalización
Agentes: colectivo médico y enfermería.
Material y métodos
En la primera acepción la Real Academia defi- ZAINERI permite el registro de los evoluti-
ne integrar como “Dicho de las partes: Construir vos y constantes que enfermería recoge de su
un todo”. En nuestra realidad esto supuso anali- actividad diaria con el paciente, con PCH Hos-
zar por un lado la información que se generaba, pitalización y su conexión con ZAINERI se dio
y por otro, identificar aquellas necesidades de a los facultativos la posibilidad de consultar
cada colectivo para desempeñar su trabajo diario estos datos, lo que se convirtió en un impor-
bajo los requisitos de calidad definidos. tante factor atrayente del profesional hacia una
herramienta informática que le solucionaba una
De la confluencia de ambos aspectos surgió necesidad real de acceso a la información.
la necesidad de establecer comunicación entre
los sistemas de información. c) Realización de evolutivos y anamnesis
Agentes: colectivo médico (psiquiatras e
a) Gestión de dietas y menús internista), psicología, trabajo social y terapia
Agentes: enfermería, admisión y cocina. ocupacional.
La informatización se realizó en dos fases:
• Integración de dietas, menús y especiales. Se propuso que todos los evolutivos que se
Desde ZAINERI se conectó la ventana de generaran en el Hospital por los diferentes
25
NORTE DE SALUD MENTAL nº 32 • 2008
colectivos se integraran en PCH, solicitando a La fase de adaptación fue larga, pero muy
la empresa desarrolladora del programa, Iber- fructífera.
mática, la incorporación de un evolutivo dife-
renciado del de los médicos psiquiatras. Con El proceso de prescripción electrónica
ello, se concentró en un mismo programa a incluye tres fases:
cinco tipos de profesionales: psiquiatras, inter-
nista, psicóloga, trabajadoras sociales y tera- • Solicitud de tratamiento farmacológico por
peuta ocupacional, completando además la apli- parte del médico.
cación, con el diseño específico de dos anam- El médico puede añadir, modificar o dar de
nesis: una de los médicos psiquiatras y otra baja una prescripción. En el caso de añadir
para el médico internista. una prescripción, selecciona el medicamento,
la vía, la cantidad y la frecuencia, todos ellos
Con este paso cerramos una fase del pro- datos actualizados en UNIDOSIS, así como
yecto, puesto que todo el personal implicado observaciones. Una vez completadas todas
en la atención al paciente contaba con su las órdenes que considera necesarias, hace
hueco informático. clic en el botón solicitar.
d) Lecturas de registros médicos desde • Recepción y validación en Farmacia.
ZAINERI En Farmacia desde una opción de menú aña-
dida a su programa UNIDOSIS, la farmacéu-
Agentes: enfermería, colectivo médico (psi- tica recibe de forma automática las órdenes
quiatras e internista). para su validación. Una vez evaluada la farma-
coterapia se comunica al médico cualquier
Mediante un botón añadido a ZAINERI, cambio o recomendación a través del campo
enfermería puede acceder desde los datos del “observaciones” del programa UNIDOSIS y
paciente a los registros incluidos en PCH a se valida.
modo de lectura, a través de una llamada a un
módulo propio de PCH. Para este colectivo es • Recepción en la Unidad de Enfermería.
una funcionalidad más de ZAINERI. La Unidad recibe por la impresora la nueva
prescripción por lo que se evita transcribir la
Con ello logramos que todos los colectivos orden del médico.
que trabajan con el paciente lo hicieran en la
historia clínica informatizada, y cada uno de De esta forma se integra la información de
ellos desde su propia aplicación. UNIDOSIS en PCH, a la vez, que el botón de
acceso a los datos de PCH incluido en ZAINERI
e) Prescripción electrónica permite consultar en todo momento a enferme-
Agentes: colectivo médico (psiquiatras e ría las prescripciones realizadas por el médico,
internista), enfermería y farmacia. así como reducir los errores en todo el proce-
so de administración de medicamentos.
PCH dispone de un módulo de prescrip-
ción electrónica, que hasta la fecha ningún hos- f) Conexiones con el exterior
pital venía utilizando pues no se ajustaba a los Laboratorio.
requerimientos necesarios. Desde Zaldibar se Agentes: enfermería, colectivo médico (psi-
apostó por sustituir el tránsito continuo de quiatras e internista).
papel entre las Unidades y Farmacia por este
módulo, para lo cual se hizo imprescindible tra- La incorporación del CIC (Código de Iden-
bajar en su adecuación a nuestras necesidades. tificación Corporativo), así como la estructura
26
INTERACCIONES EN LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
de comunicaciones de Osakidetza han permiti- Consumo. La Subdirección realizó labores de
do que desde el módulo de laboratorio de asesoramiento a todos los hospitales que se
PCH se pueda acceder a los resultados de los adhirieron al proyecto, a través de sesiones de
análisis que enviamos a realizar al Laboratorio información–formación, y de seguimiento de
del Hospital Galdakao. los planes a ejecutar en los distintos centros.
Desde PCH y por consiguiente, también Para ello se creó en el Hospital un grupo de
desde ZAINERI, se puede acceder a estos trabajo multidisciplinar (personal médico, de
resultados, así como realizar peticiones al labo- enfermería, de farmacia y de calidad) y el obje-
ratorio. En estos momentos estamos en pro- tivo con el que se comenzó a trabajar fue el
ceso de desarrollo de las pruebas a solicitar, diseño de un proceso de gestión farmacotera-
por lo que, una vez definidas, procederemos a péutica más seguro, a través de:
implantar todo el proceso que incluye: petición, • El análisis del proceso para detectar las
extracción y consulta de resultados. diferentes posibilidades de error y realizar
una propuesta de implantación de medidas
Global Clinic. orientadas a su reducción.
Con el acceso desde el PCH a esta herra- • La sensibilización del personal en materia
mienta, los profesionales del Hospital Zaldibar de seguridad del paciente, con objeto de
podrán consultar toda la información relevante crear una cultura que facilite la notificación
que disponga el paciente en cualquier Hospital de errores y la puesta en marcha de mejo-
de la red. Se trata de un futuro, que a juzgar por ras orientadas a su reducción, tras el análi-
el avance del proyecto, no será muy lejano. sis de sus causas (aprender de ellos).
Durante el primer semestre del año 2007 el
Resultados equipo estuvo trabajando en el análisis del pro-
La simplicidad de la solución aportada, así ceso de gestión farmacoterapéutica mediante
como su integración dentro de las herramien- la herramienta AMFE (Análisis Modal de Fallos
tas que tradicionalmente han utilizado los dife- y Errores). El equipo elaboró un plan de acción
rentes colectivos profesionales, han permitido compuesto por una serie de medidas a adoptar
que la implantación se haya desarrollado con para la eliminación y/o disminución de los errores,
normalidad y plena aceptación por el personal. y se lo presentó a la Dirección del centro como
recomendación de mejora, quien lo aprobó.
Los resultados han sido muy positivos y nos
permiten hablar actualmente de mejora en dos El plan de mejora (aprobado por la Direc-
aspectos fundamentales de la atención al ción) con el que concluyó el primer semestre
paciente, eje fundamental sobre el que gira la del año incluía tres propuestas fundamentales,
gestión del centro y objetivo de nuestra las cuales se han llevado a la práctica y en este
misión, prestar la mejor atención psiquiátrica momento nos permiten medir resultados. Éstas
posible. Estos dos aspectos son: son las siguientes:
• Implantación de un programa de notifica-
a) Seguridad del paciente ción de errores facilitado por la Subdirec-
En 2007 el Hospital Zaldibar tomó parte en ción de Calidad de Osakidetza como herra-
el proyecto corporativo “la seguridad como mienta de registro para cualquier profesio-
punto crítico en la gestión del proceso asisten- nal, que garantiza el anonimato de la perso-
cial”, liderado por la Subdirección de Calidad na que notifica.
de la Organización Central de Osakidetza y con • Creación de un órgano de trabajo denomi-
la financiación del Ministerio de Sanidad y nado Comité de Seguridad del Paciente,
27
NORTE DE SALUD MENTAL nº 32 • 2008
con participación del médico internista del b) Confidencialidad de la Historia Clínica
hospital, la farmacéutica, representación del La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
colectivo de enfermería y la técnico de cali- de Protección de Datos de carácter personal
dad, con competencia para analizar de (LOPD) obliga a una organización a adoptar las
forma periódica las causas de los errores y medidas de índole técnica y organizativas nece-
proponer medidas para disminuirlas, cuya sarias que garanticen la seguridad de los datos
aprobación recaerá finalmente en la Direc- de carácter personal y eviten su alteración,
ción. pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.
• Concluir la fase de implantación de la pres- Distingue varios niveles de protección a desarro-
cripción electrónica a través del programa llar según el tipo de datos, y en nuestro caso
PCH. toda la información contenida en la Historia
Clínica responde al 3, el nivel más alto.
Actualmente trabajamos en el Hospital con
dicho sistema de notificación, el Comité de El panorama a describir antes de la informa-
Seguridad está operativo, y la fase de implanta- tización e interconexión de la Historia Clínica
ción de la prescripción electrónica a través del difiere enormemente del que tenemos actual-
programa PCH está concluida. Con ella el pro- mente en los aspectos marcados en la ley:
ceso de hospitalización ha logrado la elimina- • Hemos pasado de una situación de difícil
ción de multitud de fallos y efectos de los mis- control de acceso a los registros del Histo-
mos, adquiriendo un grado mayor de seguridad rial por parte del personal (tanto autoriza-
para el paciente y permitiendo a nuestros pro- do como no autorizado), dada la ubicación
fesionales desarrollar su actividad con mejores e incluso la necesidad de movimiento del
niveles de garantía y eficacia. propio dossier, a una situación donde el
control de acceso es total.
FALLOS EFECTOS
No verificar el médico que enfermería conoce el cambio de prescripción Administración incorrecta
Lectura incorrecta de la prescripción por ilegibilidad Administración incorrecta
Fallos de comunicación entre enfermería y farmacia Administración incorrecta
Fallos en el envío y recepción de las órdenes médicas tratamiento farmacológico Administración incorrecta
Falta de identificación del paciente en la orden médica tratamiento farmacológico Administración incorrecta
Identificación incorrecta del paciente en la orden médica tratamiento farmacológico Administración incorrecta
No firma por parte del médico de la orden médica tratamiento farmacológico Administración incorrecta
No identificar unidad del paciente en la orden médica tratamiento farmacológico Administración incorrecta
Identificar unidad incorrecta en la orden médica tratamiento farmacológico Administración incorrecta
Dispensar desde farmacia sin orden médica de tratamiento farmacológico Incumplimiento legal
28
INTERACCIONES EN LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL
• Además, hemos mejorado notablemente en Oportunidades
las condiciones de conservación de los • La existencia de herramientas corporativas
documentos, que han dejado de estar ya existentes en Osakidetza y compatibles
sometidos al deterioro físico e inevitable entre ellas.
por el paso del tiempo. La solución más fácil hubiera sido la contra-
tación de un programa informático nuevo,
Tanto el sistema de autentificación del per- pero ante la falta de presupuesto (siguiente
sonal para acceder a las aplicaciones que con- debilidad) se decidió reutilizar las herra-
forman la Historia Clínica, como el registro de mientas informáticas corporativas existen-
accesos (log) con el que cuentan los diferentes tes a través de pequeñas interconexiones
programas, permiten el rastreo de las entradas, entre ellas.
actuaciones y salidas en las diferentes herra-
mientas informáticas y esto ha supuesto una ANÁLISIS INTERNO
verdadera mejora en la confidencialidad y segu- Debilidades
ridad de la información de nuestros pacientes. • Una debilidad importante es la falta de un
presupuesto propio del Hospital para impli-
DISCUSIÓN carnos en la innovación tecnológica, lo cual
Un análisis DAFO proporciona un punto de significa una excesiva dependencia de la
partida en cualquier iniciativa, y esta metodología Organización Central, tanto en hardware
de análisis conduce al éxito si va acompañada de como en software.
una reflexión orientada a defender cada amena- La falta de presupuesto se suplió con inge-
za, explotar cada oportunidad, detener cada nio y reciclaje de lo ya existente.
debilidad y aprovechar cada fortaleza. En este • La disponibilidad de recursos humanos en
sentido, creemos que el desarrollo y desenlace un hospital de estas características obliga a
de este proyecto es un buen ejemplo de ello. una adaptación constante ante los cambios
de personal en los diferentes puestos de
ANÁLISIS EXTERNO trabajo.
Amenazas Esto se ha superado estableciendo metas a
• Son muchas las empresas que gestionan los más largo plazo y dejando que los pasos
diferentes programas corporativos de Osa- respetaran los tiempos que la realidad nos
kidetza, cada una de ellas con sus peculiari- ha permitido establecer.
dades y objetivos (EJIE, Ibermática, Bilbomá-
tica…). Fortalezas
La superación de esta amenaza se ha lleva- • El grupo humano que conforma este Hos-
do a cabo con paciencia, talante, y sin esta- pital es su principal valor. La cercanía entre
blecer tiempos excesivamente prematuros, los diferentes colectivos permite un trato
es decir, permitiendo que las decisiones más directo, lo que contribuye a una impli-
siguieran su curso. cación mayor que redunda en el éxito de
• Posiblemente, el ser un hospital psiquiátrico los proyectos que se inician.
nos ha hecho perder prioridad frente a las Esta es una fortaleza que hemos aprovecha-
necesidades de los grandes hospitales gene- do al máximo, utilizando el potencial de
rales, para la Organización Central. todos nuestros compañeros.
Esta amenaza, el no contar con fecha seña- • Una estructura organizativa menos comple-
lada para formar parte del proyecto corpo- ja (si bien tampoco es sencilla) que la de un
rativo e–Osabide, es lo que nos impulsó a gran Hospital permite abordar su proble-
buscar una solución interna que nos abrie- mática con una mayor cercanía tanto a los
ra camino hacia la mejora. profesionales como a su realidad diaria.
29
NORTE DE SALUD MENTAL nº 32 • 2008
Esto es algo que también nos ha ayudado y Hemos economizado dos cosas, presupues-
de lo que nos hemos servido. to, y tiempo y esfuerzo de los profesionales
• La propia dimensión del Hospital hace que a quienes se ha permitido mejorar con lo ya
los proyectos sean asumidos por todos operativo, sin tener que poner en marcha
como algo propio, y que la implicación sea nuevos programas.
importante. • Por los resultados obtenidos que han per-
En este proyecto cada uno ha aportado su mitido mejorar la atención al paciente en
visión, su experiencia y su entusiasmo per- dos aspectos: seguridad lograda a través de
sonal. la disminución de errores y mayor confi-
dencialidad de la Historia Clínica.
El 2008 es el año de la Innovación en Eus- • Por la novedoso de la iniciativa, la interco-
kadi (Berrikuntza Urtea) y creemos que nues- nexión de la Historia Clínica Digital, todavía
tra experiencia es un ejemplo que cumple con no concluido a nivel corporativo, y que tras
este reto por varias razones: la implantación en este centro ya se ha
• Por la metodología de trabajo utilizada, la transferido a otras dos organizaciones de la
creación de un equipo interdisciplinar en el red.
que ha confluido lo asistencial y lo no asis-
tencial, y diversas visiones de lo mismo que Contacto:
han enriquecido enormemente tanto el tra- Enrique G. Arza (Informático)
bajo como el resultado. arza@osakidetza.net; Tlf: 946 032 800
• Por la opción elegida, la del reciclaje de las Hospital Zaldibar
herramientas existentes, que ha logrado efi- Avda. Bilbao s/n. 48250 Zaldibar
ciencia, pero también eficacia y sencillez.
BIBLIOGRAFÍA
• Plan Estratégico 2003/2007 de Osakidetza. Osakidetza–Servicio Vasco de Salud, 2003.
• Plan Estratégico 2004/2008 de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental. Osakidetza–Servicio Vasco de Salud, 2003.
• Plan Estratégico 2005/2008 del Hospital de Zaldibar. Hospital de Zaldibar, 2005.
• Plan Estratégico 2008/2012 (de la excelencia a la innovación) de Osakidetza. Osakidetza–Servicio Vasco de Salud, 2008.
• UNE–EN ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos. ISO 9001:2000. AENOR, 2000.
• UNE–EN ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Fundamentos y vocabulario. ISO 9000:2000. AENOR, 2000.
• UNE–EN ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Directrices para la mejora del desempeño. ISO 9004:2000. AENOR, 2000.
• Modelo EFQM de Excelencia. EFQM, 2003.
• Guía de Gestión por procesos e ISO 9001:2000 en las organizaciones sanitarias. Subdirección de Calidad Asistencial Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2004.
• Diccionario de la lengua española, 22.ª ed., Madrid, Espasa, 2001.
• G. Arza E, Grandes G. ¿Podemos superar las dificultades de acceso a la información científica en atención primaria?. Actas de las Primeras Jornadas Nacionales
de Internet en la Salud; 1998 marzo 24–27; Madrid.
30
