BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN

Document Sample
BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR) SKIM PEMBANGUNAN Powered By Docstoc
					         BORANG PERMOHONAN PROGRAM BANTUAN RUMAH (PBR)
          SKIM PEMBANGUNAN KESEJAHTERAAN RAKYAT (SPKR)



A.   MAKLUMAT ASAS KIR DAN PASANGAN


1.   Nama KIR:



2.   No. K/P Baru KIR :

3.   Pekerjaan KIR :

4.   Pendapatan Bulanan KIR :        RM

5.   Nama Pasangan



6.   No.   Baru P
     N K/P B    Pasangan:

7.   Pekerjaan Pasangan :

8.   Pendapatan Bulanan Pasangan :        RM

9.   Alamat:




10 . Negeri      : _____________________________________________________

11 . Daerah      :_____________________________________________________

12 . Parlimen     :_____________________________________________________

13 . DUN         : _____________________________________________________

14 . Mukim       : _____________________________________________________

15 . Kampung

16 . Kampung JKKK


                               BAHAGIAN PEMBASMIAN KEMISKINAN
                            KEMENTERIAN PEMBANGUNAN LUAR BANDAR




                                                                           1
B.        MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH ( AIR )


      1 . Bilangan Anak:

      2 . Bilangan Tanggungan:

      3 . Maklumat Tanggungan (Tinggal Bersama):

No.                    Nama                      No KP/Surat Beranak         Umur          Pekerjaan   Pendapatan
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
10
11


C.        MAKLUMAT PERMOHONAN


1.    Pemilikan Tapak Rumah :
                  p                   *Ada / Tiada

2.    Status Tapak Rumah:         Sendiri/ Menumpang
      (Sekiranya status tapak rumah bukan milik sendiri, sila lengkapkan Borang Kebenaran yang dilampirkan
      atau jawab soalan 3 di bawah.)

3.    Kesanggupan berpindah sekiranya ditawarkan :              *Sanggup / Tidak Sanggup

4.    Status Rumah Sekarang :         *Sendiri / Sewa / Menumpang / Lain-lain nyatakan

5.    Jenis Bantuan Yang Dipohon :    *Bina Baru / Baik Pulih

*     Potong yang tidak berkaitan




D.        LAIN-LAIN BANTUAN DI BAWAH SPKR


1.    Program Peningkatan Pendapatan (PPP)
a)    Nyatakan :                                     (contoh: Ternak lembu, kedai runcit dsbg.)
b)    Anggaran Kos Diperlukan : RM

2.    Program Latihan Kemahiran dan Kerjaya (PLKK)
a)    Nyatakan :                                 (contoh: Kursus Memasak, Mekanik dsbg)
b)    M kl    tP     h
      Maklumat Pemohon :

Bil. Nama                                No. KP                                  Hubungan dengan KIR
 1
 2
 3
Tandakan X sekiranya perlukan bantuan berkaitan
                                                                                                                2
E.   SERTAKAN GAMBAR RUMAH SEKARANG




                                      3
F.        MAKLUMAT PENDAFTARAN


1.   Nama Pembanci :




2.   No. K/P :


3.   Tarikh Pendaftaran dibuat

4.   Tandatangan

SEMAKAN DAN PENGESAHAN

5.   Nama Penyelia:



7.   No. K/P :


8.   Tarikh Semakan dan Pengesahan Daftar:

9.   Tandatangan

PENGESAHAN DAN SOKONGAN

10 . Nama Pemimpin Tempatan



11 . No. K/P :


12 . Tarikh Pengesahan dan Sokongan Daftar:

13 . Tandatangan


G.        REKOD DATA


1.   Senarai dalam:

                 e-Kasih

                 Sistem SPKR

                 Cadangan daftar baru
                 C d      d ft b




                                              4