Calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino by klutzfu43

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									Detección oportuna de cáncer cervicouterino                                                                            ARTÍCULO   ORIGINAL




      Calidad del Programa de Detección Oportuna
                de Cáncer Cervicouterino
               en el estado de Nuevo León
                 Ana María Salinas-Martínez, M.C., M.S.P., Dr.S.P.,(1) Enrique Villarreal-Ríos, M.C., M. en C.,(2)
                      María Eugenia Garza-Elizondo, Lic. en Enf.,(2) Juan Manuel Fraire-Gloria, M.C.,(3)
                              J. Jesús López-Franco, M.C.,(4) Oralia Barboza-Quintana, M.C.(5)

                 Salinas-Martínez AM, Villarreal-Ríos E,                      Salinas-Martínez AM, Villarreal-Ríos E,
                   Garza-Elizondo ME, Fraire-Gloria JM,                       Garza-Elizondo ME, Fraire-Gloria JM,
                  López-Franco JJ, Barboza-Quintana O.                        López-Franco JJ, Barboza-Quintana O.
           Calidad del Programa de Detección Oportuna                         Quality of the Early Cervical
                              de Cáncer Cervicouterino                        Cancer Detection Program
                            en el estado de Nuevo León.                       in the state of Nuevo León.
                    Salud Publica Mex 1997;39:187-194.                        Salud Publica Mex 1997;39:187-194.

Resumen                                                                       Abstract
Objetivo. Determinar la calidad del Programa de Detección                     Objective. To determine the quality of the Early Cervical
Oportuna de Cáncer Cervicouterino en Nuevo León. Ma-                          Cancer Detection Program in the state of Nuevo León.
terial y métodos. Se analizaron 4 791 informes citológicos                    Material and methods. A random selection of 4 791
emitidos por los módulos de detección oportuna de la                          cytologic reports were analyzed, emitted by the State
Secretaría de Salud Estatal, el Hospital Universitario y el                   Ministry of Health, the University Hospital and the Mexi-
Instituto Mexicano del Seguro Social, seleccionados al azar.                  can Institute for Social Security early cervical cancer de-
Se excluyeron aquellos que pertenecían a mujeres con                          tection modules. Pap tests of women with hysterectomy,
histerectomía, embarazo actual, menopausia o resultado                        current pregnancy, menopause or positive result were
citológico positivo. La calidad se midió con apego a están-                   excluded. Quality was measured with previously defined
dares. El análisis incluyó, además de la estadística descrip-                 standards. Analysis included, besides univariate statistics,
tiva, pruebas para diferencias de proporciones y de medias.                   tests of significance for proportions and means. Results.
Resultados. La calidad del Programa fue moderadamente                         The quality of the program was fairly satisfactory at the
satisfactoria en el ámbito estatal. La calidad de la toma de la               level of the State. The quality of the sampling procedure
muestra fue poco satisfactoria; 39.9% presentó células en-                    was low; 39.9% of the tests contained endocervical cells.
docervicales. La calidad en términos de la cobertura fue                      Quality of coverage was low; 15.6% were women 25+years
poco satisfactoria; 15.6% correspondió a mujeres de 25 y                      with first time Pap test. Quality of opportunity was high;
más años atendidas por primera vez. La calidad en térmi-                      8.5±7 weekdays between the date of the pap smear and the
nos de la oportunidad fue muy satisfactoria; 8.5 ± .7 días                    interpretation date. Conclusions. Strategies are needed
hábiles entre las fechas de toma e interpretación. Conclu-                    to increase the impact of the state program, such as im-
siones. Se requiere de estrategias para incrementar el                        proving the sampling procedure and the coverage quality
impacto del Programa en el estado, tales como el mejora-                      levels.
miento en la calidad de la toma de la muestra y de la co-
bertura.
Palabras clave: calidad de la atención de salud; neoplasmas                   Key words: quality of health care; cervix neoplasms/cytology;
del cuello uterino/citología; México                                          Mexico


(1)   Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
      Monterrey, Nuevo León. Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, México.
(2)   Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León.
(3)   Departamento de Enfermedades Crónico-Degenerativas, Dirección de Servicios de Salud, Secretaría de Salud Estatal, Monterrey, Nuevo León,
      México.
(4)   Laboratorio Regional de Citologías, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
(5)   Departamento de Patología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.


                                Fecha de recibido: 10 de enero de 1997 • Fecha de aprobado: 20 de mayo de 1997
       Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Salinas M. Av. Morelos 133 Ote. 6o. piso, colonia Centro, 64000 Monterrey, Nuevo León, México.

salud pública de méxico / vol.39, no.3, mayo-junio de 1997                                                                                      187
       ARTÍCULO   ORIGINAL                                                                                Salinas-Martínez AM y col.



     prevención, control el tratamiento del
L acervicouterinoel(CaCu) esyuna prioridad paracáncer
                                                nues-
                                                                           El Programa de Detección Oportuna del CaCu
                                                                      (DOCaCu) en Nuevo León contempla los lineamientos
tro país, pues este padecimiento permanece como un                    recomendados por la NOM; sin embargo, hasta 1996
problema de salud pública. En 1994 los años de vida                   no todas las instituciones de salud en el estado habían
saludable perdidos en el ámbito nacional a causa de                   implementado de rutina el descrito en el último lugar.
esta enfermedad fueron 86 385 (1.9 por 1 000 muje-                    El presente trabajo de investigación se realizó con el
res), el padecimiento fue la primera causa de muerte                  objetivo de evaluar no sólo la calidad de la toma de las
por enfermedades malignas en mujeres. En este mismo                   muestras con base en células endocervicales, sino tam-
año, en el estado de Nuevo León, el CaCu ocupó el                     bién la calidad del manejo de las laminillas, de la opor-
segundo lugar en la frecuencia de mortalidad por                      tunidad en el envío y de la interpretación de las mismas
neoplasias malignas y se perdieron 2 200 años de vida                 en el laboratorio, así como la calidad de la cobertura,
saludable (1.3 por 1 000 mujeres).1 La inasistencia o                 del aprovechamiento de la capacidad instalada y del
la asistencia tardía al programa de prevención y con-                 Programa en el estado de Nuevo León.
trol del CaCu, las fallas en la calidad del estudio
citológico de Papanicolaou y las deficiencias en la
adherencia y calidad de la atención una vez detec-
                                                                                      Material y métodos
tada la enfermedad, o bien la demora en la entrega de                 La población de estudio correspondió a los informes
resultados positivos por rezago en la lectura de lami-                citológicos de Papanicolaou que se registraron en los
nillas, son algunas de las posibles razones del retraso               módulos de detección oportuna dentro de las unida-
en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de dis-                  des de atención de la Secretaría de Salud Estatal (SSE),
plasias o carcinomas cervicales en etapas tempranas,                  el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el
con la consiguiente disminución de la probabilidad                    Hospital Universitario (HU). Se excluyeron los pertene-
de curación y el aumento de mortalidad por esta en-                   cientes a mujeres con antecedente de histerectomía,
fermedad.                                                             embarazo actual y menopausia o con resultado cito-
     La Norma Oficial Mexicana (NOM) para la pre-                     lógico positivo, para evitar en la medida de lo posible,
vención, el tratamiento y el control del cáncer de cuello             la subestimación de la presencia de células endocer-
del útero y mamario en la atención primaria publicada                 vicales. La histerectomía, la menopausia y el em-
el 16 de enero de 1995, incluye, dentro del capítulo de               barazo son factores que por sí mismos no descartan el
prestación de servicios, un inciso concerniente al con-               riesgo de CaCu. Sin embargo, los primeros dos dis-
trol de calidad que debe llevar a cabo todo laborato-                 minuyen las posibilidades de presencia de células
rio de citología. Entre los mecanismos recomendados                   endocervicales en la zona de transformación, y su
se encuentra el sometimiento a una segunda lectura                    ausencia no necesariamente significa que la muestra
de 10% de las muestras negativas y de 100% de las                     sea poco representativa; el último ha sido mencionado
positivas; la correlación del diagnóstico citológico-                 como factor determinante del carácter adecuado del
histopatológico, y la supervisión de la técnica de la                 espécimen.3 Por otra parte, se decidió que si una mues-
toma de la muestra citológica.2 Asimismo, para la eva-                tra contenía células anormales compatibles con dis-
luación de la calidad de las muestras se sugiere consi-               plasia o carcinoma, se considerara este hallazgo y no
derar la presencia de células endocervicales, pues ello               el de las células endocervicales. Finalmente, debido a
refleja que la toma citológica se hizo en el sitio apro-              la índole del indicador aprovechamiento del recurso
piado, es decir, en la unión escamoso-columnar o zona                 instalado, para su medición se tomaron en cuenta todas
de transición, lugar donde se piensa se originan los                  las citologías interpretadas durante el periodo del
cambios epiteliales anormales.3 La ausencia de célu-                  estudio.
las endocervicales indica que la muestra es poco                           El cálculo del tamaño mínimo de la muestra se
representativa del área, o de baja calidad.4,5,*,**,***               efectuó con base en la estimación del parámetro p para
                                                                      la prevalencia del número de reportes citológicos cer-
                                                                      vicovaginales con presencia de células endocervicales,
                                                                      la cual fue de cerca de 40%6, con un intervalo de con-
  * Secretaría de Salud. Programa Nacional de Prevención y Control
    del Cáncer Cervicouterino. Anteproyecto 1995-2000.                fianza de 99% y un margen de error de 2%; el resultado
 ** Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones   correspondió a 3 963 informes.7 La n se distribuyó en
    Médicas. Programa Institucional de Vigilancia, Prevención, Tra-   forma proporcional, 80% a registros con origen en uni-
    tamiento y Control del Cáncer Cervicouterino. 1996 mayo.          dades médicas de localización urbana (50% IMSS y 50%
*** Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
    Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra    SSE+HU) y 20% a registros con origen rural (15% IMSS
    satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.     y 85% SSE). La selección de la muestra fue aleatoria y

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Detección oportuna de cáncer cervicouterino                                                           ARTÍCULO   ORIGINAL




tomada del Laboratorio Estatal de la SSE, durante los               4.   Calidad de la cobertura. Correspondencia del
meses de agosto, septiembre y octubre de 1995; de                        informe citológico de mujeres de 25 o más años
los laboratorios de los hospitales número 4, 6, 23 y 33                  con el registro de examen citológico por primera
del IMSS, durante los meses de noviembre y diciem-                       ocasión. El indicador se construyó con base en el
bre de 1995, y del laboratorio del HU, durante los                       número de informes citológicos de mujeres de 25
meses de septiembre y noviembre de 1995 y de febrero                     o más años que se hicieron el examen citológico
y marzo de 1996.                                                         por primera vez, dividido entre el total de infor-
     La calidad del DOCaCu se midió por medio de                         mes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como
indicadores y estándares propuestos por expertos, en                     estándar de calidad el emitido por la SSE y el
su mayoría con base en parámetros emitidos por la                        IMSS, que es de 25%.
NOM, la SSE y el IMSS:                                              5.   Calidad del aprovechamiento del recurso insta-
                                                                         lado. Productividad en la interpretación de lami-
1.   Calidad del manejo de laminillas. Se refiere a la                   nillas en los laboratorios. El indicador se construyó
     presencia de elementos de origen técnico, físico o                  con base en el número de citologías leídas por
     administrativo que dificultan o impiden la lectura                  turno y por citotecnólogo en un día hábil, durante
     de la muestra, tales como laminillas multifrag-                     el periodo de estudio. Se marcó como estándar de
     mentadas, mal fijadas, teñidas o identificadas.                     calidad el recomendado por la SSE, de 60 lami-
     El indicador se construyó con base en el número                     nillas leídas por día hábil y citotecnólogo.
     de informes citológicos de laminillas sin fallas en
     el manejo, dividido entre el total de informes in-                  Se midió la calidad de cada uno de estos indica-
     cluidos en el estudio x 100. Se marcó como están-              dores a partir del resultado observado (logro) y el resul-
     dar de calidad 95% o más de laminillas sin fallas              tado ideal (estándar), con base en el porcentaje de
     en el manejo.                                                  informes citológicos con apego al estándar, por ins-
2.   Calidad de la toma de la muestra. Se refiere a la              titución y zona de origen. La calidad global del progra-
     presencia de dos o más grupos que contengan                    ma se determinó de acuerdo con el promedio del
     mínimo cinco células endocervicales o escamo-                  porcentaje de apego al estándar. Se adoptaron cinco
     sas metaplásicas; se trata de un criterio emitido              grados de calidad, los cuales estuvieron conformados
     por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Refe-               de la siguiente manera: muy satisfactoria, si el apego
     rencia Epidemiológicos (INDRE).* El indicador                  al estándar era de 90-100%; satisfactoria, si era de
     se construyó con base en el número de informes                 80-89%; moderadamente satisfactoria, si resultaba
     citológicos de laminillas con células endocervica-             de 70-79%; poco satisfactoria, si era de 60-69%; y
     les, dividido entre el total de informes incluidos             nada satisfactoria, si el apego era menor a 60%. No
     en el estudio x 100. Se marcó como estándar de                 se aplicó ponderación alguna, pues se consideró que
     calidad 60% o más de muestras con células en-                  todos los indicadores tenían igual importancia para el
     docervicales.                                                  Programa.
3.   Calidad de la oportunidad del envío de laminillas                   Previo a la realización del estudio, se estandarizó
     e interpretación de las mismas en el laboratorio.              la definición de calidad de la muestra entre los cito-
     Se refiere a los días hábiles transcurridos entre la           tecnólogos de los laboratorios participantes y se acordó
     fecha de la toma de la citología y la de interpre-             incorporar la lectura y el registro de las laminillas, ya
     tación de la laminilla. El indicador se construyó              que hasta el momento del estudio esta información no
     con base en el promedio de días transcurridos                  se registraba de rutina en la SSE y el IMSS. Se utiliza-
     entre las fechas antes mencionadas. Se marcó                   ron como fuentes de información las formas 20 de la
     como estándar de calidad el emitido por la Secre-              SSA y la 431-20 del IMSS. Los datos se capturaron en
     taría de Salud (SSA) en la NOM,2 de <15 días. Para             Dbase IV y se procesaron en SPSSPC+ y Excel. El
     la oportunidad se tomó el emitido por la SSE de                análisis incluyó, además de la estadística descriptiva,
     <7 días, en el caso de los informes provenientes               pruebas para diferencia de proporciones y de medias
     de unidades médicas de localización metropo-                   de poblaciones independientes.
     litana y el de <20 días para las localizadas en la
     zona no metropolitana.                                                              Resultados
                                                                    Se incluyeron un total de 4 791 informes citológicos;
* Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
  Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra    3 953 provenían de unidades de atención localizadas
  satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.     en zona urbana, y 838, de unidades ubicadas en zona

salud pública de méxico / vol.39, no.3, mayo-junio de 1997                                                                  189
         ARTÍCULO    ORIGINAL                                                                                                   Salinas-Martínez AM y col.



rural (cuadro I). El análisis de los indicadores por                                                                  Cuadro I
institución mostró a la SSE con una frecuencia de 25.7%                               DISTRIBUCIÓN          DE LA MUESTRA SEGÚN LA INSTITUCIÓN

de informes con células endocervicales (apego al es-                                DE ORIGEN DE LOS INFORMES CITOLÓGICOS.                     MONTERREY,
tándar, 42.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); al                                  NUEVO LEÓN, SEPTIEMBRE 1995                  A MARZO   1996
IMSS, con 55% (apego al estándar, 91.6%; grado de                                   Institución médica                                                 n
calidad, muy satisfactoria); y al HU, con 46.9% (apego
al estándar, 78.2%; grado de calidad, moderadamente                                 1. Hospital Universitario                                          322
satisfactoria). La SSE tardó un promedio de 11.8 + 7.4
días hábiles entre la toma y la interpretación de la                                2. Secretaría Estatal de Salud
citología (apego al estándar, 100%; grado de calidad,                                  Urbano (jurisdicciones 1,2,3 y 4)                             1 652
muy satisfactoria); el IMSS, 5.6 + 3.6 días hábiles (apego                             Rural (jurisdicciones 5,6,7 y 8)                                727
al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfacto-                                   Total                                                         2 379
ria), y el HU, 4.0 + 5.8 días hábiles (apego al estándar,
100%; grado de calidad, muy satisfactoria). El 13.8%                                3. Instituto Mexicano del Seguro Social
de los informes de la SSE correspondió a mujeres de                                    Urbano                                                        1 979
25 o más años que por primera ocasión se realizaron el                                 Rural                                                           111
examen (apego al estándar, 55.2%; grado de calidad,                                    Total                                                         2 090
nada satisfactoria); en el caso del IMSS, la proporción
                                                                                    n= 4 791
fue de 17.9% (apego al estándar, 71.6%; grado de ca-
lidad, moderadamente satisfactoria), y para el HU, de
11.1% (apego al estándar, 44.4%; grado de calidad,
nada satisfactoria). El aprovechamiento del recurso                                 provenientes de zonas urbanas, en comparación con
instalado fue de 45.8% para la SSE (apego al estándar,                              aquellos de origen rural; sin embargo, en estos últimos
45.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); de 88.7%                              se observó un apego al estándar mayor y un mejor nivel
para el IMSS (apego al estándar, 88.7%; grado de ca-                                de oportunidad (cuadros IV y V).
lidad, satisfactoria), y de 67.5% para el HU (apego al
estándar, 67.5%; grado de calidad, poco satisfactoria).
La calidad del Programa por indicador en el ámbito
                                                                                                                 Discusión
estatal se observa en el cuadro II.                                                 La calidad del DOCaCu fue moderadamente satis-
      En el cuadro III se muestran los resultados co-                               factoria en el ámbito estatal con base en los indicadores
rrespondientes a los logros alcanzados por indicador,                               y estándares utilizados por este estudio. Sin embar-
institución y origen de los informes citológicos. El                                go, el análisis detallado y específico mostró deficien-
apego al estándar y el nivel de calidad global resultó                              cias en la calidad de la toma de las muestras, según la
similar para los informes provenientes de zonas ur-                                 procedencia de los informes citológicos y la institución
banas y rurales. Sin embargo, el análisis detallado                                 de salud. La frecuencia general de muestras con células
mostró un apego al estándar mayor y un nivel de ca-                                 endocervicales fue 20% inferior al estándar estable-
lidad más satisfactorio de la toma de la muestra en los                             cido, similar a lo informado por Lazcano y colabo-

                                                                         Cuadro II
 CALIDAD      DEL   PROGRAMA        DE   DETECCIÓN OPORTUNA DEL C ÁNCER CERVICOUTERINO EN                                EL ESTADO DE        NUEVO LEÓN,
                                           SEGÚN INDICADOR. S EPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996

Nombre del indicador                                                                             Estándar     Logro      Apego al estándar    Nivel de calidad

1. Manejo de laminillas; informes de laminillas con fallas técnicas, físicas o administrativas    >95%        99.9%            100%          Muy satisfactorio
2. Toma de la muestra citológica; informes con células endocervicales                             >60%        39.9%             67%          Poco satisfactorio
3. Cobertura; informes de mujeres de 25 y más años, de primera vez                                >25%        15.6%             62%          Poco satisfactorio
4. Oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas; días hábiles
   entre la toma de la muestra y la fecha de interpretación                                       <15        8.5 + 6.7        100%           Muy satisfactorio
5. Aprovechamiento del recurso instalado; citologías por día hábil por citotecnólogo              60           34.1           56.9%          Nada satisfactorio


Evaluación global                                                                                 ---           ---           77.2%          Moderadamente
                                                                                                                                             satisfactorio



190                                                                                         salud pública de méxico / vol.39, no.3, mayo-junio de 1997
Detección oportuna de cáncer cervicouterino                                                                                  ARTÍCULO   ORIGINAL




                                                                       Cuadro III
                    LOGRO    OBSERVADO POR INDICADOR, INSTITUCIÓN Y ORIGEN DE LOS INFORMES CITOLÓGICOS.
                                      MONTERREY, NUEVO LEÓN, SEPTIEMBRE 1995                      A MARZO      1996
                                                                          Hospital       Instituto Mexicano     Secretaría de              Integral
                                                                         Universitario    del Seguro Social     Salud Estatal
                                                                           Origen               Origen             Origen                Origen
                                                                           Urbano        Urbano       Rural   Urbano       Rural    Urbano      Rural

1. Manejo de laminillas; reportes de laminillas con fallas técnicas,
   físicas o administrativas                                                  100%        100%        100%    99.9%       100%      100%         100%
2. Toma de la muestra citológica; reportes con células endocervicales        46.9%       54.9%       55.9%a   26.2%      24.8%b     42.3%        28.9%*
3. Cobertura; reportes de mujeres 25+ años de primera vez                    11.1%       17.9%       25.3%a   13.7%      13.9%b     15.5%        15.6%b
4. Oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas en el
   laboratorio; días hábiles entre la toma de la muestra y la interpretación 4.0±5.8       5.5±3.4    8.7±5.3* 9.9±4.2 15.8±10.6*     8.7±4.9 15.8±10.6*
5. Aprovechamiento del recurso instalado; citologías por día hábil
   por citotecnólogo                                                         40.5        53.2        53.2c    27.5       27.5c      34.1         34.1c

a
 = p >.05 el tamaño de la muestra fue suficiente para probar diferencias mínimas del 20% entre la zona urbana y rural
b
  = p >.05 el tamaño de la muestra fue suficiente para probar diferencias mínimas del 10% entre la zona urbana y rural
c
  = El recurso instalado corresponde a los laboratorios, por lo que no hay distinción por zona de procedencia
* p<.0001 comparación realizada entre la zona urbana y rural




                                                                       Cuadro IV
                 APEGO AL       ESTÁNDAR POR INDICADOR , INSTITUCIÓN Y ORIGEN DE LOS INFORMES CITOLÓGICOS.
                                      MONTERREY, NUEVO LEÓN, SEPTIEMBRE 1995                      A MARZO      1996
                                                                          Hospital       Instituto Mexicano     Secretaría de              Integral
Nombre del indicador                                                     Universitario    del Seguro Social     Salud Estatal
                                                                           Origen               Origen             Origen                Origen
                                                                           Urbano        Urbano       Rural   Urbano       Rural    Urbano      Rural

1. Manejo de laminillas; reportes de laminillas con fallas técnicas, físicas
   o administrativas                                                         100%        100%        100%   99.9%         100%       100%         100%
2. Toma de la muestra citológica; reportes con células endocervicales        78.2%       91.5%       93.2%  43.7%        41.3%      70.5%        48.2%*
3. Cobertura; reportes de mujeres 25+ años de primera vez                    44.4%       70.4%       100%** 54.8%        55.6%      62.0%        62.4%
4. Oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas en el
   laboratorio; días hábiles entre la toma de la muestra y la interpretación 100%         78.6%      100%** 58.6%         100%**    73.0%         100%**
5. Aprovechamiento del recurso instalado; citologías por día hábil
   por citotecnólogo                                                         67.5%       88.7%       88.7%    45.8%      45.8%      56.9%        56.9%a


Evaluación global                                                            78.0%       85.8%       96.4%*   60.6%      68.5%      72.5%        73.5%

a
= El recurso instalado corresponde a los laboratorios, por lo que no hay distinción por zona de procedencia
 * p<.01 comparación realizada entre la zona urbana y rural
** p<.001 comparación realizada entre la zona urbana y rural



radores 6 (40%) en un estudio realizado en el área                               Programa de Tamizaje para CaCu dirigido a mujeres
metropolitana de la Ciudad de México por medio del                               entre 35 y 54 años de una región holandesa.
Programa de Detección Oportuna de la SSA; asimismo,                                   Estas diferencias en las cifras pueden ser explica-
la frecuencia fue cercana a la documentada por Mitchell                          das por diversos factores, entre otros, por las caracte-
y Medley,8 la cual fue de 52% de muestras con grupos                             rísticas de la población estudiada. La presencia de
de células endocervicales de 10 o más, en Australia.                             células endocervicales se ve influida por la edad y más
Cabe aclarar que estos dos estudios incluyeron muje-                             específicamente por la menopausia; los cambios hor-
res de todas las edades. Por otra parte, Kant y co-                              monales generados en la zona de transformación
laboradores4 registraron cifras entre 86 y 81% para el                           disminuyen las posibilidades de contener este tipo de

salud pública de méxico / vol.39, no.3, mayo-junio de 1997                                                                                               191
        ARTÍCULO    ORIGINAL                                                                                             Salinas-Martínez AM y col.



                                                                      Cuadro V
                         CALIDAD     POR INDICADOR, INSTITUCIÓN Y ORIGEN DE LOS REPORTES CITOLÓGICOS.
                                     MONTERREY, NUEVO LEÓN , SEPTIEMBRE 1995                    A MARZO      1996
                                                  Hospital            Instituto Mexicano         Secretaría de                      Integral
Nombre del indicador                             Universitario         del Seguro Social         Salud Estatal
                                                   Origen                    Origen                 Origen                          Origen
                                                   Urbano           Urbano           Rural     Urbano        Rural       Urbano                  Rural

1. Manejo de laminillas; informes de laminillas muy satis-       muy satis-        muy satis- muy satis- muy satis- muy satis-               muy satis-
   con fallas técnicas, físicas o administrativas factoria       factoria          factoria factoria     factoria   factoria                 factoria

2. Toma de la muestra citológica; informes      moderadamente muy satis-           muy satis- nada satis- nada satis- moderadamente nada satis-
   con células endocervicales                   satisfactoria factoria             factoria factoria      factoria    satisfactoria factoria

3. Cobertura; informes de mujeres de 25         nada satis-      moderadamente muy satis- nada satis- nada satis- poco satis-                poco satis-
   y más años, de primera vez                   factoria         satisfactoria factoria factoria      factoria    factoria                   factoria

4. Oportunidad del envío de laminillas          muy satis-       moderadamente muy satis- nada satis- muy satis- moderadamente muy satis-
   e interpretación de las mismas; días         factoria         satisfactoria factoria factoria      factoria   satisfactoria factoria
   hábiles entre la toma de la muestra
   y la interpretación

5. Aprovechamiento del recurso instalado;       poco satis-      satis-            satis-     nada satis- nada satis- nada satis-            nada satis-
   citologías por día hábil por citotecnólogo   factoria         factoria          factoria   factoria    factoria    factoria               factoria

Evaluación global                               moderadamente satis-               muy satis- poco satis- poco satis- moderadamente moderadamente
                                                satisfactoria factoria             factoria factoria      factoria    satisfactoria satisfactoria




células,3 así como la ausencia de útero. Estas dos va-                           práctica en los paramédicos permitió incrementar e,
riables no representaron un factor de confusión para                             incluso, igualar la calidad de las muestras tomadas por
este estudio, pues fueron excluidos aquellos informes                            los médicos generales.
de mujeres con este tipo de antecedente; de no haber                                  El abatelenguas y la espátula tipo Ayre son los ins-
sido así, el estándar habría tenido que ser modificado.                          trumentos para toma de muestras que predominan en
      Otro motivo de las diferencias entre los estudios                          el estado. El personal de salud que por lo general está
corresponde al parámetro de evaluación del contenido                             a cargo de la toma de las muestras es el de enferme-
de las muestras; algunos de ellos se basan en la sola                            ría en el IMSS y en el HU, y el médico y de enfermería
presencia de células endocervicales,4 o bien en la cuan-                         en la SSE; el entrenamiento y la experiencia pueden
tificación de dichas células en grupos cuyo número                               variar según la zona de procedencia. El efecto de es-
puede variar desde dos o más,* hasta 10 o más.8 El tipo                          tas variables en la calidad de las muestras de este estu-
de instrumento y la técnica con que se toman las mues-                           dio requiere de análisis futuros para investigar con
tras influyen en los resultados obtenidos;3 la combi-                            exactitud su influencia en los resultados observados,
nación de espátula con cepillo cervical ha permitido                             lo cual podría explicar las diferencias registradas
una mayor frecuencia de células endocervicales que                               entre las instituciones de salud y la zona de origen de
cuando se utiliza sólo la espátula.4 También el nivel                            los informes citológicos.
de capacitación y la experiencia del personal de salud                                Un factor importante corresponde a la validez y
que toma las muestras pueden afectar los resultados.                             confiabilidad de las lecturas. La interpretación de las
Kant y colaboradores4 informaron diferencias entre                               muestras está sujeta al grado de preparación y expe-
las tomas realizadas por médicos generales y las hechas                          riencia del personal de los laboratorios,6 sin dejar de
por paramédicos, y se obtuvo una frecuencia menor                                mencionar la carga de trabajo a la que están sujetos los
de células endocervicales en las muestras tomadas por                            citotecnólogos, ya que la fatiga predispone a cometer
los últimos. Sin embargo, la capacitación teórica y                              errores y a emitir diagnósticos erróneos. Los labo-
                                                                                 ratorios del IMSS, SSE y HU están sujetos a los controles
                                                                                 de calidad recomendados por la NOM,2 pues los cito-
* Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos.
                                                                                 tecnólogos encargados de la interpretación de las
  Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra                 muestras son calificados y la carga de trabajo no rebasó
  satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.                  el indicador recomendado.



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Detección oportuna de cáncer cervicouterino                                                               ARTÍCULO    ORIGINAL




     La calidad de la cobertura, medida en forma apro-         y satisfactorias pero limitadas. Dicho método considera
ximada mediante la relación de informes citológicos            criterios administrativos, tales como identificación de
de primera vez, también presentó fallas y diferencias          laminilla, registro de información clínica pertinente,
entre instituciones y zonas de procedencia. Sin em-            evidencia de células endocervicales y de otras que
bargo, su interpretación no debiera ser aislada sino           pueden interferir con la evaluación. No obstante, no
complementada con el número de mujeres de la po-               considera indicadores de cobertura, oportunidad y
blación blanco todavía sin citología alguna o con un           productividad, parámetros deseables para la evalua-
último examen citológico fuera del tiempo de fre-              ción de un DOCaCu. Por otra parte, el listado de in-
cuencia recomendado. No basta con cumplir metas en             dicadores podría verse enriquecido con aquellos
términos de números absolutos, sino que se debe al-            propuestos en la Guía Europea para el Aseguramiento
canzar la cobertura de mujeres en riesgo, lo cual              de la Calidad para la Detección de Cáncer Cervical,10
requeriría de estudios poblacionales. Sumado a ello se         los cuales serán considerados en futuras evaluaciones.
encuentra el aprovechamiento de la capacidad ins-                    Los indicadores aquí analizados permiten cumplir
talada de las instituciones de salud para la atención          con el objetivo trascendental del Programa: la detección
necesaria, respecto a lo cual se registró un porcentaje        y el control oportunos del CaCu. Conocido es que todas
similar a aquel reportado por la SSA y el IMSS en el           las muertes por este tipo de neoplasia debieran ser
ámbito nacional (56%), en 1988.9 No obstante, existe la        previsibles, al haber posibilidad de detectar la enfer-
posibilidad de que la cifra obtenida en el estado sea          medad en etapa temprana. Los servicios de salud re-
superior ante la presencia de campañas específicas,            quieren de estrategias para incrementar el impacto del
tales como la del Mes de la Mujer, organizada por la           DOCaCu en el estado y en el país; una de ellas corres-
SSE durante el mes de mayo.                                    ponde al mejoramiento de la calidad de las mues-
     Respecto a la calidad del manejo de laminillas, ésta      tras, por medio de educación y capacitación continua
fue muy satisfactoria; las fallas de origen técnico, físico    del personal a cargo y, de ser posible, mediante la im-
o administrativo fueron prácticamente inexistentes. Por        plementación de instrumentos que faciliten la toma de
otra parte, la oportunidad en el envío de laminillas e         células endocervicales; asimismo, se tendría que buscar
interpretación de las mismas por el laboratorio fue muy        el incremento de la calidad en la cobertura. El esfuerzo
satisfactoria en el ámbito estatal. No obstante, el análisis   no es único y el compromiso debe ser compartido entre
por zona de procedencia e institución mostró diferen-          la comunidad femenina –con el autocuidado de su
cias importantes, se registraron incluso niveles nada          salud– y el servicio de salud –con la responsabilidad
satisfactorios. Es necesario mantenerse sin rezagos en         de ofrecer calidad desde la toma hasta la interpreta-
la lectura de laminillas para evitar retrasos en el diag-      ción de las muestras, y sin dejar fuera la oportunidad
nóstico y tratamiento tempranos.                               de dar a conocer un resultado adverso–. Por último,
     Una de las limitaciones del estudio se encuentra          quedará para el prestador del servicio ginecológico u
aquella relacionada con el tamaño de la muestra para           oncológico, el compromiso de otorgar calidad en el tra-
hacer comparaciones entre zonas de origen; el análisis         tamiento correspondiente, para restablecer la salud de
de las diferencias fue exploratorio y se requiere de fu-       la mujer que se vio afectada por el CaCu.
turas investigaciones con recálculo de tamaños de
muestra para conclusiones definitivas. Entre las for-
talezas, se puede mencionar que el método utilizado
para medir la calidad del DOCaCu fue simple, y que             Referencias
el cálculo del porcentaje de apego al estándar permitió
la comparación entre los indicadores y la evaluación           1. Fundación Mexicana para la Salud. Higioscopio de 1994. México, D.F:
global. Además, la clasificación de calidad podría ser         FUNSALUD, 1996.
                                                               2. Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994) para la prevención,
adaptable, pues permite la incorporación o desincor-           tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la
poración de indicadores y el ajuste de estándares, de          atención primaria. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación, tomo
acuerdo con el interés local, regional, nacional o inter-      CDXCVI, núm. 11, 16 enero 1995:1-11.
nacional; ello propicia una medición real con base en          3. Cox JT. ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality
las características del medio donde se desarrolla. Exis-       of the smear. Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106.
                                                               4. Kant AC, Palm BTHM, Dona DJS, Makkus AFC, Vooijs GP, Weel C.
ten otros sistemas de evaluación como el propuesto por         Cellular composition of cervical smears taken by general practitioners.
la Asociación Americana para Colposcopía y Patolo-             Int J Q Health Care 1995;7:11-16.
gía Cervical,3 basado en el sistema Bethesda, que clasi-       5. Herbst AL. The Bethesda system for cervical/vaginal cytologic diagno-
fica las muestras como satisfactorias, no satisfactorias       sis. Clin Obstet Gynecol 1992;35:22-27.




salud pública de méxico / vol.39, no.3, mayo-junio de 1997                                                                         193
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6. Lazcano-Ponce E, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo L, Vázquez-Manri-    9. Secretaría de Salud. La salud de la mujer en México. México, D.F.: Di-
quez ME, Hernández-Avila M. Quality control study on negative gyneco-     rección General de Salud Materno Infantil y Organización Panamericana
logical cytology in Mexico. Diagn Cytopathol 1994;10:10-14.               de la Salud, 1990.
7. Marks RG. Designing a research project. The basics of biomedical re-   10. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Phillip J et al.
search methodology. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982.        European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening.
8. Mitchell H. Medley G. Longitudinal study of women with negative cer-   Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993;29Asuppl4:
vical smears according to endocervical status. Lancet 1991;237:265-267.   1S-38S.




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