MODELO 54-17-1 HISTORIA CLINICA No. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

Document Sample
MODELO 54-17-1 HISTORIA CLINICA No. MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Powered By Docstoc
					MODELO 54-17-1                                                      HISTORIA CLINICA No.
MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA
HISTORIA                                   INFORME OPERATORIO
CLINICA
UNIDAD:                                                             No. CARNE DE IDENTIDAD:


1er. APELLIDO               2do. APELLIDO                 NOMBRE:

EDAD:           SEXO:          SERVICIO:      SALA   CAMA   FECHA ANUNCIO

                MASC.

              FEM.                                                  DIA MES    AÑO            HORA
SALON:    TURNO:                                CLASIFICACION DE LA OPERACION:
                                                                        LIMPIA
                        ELECTIVA              LIMPIA                    CONTAMINADA
                        URGENTE               CONTAMINADA               SUCIA

CIRUJANO:

AYUDANTES:




ANESTESIOLOGO:
ENFERMERA DE SALON:




DIAGN ÓSTICO OPERATORIO:
                                         Informe Operatorio (Reverso)


OTROS
DIAGNOSTICOS:


OPERACION
REALIZADA:




TIPO DE
ANESTESIA:

ACCIDENTE
OPERATORIO



CONTEO COMPRESAS                                      INSTRUMENTAL
COMPLETO:                    SI:          NO:         COMPLETO                SI:     NO:
                                                                              A.M
                                                   HORA DE
                                                   COMIENZO:                  PM      P.M


FECHA DE                                           HORA DE                    A.M
OPERACION:         DIA MES         AÑO             TERMINACION:               PM      P.M
DIAGNOSTICO
DEFINITIVO:


CALIFICACION DEL COMITE DE EVALUACION DE INTERVENCIONES           FIRMA DEL MEDICO:
QUIRURGICAS: