Somatiska komplikationer vid anorexia och bulimia nervosa by sparkunder25

VIEWS: 1,966 PAGES: 5

									   Somatiska komplikationer
   vid anorexia och bulimia nervosa

   Länge har de psykologiska                ten av anorexi i Sydsverige fann han en       suicidfrekvens hos patienter med ano-
förklarings- och behandlings-               incidens på 0,4 procent mellan åren           rexia nervosa. Munoz och Amado [7]
modellerna dominerat diskus-                1950 och 1960. Detta kan jämföras med         menade till och med att så mycket som
sionen kring ätstörningssjukdo-             en normalpopulationsstudie från Ne-           hälften av dödsfallen i anorexi berodde
marna. Samtidigt kan dessa till-            derländerna av 151 781 personer [Wij-         på självmord.
                                            brand HH, New York, pers medd 1998].              Coren och Hewitt [8] anser emeller-
stånd ge upphov till ett stort an-          I riskgruppen unga kvinnor 15–25 år           tid inte att suicidfrekvensen är förhöjd.
tal somatiska komplikationer,               fann man för åren 1990–1997 att inci-         De analyserade data från dödsattester
ibland mycket allvarliga.                   densen av anorexia nervosa var 5,4 pro-       gällande över fem miljoner kvinnor,
   Patienten kan söka somatisk              cent och av bulimia nervosa 6,1 procent       och där anorexia nervosa nämndes i 571
läkare och underlåta att berätta            per 100 000 invånare/år. Incidensen är        av fallen. Dessa matchades med 1 713
om sin grundsjukdom. Symto-                 således mycket högre när man direkt           kontrollpersoner, vilket gav en suicid-
men försvinner oftast inte om               studerar normalmaterial än när man ut-        frekvens på 1,4 för kvinnorna med ano-
inte ätstörningssjukdomen be-               går från sjukhusmaterial.                     rexi mot 4,1 för kontrollpersonerna.
handlas. I artikeln ges en över-                Incidensen har ökat över tid. I en un-        Varför fick Coren och Hewitt så låg
sikt av vanliga somatiska följd-            dersökning från Skottland [5] fann man        suicidfrekvens i sitt stora material? Ett
                                            att incidensen av anorexia nervosa tre-       skäl kan vara, menar författarna själva,
symtom och komplikationer vid               faldigats från 1965 till 1991. Siffran vi-    att många av långtidsstudierna av ano-
anorexia och bulimia nervosa.               sade sig dels motsvara en faktisk ökning      rexipatienter inte tar hänsyn till om pa-
                                            av antalet sjukdomsfall, dels innebära        tienten vid uppföljningen gått i remis-
                                            att anorexipatienterna nu remitteras på       sion. När så ett suicid inträffar hänförs
    Maria Råstams och medarbetares          ett tidigare stadium av sjukdomen än          det till den ursprungliga ätstörnings-
artikel i Läkartidningen [1] om anorexia    vad som gjordes förr.                         sjukdomen, medan de patienter i Coren
och bulimia nervosa ger en mångsidig            En slutsats av dessa mycket högre in-     och Hewitts material som inte led av
belysning av ätsjukdomarnas proble-         cidenssiffor blir att läkare endast ser en    anorexi vid tidpunkten för sin död, om
matik i det att den tar upp såväl epide-    liten andel av alla ätstörningssjuka pati-    av suicid eller någon annan orsak, inte
miologi, diagnostik som behandlings-        enter, något som Råstam [1] också an-         fick diagnosen anorexia nervosa i sin
forskning. På en punkt skulle jag emel-     tyder. Det är viktigt att vara uppmärk-       dödsattest.
lertid vilja komplettera denna utmärkta     sam på att de symtom som dessa pati-              Omkring 50 procent av anorexi-
genomgång, nämligen vad gäller de so-       enter presenterar för sin läkare kan vara     patienterna brukar tillfriskna helt, ca 20
matiska komplikationerna vid dessa          följden av en underliggande ätstör-           procent förblir kraftigt avmagrade och
sjukdomar.                                  ningssjukdom. Det gäller då att första        ca 25 procent är smala men inte på ett
    Alltsedan Hilde Bruch [2] och Maria     linjens sjukvård, oftast allmänmedici-        hälsovådligt vis. De återstående 5–10
Selvini Palazzoli [3] har tyngdpunkten i    nen, lärt sig känna igen sjukdomsbil-         procenten blir antingen överviktiga el-
diskussionen om de ofta svårbehandla-       derna hos patienter med anorexi och           ler dör av svält [9].
de psykiatriska ätstörningssjukdomar-       bulimi för att också förstå orsaken till de
na mest kommit att gälla de många           ofta vitt skiftande symtomen.                    Kardiovaskulära
gånger komplicerade psykologiska                                                             komplikationer
aspekterna. Samtidigt kan patienten ha                                                       Anorexipatienter företer ofta relativt
uppvisat grava somatiska tecken som            SOMATISKA SYMTOM                           lågt blodtryck med systoliskt tryck ned
inte alltid mötts med adekvat medi-            VID ANOREXIA NERVOSA                       mot 70 eller till och med ännu lägre, och
cinskt omhändertagande.                         Varför är det så angeläget att känna      dessutom sinusbradykardi med puls så
    Mycket av forskningen om anorexi        till de somatiska uttrycken för ätstör-       låg som 30–40. Dessa låga värden ses
och bulimi bygger på sjukhusmaterial,       ningssjukdomarna? Jo, helt enkelt där-        som adaptiva, beroende på sänkt basal-
alltså ofta de svåraste sjukdomsfallen. I   för att de är sjukdomar som kan medfö-        metabolism. Bradykardin återspeglar
Sten Theanders studie [4] av förekoms-      ra allvarliga kroppsliga komplikationer       exempelvis inte den effekt som fysisk
                                            och som har en hög dödlighet.                 träning ger hos idrottsmän. I anorekti-
                                                Mortaliteten för anorexia nervosa är      kerns fall är hjärtfrekvensresponsen av-
                                            12 gånger högre än den årliga mortali-        trubbad som svar på fysisk ansträng-
  Författare                                teten för alla andra dödsorsaker i grup-      ning, och motionskapaciteten är ned-
SUSANNE RINGSKOG                            pen kvinnor 15–24 år i den allmänna be-       satt. Bradykardin och hypotensionen
  överläkare, psykiatriska kliniken,        folkningen. I en metastudie av 42 upp-        skall inte behandlas, såvida de inte ger
  Ystad–Österlens sjukvårdsdistrikt;        följningsstudier av anorexi blev den un-      upphov till kliniskt signifikanta negati-
  för närvarande verksam vid Cent-          gefärliga mortaliteten 5,9 procent (178       va konsekvenser.
  rum för suicidforskning och preven-       dödsfall på 3 006 personer) [6].                 Svälten åstadkommer också mins-
  tion, Stockholm.                              Olika studier har rapporterat förhöjd     kad vänsterkammarmassa, associerat

882                                                                                             LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 8 • 1999
med systolisk dysfunktion [10]. På
mikronivå inträffar en myofibrillär de-
struktion som kan medföra såväl mins-
kad kontraktionskraft som cardiac out-
put [11].
    Mitralisklaffsprolaps är ett återkom-
mande fynd vid anorexia nervosa. Of-
tast är abnormaliteten lindrig utan sig-
nifikant mitralisregurgitation, vilket
förmodligen beror på den myokardiella
atrofin och den intravaskulära volym-
minskningen. Efter viktnormalisering
brukar dessa parametrar återgå till det
normala [12]. Samtidigt skall man ha i
åtanke att mitralisklaffsprolaps rappor-
teras förekomma hos mellan 6 och 22
procent av normalbefolkningen.
    EKG hos anorexipatienter visar ofta
bradykardi, ST-sänkning, avflackad T-
våg och högerställd QRS-axel. Dessa
förändringar är för det mesta utan kli-
nisk betydelse. Däremot har man i tre
fall av sudden death hos kvinnor [13]
funnit subtila förändringar på EKG ta-
get senast sju dagar före döden. Obduk-
tionen kunde inte fastställa någon ana-
tomisk orsak till döden, men EKG visa-
de förlängt QT-intervall. I en senare un-
dersökning av 41 patienter med anorex-
ia nervosa (omnämnd i [13]) befanns
QT-intervallet vara förlängt hos sex av
dem.
    QT-intervallet är ett mått på hjärt-
kamrarnas repolarisation. En förläng-
ning kan vara associerad med livshotan-




                                                                                                                                         FOTO: FRIDA HEDBERG/AFTONBLADET
de ventrikulära takykardier. Orsaken till
QT-förlängning kan återfinnas i elektro-
lytrubbningar såsom hypokalcemi eller
hypomagnesemi. Hypokalemi, däre-
mot, som är relativt vanligt vid bulimi,
brukar ge U-vågor men inte förlängt
QT-intervall. Andra bakomliggande
mekanismer till förlängd QT-tid kan
vara kardiomyopati, myokardiell ische-                                                       15-årig flicka med anorexia nervosa.
mi eller hjärtinfarkt – dessa är dock                                                        Vikt: 25 kilo. (Bilden publiceras med
mindre troliga i denna patientgrupp.        ligt sätt (som leukocytos, feber etc) utan       tillstånd av flickan och hennes målsman.)
    QT-intervallet skulle kunna tänkas      med ett mer avtrubbat svar.
utgöra ett prognostiskt instrument för
att skilja ut de anorexipatienter som lö-      Neurologiska symtom                        tunntarmen är förlängd. Metoklopra-
per risk för sudden death. Cooke [14]          Anorexipatienter företer under sjuk-       mid (Primperan) kan påskynda töm-
menar emellertid att QT-intervallet har     domens aktiva fas minskad hjärnvolym,         ningen av magsäcken och också göra att
lågt prediktivt värde. Ett QT-intervall     verifierad på datortomografi [18]. I de       patienten känner sig mindre uppsvälld.
på mer än 600 ms är förenat med en sig-     flesta fall normaliseras hjärnvolymen            När man (halv-)svultit en längre tid
nifikant ökad risk för sudden death [15],   parallellt med vikten när patienten för-      inträder ofta en kronisk förstoppning
men få patienter uppvisar så långa QT-      bättras. Generell muskelsvaghet är ett        beroende på brist på intagen föda och
intervall. Det längsta intervallet i        annat vanligt neurologiskt symtom hos         därmed inducerad underfunktion hos
Cookes studie [14] låg på 440 ms.           patientgruppen.                               reflexaktiviteten i kolon, vilket kan re-
                                                                                          sultera i förstoppning och fekalombild-
   Hematologi, immunsystemet                   Gastrointestinala systemet                 ning. Dessa symtom avhjälps med kon-
    Anemi, leukopeni och även pancyto-          Magsäckens tömningstid är förlängd        servativa metoder som förnuftig nä-
peni kan uppträda vid anorexi – föränd-     hos uppemot 80 procent av alla anorexi-       ringsmässig restitution, tillräckligt
ringar som är reversibla i samband med      patienter [19]. Detta medför ofta att pa-     vätskeintag, gradvisa små ökningar av
adekvat näringstillförsel [16]. Störning-   tienterna känner sig obehagligt överful-      dietär kostfiber samt regelbundna dagli-
ar inträffar också i immunsystemet som      la när de ätit, vilket kan föranleda själv-   ga avföringsvanor.
granulocytopeni, låga komplementni-         framkallade kräkningar för att lätta på
våer och abnorma T-celler [17]. Detta       besvären. I sällsynta fall kan det inträf-       »Refeeding syndrome»
bör man hålla i minnet vid misstanke        fa att magsäcken blir höggradigt ut-             (återuppfödningssyndromet)
om infektion, då de vanliga infektions-     tänjd, vilket kan leda till magsäcksrup-         Största risken för hjärtsvikt hos ano-
parametrarna inte reagerar på sedvan-       tur [20]. Även passagetiden genom             rexipatienter infaller inte när vikten står

LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 8 • 1999                                                                                          883
som lägst utan under de 14 första da-         också ett av sjukdomens diagnostiska         har visat att osteopenin kvarstår trots
garna när patienten återupptagit sitt nä-     kriterier. Amenorrén beror delvis på låg     östrogensubstitution.
ringsintag. På grund av minskad väns-         nivå av luteiniseringshormon, LH, och            Det förefaller som om osteoporos-
terkammarmassa och reducerad kon-             av follikelstimulerande hormon, FSH.         risken vid anorexia nervosa är av ett an-
traktilitet har patienternas myokard då       Vidare saknas den normala variationen i      nat slag än den är för menopausala
svårt att stå emot den påfrestning som        LH-insöndringen. Istället sker en åter-      kvinnor. Hos den senare gruppen har
de ökade metabola kraven medför.              gång till ett prepubertalt stadium, karak-   östrogensubstitution visat sig effektiv
    Symtomen vid s k refeeding syn-           teriserat av minskad LH-respons på go-       vad gäller att upprätthålla mängden
drome kan bestå i förhöjt blodtryck och       nadotropin-releasing hormone (GnRH).         benmassa. Vid anorexi är det fler fakto-
hjärtinkompensation med perifera ödem         Vid detta sekretoriska mönster är orga-      rer utöver östrogenbrist som påverkar
eller neurologiska komplikationer så-         nismen ur stånd att upprätthålla en nor-     benmassan och riskerar resultera i
som parestesier, svaghet, krampanfall         mal menstruell aktivitet. Resultatet blir    benskörhet. Särskilt kan man tänka sig
och koma. Detta återuppfödnings-              amenorré.                                    att kortisolöverskottet kan ge en sådan
syndrom [21] kan uppkomma i samband              Både minskningen av kroppsvikten,         negativ effekt [30]. Även progesteron-
med svältinducerad hypofosfatemi.             excessiv motion och emotionell rastlös-      brist skulle kunna medverka till benför-
    När glukos tillförs under återuppföd-     het är av betydelse för uppkomsten av        lusten eftersom progesteron befrämjar
ningen sker ett skifte av fosfat från ex-     amenorrén. Aromatisering av androge-         bentillväxt och mineralisering av ske-
tracellulär- till intracellulärrummet.        ner till östrogener äger rum i fettväv,      lettet.
Övergången från katabolt till anabolt         som ju till stor del saknas hos anorexi-         Det finns ingen etablerad behandling
tillstånd åstadkommer att fosfat inkor-       patienterna. Viktförlusten enbart är         för att förebygga eller bota osteopeni
poreras i nyligen syntetiserad vävnad,        dock inte hela förklaringen till amenor-     hos anorexipatienter. Östrogensubstitu-
men fosfat finns nu att tillgå i relativt     rén eftersom denna ofta kvarstår även        tion i lågdos, som enligt Råstam [1] bör
sett för liten mängd. Denna fosfatbrist       efter det att vikten normaliserats.          övervägas vid långvarig amenorré och
resulterar i utbredd abnormalitet på             En generellt abnormal funktion hos        som rekommenderades av den svenska
cellnivå eftersom det bildas för litet        hypotalamus kan också tänkas spela in.       konsensuskonferensen om anorexi
adenosintrifosfat, ATP. Så småningom          Efter ett år hade endast 33 procent av de    1993 [31], hjälper alltså kanske inte.
blir på makronivå slutresultatet av detta     amenorréiska patienterna i en under-         Östrogensubstitution kan dessutom in-
förlopp minskad kardiell slagvolym.           sökning fått tillbaka sin menstruation       ducera för tidig slutning av epifysplat-
    Återuppfödningssyndromet kan kort         [24]. Kvarstående amenorré var här           torna hos unga patienter.
sammanfattas som ökade cirkulatoriska         associerad till längre duration av ätstör-       Det viktigaste är i stället att se till att
krav på näringsmässigt minskad kardiell       ningen och lägre ålder vid dess debut.       patientens vikt och näringsbehov resti-
muskelmassa. Förutom vid anorexia                Fertiliteten är således sänkt vid ano-    tueras i ett så tidigt skede av sjukdomen
nervosa kan syndromet uppstå hos vil-         rexi. De anorexipatienter som ändå blir      som möjligt. Ett dagligt intag av
ken individ som helst som under en läng-      gravida visar en högre frekvens av           1 000–1 500 mg kalcium och 400 IE
re tid berövats adekvat näringstillförsel     spontana aborter, lågviktighet hos de        D-vitamin rekommenderas för att för-
– alltså tillstånd som marasm, kronisk        nyfödda, medfödda missbildningar hos         hindra fortsatta benförluster.
alkoholism, fasta eller längre tids intra-    barnet samt ökad perinatal dödlighet             Träning som belastar skelettet är ef-
venös hydrering. I en studie av Heyms-        [25]. Själva förmågan att fungera som        fektiv vid postmenopausal osteopeni,
field [22] blev två av fem patienter akut     mor tycks också ofta vara störd hos den-     men träning kan gå till överdrift hos
hjärtinkompenserade under återuppföd-         na patientgrupp [26].                        anorektiker och ytterligare förvärra
ningsfasen. I en annan studie rapporte-          Andra endokrina störningar vid ano-       benskörheten. Träningen skall vara
rades att så många som mellan 20 och 25       rexi återspeglar den generella dysfunk-      måttlig, också med tanke på belastning-
procent av patienter som fått enteral re-     tionen hos hypotalamus som visar sig i       en av ett hjärta som kanske har kvarstå-
nutrition blev övervätskade [23].             bl a hyperkortisolemi och störningar i       ende minskad muskelmassa.
    För att undvika detta återuppföd-         tyreoidea med sänkta T3–T4-nivåer.
ningssyndrom bör kalorimängden un-            Dessa sänkta tyreoideahormonnivåer              Dermatologiska symtom
der inledningen av återuppfödningsfa-         kan vara ett tecken på att det finns en         Symtom från huden är vanliga,
sen ligga på ungefär 20 kcal per kg           skyddsmekanism som försvarar de få           godartade och reversibla när vikten
kroppsvikt, rekommenderar Solomon             kalorier som kommer in i organismen;         återställs. Huden kan bli torr och fjäl-
och Kirby [21], vilket motsvarar ca 800       de skall således inte substitueras med       lande, hår och naglar spröda, och ibland
kcal per dag för en patient som väger 40      tyreoideahormon.                             uppträder lanugoliknande kroppsbe-
kg. Kaloriökningen under de första               Osteopeni är en anorektisk kompli-        håring, vilket inte är ett tecken på virili-
veckorna bör vara måttlig.                    kation som hänger samman med hor-            sering utan snarare ett symtom på adap-
    Ett sätt att övervaka anorexipatien-      monstörningen. Eftersom anorexisjuka         tion för att hålla kroppsvärmen [32].
ternas tillstånd under återuppfödningen       ofta är i den ålder i livet då den maxi-
är helt enkelt att följa deras puls. Efter-   mala skeletttillväxten och benminerali-
som de flesta av dessa patienter initialt     seringen äger rum, är detta ett allvarligt      SOMATISKA SYMTOM
företer bradykardi, måste redan en            symtom.                                         VID BULIMIA NERVOSA
hjärtfrekvens på 80–100 betraktas som            Rigotti [27] rapporterade ingen sig-         Bulimia nervosa är vanligare än ano-
ett allvarligt varningstecken på kardiell     nifikant förändring i kortikal bendensi-     rexia nervosa men samtidigt svårare att
påfrestning. Andra potentiellt allvarliga     tet hos anorektiska patienter efter en       upptäcka. Mellan 1 och 2 procent av den
tecken är pulsfrekvens lägre än 40, an-       tvåårsuppföljning, trots att många av        kvinnliga befolkningen uppskattas lida
nan EKG-rytm än sinusrytm, systoliskt         dem återfått sin vikt, medicinerat med       av bulimi. I specifika riskgrupper, så-
tryck lägre än 60 och – återigen – teck-      östrogen och kalciumtillskott samt mo-       som skolflickor och collegestuderande,
en på akut hjärtsvikt.                        tionerat regelbundet.                        kan så många som 15 procent vara drab-
                                                  Detta står i kontrast mot tidigare un-   bade [33]. Samtidigt är sjukdomen lät-
   Endokrina systemet                         dersökningar som antytt att benmassan        tare att dölja än anorexi eftersom pati-
   Amenorré är den vanligaste hormo-          ökar i och med tillfrisknandet från ano-     enterna oftast är normalviktiga.
nella rubbningen vid anorexi och utgör        rexin [28]. Ytterligare en studie [29]          Toner och medarbetare [34] rappor-

884                                                                                              LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 8 • 1999
terar en hög grad av psykiatrisk co-mor-        derna ger en kronisk stimulering av          förklaring av hur svullnaden uppstår
biditet vid bulimi: 28 procent av patien-       körtlarna, vilket återspeglas i det lätt     och besked om att den går tillbaka.
terna hade också affektiv sjukdom, 52           förhöjda S-amylaset.
procent ångestsjukdom, 42 procent al-               Esofageala komplikationer hos buli-         Missbruk av diuretika
kohol- eller drogmissbruk och 15 pro-           miker omfattar hela spektrumet från              Diuretikamissbruk är mindre vanligt
cent hade personlighetsstörning (ibland         mild esofagit till livshotande esofagus-     än laxantiamissbruk hos ätstörningspa-
förekom flera diagnoser för samma pa-           ruptur. Det sistnämnda är ett sällsynt       tienter. Patienterna kan börja med di-
tient). Dessutom var snatteri inte så           tillstånd med hög mortalitet. Patientens     uretika för att minska den normala vikt-
ovanligt.                                       symtom utgörs av svår bröstsmärta,           ökning som ibland uppstår på grund av
    I en uppföljningsstudie [35] av 50          plågsamma sväljningar och en vänster-        vätskeretention premenstruellt; de kan
patienter med bulimia nervosa (svars-           sidig pleural utgjutning som ses vid to-     då, via diuretikan, förlora 1–2 kg som
frekvens 71 procent) befanns efter fem          raxröntgen [40].                             reflexmässigt följs av vätskeretention
år 31 procent vara fullt återställda, 25                                                     med viktökning och därmed fortsatt di-
procent uppfyllde fortfarande kriterier-           Missbruk av laxermedel                    uretikabruk, i en ond cirkel.
na för sjukdomen, medan 47 procent                 Användande av laxermedel har liten            Länge såg man denna bild av fluktu-
befann sig någonstans däremellan,               effekt på kaloriupptaget från tarmen ef-     erande ödem som idiopatisk, tills Bihun
mådde »hyfsat bra».                             tersom dessa medel knappast alls verkar      [41] efter en enkätscreening av univer-
    Mortaliteten i en uppföljningsstudie        på tunntarmen där det mesta av nä-           sitetsstuderande visade att det förelig-
av 96 bulimiker visade att tre hade avli-       ringsupptaget äger rum. Trots detta an-      ger ett starkt samband mellan dessa s k
dit (två i trafikolyckor och en till följd      vänder många bulimiker laxermedel,           idiopatiska ödem och ätstörningssjuk-
av grav viktnedgång), vilket ger en död-        vilket kan medföra allvarliga effekter       domar. De kvinnor som visade symtom
lighet som är 9,4 procent större än den         såsom katartisk kolon och försämrad          på »idiopatiska ödem» hade en 70-pro-
förväntade [36].                                tarmfunktion, hypovolemi och elektro-        centigt ökad risk för ätstörning jämfört
    Vad beträffar suicidaliteten för buli-      lytrubbningar.                               med kvinnor utan ödemsymtom.
mipatienter bedömer Favaro och Santo-              Katartisk kolon innebär förlust av            De viktigaste komplikationerna till
nastaso [37] att uppföljningstiderna va-        den normala kolonperistaltiken med en        diuretikabruk härrör ur de elektrolyt-
rit för korta för att ge några säkra siffror.   dilaterad, atonisk kolon som förlorat sin    rubbningar som kan uppstå: hypokal-
De har emellertid på ett material av 459        normala haustrering. Förändringarna          emi, metabolisk alkalos, hypokloremi
öppenvårdspatienter beräknat andelen            uppstår till följd av inflammation av ko-    och hyponatremi. Hypokalemi kan ge
självmordsförsök till 13 procent, varav         lonmukosan med förtunning av mikro-          upphov till hjärtrytmrubbningar och
26 procent hade gjort fler än ett försök.       villi, förändringar i kolons muskellager     dessutom till minskad förmåga till kon-
    Bulimikern skäms ofta över sitt till-       samt degeneration av Auerbachs plexa,        centrering av urinen och därmed för-
stånd, över att hon inte kan kontrollera        vilket allt är en direkt toxisk effekt av    höjt kreatinin och symtom som polyuri
sitt ätande och över att hon kräks upp el-      laxantia.                                    och polydipsi. Hypokalemins effekt på
ler slänger mat. Skammen är också ett              Som följd av alla dessa förändringar      glatt muskulatur är minskad kolonmo-
skäl till att patienten söker läkare, men       förlångsammas eller avstannar passa-         tilitet, vilket i sin tur kan ge symtom
det sker då i regel för de – ofta själv-        gen genom kolon. Avföringen blir hård        som illamående, förstoppning och
framkallade – symtomen, men hon be-             och tarmen töms alltmer sällan. En kro-      magsmärtor. Muskelsvaghet kan också
rättar inte gärna om orsaken till dem.          nisk förstoppning uppstår som kan vara       inträffa.
                                                besvärlig att komma tillrätta med när            Den metabola alkalosen hos bulimi-
   Effekter av självframkallade                 patienten skall avsluta sitt laxermiss-      ker uppstår till följd av saltsyraförluster
   kräkningar                                   bruk. Ibland kan ett tillstånd av helt re-   (på grund av kräkningar) och hypovol-
   Den ständiga regurgitationen av              fraktär kolon uppträda, i värsta fall så     emi (på grund av diuretika, kräkningar
magsyra vid kräkningar åstadkommer              allvarligt att kolektomi får övervägas.      och laxermedel). Diuretika och kräk-
en serie gastroesofageala komplikatio-             De elektrolyter som förloras genom        ningar minskar den intravaskulära voly-
ner som keilos med inflammation, ma-            laxativmissbruk omfattar bl a klor, kal-     men och stimulerar renin–angioten-
ceration och blekhet i området runt läp-        cium, bikarbonat och kalium. Kompen-         sin–aldosteron-axeln, vilket i sin tur
parna, och ibland kompliceras bilden av         serande njurfunktioner utlöses av hypo-      ökar natrium–väte-utbytet. Härigenom
munvinkelragader. Detta tillstånd kan           volemin och kan ge upphov till ett till-     stiger nivån av serumbikarbonat.
också uppkomma vid brist på ribofla-            stånd av sekundär hyperaldosteronism             Hela detta tillstånd kallas pseudo-
vin, vilket alltså kan utgöra en samver-        med hypokloremisk, hypokalemisk              Bartters syndrom. Det hypovolemiska
kande faktor här.                               metabolisk alkalos.                          tillståndet måste här först kompenseras,
   Tänderna hos bulimikern kan drab-               Eftersom missbruk av laxermedel är        annars är det inte lönt att tillföra kalium
bas av emaljerosion på insidan av fram-         så vanligt hos bulimiker bör man alltid      för att restituera hypokalemin. Först när
tänderna. Gingivit och i värsta fall tand-      kontrollera om sådant föreligger, och        den metaboliska alkalosen är hävd in-
lossning är ytterligare en vanlig kom-          man bör misstänka det hos patienter          aktiveras renin–angiotensin–aldoste-
plikation vid ständiga kräkningar.              med kronisk diarré av oklar genes.           ron-axeln, och då kan kaliumsubstitu-
   Förstorade parotiskörtlar uppträder             Att sluta med laxantia kan vara           tion ge effekt på hypokalemin.
hos 10–15 procent av bulimiska patien-          mycket svårt för vissa patienter på
ter och är direkt relaterade till kräk-         grund av rebound-förstoppning och               Diabetes och bulimia
ningsfrekvensen. Orsaken är multifak-           vätskeretention. Hos ätstörningspatien-         Flera studier har visat att diabetespa-
toriell. Resistenta fall kan behandlas          terna tillkommer ångesten över att för-      tienter ofta utvecklar ätstörningar i sina
med pilokarpin och till och med paro-           lora den kontroll över vikten som de kan     försök att kontrollera vikten. Bulimiska
tidektomi [38].                                 känna att laxermedlen ger dem.               symtom med hetsätning är den vanli-
   Det förhöjda serumamylas som ofta               Förstoppningen behandlas med ett          gaste ätstörningen här. Ibland tillämpas
ses hos bulimiker utgår både från spott-        milt, icke-stimulerande laxermedel som       minskning av insulindosen för att åstad-
körtlar och från pankreas,vilket visats         laktulos tillsammans med bulkmedel.          komma en osmotisk diures med glykos-
vid fraktionering av amylaset [39].             Patienterna känner sig ofta obehagligt       uri och därmed viktförlust. Detta bete-
Kanske de ständiga hetsätningsepiso-            uppsvällda men kan vara hjälpta av en        ende har visat sig förekomma hos

LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 8 • 1999                                                                                            885
31–40 procent av kvinnor med typ 1-                     Gibbs DM, Felner JM, Nutter DO. Cardiac           treatment does not as a rule reveal the self-in-
                                                        abnormalities in cachectic patients before        flicted nature of her symptoms to the doctor, it
diabetes, också hos kvinnor ända upp                    and during nutritional repletion. Am Heart J      is vital that physicians recognize such symp-
till 60 års ålder [42].                                 1978; 95: 584-94.                                 toms as manifestations of eating disorders. The
    När kvinnor med diabetes uppvisar               18. Copeland PM, Sacks NR, Herzog DB. Lon-            article consists in a review of somatic compli-
bristande glykemisk kontroll, flera epi-                gitudinal follow-up of amenorrhea in eating       cations commonly accompanying anorexia and
                                                        disorders. Psychosom Med 1995; 57: 121-6.         bulimia, and their relationship to different body
soder av diabetisk ketoacidos eller                 19. Brinch M, Isager T, Tolstrup K. Anorexia          systems.
ovanligt snabb progress av mikrovasku-                  nervosa and motherhood: Reproduction pat-
lära komplikationer bör man ha ätstör-                  tern and mothering behaviour of 50 women.            Correspondence: Dr. Susanne Ringskog,
ningssjukdomarna i åtanke och utreda                    Acta Psychiatr Scand 1988; 77: 611-7.             Center for Suicide Research and Prevention,
om någon sådan föreligger.                          20. Woodside DB, Shekter-Wolfson LF. Par-             Box 230, SE-171 77 Stockholm, Sweden.
                                                        enting by parents with anorexia nervosa. Int
                                                        J Eat Disord 1990; 9: 303-9.
                                                    21. Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, Herzog
   SAMMANFATTNING                                       DB, Nussbaum SR. The clinical course of
    Ätstörningssjukdomarna anorexia                     osteoporosis in anorexia nervosa. A longitu-
                                                        dinal study of cortical bone mass. JAMA
nervosa och bulimia nervosa kan ge                      1991; 265: 1133-8.
upphov till ett stort antal somatiska               23. Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA,
komplikationer. Patienten kan söka so-                  Herzog DB, Saxe VC. The effects of estro-
matisk läkare utan att berätta om sin                   gen administration on trabecular bone loss
                                                        in young women with anorexia nervosa. J
grundsjukdom. Symtomen försvinner                       Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 898-904.
inte om inte ätstörningssjukdomen be-               24. Biller BM, Saxe V, Herzog DB, Rosenthal
handlas.                                                DI, Holzman S, Klibanski A. Mechanisms
    Samtidigt är ätstörningssjukdomar-                  of osteoporosis in adult and adolescent wo-
na mycket vanligare än vad tidigare be-                 men with anorexia nervosa. J Clin Endocri-
                                                        nol Metab 1989; 68: 548-54.
räkningar givit vid handen, grundade                26. Stacher G, Bergmann H, Wiesnagrotzki S,
som dessa varit på endast de svårast sju-               Steiner-Mittelbach G, Kiss A et al. Primary
ka i slutenvård. Incidensen är dessutom                 anorexia nervosa: Gastric emptying and
i stigande. Detta innebär att somatiska                 antral motor activity in 53 patients. Int J Eat
                                                        Disord 1992; 11: 163-72.
läkare måste vara medvetna om hur                   28. Palazidou E, Robinson P, Lishman WA.
vanliga ätstörningssjukdomarna är och                   Neuroradiological and neuropsychological
hur ofta de kan kasta ljus över till synes              assessment in anorexia nervosa. Psychol
svårförklarliga och märkligt terapiresi-                Med 1990; 20: 521-7.
                                                    30. Devuyst O, Lambert M, Rodhain J, Lefeb-
stenta somatiska tillstånd.                             vre C, Coche E. Haematological changes
    I diskussionen om diagnostik och                    and infectious complications in anorexia
behandling av ätstörningssjukdomar                      nervosa: a case-control study. Q J Med
har tyngdpunkten länge legat på de psy-                 1993; 86: 791-9.
kologiska aspekterna. Vi kan emellertid             36. Favoro A, Santonastaso P. Suicidality in ea-
                                                        ting disorders: clinical and psychological
inte blunda för att dessa sjukdomar, hur                correlates. Acta Psych Scand 1997; 95: 504-
psykogena de än kan vara, också ger                     14.
upphov till högst konkreta och ofta                 38. Gwirstman HE, Yager J, Gillard BK. Serum
mycket allvarliga somatiska symtom,                     amylase and its isoenzymes in normal
                                                        weight bulimics. Int J Eat Disord 1986; 5:
som vi måste både kunna känna igen                      355-61.
och behandla.                                       40. Bihun JA, McSherry J, Marciano D. Idio-
                      *                                 pathic oedema in eating disorders: Evidence
    Ett tack riktas till Socialstyrelsen som            for an association. Int J Eat Disord 1993; 14:
                                                        197-201.
genom projektanslag till Ätstörnings-               41. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, Deve-
teamet, Ystad–Österlens sjukvårds-                      nyi RG, Daneman D. Disordered eating be-
distrikt, möjliggjort föreliggande arbete.              havior and microvascular complications in
                                                        young women with insulin-dependent dia-
                                                        betes mellitus. N Engl J Med 1997; 336:
                                                        1849-54.
   Referenser
 1. Råstam M, Gillberg C, Gillberg IC. Två si-      En fullständig referensförteckning kan erhållas
    dor finns inom patienten med ätstörning:        från överläkare Susanne Ringskog, Centrum
    Den ena vill bli frisk, den andra kämpar        för suicidforskning och prevention, Box 230,
    emot. Läkartidningen 1998; 95: 1932-6.          171 77 Stockholm.
 5. Eagles JM, Johnston MI, Hunter D, Lobban
    M, Millar HR. Increasing incidence of ano-
    rexia nervosa in the female population of
    northeast Scotland. Am J Psychiatry 1995;          Summary
    152: 1266-71.
 9. de Simone G. Cardiac abnormalities in              Somatic complications
    young women with anorexia nervosa. Br              in eating disorders
    Heart J 1994; 71: 287-92.
12. Isner JM, Roberts WC, Heymsfield SB, Ya-           Susanne Ringskog
    ger J. Anorexia nervosa and sudden death.
    Ann Intern Med 1985; 102: 49-52.                   Läkartidningen 1999; 96: 882-6
13. Cooke RA, Chambers JB, Singh R, Todd
    GJ, Smeeton NC, Treasure J et al. QT inter-         Although the pathogenesis and treatment of
    val in anorexia nervosa. Br Heart J 1994; 72:   anorexia nervosa and bulimia nervosa have tra-
    69-73.                                          ditionally been discussed in psychological
15. Solomon SM, Kirby DF. The refeeding             terms, these eating disorders are always accom-
    syndrome: a review. JPEN J Parenter Ente-       panied by somatic symptoms, symptoms which
    ral Nutr 1990; 14: 90-7.                        may become very serious. Moreover, as the
16. Heymsfield SB, Bethel RA, Ansley JD,            anorexic or bulimic patient seeking medical

886                                                                                                              LÄKARTIDNINGEN • VOLYM 96 • NR 8 • 1999

								
To top