iscrizione ristorazione scolastica

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					          Comune di Piombino                                         a.s. 2007/2008
        Ufficio Istruzione
        Via Ferruccio, 4 57025 Piombino (LI)                         ISTANZA AD ORGANO DELLA PUBBLICA AMM/ne
        Tel. 0565/63298     Fax 0565/63290                           (testo unico 28/12/2000 n°445)




     DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA.


Il/La sottoscritto/a_____________________________________in qualità di_________________
                                                                                 (indicare se padre, madre, tutore ecc...)
CODICE FISCALE /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/


        CHIEDE L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA
                             DEL/LA BAMBINO/A


Cognome ___________________________ Nome ______________________________________


Nato/a a__________________________________Provincia_______________il /____/____/____/


Residente a ______________________________________ Provincia _______________________


in via/piazza ___________________________________________ n° _______________________


tel. ____________________ Iscritto presso la scuola:
/__/ infanzia  /__/ elementare            denominata_______________________________


classe _____ Sez /____/____/                   Servizio di ristorazione per n° giorni ______ settimanali.

Si impegna ad osservare quanto stabilito dall'Amministrazione C.le relativamente al servizio di
ristorazione scolastica e al pagamento delle quote dovute nei termini e con le modalità indicate
dall’Amministrazione.

Dichiara inoltre di essere a conoscenza che, in caso di mancato pagamento della quota
contributiva, l'Amministrazione si riserva di recuperare quanto dovuto nelle forme e modalità
previste dalla normativa in materia.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 (codice in materia di
protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data _________________                                        firma __________________________________
Notizie per il richiedente:
Lei può sottoscrivere questa richiesta, in presenza del funzionario addetto, oppure può inviarla per posta, fax,
firmata ed accompagnata dalla fotocopia del suo documento di riconoscimento (Art. 38 del testo Unico sulla
documentazione amministrativa). Se il documento di identità non è più valido, dovrà dichiarare, sulla copia dello
stesso, che i dati in esso contenuti, non hanno subito variazioni dalla data di rilascio.

Spazio per il Funzionario
I dati anagrafici indicati in questa pagina sono stati verificati mediante l’esibizione del
documento____________________________________________________




N° __________________________________Rilasciato da____________________________il___________




        Luogo e Data                                       Timbro e firma del Funzionario addetto

___________________________                                ____________________________________




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