INFORMACIÓN PACIENTE Nombre # de Seguro Social --_

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INFORMACIÓN PACIENTE Nombre # de Seguro Social --_ Powered By Docstoc
					INFORMACIÓN PACIENTE Nombre _______________________________________________
Primer Segundo Apellido

# de Seguro Social ______-____-_____ Estado____________________ sexo _________________

Dirección _____________________________ Ciudad____________________
# Teléfono de Casa_______________

# Teléfono de Trabajo _______________ Fecha de nacimiento ______________

Empleador___________________________________________________________

Persona Responsable por esta cuenta:________________________________ Relación ___________________ Compañía de Seguro Dental____________________________________________________________________ Nombre del Abonado (person que tiene el seguro ) ____________________________________________ Fecha de Nacimiento del Abonado ______________
(del abonado)

# de Seguro Social del Abonado______-_____-______
(del abonado)

Empleador _____________________________________ Dirección___________________________________ Si el paciente es un menor complete el siguiente: Nombre de la Madre: _______________________________ Nombre del Padre:_________________________________ # teléfono del día__________________________ # teléfono del día__________________________

Con excepción de las personas arriba, ¿quién podemos llamar en caso de que haya emergencia? __________________________________ _______________Relación # teléfono_______________ ¿Cómo oyó usted de nuestra oficina?_________________________________________________________

Consentimiento: Entiendo que la información antedicha sobre mi dental y la historia general de la salud es necesario proveerme cuidado dental en una manera segura y eficiente. He contestado todas las preguntas verazmente y a lo mejor de mi conocimiento. My firma abajo autoriza que el Dr. Joiner pueda tomar radiografías, estudie los modelos, las fotografías, o cualquier otra ayuda diagnóstica sea apropiada para hacer una diagnósis cuidadosa de las necesidades dentales del paciente. También, autorizo que el Dr. Joiner pueda realizar cualquier tratamiento, medicación, o terapia dental que sea indicado por las necesidades dentales del paciente. También, entiendo que tengo una derecha a rechazar cualquiera o todo el tratamiento, medicación, o terapia dental en cualquier momento; sólo necesito decirlo o indicar verbalmente a Dr. Joiner o empleados. Entiendo que la responsabilidad de pagar para los servicios dentales realizados en esta oficina para mí o para mis dependientes es la mía. Firma _____________________________________________ Fecha ___________________
Padre o Guardián (si un menor de edad)

HISTORIA DENTAL ¿Hay cualquier cosa que usted quisiera evaluado hoy?......................................... SÍ NO Si “sí”, por favor explique:_____________________________________________________________________ ¿Cuándo era su última visita dental?______________________________________________________________ ¿Qué hicieron en su última visita dental?___________________________________________________________ HISTORIA DE LA SALUD
1.Fiebre reumática, reumática enfermedad cardíaca....….Sí No 2. Murmullos del corazón................................................ Sí No 3. Alta presión sanguínea..................................................Sí No 4. Problemas del corazón de cualquier tipo..... ... ... ....... Sí No 5. Válvula artificial del corazón..................................... .Sí No 6. Movimiento................................................................. Sí No 7. Prolapso de la Válvula Mitral.................................... Sí No 8. Enfisema..................................................................... Sí No 9. Diabetes...................................................................... Sí No 10. Hepatitis.................................................................. Sí No 11. Hígado enfermedad................................................ Sí No 12. Tuberculosis............................................................ Sí No 13. Cáncer...................................................... ............... Sí No 14. Radiación o quimioterapia....................................... Sí No 15. Sangrando excesivo o contusión............................. Sí No 16. Úlcera...................................................................... Sí No 17. Enfermedad.de riñones............................................ Sí No. 18. Desorden del sistema nervioso central...................... Sí No 19. Artritis...................................................................... Sí No 20. Epilepsia o asimiento desorden............................... Sí No 21. Chemical/Alcohol desorden..................................... .Sí No 22. Problemas del tiroides......................................... .... Sí No 23. Problemas del sino.......................................... Sí No 24. Sensible o alérgico a: Penicilina........................... Aspirin/Ibuprofen.................. Erythromycin........................ Anestésico........................... Codeína............................... Látex (guantes)...................... 25. ¿Toma usted cualquier medicaciones? 26. Positivo del HIV................................. .Sí No .Sí No Sí No .Sí No Sí No .Sí No Sí No Sí No

Cualquier otra droga o producto químico........Sí No

27. Mujeres:Embarazada........................... .Sí No ¿Toma las pastillas para el control de la natalidad?..........Sí No 28. Empalme artificial o implante de cualquier tipo...... Sí No 29. Hospitalización o cirugía en los último 5 años.. 30. Cualquier desorden de la sangre........................... 31. Dolor en el pecho, dificultad en la respiración, o hinchazón de los tobillos..............Sí No 32. Asma........................................ 33. Alergias....................................... 34. Problemas digestivos o con el estómago........... 35. Glaucoma...................................... 36. Desorden de comer............................. 37. Cualquier otra condición médica................ .Sí No Sí No .Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Nombre del Médico __________________________________________


				
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posted:12/27/2009
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