richtlijnen_wad

Document Sample
richtlijnen_wad Powered By Docstoc
					Richtlijn voor neuropsychologisch onderzoek (NPO) bij Whiplash Associated Disorder (WAD)
Feri Kovács Elly van der Scheer Elly Zeef Roy Kessels augustus 2004

Geldigheid Deze richtlijn heeft betrekking op NPO bij cliënten1 die worden verwezen in verband met cognitieve klachten en klachten over hoofd-, nek- en schouderpijn, passend in wat wordt aangeduid als chronisch (langer dan 6 maanden) Whiplash Associated Disorder. De richtlijn is bedoeld voor gebruik door psychologen die werkzaam zijn in de klinische neuropsychologie en gekwalificeerd zijn als GZ-psycholoog. Vraagstelling Met behulp van NPO kan (kunnen) bij bovenbeschreven cliënten de volgende vraagstelling(en) worden beantwoord: 1. Is er een objectiveerbare cognitieve functiestoornis aanwezig? 2. Komt het patroon van de gevonden cognitieve functiestoornissen overeen met het patroon dat gevonden wordt bij cliënten met het whiplashsyndroom? 3. Is er sprake van onderpresteren? Zijn de prestaties op de uitgevoerde tests duidelijk minder dan op grond van leeftijd en opleiding verwacht mag worden en volgt de aard van de prestaties duidelijk een atypisch en/of inconsistent patroon? Als basisassumptie geldt dat het neuropsychologisch onderzoek géén uitsluitsel kan geven over de volgende vragen: a. Zijn de geobjectiveerde cognitieve klachten met zekerheid toe te schrijven aan het ongeval? b. Is er daadwerkelijk sprake van hersenletsel? c. Wat is het motief indien er sprake is van onderpresteren? Ad a. Bij het vaststellen van de oorzaak van de klachten spelen vele variabelen een rol. Zo dienen gespecificeerde gegevens van het ongevalsmechanisme zelf aanwezig te zijn (waaronder snelheid van de voertuigen, krachtenontwikkeling e.d.). Ook gegevens met betrekking tot de klachtontwikkeling en eventuele diagnostiek in de uren direct na het ongeval (duur van de bewusteloosheid indien van toepassing, foto’s van de nek, gegevens t.a.v. de gezondheid en de zithouding van de cliënt ten tijde van het ongeval, en gegevens over de afstelling van en het materiaal van de hoofdsteun, zijn belangrijk). Daarnaast dient het gedrag van de cliënt enige dagen na het ongeval duidelijk te zijn (heeft men bijvoorbeeld rust gehouden, pijnstillers genomen, slecht geslapen). Een anamnese en (indien mogelijk) een heteroanamnese moeten worden afgenomen. Daarnaast dient dossierinformatie opgevraagd te worden bij de huisarts en het ziekenhuis. De causaliteitskwestie wordt helaas ook bemoeilijkt door de meestal lange tijdsduur ná het ongeval waardoor meerdere factoren een mogelijke rol kunnen spelen in de huidige eventueel vastgestelde cognitieve problemen. Onderzoek laat doorgaans ook geen duidelijke relatie zien tussen de kracht van het ongeluk en gerelateerde parameters en outcome. Ook de invloed van een inefficiënte copingstijl, vermoeidheid,
1 ‘Cliënt’ verdient de voorkeur boven ‘patiënt’. Binnen de toenemende vraaggestuurde zorg (en binnen de arbeidssector) is de tendens merkbaar dat het concept ‘patiënt’ niet meer past binnen de huidige tijd waarbij de zorgsector steeds meer als een dienstverlenend bedrijf wordt beschouwd. Deze werkgroep ondersteunt een dergelijke zienswijze, ondanks het feit dat ‘patiënt’ nog altijd zeer gangbaar is.

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004

medicatiegebruik en andere behandelingen bepalen mede de cognitieve klachten. Derhalve zijn klachten-, persoonlijkheids- en belastbaarheidsvragenlijsten bij een NPO wenselijk. Ad b. Een zorgvuldig NPO toetst de realiteit van cognitieve klachten door middel van een systematische methode. Naast testprestaties zijn hierbij anamnestische en heteroanamnestische gegevens van belang op grond waarvan meerdere hypotheses getoetst kunnen worden. Ondanks het feit dat er nog altijd discussie is omtrent welke cognitieve functies nu exact gemeten worden met welke neuropsychologische tests, is het vaststellen van de testprestaties met de huidige neuropsychologische tests goed mogelijk. Ook over het profiel van testprestaties is bij verschillende groepen neurologische cliënten relatief veel bekend. Hierdoor is het mogelijk beoordelingen te geven in hoeverre gevonden testprestaties passen bij bepaalde neurologische beelden. Het direct vaststellen van hersenletsel met behulp van neuropsychologische tests is echter niet mogelijk. Ad c. Onderpresteren bij neuropsychologische tests kan men aantonen door speciaal daarvoor ontwikkelde tests (zg. malinger-tests) en in mindere mate doordat er inconsistenties in het testpresteren aanwezig zijn. De testprestatie kan bijvoorbeeld niet passen bij bekende neurologische beelden of juist wel passen bij proefpersonen die in wetenschappelijke onderzoeken de opdracht hebben gekregen bewust onder te presteren. Over de onderliggende motieven van onderpresteren is enkel op grond van de neuropsychologische testgegevens niets te zeggen. Daarvoor is meer informatie (anamnestisch, hetero-anamnestisch) over de cliënt nodig, naast gedegen persoonlijkheidsonderzoek.

Acties vooraf  Indien de vraagstelling van de verwijzer niet helder is: overleg met de verwijzer. Tevens dient dit te gebeuren als de vraagstelling van de cliënt niet aansluit bij die van de verwijzer.  Neem de medische status door en let vooral op: somatische en/of psychiatrische aandoeningen, medicijnen, drugs, of andere stoffen die cognitieve functiestoornissen en/of persoonlijkheidsveranderingen (kunnen) veroorzaken.  Neem de medische status door: zijn er andere behandelingen geweest en met welke resultaten?  Onderzoek in welk kader neuropsychologisch onderzoek aangevraagd wordt. Is hier sprake van een letselschadeprocedure en zo ja, hoe ver is deze procedure gevorderd?  Onderzoek of er sprake is van arbeidsproblemen en zo ja welke. Anamnese In het anamnestisch gesprek komen in ieder geval de volgende zaken aan de orde.  Klachten: geheugen, aandacht en snelheid, spraak/taal, praxis/handigheid, motoriek, waarneming, denken, executieve functies zoals planning, problemen oplossen, zelfcorrectie, emoties, stemming, veranderingen in persoonlijkheid of karakter, (andere) psychiatrische problemen, belastbaarheid, versnelde vermoeidheid, acceptatieproblemen.  Onderzoek het beloop: is het acuut ontstaan, was er progressie? Hoe was het geheugen of de concentratie vóór het ongeval (bijvoorbeeld aan te geven op een schaal van 1=slecht t/m 10=uitstekend)?  Neem de ongevalstoedracht door met de cliënt.  Onderzoek in welk kader neuropsychologisch onderzoek aangevraagd wordt. Is hier sprake van een letselschadeprocedure en zo ja, hoe ver is deze procedure gevorderd?
2

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004

 

   



Onderzoek vooral wat de cognities van de cliënt zijn over deze procedure. Welk belang heeft de cliënt bij de uitslag van het neuropsychologisch onderzoek? Wat verwacht de cliënt dat de neuropsycholoog voor hem/haar kan doen? Onderzoek of er sprake is van arbeidsproblemen en zo ja welke. Wat is de medische voorgeschiedenis? Met name is hier interessant na te gaan hoe vaak er al somatische problemen bij de cliënt zijn opgetreden en hoe vaak er hulp voor gezocht is. Hierbij is het tevens van belang in hoeverre er sprake was van ‘vage’ klachten zoals vermoeidheid, hoofdpijn, algemene malaise, ongerelateerd aan duidelijk aangetoonde lichamelijke aandoeningen. Daarnaast dient eventuele co-morbiditeit bekeken te worden. Opleiding en beroep. Hobby’s en tijdsbesteding. Medicijngebruik, met name de hoeveelheid en frequentie van pijnstillers. Welk cognitief referentiekader gebruikt de cliënt om zijn/haar klachten zelf te verklaren? Is er uitsluitend sprake van een somatische verklaring of ziet de cliënt spontaan ook een relatie met stress? Laat in detail de cliënt vertellen hoe hij/zij zijn klachten ziet. Hierbij zijn of haar visie meenemen inzake oplossingen, wijze van omgaan met, motivatie, verwachting van begeleiding, schuldvraag. Belastbaarheid/verwerkingsvermogen van de cliënt: Niveau van ervaren controle, ambitieniveau, copingstijl, ziektegedrag en op herstel gerichte activiteiten, rationaliteit van gedachten, persoonlijkheidsaspecten, persoonlijke voorgeschiedenis en huidige carrière en levensfase, familiaire aspecten.

De volgende vragen worden vooral gesteld met het oog op een mogelijke behandeling en zijn binnen het kader van neuropsychologisch onderzoek wat minder relevant:  Wordt er al of niet een halskraag gebruikt en welk type (hard, zacht)? Dit in verband met mogelijke ideeën van de cliënt omtrent aard van het letsel en hoe ermee om te gaan.  Zijn er veranderingen opgetreden in de hobby-, sociale en sportieve sfeer?  In welke fase verkeert de letselschadeprocedure of bezwaarprocedure (b.v. bij WAObeslissing)? Zo ja, hoe staat het daarmee? Wat zijn de belangen en verwachtingen van een cliënt omtrent deze procedure?  Welke spanningsbronnen zijn bij de cliënt aanwezig? Denk hierbij aan: relaties, familie, financieel, huidige werk, gezondheid en toekomstplanning. De cliënt herkent mogelijk niet wat ‘spanningsbronnen’ zijn zodat de vraag wellicht dient te zijn: Waar maakt u zich de laatste tijden bezorgd of druk over? Doorvragen over de werkomstandigheden lijkt van belang om eventuele arbeidsonvrede en/of –conflicten op te kunnen sporen. Heteroanamnese In de heteroanamnese komen in ieder geval de volgende zaken aan de orde.  Klachten: zie bij anamnese.  Beloop: het verhaal van de eventuele partner is vaak van belang.  Stresshantering/copingstijl: hoe ziet de eventuele partner dat de cliënt met zijn/haar klachten omgaat in het dagelijkse leven?  Belasting voor de familie: hoeveel last heeft de partner zelf van de klachten van de cliënt? Hoe reageert hij/zij daar in het algemeen op? Ondersteunend of geërgerd? Observaties Belangrijke observaties in het kader van de vraagstelling betreffen vooral hoe iemand zijn klachten presenteert (b.v. theatraal, onverschillig, getraind/zakelijk), hoe de contactname is, hoe is de stemming, hoe is het affect, hoe is de medewerking bij het onderzoek. In het

3

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004

algemeen zijn alle zaken van belang die opvallend of ongewoon zijn, met name wanneer deze van invloed (kunnen) zijn op de interpretaties van de resultaten van het NPO. Testonderzoek Gebruik bij voorkeur tests die  goed genormeerd en gevalideerd zijn (hoge test/hertest betrouwbaarheid, bekende hoge construct- of criteriumvaliditeit, bekende hoge sensitiviteit en specificiteit voor betreffende stoornis, met beschikbare gedetailleerde normen);  geen bodem- of plafondeffect hebben voor de betreffende cliënt (qua opleidings- en leeftijdsniveau). Tenminste de volgende cognitieve domeinen dienen aan de orde te komen: geheugen, aandacht en/of uitvoerende functies, taal/spraak, praxis en/of visuo-ruimtelijke vaardigheden.  Aandachtsfuncties en mentaal tempo (concentratie, verdeelde en volgehouden aandacht); Aanbevolen tests: - Stroop Kleur-Woord Test (normen NIP-sectie Neuropsychologie) - Auditieve Concentratie Test (sinds augustus 2003 Test of Sustained Selective Attention: de TOSSA) 2e keuze tests: Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT) Trail Making Test (normen NIP-sectie Neuropsychologie) - Bourdon-Wiersma (indien WAD-cliënten overgevoelig mochten zijn voor geluid en daarmee niet de TOSSA kunnen uitvoeren; let op: zeer nauwgezette cliënten zullen ten koste van snelheid de nauwkeurigheid benadrukken)  Geheugen: verbale en non-verbale tests (zoals reeks woorden, berichten, figuren, gezichten); Aanbevolen tests: - 15-Woordentest high image versie A - Verhaaltjes RBMT (normen NIP-sectie Neuropsychologie) - Cijferreeksen (WAIS-III) 2e keuze tests: - VLGT versie 1: cut-off punt mogelijk te streng waardoor test ongevoeliger is voor geheugenproblemen - Benton Visual Retention Test Uitvoerende functies: planning en regelgeleid gedrag. Aanbevolen tests: - Tower of London test (computer- of papier en potlood-versie) - BADS - Card Sorting Tests (Milwaukee of Wisconsin) 2e keuze tests: - WAIS-III Plaatjes ordenen - WAIS-III Blokpatronen Visueel-ruimtelijke vaardigheden: constructietests, complexe visuele waarneming. Aanbevolen tests: - WAIS-III Blokpatronen





4

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004



Taal en spraak Aanbevolen tests: - Woordopnoemen I en II van de GIT (voor eventuele woordvindproblemen) Algemene intelligentiemeting Aanbevolen tests: - Verkorte GIT (Legkaarten, Cijferen, Matrijzen) - WAIS-III (met voorbehoud t.a.v. huidige normering)



Met bovengenoemde tests kunnen de typische cognitieve klachten van WAD-cliënten goed onderzocht worden. Daarnaast kan met deze tests vastgesteld worden of er sprake is van inconsistenties in het presteren. N.B.: Een symptoomvaliditeitstest dient altijd mede afgenomen te worden! Uit onderzoek is gebleken dat het percentage cliënten bij WAD dat onderpresteert duidelijk hoger ligt dan in de populatie neurologische cliënten. Er lijken aanwijzingen te zijn dat dit verband houdt met de vaak lopende letselschadeprocedures. Aanbevolen tests: - Word Memory Test (www.wordmemorytest.com) 2e keuze tests: - Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test (AKTG); (deze test blijkt bij vele WAD-cliënten bekend te zijn waardoor de validiteit twijfelachtig is geworden) - Test of Memory Malingering (TOMM) Stoorfactoren In het algemeen dient rekening te worden gehouden met de mate van coöperatie, eventuele psychiatrische problematiek, somatische aandoeningen, gebruik van medicijnen of drugs, of blootstelling aan andere stoffen die cognitieve stoornissen en/of persoonlijkheidsveranderingen kunnen veroorzaken, dan wel de interpretatie van de bevindingen kunnen beïnvloeden. Bij de onderhavige vraagstelling kunnen als specifieke stoorfactoren worden genoemd:  Ziektegedrag in het kader van een letselschadeprocedure  Aanwezige pijn  Slaaptekort  Vermoeidheid  Medicatie (met name anxiolytica maar ook pijnstillers)  Depressiviteit Aanbevolen tests: - SCL-90 (-R): algemene klachtenlijst - 4DKL: 4 dimensionele klachtenlijst (Terluin 1998) - UCL: algemene coping - Pijn Cognitie Lijst (Vlaeyen et al.) - Coping met pijn vragenlijst (Spinhoven et al. Swets en Zeitlinger, 1994) 2e keuze tests: Persoonlijkheidsvragenlijsten: PDBQ (Personality Disorder Beliefs Questionnaire),
5

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004

-

VKP (Duijsens, zie www.datec.nl) NVM (MMPI-2 is vaak te lang)

Interpretatie Er is sprake van een stoornis in een cognitief domein indien de score op één of (liefst) meer tests in dat domein buiten het bereik van de normale populatie ligt, na correctie voor relevante kenmerken, zoals leeftijd, opleiding en geslacht, en niet geweten kan worden aan stoorfactoren. Met name dient het al dan niet onderpresteren goed aangetoond te worden. Een score lager dan 2 standaarddeviaties onder het verwachte niveau, overeenkomend met een score in het 1e percentiel, wijst op een stoornis. Indien testscores duidelijk lager zijn dan verwacht, maar nog hoger dan –2 sd of het 1e percentiel, en het functiedomein van de betreffende tests correspondeert met het klachtenpatroon van de cliënt, dan kan van een stoornis gesproken worden indien onder het 5e percentiel wordt gescoord. In dergelijke gevallen is het theoretische afkappunt van -2sd vermoedelijk te streng en wordt teveel nadruk gelegd op de statistische definitie van een cognitieve stoornis.

Literatuur 1. Anderson P, Anderson V, Lajoie G.The Tower of London Test: Validation and standardization for pediatric populations. Clin Neuropsychologist 1996;10:55-65. 2. Arntz A, Dietzel R, Dreessen L. Assumptions in borderline personality disorder: specificity, stability and relationship with etiological factors. Behav Res Ther 1999;37:545-557. 3. Arntz A, Dreessen L, De Jong P. The influence of anxiety on pain: attentional and attributional mediators. Pain 1994;56:307-14. 4. Arntz A, Eck M van, Heijmans M. Predictions of dental pain: the fear of any expected evil is worse than the evil itself. Behav Res Ther 1990;28:29-41. 5. Arntz A, Peters M. Chronic low back pain and inaccurate predictions of pain: is being too tough a risk factor for the development and maintenance of chronic pain? Behav Res Ther 1995;33:49-53. 6. Bosma FK, Kessels RP. Cognitive impairments, psychological dysfunction, and coping styles in patients with chronic whiplash syndrome. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 2002;15:56-65. 7. Dijkstra S, Mesch H. Het post-whiplashsyndroom. Voor altijd genekt? (1997). De Psycholoog 1997;10:398-404. 8. Kessels, RPC. Neuropsychological consequences of whiplash injury following motorvehicle collisions: an update. J Whiplash Relat Disorders, in druk. 9. Kessels RPC, Aleman A, Verhagen WIM, Van Luijtelaar ELJM. Cognitive functioning

6

Richtlijn NPO bij WAD,Commissie Testgebruik en Diagnostiek, NIP-sectie Neuropsychologie, maart 2004

after whiplash injury: a meta-analysis. J Int Neuropsychol Soc 2000;6:271-278. 10. Lorberboym M, Gilad R, Gorin V, Sadeh M, Lampl Y. Late whiplash syndrome: correlation of brain SPECT with neuropsychological tests and P300 event-related potential. J Trauma 2002;52:521-6. 11. Mallinson AI, Longridge NS. Dizziness from whiplash and head injury: differences between whiplash and head injury. Am J Otol 1998;19:814-18. 12. Malt EA, Sundet K. Whiplash injuries: a psychosomatic perspective. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:1291-5. 13. Osmon D, Suchy Y. Fractionating frontal lobe functions: factors of the Milwaukee Card Sorting Test. Arch Clin Neuropsychology 1996;11:541-552. 14. Schmand B, Lindeboom J, Schagen S, Heijt R, Koene T, & Hamburger HL. Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:339-43. 15. Suhr J, Tranel D, Wefel J, Barrash J. Memory performance after head injury: contributions of malingering, litigation status, psychological factors, and medication use. J Clin Exp Neuropsychol 1997;19:500-14. 16. Terluin B. De 4Dimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk. De Psycholoog 1998;33:18-24. 17. Van Zomeren AH, Saan R. Whiplash. In Deelman BG, Eling P, de Haan E, Van Zomeren A, eds. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Boom; 2004. 18. Van Zomeren AH, Lindeboom J. Vraagstellingen in de neuropsychologische diagnostiek. In Deelman BG, Eling P, de Haan E, Van Zomeren A, eds. Klinische Neuropsychologie. Amsterdam: Boom; 2004. 19. Vendrig AA, van Akkerveeken PF, McWhorter KR. Results of a multimodal treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the neck. Spine 2000;25:238-44. 20. Vendrig AA, Hoofs MH, van Akkerveeken PF, Lamberts-Hopkes KJ. Multidisciplinaire aanpak van chronische rugpijn: werkhervatting na 3-4 jaar hetzelfde als na 6 maanden. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2207-9. 21. Vlaeyen JWS, Crombez G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man Ther 1999;4:187-95. 22. Wenngren BI, Petterson K, Lowenhielm G, Hildingsson C. Eye motility and auditory brainstem response dysfunction after whiplash injury. Acta Otolaryngol. 2002;122:27683.

7


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:1435
posted:12/26/2009
language:Dutch
pages:7