Docstoc

FWL

Document Sample
FWL Powered By Docstoc
					Symptomenlijst Whiplash
De symptomen zijn onderverdeeld in 16 subgroepen, te weten:  Algemeen  Hart  Hoofd  Mond en kaken  Oren  Ogen  Nek, schouders en rug  Armen en benen  Handen en voeten  Geheugen  Karakterwijziging  Lezen en schrijven  Disfunctioneren  Menstruatie  Autorijden en fietsen  Schade Deze lijst kan bijvoorbeeld bij een arts, specialist, verzekering of advocaat, erg behulpzaam zijn om duidelijk te maken wat voor klachten u heeft.

Persoonlijke gegevens:
Naam Adres Postcode Woonplaats Provincie Telefoon E-mailadres Leeftijd Geslacht Huidige datum Heeft whiplash sinds Oorzaak van de whiplash
Aantal symptomen zelf geconstateerd vóór het invullen van deze lijst

Symptomenlijst Whiplash

1

Aantal symptomen van deze lijst met Ja beantwoord Aantal symptomen van deze lijst met Soms beantwoord Aantal symptomen met arts(en) besproken

01. Algemeen
Symptomen
Karakterverandering Vegetatief stelsel ontregeld Slaapritme stoornissen Alcoholisme Hormoonhuishouding ontregeld Lichte epilepsie verschijnselen (on) Regelmatig zweterig (on) Regelmatig duizelig (on) Regelmatig verkouden (on) Regelmatig keelpijn (on) Regelmatig grieperig (on) Regelmatig flauwvallen (on) Regelmatig hyperventilatie (on) Regelmatig misselijk Allergische reacties Medicijnverslaving Spontane ontstekingen Ondefinieerbare pijnen Sterke temperatuur schommelingen Plotselinge (over)vermoeidheid

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

2

02. Hart
Symptomen
Hartritme stoornissen Onregelmatige bloeddruk (per uur wisselend) Plotseling verhoogde hartslag Verschil in bloeddruk links en rechts Geen reactie bij schrikken

Ja

Nee

Soms

03. Hoofd
Symptomen
Continue hoofdpijn Ondefinieerbare hoofdpijn Stekende hoofdpijn boven de ogen Stekende hoofdpijn achterhoofd Stekende hoofdpijn schedelrand Stekende hoofdpijn als een toupetje Stekende hoofdpijn voorhoofd Migraine gevoel Onregelmatige hoofdpijn Stroomstootjes

Ja

Nee

Soms

04. Mond en kaken
Symptomen
Ondefinieerbare pijn in onderkaak Ondefinieerbare pijn in bovenkaak Tintelingen in de tong Slik- en verslikproblemen Tandenknarsen in slaap

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

3

05. Oren
Symptomen
Oorsuizen Gehoorvermindering Oorpijn Evenwichtstoornissen Overgevoelig voor hoge tonen Overgevoelig voor geluiden door elkaar Overgevoelig voor harde geluiden Overgevoelig voor sterke volumeveranderingen

Ja

Nee

Soms

06. Ogen
Symptomen
Verwijde pupillen zonder reden Verminderd vermogen tot accommoderen Dubbel zien Delen vallen weg Trillende letters bij het lezen Irritatie achter computerscherm Wazig zien Ogen niet stil kunnen houden Scheel kijken Overgevoelig voor licht Overgevoelig voor lichtflikkeringen

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

4

07. Nek, schouders en rug
Symptomen
Brandend gevoel Verkrampte spieren Zenuwpijn Gevoel een zware last te dragen Niet kunnen tillen Niet de nek kunnen draaien Stramme nek naar voren gericht Stijve nek Krakende nek

Ja

Nee

Soms

08. Armen en benen
Symptomen
Tennisarm Tintelingen Krachteloos Zenuwpijn Slapend gevoel Uitval Pijnlijke plekken Spiertrekkingen Ongecoördineerde spieraansturing Niet lang kunnen lopen Niet lang kunnen staan Waggelend lopen Slepend been Mank lopen Moeite met trap af lopen

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

5

09. Handen en voeten
Symptomen
Koude handen/voeten Pijnlijke handen/voeten Spiertrekkingen in vingers Krachteloos Zenuwpijn naar vingers

Ja

Nee

Soms

10. Geheugen
Symptomen
Lange termijn geheugenverlies Korte termijn geheugenverlies

Ja

Nee

Soms

11. Karakterwijziging
Symptomen
Snel in paniek Overgevoelig voor negatieve aspecten Snel geïrriteerd Snel somber gestemd Depressief Verward Wantrouwig Oppervlakkig Conflicten ontlopen Makkelijk opgeven Afstandelijk Veranderd van extravert naar introvert

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

6

Symptomen
Minder daadkracht Verminderde sexuele behoefte Verminderd incasseringsvermogen Onverdraagzaam Passief Onzeker Angstig Afstotend Mist ijkpunten/houvast Indruk alsof je naar foto op z’n kop kijkt Onrustig gevoel in hoofd Kan niet meer twee dingen tegelijk doen

Ja

Nee

Soms

12. Lezen en schrijven
Symptomen
Niet meer kunnen lezen/schrijven Handtekening klopt niet meer Stotteren Woorden vergeten Woorden verdraaien Uitdrukkingen verhaspelen Verkeerde woorden gebruiken Woorden niet kunnen vinden Zinsopbouw klopt niet Begin van gesprek vergeten Dyslexie reactie

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

7

13. Disfunctioneren
Symptomen
Niet meer op de rug kunnen liggen Niet meer haren kunnen wassen Niet meer kunnen uitrekken

Ja

Nee

Soms

Niet meer tegelijk kunnen:
- Lopen & praten - Autorijden & praten - Lezen & ademhalen - Zingen & lezen van bladmuziek

Ja

Nee

Soms

14. Menstruatie
Symptomen
Veranderde cyclus Bloedingen heviger Overgeïrriteerd Sidderingen Verhevigde menstruatie pijn

Ja

Nee

Soms

15. Autorijden/fietsen
Symptomen
Oriëntatie problemen Betekenis verkeerslichtkleuren vergeten Verkeerde richting inslaan Traag reageren Verminderd verkeersoverzicht Coördinatiestoornissen
Symptomenlijst Whiplash

Ja

Nee

Soms

8

16. Schade
Symptomen
Werkeloos, financiële achteruitgang Echtscheiding Beëindigen van studie Relatieproblemen Gereduceerde vriendenkring Verhuizen Onbegrip Isolement Anders, nl: - 1. - 2. - 3.

Ja

Nee

Soms

Niet genoemde punten:
Symptomen
1. 2. 3. 4. 5.

Ja

Nee

Soms

Symptomenlijst Whiplash

9

Artsen/Specialisten:
Huisarts Neuroloog Orthopaed Anders, nl: 1. 2. 3. 4.

Er zijn foto’s gemaakt:
Röntgenfoto’s MRI scans

Ja

Datum

Nee

In opdracht van:
- 1. - 2. - 3.

Symptomenlijst Whiplash

10

Behandelend arts/specialist:
Meerdere antwoorden zijn mogelijk

**** *

Datum: van - tot

Resultaat

Analgesie Therapeut Osteopaat Fysiotherapeut Chiropractor Haptonoom Psycholoog Psychiater Manueel therapeut Acupuncturist Magnetiseur RIAGG RAC PELS Anders, nl: - 1. - 2. - 3.

Aanvullend commentaar:

Symptomenlijst Whiplash

11


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Stats:
views:568
posted:12/26/2009
language:Dutch
pages:11