HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA by grapieroo12

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									HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA

     1. ANAMNESIS:

        -   Datos de identidad:
             Nombre:
             Domicilio
             Edad
             Sexo
             Teléfono
             Lugar de nacimiento
             Estado civil
             Ocupación

        -   Motivo de la Consulta: Contractura muscular a nivel lumbar
             ¿ Quién le remite ?
             ¿ Qué le pasa?
             ¿ Desde cuándo?
             ¿ A qué lo atribuye?
             ¿Por qué? Diagnóstico Médico
             Terapias recomendadas: masoterapia y onda corta

        -   Historia del problema funcional:
             Primeros síntomas y fechas (lo más precisas)
             Evolución cronológica de los síntomas: ¿van a más o a menos? y ¿sabe
                porqué está ocurriendo?
             Molestias Actuales:

        -   Anamnesis del dolor:
             Notas espaciales:
                Topografía :
                Extensión:
                Irradiación:

               Notas temporales:
                 Antigüedad:
                 Duración:
                 Frecuencia:
                 Horario:
                 Calendario:
                 Ritmo Evolutivo

               Aspecto cuantitativo:
                 Intensidad:
                    Dato objetivo:
                    Dato subjetivo:
                           Escala de la intensidad:
                           10               5             0
                   Máximo dolor Dolor moderado            Mínimo dolor

               Relación Intensidad-Tiempo :
                 Evolución del dolor:
                 Forma de comienzo:
                 Curso y declinación:
             Notas cualitativas:
               Carácter/percepción subjetiva:
             Circunstancias:

    -     Influencialidad del dolor
           Modificación postural:
           Influencia mecánica (tacto, presión)
           Dependencia cinética:
           Relación Térmica:
           Dependencia funcional:
           En el organismo:

    -     Antecedentes Personales:
           Fisiológicos:
              Ocupación laboral y condiciones del lugar laboral:
              Aficiones:
              Alergias:
           Patológicos:
              Enfermedades (año, diagnóstico, tratamiento y evolución):

               Intervenciones quirúrgicas (diagnóstico y evolución)

    -     Antecedentes Familiares:
           Enfermedades hereditarias:
                 ¿ha existido en su familia casos de escoliosis?
                 ¿ y de lumbagos?

    -     Anamnesis por aparatos:
           Sistema nervioso:
           Aparato circulatorio:
           Aparato respiratorio:
           Aparato genito-urinario:
           Aparato locomotor:


2. EXPLORACIÓN FÍSICA

* General
  - Datos Anatómicos o Estáticos:
      Conformación:
           Talla:
           Peso :
           Constitución:
           Volumen:
           Deformidades (generales o parciales):

    -     Datos Dinámicos:
           Posiciones (activas o pasivas):
           Movimientos (normales y alterados):



       Por Aparatos:
-   Neurológico: Valorar si la causa de la contractura muscular se debe a alguna
    afectación neurológica
     Reflejos:
         Cutáneo –abdominal:
     Sistema Musculo-esquelético:
         Tono muscular:
         Rango de movilidad activa y pasiva:
         Fuerza muscular: Global y analítica
     Pruebas de irritación nerviosa: ver si la causa puede deberse a una ciática.

            - Puntos de Valleix: puntos dolorosos que aparecen cuando hacemos
              presión en nervios que pasan por prominencias óseas, por ejemplo, la
              escotadura ciática.
            - Prueba de Lassegue: con el paciente en decúbito supino, levanta una
                pierna con la rodilla en extensión. Si el paciente refiere dolor entre los
                30º y 60º en la pierna, podemos hablar de una ciática
            - Prueba de Bragad: Al bajar la pierna después de la prueba de Lassegue,
                al hacer una flexión dorsal del pie, le duele. Podría indicar también
                una posible ciática.


-   Respiratorio: Valorar la influencia de la contractura en el ap. respiratorio
     Tipo de respiración:
     Amplitud respiratoria:
     Frecuencia respiratoria:
     Ritmo:
     Existencia de: Disnea; Tos ; Expectoración

-   Cardiocirculatorio: Valorar si el origen puede deberse a una patología vascular
     Frecuencia cardíaca:
     Pulso:
     Tensión arterial:

-   Aparato Genitourinario: Valorar si el origen se debe a una afectación urogenital
     Palpación:

-   Aparato Locomotor:
    1. Inspección:
        Esqueleto(óseo):
            Alineación:
            Simetrías:
            Tamaños:
            Deformidades:

             Músculos:
               Tamaño y forma:
               Simetría:
               Fasciculaciones o espasmos:

             Articulaciones:
               Posición abierta y cerrada:


    2. Palpación:
        Osea
               Articular
               Muscular

        3. Rango de movilidad Articular:
           Previamente al estudio del rango articular, será preciso valorar las posibles
           lesiones de la cadera o el cuello, para evitar dañarlos, y estabilizarlos si
           fuera preciso.
            Activa: Pediremos al paciente que realice los movimientos del tronco
               que vamos a valorar después goniométricamente, para saber el rango de
               movimiento.

               Pasiva

     Evaluación instrumental: Columna dorsal y lumbar
    Flexión:
     Posición: paciente en bipedestación, el explorador se coloca de espaldas, la
     columna debe de estar a 0 º, hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera.
    - Se mide la distancia desde C7 a S1: antes de flexionar y después, y se valora la
      diferencia.
      Distancia:_____
    - Test de Shöbert: (este test mide la movilidad de la columna lumbar), marcamos
      un punto a nivel de la unión lumbosacra(por debajo de L5) y otro 10
      centímetros por encima de esta marca. Después mandamos flexionar al paciente
      hacia delante y medimos la distancia entre ambos puntos. Se considera que
      existe una movilidad buena de la columna lumbar cuando esta distancia
      aumenta 5 cm aproximadamente.
      Distancia:_____
    - Distancia dedo-suelo (dds): medimos la distancia que queda al suelo tras
      realizar la flexión de la columna.
      Distancia:_____

 Extensión:
    Posición: paciente en bipedestación, el explorador se coloca de espaldas, la
    columna debe de estar a 0 º, hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera.
  - Se mide la distancia desde C7 a S1, y después de realizar la extensión, y se
      valora la diferencia(cuanto menor sea la distancia mayor extensión).
      Distancia:_____

 Flexión lateral: Se valoran ambos lados.
    Posición: paciente en bipedestación, el explorador se coloca de espaldas, la
    columna debe de estar a 0 º, hay que estabilizar la pelvis a nivel de la cadera.
   Goniómetro: ( el rango de amplitud es de 0 a 30º)
  - Fulcro: a nivel da la apófisis espinosa de L4
  - Brazo fijo: perpendicular al suelo.
  - Brazo móvil: sigue la dirección de la apófisi espinosa de C7.
   Rango de movilidad:____

 Rotación: Se valoran ambos lados.
   Posición: paciente sentado, pies en el suelo(para estabilizar la pelvis), el asiento no
debe tener respaldo.
   Goniómetro: ( el rango de amplitud es de 45º)
   - Fulcro: en el centro de la cabeza.
   - Brazo fijo: paralelo a una línea imaginaria que uniese ambas crestas ilíacas.
   - Brazo móvil: paralelo a una línea imaginaria que uniese ambos acromion.
        Rango de movilidad:____
                 Otro de tipo de valoración instrumental que podemos usar:
            -   Medición de flecha a nivel lumbar: para ello el paciente se sitúa pegado a la
                pared (apoya la columna dorsal) y s mide la distancia entre la mitad de la
                lordosis lumbar y la pared.
                Distancia:____
            -   Detectar existencia de escoliosis:
                · Angulo de coobs: el ángulo que se forma entre l vértebra superior y la inferior
                de la curva.
                · Plomada: paciente en posición anatómica, se coloca la plomada perpendicular
                al suelo a nivel de C7. Valorar si cae a nivel del pliegue interglúteo.

                4. Fuerza Muscular

       Procederemos entonces a realizar el balance muscular de la zona, examinando los
movimiento de extensión del tronco y elevación de la pelvis, pues esa es la función de los
músculos relacionados más directamente con la columna lumbar, que es la zona dolorosa.



                        Extensión del Tronco

        Deberá ir precedido por tests para evaluar la extensión de la cadera y el cuello. Una vez
descartados los problemas de ambas zonas procederíamos con la extensión del tronco. Si el
paciente tuviera alguna lesión de cadera, el test lo realizaríamos apoyando los antebrazos sobre
la cadera, estabilizándola con nuestro peso. Si la lesión estuviera en los extensores del cuello
podría ser necesario que sujetáramos la cabeza cuando el paciente eleva el tronco.
        Comenzaremos a evaluar desde el grado 3 (contra gravedad), si lo supera, evaluaremos
los grados 4 y 5. Si no lo hiciese evaluaríamos los grados 2, 1 y 0.

Grado 3: En esta prueba se hace el balance correspondiente tanto a la columna lumbar como a
la torácica.
- Posición del paciente: Decúbito prono, con los brazos estirados pegados a los costados (sin
     ejercer ningún tipo de resistencia)
- Posición del fisioterapeuta: De pie a un lado de la mesa, sujetando las extremidades por los
     tobillos. Si tuviese alguna lesión de cadera, se estabilizaría apoyando los antebrazos sobre la
     misma.
Debemos indicar al paciente que “eleve la cabeza, brazos y pecho de la mesa, tan alto como
pueda”. El paciente extenderá la columna elevando el cuerpo de la mesa hasta que aparezca el
ombligo.

        Si realizase el movimiento completo, tendría al menos el grado 3.

Grados 4 y 5: Si hubiese superado con éxito el grado 3, examinaríamos los grados 4 y 5, ya
específicamente para la columna lumbar:

-   Posición del paciente: Decúbito prono, con las manos cruzadas detrás de la cabeza (esta
    posición de las manos es la que ejercerá la resistencia, sustituyendo la resistencia manual
    del explorador)
- Posición del fisioterapeuta: Igual que en el grado 3, de pie, sujetando las extremidades justo
    por encima de los tobillos, o estabilizando la cadera si tuviese lesión.
Indicamos el mismo movimiento que en el grado anterior. En los grados 4 y 5 el movimiento
será completo, la diferencia estará principalmente en la resistencia al llegar al tope de
movimiento y la fatiga. Si los músculos son normales (grado 5), el paciente llegará con rapidez
a la amplitud límite y podrá mantener esa posición sin signos evidentes de esfuerzo. Daremos el
grado 4 si al llegar al límite, oscila en esa posición o muestra evidente esfuerzo.

Grados 2, 1 y 0: Si no hubiese superado el grado 3, deberíamos examinar los grados inferiores,
cuyo balance se realiza exactamente igual que para el grado 3. Si el paciente ejecuta un
movimiento de amplitud limitada, será un grado 2. Si no realiza movimiento, pero palpamos
contracción en las fibras musculares situadas a ambos lados de la columna, tendrá un grado1. Si
no realiza ningún movimiento ni hay contracción, será grado 0.

Si existiera lesión en los extensores de la columna y los extensores de la cadera fuesen
normales, el paciente no podrá elevar la parte superior del tronco de la mesa, su pelvis basculará
posteriormente, mientras que flexionará la columna lumbar.

                    Elevación de la pelvis

Comenzaremos de nuevo por el grado 3

Grado 3:
- Posición del paciente: Decúbito supino, con la cadera y la columna lumbar en posición
   neutra o ligera extensión.
- Posición del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de frente al paciente. Con una
   mano sujeta la pierna por encima del tobillo y la otra a nivel del hueco poplíteo, para
   mantener ligeramente elevada la pierna y evitar el rozamiento.

Le indicaremos que “aproxime la pelvis a sus costillas”, observando cómo eleva la pelvis
unilateralmente para realizar el movimiento.

Si ejecuta el movimiento completo, será un grado 3.
Grado 2: No realiza el movimiento anterior completo, lo hace con una amplitud limitada.

No se pueden evaluar con exactitud los grados 2 y 1, pues el músculo cuadrado lumbar (que es
el que se ocupa principalmente del movimiento) se sitúa en profundidad

Grados 4 y 5:
- Posición del paciente: Igual que para el 3, pero sujetándose a la mesa para sostenerse
   cuando se aplica la resistencia.
- Posición del fisioterapeuta: De pie, a los pies de la mesa, de cara al paciente. En este caso,
   ambas manos sujetan el miembro a examinar, inmediatamente por encima del tobillo y tira
   caudalmente de forma uniforme y constante. La resistencia se aplica en forma de tracción.

Le indicaremos el mismo movimiento que en el grado 3, pero pidiéndole que se mantenga en la
posición y que resista nuestra fuerza sin descender la pierna.

Será un grado 5 cuando soporta la máxima resistencia. En el grado 4 soportará una resistencia
muy fuerte, pero no la máxima.

Puede sustituir este movimiento por una lateralidad del tronco, utilizando los músculos
abdominales.

								
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